המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.14: המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר ג'ואל זינגר, ד"ר אילנה הרמן בהם, ד"ר עידית ליברטי, ד"ר עידית דותן
שם הפרק	איזון סוכרת באשפוז ואחריו
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת

מחלת הסוכרת קשורה לתחלואה עודפת ושיעורי האשפוז הקשורים במחלה גבוהים: כ-25% מהמטופלים עם סוכרת מתאשפזים בשנה וכ-40%-30% מהמאושפזים במחלקות הפנימיות, כמו גם במרבית המחלקות הכלליות האחרות, סובלים מסוכרת. שיעור המאושפזים גבוה יותר ביחידות לטיפול נמרץ, ביחידות הדיאליזה ובמחלקות לניתוחי לב. קרוב לוודאי שהשכיחות האמיתית של סוכרת בקרב המאושפזים גבוהה אף יותר, בהתחשב בכך שחלק ניכר מהם אינם מאובחנים טרם האשפוז ואינם מדווחים כמאובחנים בסוכרת במהלך האשפוז ובשחרור. סוכרת כשלעצמה אינה מהווה לרוב את סיבת האשפוז ולכן הטיפול בה נתפס כמשני. המודעות לצורך באיזון ערכי הגלוקוז במהלך האשפוז עלתה, ולכן פותחו כלים לשיפור האיזון הגליקמי באשפוז (פרוטוקולים, מדי גלוקוז מוסדיים, הכשרת הצוותים, הגדרת תפקיד וקליטת מתאמים/ות סוכרת בבית חולים, תיקים אלקטרונים וגם מערכות בקרה. הספרות מלמדת שרמות גלוקוז שונות במאושפזים עם סוכרת מאובחנת וגם באנשים שמחלתם אובחנה לראשונה באשפה מלוות בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה במהלך האשפה. במחלקות הפנימיות והכירורגיות הכלליות התחושה עולה פי 2.7 בחולים עם סוכרת המאובחנים וכפול מכך בחולים עם סוכרת שלא אובחנו קודם לכן. מהלך האשפה במטופלים עם סוכרת במחלקש הפנימיש שכירורגיות ארוך, משכב ומצריך אשפה בשידש לטיפול שרץ יותר מאשר בחולים ללא היפרגליקמש או סוכרת. הסיבה לממצאים אלה כרוכה, קרוב לוודאי, בהיפרגליקמיה, שבנוכחש חסר מלא או שסי באינסולין גורמת למעבר ממטבולהם גליקוליטי לפירוק שומן וכתוצאה מכך לעלייה ברמש חומצה לקטית, קטונים שומצש שומן חופשיות (FFA). העקה החמצונית מהגברת עקב עלייה בכמות הרדיקלים החופשיים, שד עם עליש בגורמי שעתוק ומתווכי גדילה למיניהם ונזק מתגבר לתאי האנדותל ותאי ששר עם אפופטחיס וקושי ועיכוב בהחלמת הרקמה הפגועה. במקביל, קיימת פגיעה במערכת ההיסק משנית לפגיעה תפקודית בנאוטשפילים ולימפוציטים הבאה ליש ביטוי בפגוציטחיס וכמוטקסיס מופחתות וישדה בפעילות נוגדנים ומערכת המשלים, הגורמים להחמרה בסיבוכים זשומיים. השפעת תהליכים אלה בולטת עש יותר בקרב אנשים שלא היו שועים כלוקים בסוכרת טרם האשפה, ובהם התמשה במהלך האשפה שוהה עד פי שלושה מזו של אנשים עם סוכרת מאובחש,2. חשוב לציץ שמתן אינסולק יכול למתן ואף למנוע נזקים אלו. עשיות בספשת על השפעת אהק גליקמי קיימות בעיקר מהמחלקות הכישרגיות וממחלקת טיפול 14■1’pza•״. מטרת הטיפול בזמן אשפה היא למנוע היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. טרם הושגה הסכמה על יעדי איזון גליקמי באשפה, אך ^ADA) American Diabetes Association) וגם ^Israel Medical Association וכתבי עת אחרים בעולם פרסמו קודם מנחים המציינים ערך רצוי של 180-140 מג14%•5,. שיטת האיזק המועדפת למטופלים עם ערכי גלוקח מעל 180 מג% היא מתן אינסולין לפי פרוטוקול בזאל-בולוס (אינסולין בזאלי, בולוסים לארוחות ופקטורי תיקק) שנמצא יעיל ובטוח יותר משיטת ^sliding scale insulin להשש יעדי האיזק, עם פחות אירועי היפוגליקמיה8. באשך פרסמה המועצה הלאומית לסוכרת ב-2021 פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה באשפה ובשנים האחרונות הואצה ההטמעה של הפרוטוקולים לאיזק במהלך אשפוז. בנוסף, עולה המודעות לצורך להטמיע גם פרוטוקולים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי בכדי לשפר את האיזון לאורך זמן ולמנוע אשפוזים חוזרים, שהינם שכיחים יותר במטופלים עם סוכרת ומגיעים עד ל-30% בתוך חודש מהשחרור,". האשפה מהוש לעיתים חלק הזדמנויות לאבחק סוכרת שלא הייתה ידועה וש להתייחסות מחודשת עבור כל מטופל עם אבחנה ידועה של סוכרת. בפרק זה נציג את עיקרי הגישה הכוללנית, פרוטוקולים לטיפול בהיפרגליקמיה באשפה22 וממצאים על מידת הטמעתם והשפעתם בישראל, כולל פרוט של טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים עם 19 COVID וכן טיפול בהיפרגליקמיה סביב ניתש. העקרונות המוצגים כאן מבוססים על ספרות ופרוטוקולים שונים במדינה ברמה של המועצה הלאומית לסוכרת שר״י ובתי החולים רש להתאים אותם בשיתוף עם הצוות האחראי על התחום בכל בית חולים. הפרעות במשק הגלוקוז באשפוז חולים מאושפזים עם הפרעות במשק הגלוקח מתחלקים לקבוצות הבאות2: אבחש סוכרת ידועה.