כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר ג'ואל זינגר, ד"ר אילנה הרמן בהם, ד"ר עידית ליברטי, ד"ר עידית דותן | |
| שם הפרק | איזון סוכרת באשפוז ואחריו | |
| עורך מדעי | פרופסור איתמר רז | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת
מחלת הסוכרת קשורה לתחלואה עודפת ושיעורי האשפוז הקשורים במחלה גבוהים: כ-25 אחוזים מהמטופלים עם סוכרת מתאשפזים בשנה וכ-40-30 אחוזים מהמאושפזים במחלקות הפנימיות, כמו גם במרבית המחלקות הכלליות האחרות, סובלים מסוכרת. שיעור המאושפזים גבוה יותר ביחידות לטיפול נמרץ, ביחידות הדיאליזה ובמחלקות לניתוחי לב. קרוב לוודאי שהשכיחות האמיתית של סוכרת בקרב המאושפזים גבוהה אף יותר, בהתחשב בכך שחלק ניכר מהם אינם מאובחנים טרם האשפוז ואינם מדווחים כמאובחנים בסוכרת במהלך האשפוז ובשחרור. סוכרת כשלעצמה אינה מהווה לרוב את סיבת האשפוז ולכן הטיפול בה נתפס כמשני. המודעות לצורך באיזון ערכי הגלוקוז במהלך האשפוז עלתה, ולכן פותחו כלים לשיפור האיזון הגליקמי באשפוז (פרוטוקולים, מדי גלוקוז מוסדיים, הכשרת הצוותים, הגדרת תפקיד וקליטת מתאמים/ות סוכרת בבית חולים, תיקים אלקטרונים וגם מערכות בקרה)[1][2][3][4][5][6]. הספרות מלמדת שרמות גלוקוז שונות במאושפזים עם סוכרת מאובחנת וגם באנשים שמחלתם אובחנה לראשונה באשפוז מלוות בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה במהלך האשפוז. במחלקות הפנימיות והכירורגיות הכלליות התמותה עולה פי 2.7 בחולים עם סוכרת המאובחנים וכפול מכך בחולים עם סוכרת שלא אובחנה קודם לכן[7][8]. מהלך האשפוז במטופלים עם סוכרת במחלקות הפנימיות והכירורגיות ארוך, מורכב ומצריך אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ יותר מאשר בחולים ללא היפרגליקמיה או סוכרת. הסיבה לממצאים אלה כרוכה, קרוב לוודאי, בהיפרגליקמיה, שבנוכחות חסר מלא או יחסי באינסולין גורמת למעבר ממטבוליזם גליקוליטי לפירוק שומן וכתוצאה מכך לעלייה ברמות חומצה לקטית, קטונים וחומצות שומן חופשיות (FFA - Free Fatty Acids). העקה החמצונית מתגברת עקב עלייה בכמות הרדיקלים החופשיים, יחד עם עליה בגורמי שעתוק ומתווכי גדילה למיניהם ונזק מתגבר לתאי האנדותל ותאי שריר עם אפופטוזיס וקושי ועיכוב בהחלמת הרקמה הפגועה. במקביל, קיימת פגיעה במערכת החיסון, משנית לפגיעה תפקודית בנויטרופילים ולימפוציטים הבאה לידי ביטוי בפגוציטוזיס וכמוטקסיס מופחתות וירידה בפעילות נוגדנים ומערכת המשלים, הגורמים להחמרה בסיבוכים זיהומיים. השפעת תהליכים אלה בולטת עוד יותר בקרב אנשים שלא היו ידועים כלוקים בסוכרת טרם האשפוז, ובהם התמותה במהלך האשפוז גבוהה עד פי שלושה מזו של אנשים עם סוכרת מאובחנת[9]. מתן אינסולין יכול למתן ואף למנוע נזקים אלו. עדויות בספרות על השפעת איזון גליקמי קיימות בעיקר מהמחלקות הכירורגיות וממחלקת טיפול נמרץ[10][4][11].
מטרת הטיפול בזמן אשפוז היא למנוע היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. טרם הושגה הסכמה על יעדי איזון גליקמי באשפוז, אך ה-ADA (American Diabetes Association) וגם ה-Israel Medical Association וכתבי עת אחרים פרסמו קווים מנחים המציינים ערך רצוי של 180-140 מ״ג % (מיליגרם אחוז)[4][5]. שיטת האיזון המועדפת למטופלים עם ערכי גלוקוז מעל 180 מ״ג % היא מתן אינסולין לפי פרוטוקול בזאל-בולוס (אינסולין בזאלי, בולוסים לארוחות ופקטורי תיקון) שנמצא יעיל ובטוח יותר משיטת Sliding scale insulin להשגת יעדי האיזון, עם פחות אירועי היפוגליקמיה[12]. בישראל, פרסמה המועצה הלאומית לסוכרת ב-2021 פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז, והואצה ההטמעה של הפרוטוקולים לאיזון במהלך אשפוז. בנוסף, עולה המודעות לצורך להטמיע גם פרוטוקולים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי בכדי לשפר את האיזון לאורך זמן ולמנוע אשפוזים חוזרים, שהם שכיחים יותר במטופלים עם סוכרת ומגיעים עד ל-30 אחוזים בתוך חודש מהשחרור[13].
האשפוז מהווה לעיתים חלק הזדמנויות לאבחון סוכרת שלא הייתה ידועה וגם להתייחסות מחודשת עבור כל מטופל עם אבחנה ידועה של סוכרת.
בפרק זה נציג את עיקרי הגישה הכוללנית, פרוטוקולים לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז[14] וממצאים על מידת הטמעתם והשפעתם בישראל, כולל פרוט של טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים עם 19-COVID וכן טיפול בהיפרגליקמיה סביב ניתוח. העקרונות המוצגים כאן מבוססים על ספרות ופרוטוקולים שונים בישראל ברמה של המועצה הלאומית לסוכרת והר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) ובתי החולים ויש להתאים אותם בשיתוף עם הצוות האחראי על התחום בכל בית חולים.
הפרעות במשק הגלוקוז באשפוז
חולים מאושפזים עם הפרעות במשק הגלוקוז מתחלקים לקבוצות הבאות[7]:
- אבחון סוכרת ידועה.
- • אבחנת סוכרת שלא היתה ידועה טרם האשפוז. • היפרגליקמיה משנית לסטרס, מוגדרת על aace (American Association of Clinical Endocrinologists)^ ,t כערך גלוקח מעל 140 מג% במהלך האשפוז (יש המציינים ערך של 126 מג%. ערכים אלה יורדים לנורמה עם חלוף הסטרס). כ-60% מהאנשים עם היפרגליקמיה משנית לסטרס באשפה יפתחו סוכרת גלויה במהלך השנה שלאחר האשפה7. טרום סוכרת: ערכי גלוקח גבוהים באופן עקבי במהלך האשפה- מעל 100 מג% ופחות מ-126מג% בצום ובין 199-140מג% שעתיים אחרי ארוחות4,.
פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקכזיה וסוכרת באשפוז
הפרוטוקול מתייחס לזיהוי ואבחון סוכרת, תיעוד האבחנה, תנאי הסף להפעלת פרוטוקול אינסולין באשפה, יעדי איזון, שיטת הטיפול ומעקב בזמן אשפה, מניעה, גילה וטיפול באירועי היפוגליקמיה והמלצות בשחרור.
• זיהוי היפרגליקמיה והיעוד אבחנה. אם נעשית אבחנת סוכרת לראשונה במהלך האשפה, מומלץ להפנות להדרכה של אחות ודיאטנית ולשקול יעוץ רופא סוכרת. אם לחולה קיימת אבחנת סוכרת טרם האשפה, יש לציין זאת באבחנות הפעילות באשפה.
• לקיחת HbAic בקבלה לאשפה לכל חולה עם היפרגליקמיה (במידה ואין בדיקה במערכת בשלושת החודשים טרם האשפה).
• הוראה לכלכלה מותאמת למטופלים עם סוכרת, דלת פחמימות (רצוי עם כמות פחמימות קבועה לכל ארוחה).
עקרונות הניטור:
• יתבצעו 4-1 מדידות/יום (בצום, לפני ארוחות ולפני השינה) בהתאם למצבו הקליני של החולה והטיפול התרופתי הניתן. חולה ינוטר 4x פעמים כל עוד ערכי הגלוקה מעל 180 מ״ג%.
• חולה המטופל בטיפול פומי- ביממה הראשונה ינוטר 3X, אם ערכי הגלוקח בטווח הרצה ינוטר 2X ליום נוסף, אם נשאר בטווח הרצוי ומצבו יציב ללא שינוי תרופתי, ינוטר 1X.
• חולה המטופל באינסולין בזאלי בלבד (או חולה המטופל בסטרואידים)- ביממה הראשונה ינוטר 4X לפחות. במידה וערכי גלוקוז בטווח הרצוי, ינוטר 2X.
• בחולה המקבל אינסולין בשיטת בזאל בולוס יש לנטר גלוקח לפני כל ארוחה ולפני שינה (4X).
• בכל שינוי לרעה במצב החולה שעלול להוציאו מאיזון, יש למדוד גלוקוז 4X.
• חולה בצום המטופל באינסולין ינוטר 4X כל עוד הוא מצוי בצום.
• באירוע בו נמדד גלוקוז נמוך מ-70 מ״ג% יש לבצע מדידה חוזרת בהתאם למצבו של החולה (ראו תרשים 4).
תנאי סף להפעלת פרוטוקול טיפול באינסולין:
• כאשר יש שתי מדידות רצופות של גלוקח מעל 180 מ״ג%.
פרוטוקול למתן טיפול באינסולין באשפוז במחלקות פנימיות וכירורניות
מבוסס על טיפול באינסולין אנלוג ארוך טווח בשילוב עם אינסולין אנלוג קצר טווח לפני ארוחות ומתן אינסולין קצר טווח כפקטור תיקח במידת הצורך (שיטת בזאל-בולוס, ראו תרשים 1).
• קביעת המינון היומי של אינסולץ Total Daily Dose) tdd), (ראו תרשים 1).
• כל 24 שעות יש לבצע הערכה מחודשת ולהתאים tdd (ראו תרשים 3). כל עוד המטופל זקוק לטיפול באינסולין יש לתת כל יום הוראה חדשה למתן אינסולין (ראו תרשים 3).
• יש לשים לב לנושאים הבאים:
• אין לערבב אינסולין אנלוג ארוך טווח ביחד עם אינסולין אנלוג קצר טווח באותו המזרק.
• לפני מתן אינסולץ אנלוג קצר טווח, חובה על האחות לברר האם החולה אכל ארוחה/עומד לאכול.
• לא יינתן אינסולין קצר טווח לחולה שאינו אוכל/מסרב לאכול, למעט פקטור תיקח. יש לציץ אי מתן ברשומה הרפואית ואת סיבתה.
• כאמור, בחולים עם היפרגליקמיה וערכי גלוקוז מעל 180 מ״ג% שלא אכלו, ניתן לתת מינון של אינסולין אנלוג קצר טווח, כמוגדר בהוראת ״פקטור תיקון״ בלבד, בהתבסס על ערך הגלוקוז שנמדד (ראו תרשים 2).
• ניתן וצריך לתת אינסולין לחולים המקבלים tpn או הזנה בזונדה (ראו תרשים 1 ו-5).
• חולה בצום יקבל אינסולין בזאלי אם מחובר לתמיסת דקסטרוז 5% הניתנת באופן המשכי.
תרשים 1
תרשים 2
תרשים 3
• אינסולין יינתן iv במצבים כמו חמצת, שהייה בטיפול נמרץ, מצבי חירום, היפרגליקמיה קשה, ניתוח והתאוששות.
• יעדי האיזון: ערכים בין 180-140 מ״ג%. סף תחתון לגלוקח: 70 מ״ג%.
• בחולים קשישים או עם תחלואה מרובה, יעדי האיזון של ערכי הגלוקח הרצויים גבוהים יותר, בהתייחס לסיכון גבוה לאירועי היפוגליקמיה.
פרוטוקול טיפול על ידי מעכבי 4-dpp עם אינסולין קצר טווח כפקטור תיקנן ללא בזאל-בולוס10
במטופלים עם סוכרת מסוג 2 עם היפרגליקמיה מתונה שלא עוברים התערבות קרדיווסקולרית ניתן להשתמש בפרטוקול
המבוסס על Linagliptin והוראת פקטור תיקון במקום פרוטוקול בזאל/בולוס (תרשים 1).
פרוטוקולים למתן אינסולין ב-Closed loop
נמצאים לאחרונה בפיתוח והטמעה עבור מטופלים מחוץ למחלקות לטיפול נמרץ". במקרה כזה עדיף להתייעץ עם צוות הסוכרת של בי״ח.
תרשים 4
תרשים 5
פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה לקראת ניתוח ואחריו
מטרת הפרוטוקול לעירוי אינסולין לניתוח הוא לוודא איזון גליקמי לפני הניתוח, במהלכו ולאחריו, כל זמן שהמטופל לא מסוגל לאכול ולשתות. קיימות שתי גישות למתן עירוי אינסולין - האחת מותאמת למטופל (על פי כמות היחידות היומית אותה הוא מקבל טרם הניתוח), והשניה על פי פרוטוקול סטנדרטי ומינונים קבועים על פיהם יותחל העירוי. שתי הגישות מוצגות כאן.
גישה 1 - התאמה אישית של מינוני אינסולין:
שעה לפני תחילת הניתוח, יש לבדוק ערך גלוקוז. לאחר מכן יש לחבר את המטופל לעירוי אינסולין ולעירוי גלוקח במקביל. מטרת העירוי - לשמור על ערכי גלוקוז במהלך הניתוח ולאחריו בטווח של 126-180 מ״ג/דצ״ל.
עירוי גלוקוז - על פי ל״ד של המטופל ומצבו הלבבי, יש לחבר אותו לעירוי של □ D5-1/2NS □ D5ND □ D5W □ diow בקצב של 100 מ״ל/שעה (או 50 מ״ל לשעה אם קיימת הגבלת נפח).
הכנת עירוי אינסולין - יש להכין 100 יחידות regular insulin בתוך 100 מ״ל של ns (ריכוז של 1 יח׳/מ״ל)
התחלת עירוי אינסולין - אם הגלוקח מעל/שווה ל-110 מ״ג/רצ״ל - יש להתחיל______________ יח׳/שעה (________
מ״ל/שעה),
המינון ההתחלתי נקבע על פי המינון היומי הכולל של המטופל, לפי המשוואה הבאה:
מינון יומי כולל (של בזאלי ופרנדיאלי) חלקי 48. (48/tdd). באופן זה, כל מטופל מקבל טיפול התחלתי במינון המתאים לו באופן אישי.
התאמת עירוי אינסולין - יש למדוד רמת גלוקוז פעם בשעה. אם רמת גלוקוז היא:
□ מתחת או שווה ל-70 - להפסיק עירוי אינסולין. להמשיך דריפ גלוקח. לתת ב-20 push מ״ל של D50W תוך 2-3 דקות. לחזור על הבדיקה אחרי 10 דקות. אם ערך הגלוקוז מתחת או שווה ל-110 - לחזור על מתן D50W, עד אשר הגלוקוז יגיע לערך זה.
□ 126-71 - להפחית לחצי את קצב העירוי.
□ 180-127 - להמשיך באותו קצב.
□ 250-181 - להעלות את קצב העירוי ב-25% יח׳/שעה(מ״ל/שעה)
□ 320-251 - להעלות את קצב העירוי ב-50%________ יח׳/שעה(________ מ״ל/שעה)
□ מעל או שווה ל-ס32 - להעלות את קצב העירוי ב-100% יח׳/שעה(___________________ מ״ל/שעה)
הפסקת עירוי אינסולין - כאשר המטופל מסוגל לשתות נוזלים צלולים, ניתן להפסיק בבטחה את עירוי האינסולין. הפסקת העירוי צריכה להתבצע כשעה אחרי מתן אינסולין ארוך טווח ra’rvsc־ מחודש למשאבת אינסולין.
גישה 2 - פרוטוקול עירוי אינסולין סטנדרטי לחולי סברת סביב ניתוחים:
יעד המטרה - רמות גלוקח בין 180-140 מ״ג/ד״ל.
תדירות ניטור גלוקוז בדם בחולה על דרים - 1 שעה. תדירות ניטור גלוקח בדם בחולה ביעד, שאינו על דריפ - 3 שעות.
אם רמות הגלוקח בדם עולות על 180 מ״ג/ד״ל -
1. . אם החולה עתיד להשאר בהתאוששות מעל 3 שעות יש לתת בולוס תוך ורידי של אינסולין רגולר או אנלוג מהיר פעולה - הבולוס יחושב כדמות הגלוקוז בדם של החולה פחות 100 וכל זאת חלקי 40 (לדוג׳ - חולה עם ערכי סוכר של 300 מ״ג/ד״ל יקבל בולוס של 5 יחידות אינסולין).
2. התחל אינפוזיית אינסולין (50 יחידות אינסולין רגולר ב-50 מ״ל של תמיסת 0.9% NaCl). קצב האינפוזיה יקבע לפי רמות הגלוקוז בדם חלקי 100 (לדוג׳ - חולה עם ערכי גלוקוז של 200 מ״ג/ד״ל יקבל אינפוזיה בקצב של 2 יחידות/שעה).
3. מדוד רמות גלוקוז בדם מידי שעה והתאם קצב האינפוזיה בהתאם לטבלה - התקבע על השורה בה רמת הגלוקוז שנמדדה. פעל בהתאם לעמודה הרלוונטית (עלייה ברמות הגלוקוז ממדידה קודמת או ירידה ממדידה קודמת) (ראו טבלה 1).
טיפול בהתאוששות באינסולין בחולה המגיע ללא דריפ:
1. מוודאים האם קיימת אבחנה סוכרת (סוג 1 או סוג 2) בתיקו של החולה, ואם לא - האם קנה בחודשים האחרונים תרופות לטיפול בסוכרת.
2. בודקים גלוקח בקבלת החולה ומדי 3 שעות.
3. חולה שערכי הגלוקוז שלו נשארים מתחת ל-180 מ״ג/ד״ל ב-3 בדיקות עוקבות לאחר הניתוח ניתן לרווח תדירות בדיקת גלוקוז לפעם ב-6 שעות.
4. אם הגלוקוז עולה על 180 מ״ג/ד״ל - נותנים תיקון תת עורי של אינסולין קצר טווח כמפורט בטבלת פקטור תיקון (ראו טבלה 2). במידה וצפוי שהחולה ישהה ביחידה מעל 3 שעות מתחילים בדריפ אינסולין לפי פרוטוקול.
5. חולה שהועלה על דרים אינסולין - יבדקו ערכי הגלוקוז שלו מדי שעה.
טיפול בהתאוששות באינסולין בחולה המגיע על דריפ אינסולין:
1. מוודאים האם קיימת אבחנת סוכרת (מסוג 1 או מסוג 2) בתיקו של החולה. אם לא - האם רכש בחודשים האחרונים תרופות לטיפול בסוכרת.
2. ערכי הגלוקוז של החולה יבדקו מידי שעה.
3. החולה ימשיך לקבל דריפ אינסולין בהתאוששות עד העברתו למחלקה.
העברת חולה מדריפ אינסולין תוך ורידי לאינסולין תת עורי:
1. . כשעתיים טרם מועד עזיבתו של החולה את התאוששות (או כאשר נודע כי המטופל עומד לעבור למחלקה) יקבל החולה אינסולין במתן תת עורי - אינסולין בזאלי (בזגלר).
2. בחלוף שעתיים ממתן האינסולין הבזאלי או במועד עזיבת החולה את התאוששות (המוקדם מבינהם) יופסק דריפ האינסולין.
3. מינון האינסולין הבזאלי יקבע לפי אחת מהאופציות הבאות (מינון האינסולין הנמוך מביניהן):
א. בחולה המטופל באינסולין בביתו - בדיקת המינון הבזאלי היומי הכולל שהחולה נוטל ומתן של 75% ממינון זה באינסולין בזאלי.
ב. בחולה שאינו מטופל באינסולין בביתו/לא ידוע כמה אינסולין מקבל בבית -
• חישוב סך יחידות האינסולין שקיבל החולה במתן תוך ורידי ב-8 השעות האחרונות ומתן כמות היחידות שהתקבלה באינסולין בזאלי.
• חישוב סך יחידות האינסולין שקיבל החולה במתן תוך ורידי ב-24 השעות האחרונות. את התוצאה שתתקבל הכפל ב-0.35. זהו המינון שתתן באינסולין בזאלי.
• 0.2 יחידות /ק״ג של אינסולין בזאלי (להוריד ל-0.1 יחידות/ק״ג בחולים מעל גיל 70, ואי ספיקת כליות עם פינוי קריאטינין מתחת ל- 45 מ״לvקה).
4. פקטור תיקון יינתן בהתאוששות במקרים בהם ערכי הגלוקוז עולים על 180 והחולה עדיין שוהה בהתאוששות ללא דריפ. פקטור התיקון על פי הטבלה למטה. האינסולין - אנלוג מהיר פעולה של אינסולין.
5. פקטור תיקון ינתן כל 4 שעות בהתאם לצורך.
6. בהעברתו של החולה למחלקה חובה לציין אם למטופל יש סוכרת ואת סוג הסוכרת. כמו כן סוג האינסולין ומועד המתן שקיבל בהתאוששות טרם מעברו למחלקה.
טבלה 1
טבלה 2
פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים במצבים מיוחדים (ראה תרשים 5)
חולים המטופלים בסטרואידים
בחולים המטופלים בסטרואידים, עקב עמידות לאינסולין וגם פגיעה בתפקוד תאי בטא, יש להתחיל במינונים גבוהים יותר של אינסולין. פרוטוקולים רבים קיימים בין חלוקה של פרוטוקול בזאל-בולוס מחולק ל-25% בזאל ו-75% בולוס או שימוש באינסולין nph בין פעם לפעמיים ביום עד לשימוש רק בפקטור תיקון במינון גבוה. פרוטוקולים מתייחסים לסוג הסטרואידים, סטטוס של סוכרת לפני תחילת טיפול, תפקוד כלייתי ועוד.
חולים בצום
אפשר במטופלים מבוגרים או עם סיכון אירועי היפוגליקמיה להפחית מראש ל-75% מינון של אינסולין בזאלי.
• חולים המקבלים תזונת זונדה או Total Parenteral Nutrition tpn.
• מטופלים עם HbAic מעל 9% בעת האשפח, יש להתייחס לתרשים 5.
• מטופלים הסובלים מ-19 covid.
בחולים עם קורונה יש עדיפות למעקב רציף של ערכי גלוקוז על ידי חיישן למדידה רצופה של סוכר (Continuous Glucose Monitoring) המאפשר ניטור מרחוק וקבלת התראות על גלוקח גבוה ונמוך בזמן אמת בעמדת בקרה מרכזית. השימוש בטכנולוגיה זו הוכח כיעיל עם קורלציה טובה לערכי גלוקוז בגלוקומטר במספר פרסומים לאחרונה ומאפשר שינוי טיפול מהיר עם הפחתת מגע ישיר עם החולה בבידוד23•24.
פרוטוקול זיהוי וטיפול בהיפוגליקמיה
ראו תרשים 4.
טיפול בחולים שאינם עונים לתנאי הסף להפעלת פרוטוקול אינסולין באשפוז
• רמת HbAic עדכנית ומצבו של החולה במהלך האשפוז ינחו האם להמשיך/להגביר/להפחית בטיפול שניתן לפני האשפח או להפסיק טיפול זה ולעבור לפרוטוקול טיפול באינסולין באשפח בשיטת בזאל/בולוס.
• יש לשקול ייעוץ רופא סוכרת, הדרכת אח.אחות ודיאטן.ית.
• תרופות לסוכרת והיחס אליהן באשפוז ובשחרור.
מטפורמין- יש מעט מחקרים שבדקו האם שימוש במטפורמין באשפוז הוא בטיחותי. המחקרים הקיימים הם בעיקר מחקרים תצפיתיים שהראו כי יש שימוש נרחב במטפורמין באשפוז וכי בחולים יציבים אין הוכחות ברורות שחייבים להפסיק תרופה זו. מעבר לכך, אף יש לה יתרון ביציבות רמות הגלוקוז ובכך שאינה גורמת להיפוגליקמיה. מחקרים רבים הראו כי חמצת לקטית היא נדירה וכי יש גורמים רבים אחרים היכולים לתרום לחמצת לקטית באשפוז25.
ההמלצות הברורות הן שיש להפסיק מטפורמין במצבי חום, ספסיס, אי ספיקת כליות, לפני מתן חומר ניגודי ולקראת ניתוח. יש להתאים מינונים ^gfr. בשחרור ניתן לחדש טיפול זה במידה ואין התווית נגד.
מעכבי SGLT2- שימוש בתרופות אלה בזמן אשפוז אינו מומלץ ובעיקר בחולים עם קטונמיה, קטונוריה, צום ממושך וסביב פרוצדורות ניתוחיות. לאחרונה הוציא ה-FDA הנחיה כי יש להפסיק תרופות אלה 3 ימים לפני ניתוח (4 ימים במקרה של 28ertugliflozine.
עקב היתרון של תרופות אלה בחולים לאחר אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב סיסטולית HfReD) ואי ספיקת כליות יש מקום לשקול מתן תרופות אלה בזמן שחרור מאשפוז.
סולפונילאוריאה- מחקרים הראו כי 19% מהמטופלים המקבלים תרופות אלה באשפוז יפתחו אירוע של היפוגליקמיה. גיל מעל 65 היווה גורם סיכון נוסף להתפתחות זו. עקב כך מומלץ לא לתת בזמן אשפוז26.
מעכבי 4-dpp- מחקרים מבוקרים רבים בדקו את יעילות מתן תרופות אלה (בעיקר לינגליפטין) באשפוז והראו כי במקרים מסוימים בחולים שאינם חולים קריטיים ניתן להיעזר בהן באשפוז. תרופות אלה הורידו שכיחות ארועי היפוגליקמיה והיו בטיחותיות לשימוש בהשוואה לטיפול המקובל על ידי אינסולין באשפוז26.
אגוניסטים ^1-glp- בדומה למעכבי 4-dpp, מחקרים מבוקרים הראו כי שימוש בתרופות אלה באשפוז הינו בטוח, גורם לאמץ גם בשילוב עם אינסולין מאלי וניתן לשימוש במסגרת אשפוז במאושפזים שאינם חולים קריטיים26. עקב היתרון שנמצא בתרופות אלה לחולים עם סוכרת הסובלים בנוסף ממחלה קרדיווסקולרית, חולים הנמצאים אחרי אירוע מוחי, ובחולים עם אי ספיקת כליות בעיקר עם אלבומינודיה יש מקום להמליץ על שימוש בהן בשחרור המטופל הסובל ממחלות אלה.
מגליטינידים- אין מידע בספרות בנוגע לשימוש בתרופות ממשפחה זו באשפוז, עקב החשש מהיפוגליקמיה ומאכילה מועטת בזמן אשפת. יש מקום להמנע ממתן תרופות אלה על מנת להוריד את הסכנה מהיפוגליקמיה.
משפחת TZD-n- תרופות אלה יכולות לתרום להחמרת אגירת נוזלים ואי ספיקת לב ולכן אין מקום לתת אותן בזמן אשפוז26.
התערבות מוקדמת ככל האפשר לאיזון בפרוטוקול מובנה מפחיתה היפוגליקמיה וזיהומים הנרכשים בבית החולים. הכנה לשחרור מוקדם ככל האפשר ויצירת קשר עם הקהילה ישפרו את המשכיות הטיפול ואיכותו במטופלים עם סוכרת.
פרוטוקול שחרור מאשפוז לחולים עם היפרגליקמיה/סוכרת
כשליש מהמטופלים עם סוכרת חוזרים לאשפח תוך חודש ומספר דומה מכלל המטופלים עם סוכרת מתאשפזים פעמיים בשנה. יש להתייחס, על כן, לאשפוז כחלון הזדמנויות לשיפור איזון, קביעת יעדים ושינוי טיפולי במידת הצורך בכדי למנוע תחלואה ותמותה בעתיד ולמנוע אשפוזים החרים. יש לזכור שמטופלים עם סוכרת לוקים, בשכיחות גבוהה, בתחלואה נלווית של יתר מרכיבי התסמונת המטבולית כולל יתר לחץ דם, דיסליפידמיה ועודף משקל או השמנת יתר ויש לקבוע יעדי איזון וטיפול ברורים גם למחלות אלה. נכתבו פרוטוקולים לשחרור מטופל עם סוכרת מאשפח והמשכיות טיפול וכבר פורסמו תוצאות בעולם ובארץ של התהליך המובנה עם דגש על יעילות התהליך בעיקר למטופלים עם היפרגליקמיה משמעותית (ראו תרשים 6).
פרוטוקול שחרור
יש להכין תוכנית שחרור חולה עם היפוגליקמיה מיד עם זיהוי החולה באשפת. מומלץ ליצור קשר עם הצוות המטפל בקהילה בעזרת תקשורת מובנת בין מתאם הסוכרת בבית החולים וצוות הקהילה, בעיקר בחולים עם HbAic מעל 9% וחולים עם סיבוכי סוכרת. עקרונות התהליך מבוססים על ideal discharge planning:
Include- שתף את המטופל ומשפחתו בתהליך . Discuss- יש לדון עם המטופל ומשפחתו על 5 נושאים עיקריים: א- כיצד תראה החזרה הביתה; ב- עבור על כל התרופות; ג-העלה בעיות אפשריות; ד- הסבר תוצאות הברור והבדיקות; ה- קבע את התורים הבאים. Educate- חנך את המטופל ומשפחתו בשפה מובנת על התהליך. Assess- הערך עד כמה המטפלים (HCP) הצליחו להעביר את המידע על ידי בדיקה אצל המטופל ומשפחתו. Listen- הקשב וכבד את סדר העדיפויות והדאגות של המטופל ומשפחתו.
בכל ביה חולים ייקבע תהליך להמשכיות טיפול ושמירת הרצף הטיפולי.
לפני השחרור יש להחליט על טיפול תרופתי בהתאם למאפייני החולה (ראו המלצות בתרשים 6).
יש להדריך את המטופל ומשפחתו ולבצע אומדן של אפשרויות ומיומנויות המטופל/המשפחה לבצע את הטיפול המוצע, לדבוק בו ובמידת הצורך, לשנותו בהתאם.
יש להתייחס במכתב השחרור לנושא של היפרגליקמיה/סוכרת במהלך האשפוז ולהגדיר את הבעיות הקשורות הדורשות המשך התייחסות לאחר השחרור.
יש להדריך כל חולה מעשן להפסקת עישון2׳.
בתי חולים, מדינת ישראל 2016
ממצאים ראשוניים של הטמעת פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה בארץ:
הערכה של תהליך הטמעת פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה בבית חולים היא הכרחית, כדי לבצע בקרת איכות, להבין את ההשלכות של התהליך ולשנותו במידת הצורך. בעולם וגם בארץ הנושא של Glucometrics תופס תאוצה אך עדיין אין אחידות בדיווח על הצלחת הטמעת הפרוטוקול.
דוגמאות למדדי מעקב:
• שיעור הפעלת פרוטוקול בבית חולים (גם בנושא זה יש לבדוק כיצד נעשה התהליך ומהם הנתונים שהיוו את הבסיס לחשב את השיעור).
• אחוז ערכי גלוקוז הנמצאים בתחום היעד.
• שיעור אירועי היפוגליקמיה.
• משך האשפח- ימי אשפוז.
• שיעור זיהומים.
• ממוצע או חציק של ערכי גלוקח.
• שיעור אשפוזים חוזרים.
תרשים 6
• איזון גליקמי לפני ואחרי אשפת על ידי בדיקת HbAlc.
• תמותה בשנה לאחר האשפה.
בארץ פורסמו עדויות ממרכזים רפואיים השרון ווולפסון המצביעות על שיעור גבוה יותר של חולים מאחנים ליעד באנשים המטופלים על פי פרוטוקול לעומת אלה שאינם מטופלים לפי פרוטוקול, ללא עלייה באירועי היפוגליקמיה. הפעלת פרוטוקול לאהון סוכרת באשפה לוותה בירידה משמעותית ברמת המוגלובין מסוכרר חצי שנה לאחר האשפוז, בעיקר בקבוצת החולים עם HbAlc מעל 9%.
במהלך שנת 2015 ושוב בשנת 2017 נעשה סקר טלפוני ב-25 בתי חולים בארץ. ב-15 בתי חולים בוצוע HbAlc בקבלה בחולים היפרגליקמים/עם סוכרת.
גלוקומטרים מוסדיים נמצאים בשימוש ב-17 בתי חולים.
תפקיד מתאבדת סוכרת קיים ב-18 בתי חולים בהרכבי משרה שונים.
חל שיפור בטיפול בהיפרגליקמיה/סוכרת באשפוז. במהלך השנתיים בכל הפרמטרים שנבדקו בשאלון. הממצאים הבאים מתייחסים לתשובות אלה בשנת 2017:
• פרוטוקול אחיד בכל בית חולים קיים ב-18 בתי חולים.
• כאשר היה פרוטוקול אחיד, הוא התבסס על שיטת בזאל בולוס.
• הוראת "פקטור תיקח" נמצאה ב-15 בתי חולים עם פרוטוקול אחיד.
• ועדת היגוי סוכרת מוסדית קיימת ב-15 בתי חולים.
חשוב לזכור - איזון סוכרת באשפוז ואחריו
ו. היפרגליקמיה/סוכות אינן מקבלות התייחסות מספקת באשפוז.
2. היפרנליקמיה באשפוז מהווה פקטור פרוגנוסטי שלילי בעיקר בחולים שאינם מאובחנים בסוכרת.
3. חולים עם היפרנליקמיה/סוכרת הם בעלי שיעור גבוה של אשפוזים חוזרים.
4. פרוטוקולים לטיפול באינסולין המבוססים על שיטת בזאל בולוס עם פקטור תיקון עדיפים על פני שיטות אחרות לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז.
5. אירועי היפונליקמיה מהווים נם הם נורם פרוננוסטי שלילי למטופלים באשפוז.
6. מניעה, זיהוי וטיפול באירועי היפונליקמיה הם חלק מפרוטוקול הטיפול בהיפרנליקמיה באשפוז.
7. המשכיות בטיפול על ידי הטמעה של פרוטוקול שחרור מובנה מסייעת בעיקר בחולים עם HbAk מעל 9%.
8. תהליך הערכה ובקרה נדרש כחלק מובנה בתהליך הטמעת פרוטוקול טיפול בהיפרנליקמיה באשפוז.
9. תיאום הטיפול בסוכרת בבית חולים (מתאם/ת, ועדת היגוי, מעורבות הנהלת בית החולים ושרות האכלה) חשוב להצלחת התהליך.
סו. היפרגליקמיה/סוכרת באשפוז היא "חלון הזדמנויות" לשיפור איזון מטבולי כוללני ומניעת סיבוכים ואשפוזים, שאין לפספס.
ביבליוגרפיה
- ↑ American Diabetes Association .Standards of Medical care in diabetes -2O16.Diabetes Care 2016;39:S1-S2
- ↑ Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012 97:16-38
- ↑ Swanson CM, Potter DJ, Kongable GL, Cook CB. An Update on Inpatient Glycemic Control in U.S. Hospitals. Endocr Pract. May 6 2011:1-22
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S173-S181
- ↑ 5.0 5.1 American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1119-31
- ↑ Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar;9(3):174-188. doi: 10.1016/52213-8587(20)30381-8. Epub 2021 Jan 27. PMID: 33515493
- ↑ 7.0 7.1 Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2002;87(3):978-982
- ↑ Russo MP, Elizondo CM, Giunta DH, Grande Ratti MF. Prevalence of hyperglycemia and incidence of stress hyperglycemia in hospitalized patients: A retrospective cohort. Eur J Intern Med. 2017;43:e15-e17
- ↑ Mendez CE, Mok KT, Ata A, Tanenberg RJ, Calles-Escandon J, Umpierrez GE. Increased glycemic variability is independently associated with length of stay and mortality in noncritically ill hospitalized patients. Diabetes Care. 2013;36(12):4091-7
- ↑ Kyi M; Colman PG; Wraight PR; Reid J; Gorelik A; Galligan A; Kumar S; Rowan LM; Marley KA; Nankervis AJ; Russell DM; Fourlanos S. Early Intervention for Diabetes in Medical and Surgical Inpatients Decreases Hyperglycemia and Hospital-Ac- quired Infections: A Cluster Randomized Trial Diabetes Care [Diabetes Care], ISSN: 1935-5548, 2019 Mar 28; Publisher: American Diabetes Association; PMID: 30923164
- ↑ Endara M et al.The Role of chronic and perioperative glucose management in high-risk surgical closures: a case for tighter glycemic control. Plast. Reconstr. Surg. 2013 132:996
- ↑ Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. Sep 2007;30(9):2181-2186
- ↑ Wexler DJ et al. Impact of inpatient diabetes management, education, and improved discharge transition on glycemic control 12 months after discharge. Diabetes Res Clin Pract. 2012; 98(2): 249-256
- ↑ Dahatariya K, Corsino L, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitalized patients Endotext [nternetJLast updated December 30,2020
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- ד״ר ג׳ואל זינגר Diabetes Medical Center. יו״ר ארגון ״אלומה״, ארגון לחינוך טיפולי
- ד״ר אילנה הרמן בהם, אחראית מרפאת סוכרת מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום
- ד״ר עידית ליברטי, מנהלת תחום סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע
- ד״ר עידית דותן, אחראית תחום סוכרת והשמנת יתר, המכון לאנדוקרינולוניה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה