כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת - Otolaryngology related disease in diabetic patients
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | פרופ' יוסף אלידן | |
| שם הפרק | בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת | |
| מוציא לאור | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2013 | |
| מספר עמודים | 354 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
סוכרת כרוכה, כידוע, בשינויים חולניים בכלי הדם, בעצבים פריפריים ובנטיית יתר לזיהומים. כתוצאה מכך, נתקלים ברפואת א.א.גרון במחלות אשר פוגעות בשכיחות גבוהה יותר בחולי סוכרת. בפרק זה יתוארו 3 תסמונות כאלו הלקוחות מהפרקטיקה של רופאים כלליים ורופאי א.א. גרון.
Malignant (necrotizing) external Otitis) MEO)
מחלה אגרסיבית אשר עלולה לגרום למוות ומקורה בזיהום של תעלת השמע החיצונית (Otitis externa) המתפשט לרקמות הרכות שסביב התעלה וחודר לעצם הטמפורלית ולשאר עצמות בסיס הגולגולת (אוסטאומיאליטיס). הזיהום עלול לחדור למוח ולפגוע בעצבים קרניאליים[1][2]. המחלה פוגעת כמעט תמיד בחולים עם פגיעה במערכת החיסונית ונטייה לזיהומים. חולי סוכרת מבוגרים הם הקבוצה הנפגעת ביותר MOE (כ-90% מהמקרים) אך היא מופיעה גם בחולים עם פגיעה במח העצם, כמו מחלות ממאירות שונות, דיכוי תרופתי או בחולי AIDS. למרות שההמחלה נחשבת לבלתי שכיחה היא לא נדירה, וכל אחת ממחלקות א.א.גרון בארץ מטפלת במספר מקרים בשנה.
רוב המקרים נגרמים ע"י החיידק Pseudomonas aeuroginosa (פחות שכיח Aurous staph). בין הפטריות שתוארו כגורם למחלה, אספרגילוס היא השכיחה ביותר. יש חשיבות רבה לכך שרופא הקהילה יכיר את המחלה, היות שאבחון ותחילת טיפול מוקדם חיוניים להצלחת הטיפול.
החולים סובלים בתחילה מכאבים באוזן והפרשה מוגלתית כמו בכל דלקת של אוזן חיצונית. הממצא המחשיד בבדיקה אוטוסקופית הוא מציאות רקמת גרנולציה ברצפת התעלה החיצונית, באזור החיבור בין החלק הסחוסי לגרמי של התעלה.
בתחילה הזיהום מוגבל לרקמות הרכות, אך בהמשך יש חדירה לעצם הטמפורלית (אוסטאומיאליטיס) . במצב מתקדם הזיהום מתפשט מעבר לעצם הטמפורלית, לעצמות בסיס הגולגולת. עצב הפנים (Vii) הוא העצב הקרניאלי הפגיע ביותר בתהליך זה, במיוחד באזור יציאתו מהגולגולת (Stylomastoid foremen). הדבר מתבטא בחולשה או שיתוק של הפנים באותו צד. התקדמות המחלה עלולה לגרום לפגיעה בעצבים קרניאליים נמוכים באזור jugular foremen-rn ו/או Hypoglossal canal. התפשטות תוך גולגולתית תתבטא בכאבי ראש, חום, קשיון עורף ופגיעה בהכרה[3].
אבחנה
כאשר עולה החשד ל-MEO יש לשלוח מיד את ההפרשה מהאוזן לתרבית (לפני תחילת הטיפול). כאמור, המפתח לאבחון מוקדם הוא דרגה גבוהה של חשד בחולה סוכרת.
בד"כ הספירה הלבנה תקינה, ללא סטיה שמאלה. שקיעת דם (ESR) היא תמיד מוחשת (באופן טיפוסי 90-80 מ"מ בשעה ראשונה) ומתחילה לרדת כשבועיים לאחר תחילת הטיפול, אך לוקח חודשים רבים עד שהיא חוזרת לנורמה. שקיעת דם חשובה לאבחנה מאחר ודלקת רגילה של האוזן החיצונית לא תגרום בד"כ לשקיעה מוחשת.
מיפוי עצם עם 99 (methylen biphosphate Technetium (Tc הינה בדיקה חשובה ביותר בשלבים ראשוניים של המחלה. הבדיקה מבוססת על קשירה של החומר עם אוסטאובלסטים פעילים. המיפוי יכול לזהות שינוי של 10% בפעילות האוסטאובלסטית, אך הוא אינו ספציפי וגם הרס גידולי או דיספלזיות של העצם יגרמו לקליטה מוגברת של הטקנציום. חשיבותו הרבה של מיפוי עצם הוא באבחון מוקדם, שכן {-CT יש צורך ב- 50%-30 של הרס עצם בטרם הדבר יבוא לידי ביטוי.
מאידך, מיפוי עצם לא יעיל בקביעת התגובה לטיפול שכן התוצאה נשארת חיובית (קליטת יתר) חודשים רבים לאחר חלוף הזיהום. היעילות של הבדיקה מוגבלת גם בחולים שעברו מסטואידיטיס או מסטואידקטומיה. אפשר להשתמש בטכניקה של Single photon emission computed tomography) SPECT) כדי לקבל רזולוציה ולוקליזציה אנטומית טובה יותר של מיפוי העצם[4].
מיפוי עם Citrate 67 (Ga) Galium הינו רגיש לקביעה של התהליך הזיהומי והוא חוזר לנורמה לאחר חלוף הזיהום, דבר העושה אותו יעיל להערכת התגובה לטיפול. הבעיה היא שמיפוי גליום אינו ספציפי לדלקת זיהומית היות שהחומר נקשר לתאים מתחלקים אקטיבית נוספים כמו תאי גידול. לכן מבחן זה יעיל בעיקר למעקב אחר השינוי במהלך הטיפול. מיפוי עם indium III labeled leukocytes הוא יותר ספציפי לתהליך הזיהומי (נוכחות נויטרופילים) אם כי מסובך יותר מבחינה לוגיסטית. שוב, ניתן לשפר את הרזולוציה ע"י שימוש בטכניקת ה-SPECT.
High resolution CT scan הינה בדיקה חשובה, שכן ביכולתה לזהות סימנים קלים של הרס עצם (erosion) אך הוא מוגבל בהערכת ההתפשטות לרקמות הרכות. לעומת זאת MRI פחות יעיל לקביעת הרס עצם אך חיוני בקביעת ההתפשטות לרקמות רכות, לקרומים ורקמת המוח[5][4].
טיפול
הריפוי והפרוגנוזה של MEO תלויים במידה רבה באבחון מוקדם וטיפול אגרסיבי. עיקר הטיפול הינו תרופות יעילות נגד פסאודומונס. עד להופעת הדור השלישי של צפלוספורינים היה הטיפול המקובל שילוב של אמינוגליקוזיד (בעיקר גנטמיצין) ו-Antipseudomonal penicillin.
עבודות שונות הראו יעילות של Cefthazidin בטיפול {-MEO. בהמשך פורסמו עבודות על היעילות של Fluroquinolons במתן דרך הפה. כיום, יותר ויותר עבודות מראות התפתחות של חיידקים עמידים לקינולונים (עד 33% מהתרביות בפציינטים שנכשלו בטיפול אמבולטורי)[6]. חולים עם עמידות לקינולונים זקוקים למתן IV של Antipseudomonal beta lactam antibiotics. משך זמן הטיפול - עד לקבלת הוכחה לריפוי התהליך של אוסטאומיליטיס וזאת על ידי מיפויים חוזרים. משך הטיפול הוא בממוצע: חודשיים. המחלה עלולה לחזור ב-27%-9 מהמקרים, דבר המתבטא בכאבי ראש ואוזן, אך ללא הפרשה מהאוזן (שקיעת הדם תתחיל שוב לעלות בהדרגה). חזרת המחלה עלולה להתרחש עד שנה לאחר גמר הטיפול[6].
Chandler דיווח בסדרות ראשונות על 50% תמותה[1][2]. רוב הדיווחים כיום הם על תמותה של פחות מ-10%, אבל היא עדיין גבוהה בחולים עם פגיעה בעצבים קרניאליים, חדירה למוח ומחלה יסודית (סוכרת או אחרת).
Rhinocerebral mucormycosis) RCM)
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ 2.0 2.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ 4.0 4.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
- {{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}
שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:
שימו לב לתוספת "1=".
- {{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
- ↑ 6.0 6.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ יוסף אלידן, מחי א.א.גרון/ניתוחי ראש צוואר, ביה"ח האוניברסיטאי של "הדסה"
עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני