הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - גישה לניהול יתר לחץ דם בחולה סוכרתי - The management of hypertension in diabetic patients"

{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר= פרופ' יהונתן שרעבי
|שם הפרק= '''הגישה לניהול יתר לחץ דם בחולה סוכרתי'''
|עורך מדעי=
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2013
|מספר עמודים=354
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[סוכרת]], [[יתר לחץ דם מערכתי]]}}
יתר לחץ דם בחולים סוכרתיים הינו אחד המצבים השכיחים, החשובים וברי הטיפול (המאתגר) בתחום גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים. יתר לחץ דם הינה המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי. ההערכה היא כי בארץ, סובל שליש מהאוכלוסייה הבוגרת מיתר לחץ דם, שליש מתוכם לא מודעים לכך ומהנותרים - שליש אינם מטופלים כראוי ואינם
מאוזנים. לא בכדי קבע ארגון הבריאות העולמי שאם הטיפול הגלובלי ביתר לחץ דם ישתפר, נציל הכי הרבה חולים
מתחלואה ותמותה מוקדמת.

שכיחות הסוכרת בעולם בכלל ובעולם המערבי בפרט עולה וההערכה היא (קרוב לוודאי שזו תת-הערכה) כי כ-10% מאוכלוסיית ישראל סובלת מסוכרת. תרגיל מתמטי פשוט היה מראה כי הסיכוי של גבר בן 50 לסבול גם מסוכרת וגם מיתר לחץ הדם הוא 3% אך בפועל, השכיחות של המשלב גבוהה פי שש וכ-17% מהאוכלוסייה סובלים משילוב של סוכרת ויתר לחץ דם. הדבר נכון במיוחד לסובלים מעודף משקל ולשכבת הגיל שמעל 70. 

הסיבה העיקרית לשכיחות הגבוהה של המשלב יתר לחץ דם- סוכרת היא שמחלה אחת מהווה גורם סיכון לשנייה, ולהיפך{{הערה|שם=הערה1|J.R. Sowers, Recommendations for special populations: diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Am J Hypertens 16 (2003) 41S-45S.}}. מחקרים קלאסיים הראו שיתר לחץ דם כשלעצמו מהווה מצב של תנגודת לאינסולין; כשנבדקה התגובה להעמסת סוכר, הן רמות הסוכר בשיא והן רמות האינסולין בפלזמה היו גבוהות יותר בקרב חולים עם יתר לחץ דם שאינם סוכרתיים בהשוואה לחולים עם לחץ דם תקין{{הערה|שם=הערה2|E. Ferrannini, G. Buzzigoli, R. Bonadonna, M.A. Giorico, M. Oleggini, L. Graziadei, R. Pedrinelli, L. Brandi, S. Bevilacqua, Insulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med 317 (1987) 350-357.}}. יתרה מזאת, אפילו רקע משפחתי ליתר לחץ דם קשור ברמות גבוהות יותר של אינסולין בסיסי וכתגובה להעמסת סוכר בהשוואה לאלה ללא רקע משפחתי זה{{הערה|שם=הערה3|S.M. Haffner, M.P. Stern, H.P. Hazuda, B.D. Mitchell, J.K. Patterson, Increased insulin concentrations in nondiabetic offspring of diabetic parents. N Engl J Med 319 (1988) 1297-1301.}}. גורם נוסף להשפעה ההדדית הוא הטיפול כאשר ברור היום שסוגים מסוימים של תרופות ללחץ דם יכול להשפיע על החשת הופעת סוכרת.

==פתופיזיולוגיה של סוכרת ויתר לחץ דם==

הגורם המשותף המשמעותי ביותר בהשראת יתר לחץ דם וסוכרת הוא עודף משקל. כמחצית הגברים וכשליש הנשים מתחת לגיל 50 בישראל סובלים מדרגות שונות של עודף משקל{{הערה|שם=הערה4|Y. Sharabi, I. Grotto, M. Huerta, A. Eldad, M.S. Green, Risk factor profile for atherosclerosis among young adults in Israel¬-results of a large-scale survey from the young adult periodic examinations in Israel (YAPEIS) database. Eur J Epidemiol 17 (2001) 757-764.}}. כל יחידת BMI מעל 25 מעלה את הסיכון ללקות ביתר לחץ דם ב- %16 ואילו הסיכון לפתח סוכרת בקרב שמנים גבוה אף יותר{{הערה|שם=הערה5|Y. Sharabi, I. Grotto, M. Huerta, E. Grossman, Susceptibility of the influence of weight on blood pressure in men versus women: lessons from a large-scale study of young adults. Am J Hypertens 17 (2004) 404-408.}}. גם כאן, לתנגודת לאינסולין יש משמעות רבה. רמה גבוהה של אינסולין בפלזמה מעלה את ספיגת הנתרן בכליה; משפעלת את מערכת העצבים הסימפתטית; מגבירה את ההשפעה המכווצת-כלי הדם של אנגיוטנסין - 2; מעלה הפרשת האלדוסטרון; מגבירה את הרגישות לנתרן; מגבירה שגשוג שריר חלק; ומעלה את תכולת הסידן התוך תאי. גם המערכת הסימפתטית פועלת ביתר בחולי יל"ד וסוכרת, עוד יותר מאשר כל אחת מהמחלות בנפרד. הדבר בא לידי ביטוי ברמות נוראפינפרין מוגברות בפלזמה ועלייה בווריאביליות הדופק. השפעול הסימפתטי מאפיין את אלה שמעלים לחץ דם כתוצאה מעלייה במשקל, או במילים אחרות, אלה שעולים במשקל בלי עלייה ברמות נוראפנרין גם לא יעלו לחץ דם{{הערה|שם=הערה6|K. Masuo, H. Mikami, T. Ogihara, M.L. Tuck, Weight gain-induced blood pressure elevation. Hypertension 35 (2000) 1135¬1140.}}. מערכת חשובה נוספת שפועלת ביתר במשלב סוכרת-לחץ דם היא מערכת הרנין - אנגיוטנסין - אלדוסטרון. גוף גדול של עבודות מראה פעילות יתר בכל הרמות.

==הסיכון הכרוך במשלב סוכרת - יתר לחץ דם==

גם סוכרת וגם יתר לחץ דם מהווים גורם סיכון משמעותי לסיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים . 

איסוף שיטתי של נתוני תמותה ממחקרי יתר לחץ דם גדולים מראים שתת האוכלוסייה עם יתר לחץ דם הסובלת גם מסוכרת מראים תמותה כפולה בהשוואה לאלה ללא סוכרת{{הערה|שם=הערה7|E. Grossman, F.H. Messerli, U. Goldbourt, High blood pressure and diabetes mellitus: are all antihypertensive drugs created equal? Arch Intern Med 160 (2000) 2447-2452.}}. אך לא רק התמותה מוגברת אלא גם התחלואה מושפעת מהמשלב. למשל: סיבוכי הסוכרת דוגמת רטינופתיה סוכרתית עולים ככל שלחץ הדם עולה; ומנגד סיבוכי יתר לחץ דם דוגמת היפרטרופית שריר הלב עולה מ-32% בקרב חולי יל"ד בלי סוכרת ל- 72% בקרב חולי המשלב יל"ד-סוכרת{{הערה|שם=הערה8|E. Grossman, F.H. Messerli, Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med 125 (1996) 304-310.}}.
 
==ניהול החולה עם יל"ד וסוכרת==

המרכיבים החשובים בהחלטות באשר לאופן ניהול החולה עם יתר לחץ דם וסוכרת הם: הערכת סיכון כוללת, זיהוי סימנים לתחלואה ותמותה עתידים והתאמת טיפול ומעקב.

==הערכת החולה הסובל מיתר לחץ דם וסוכרת==

יש לקבל מידע מלא על לחץ הדם, משך המחלה, מאפיינים דוגמת מידת התנודתיות בערכי לחץ הדם, תסמינים מלווים ותסמינים של יתר לחץ דם משני דוגמת התקפי הזעה, פלפיטציות, כאבי ראש, כאבי חזה, קוצר נשימה פתאומי, ובחולה השמן חשוב לחפש סימני דום נשימה בשינה - נחירות, שינה לא מרעננת, נטייה להירדמות, כאבי ראש. יש לברר נוכחות גורמי סיכון נוספים ומחלות רקע שישפיעו על בחירת הטיפול.

בהמשך, עלינו לקבוע את דרגת החומרה של לחץ הדם. הדרך הטובה ביותר היא על ידי הולטר לחץ דם ל-24 שעות. דרך נוספת היא על ידי מדידות ביתיות ובלבד שהן נעשות נכון. ערך הניבוי של שיטות אלו עולה על מדידות במרפאה {{הערה|שם=הערה9|R. Sega, R. Facchetti, M. Bombelli, G. Cesana, G. Corrao, G. Grassi, G. Mancia, Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 111 (2005) 1777-1783.}}. יש מספר צורות לקבל הערכה באשר ללחץ הדם ממדידות ביתיות. דרך נוחה ומהימנה היא לבקש מהמטופל למדוד לחץ דם באחד מימות החול בשבוע. ביום שנבחר יש למדוד לחץ דם בבוקר ובערב, בכל פעם שתי מדידות בהפרש של חמש דקות זו מזו תוך ציון ורישום המדידה השנייה בכל רצף של זוג מדידות. בנוסף - בחולה סוכרת יש לבצע לפחות בפעם הראשונה מדידה השוואתית בין הזרועות לאור העובדה שהבדל עקבי יכול לרמז על מחלת כלי דם פריפרית ותמותה לבבית מוגברת{{הערה|שם=הערה10|C.E. Clark, R.S. Taylor, A.C. Shore, O.C. Ukoumunne, J.L. Campbell, Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet 379 (2012) 905-914.}}. ולסיום - מדידה של תת לחץ דם תנוחתי. חולים סוכרתיים רבים סובלים מנוירופתיה אוטונומית וחשוב לדעת מראש מדד זה לקראת בחירת הטיפול התרופתי.

לאחר מכן עלינו לבדוק אם יש פגיעה קלינית (אירועי לב, מוח, אי ספיקת כליות וכוי) או תת-קלינית (כמו היפרטרופית שריר הלב, הפרשת חלבון בשתן, סמני טרשת עורקים בדופלר וכיו"ב) באברי מטרה. 

בדיקות העזר החשובות במיוחד לחולה עם יתר לחץ דם משולב עם סוכרת הן: תפקודי כליה ואלקטרוליטים; פרופיל שומנים; תפקודי בלוטת מגן; דגימות שתן ליחס אלבומין-קריאטינין; בדיקת פונדוס; אקו לב; הדמיה על קולית של הכליות. בדיקות מתקדמות להערכת סיכון כמו תפקוד אנדותל, קשיחות עורקים, מדידת יחס עובי המדיה והאינטימה בעורקי הצוואר ומדדי דלקת בפלזמה, תורמים להערכת פרוגנוזה אך יש להן משמעות קלינית מועטה בחולי סוכרת לאור העובדה שיש להתייחס לחולים אלה כחולים בסיכון גבוה ממילא וכמו כן, יעדי הטיפול בלחץ דם ובשאר גורמי הסיכון זהים בין אם יש או אין סמני פגיעה עורקית על פי המדדים המתקדמים הללו.

==יעדי הטיפול בלחץ דם בחולה יתר לחץ דם וסוכרת==

שאלת יעדי הטיפול של לחץ דם בחולה סוכרתי עדיין לא הובררה. מחקרים מלפני כעשור הראו באופן עקיף תועלת בהורדת לחץ דם מתחת ל-130/80 אולם כשנבדק הדבר במחקר ACCORDS התברר שאין הבדל משמעותי ועקבי בין אלה שלחץ הדם אוזן לערכים שמתחת ל-140/90 בלבד לאלה שיעד הטיפול היה מתחת ל-120/80.{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|W.C. Cushman, G.W. Evans, R.P. Byington, D.C. Goff, Jr., R.H. Grimm, Jr., J.A. Cutler, D.G. Simons-Morton, J.N. Basile, M.A. Corson, J.L. Probstfield, L. Katz, K.A. Peterson, W.T. Friedewald, J.B. Buse, J.T. Bigger, H.C. Gerstein, F. Ismail-Beigi, Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362 (2010) 1575-1585.}} ההמלצות מאפשרות כיום חופש לרופא המטפל להביא את לחץ הדם לערכים שבין 139-130 ו-89-80 על פי מידת התגובה של החולה לתרופות ותופעות הלוואי שלהן.

==בחירת הטיפול==

הטיפול הלא תרופתי הוא חלק חשוב. חולה לחץ דם סוכרתי טיפוסי סובל גם מעודף משקל. אלה החולים שמגיבים טוב במיוחד לתזונה דלת מלח ולירידה במשקל, בין אם באמצעות הגבלת קלוריות ובין אם על ידי ניתוח בריאטרי. 

באשר לטיפול תרופתי, ההנחיות המקצועיות של האיגודים המקצועיים ליתר לחץ דם דוגמת החברה האירופאית ליל"ד או החברה האמריקאית ליל"ד לא מכתיבות גישה טיפולית ייחודית לחולה יתר לחץ דם עם סוכרת. ההמלצות לגבי בחירת הטיפול התרופתי אינן שונות מחולה יתר לחץ דם ללא סוכרת. לכאורה עובדה זו מפתיעה לאור ייחודיות משלב מחלות זה ושכיחותו. אם נבחן את המידע הקיים יתברר שלא בכדי אלו הן ההמלצות. עבודות ותיקות שהתמקדו בטיפול בלחץ דם בקרב חולי סוכרת או מחקרים שחלק משמעותי מאוכלוסיית המחקר בהם הייתה חולים סוכרתיים הצביעו על התועלת הרבה באיזון לחץ הדם בקרב חולים מורכבים אלה. ה-SHEP הצביע על התועלת שבטיפול במשתן{{הערה|שם=הערה12|J.D. Curb, S.L. Pressel, J.A. Cutler, P.J. Savage, W.B. Applegate, H. Black, G. Camel, B.R. Davis, P.H. Frost, N. Gonzalez, G. Guth- rie, A. Oberman, G.H. Rutan, J. Stamler, Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 276 (1996) 1886-1892.}}. ה- SYST-Eur הראה תגובה דומה גם בטיפול בחוסמי סידן{{הערה|שם=הערה13|J. Tuomilehto, D. Rastenyte, W.H. Birkenhager, L. Thijs, R. Antikainen, C.J. Bulpitt, A.E. Fletcher, F. Forette, A. Goldhaber, P. Palatini, C. Sarti, R. Fagard, Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 340 (1999) 677-684.}}. מחקר ה- HOT הראה גם תועלת יתרה ככל שלחץ הדם הדיאסטולי היה קרוב ל-80 ממ"כ{{הערה|שם=הערה14|L. Hansson, A. Zanchetti, S.G. Carruthers, B. Dahlof, D. Elmfeldt, S. Julius, J. Menard, K.H. Rahn, H. Wedel, S. Westerling, Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 351 (1998) 1755-1762.}}. ה- UKPDS אף הגדיל לעשות וקבע שאיזון לחץ הדם חשוב אף יותר מאיזון הסוכרת{{הערה|שם=הערה15|Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317 (1998) 703-713.}}. עיון שיטתי בתוצאות מחקרים רבים לא מצביע על קבוצה אחת שבאופן עקבי טובה מהאחרות. הנטייה להעדיף RAASb בכלל חולי הסוכרת לאור התועלת הרבה של קבוצה זו בחולי סוכרת עם פרוטאינוריה אינה נתמכת חד משמעית במחקרים שחלקם היו מול פלצבו וחלקם לא הראו תועלת שמעבר לעצם הורדת לחץ הדם. ולכן, לרופא המטפל ניתנת האפשרות לבחור ולהתאים את הטיפול התרופתי למטופל המסוים על פי מכלול השיקולים הקליניים שבידיו. התרשים המצורף הוא פועל יוצא של הניסיון המצטבר ומאפשר לציבור הרופאים להיעזר באלגוריתם הטיפולי כדי להשיג את מירב התועלת עם מעט תופעות לוואי.

{| style="float:center; clear:left; width:50%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:3px solid #00FF00; padding:5px;"
|
;אלגוריתם ניהול חולה עם יתר לחץ דם וסוכרת
#פרטים על לחץ דם:
##משך המחלה
##מאפיינים קליניים
##דרגה (על פי הולטר)
#פרטים על הסוכרת
##משך
#גורמי סיכון נוספים
#שאלון סקירה לדום נשימה בשינה
#פגיעה באיברי מטרה
##מיקרווסקולרית
##מאקרווסקולרית
#בדיקות מעבדה
##תפקודי כליה, אלקטרוליטים,
##ספירת דם
##פרופיל שומנים
##תפקודי בלוטת המגן
##דגימת שתן ליחס אלבומין-קריאטנין
##המוגלובין מסוכרר (HbA1C)
#בדיקות עזר
##בדיקת פונדוס לרטינופתיה היפרטנסיבית ו/או סוכרתית
##אקו לב
##הדמיה על קולית של הכליות
|}

==לחץ דם עמיד==
לא מעט מחולי הסוכרת מגלים עמידות ללחץ דם. ההגדרה של המצב היא לחץ דם מעל 140/90 למרות טיפול בשלוש תרופות, אחת מהן תרופה משתנת. הגישה ליתר לחץ דם עמיד היא מורכבת וכוללת בדיקה של היענות החולה לטיפול, אינטראקציה עם תרופות אחרות, שלילת סיבה משנית ליתר לחץ דם, עודף נוזלים ועוד. ההוכחה ליתר לחץ דם עמיד מחייבת שימוש בהולטר לחץ דם היות שכשליש מהם סובלים מתסמונת החלוק הלבן ולמעשה הם מאוזנים. אלה שסובלים אכן מיתר לחץ דם עמיד יגיבו לתוספת אלדקטון אם רמת האשלגן בפלזמה קטנה מ-4 מא"ק/ליטר (גם בלי לבדוק יחס רנין אלדוסטרון){{הערה|שם=הערה16|Y. Sharabi, E. Adler, A. Shamis, N. Nussinovitch, A. Markovitz, E. Grossman, Efficacy of add-on aldosterone receptor blocker in uncontrolled hypertension. Am J Hypertens 19 (2006) 750-755.}}. לחילופין, ניתן להפנות חולים אלה לביצוע דנרבציה כלייתית (Renal Denervation), שיטה חדשה שהניסיון בה בארץ ובעולם הולך וגובר ונראה כי היא יעילה בקרב חולים אלה{{הערה|שם=הערה17|R.E. Schmieder, J. Redon, G. Grassi, S.E. Kjeldsen, G. Mancia, K. Narkiewicz, G. Parati, L. Ruilope, P. van de Borne, C. Tsioufis, ESH position paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 30 (2012) 837-841.}}.


[[קובץ:אלגוריתםסכרת2.png|ממוזער|מרכז|600px|תרשים 1. אלגוריתם טיפולי בחולה עם יתר לחץ דם וסוכרת]]
;מקרא:
*דרגה 1 - מתחת ל-160/100 במדידות במרפאה
* דרגה 2-3 - 160/120 ומעלה במדידות במרפאה
* RAASb  -  חוסמי מערכת הרנין אנגיוטנסין-אלדוסטרון 
*[[CCB]]  - חוסמי תעלות סידן
*DIUR  - דיורטיקה
*BB- [[חוסמי ביתא]]

==חשוב לזכור - הגישה לניהול יתר לחץ דם בחולה סוכרתי==

#כ-15% מאוכלוסיית ישראל שמעל גיל 50, סובלים הן מסוכרת והן מלחץ דם גבוה, שכיחות השילוב בין המחלות גבוהה פי שש ממה שצפוי היה מבחינה הסתברותית.
#סוכרת היא גורם סיכון ליתר לחץ דם ולהיפך, יתר לחץ דם הוא מצב טרום סוכרתי.
#בבסיס המשלב סוכרת-יתר לחץ דם: תנגודת לאינסולין, שפעול רנין אנגיוטנסין, רגישות למלח ושפעול סימפתטי.
#לסובלים מסוכרת ויתר לחץ דם סיכון כפול לתחלואה ותמותה קרדיווסקולארית.
#יעדי הטיפול בלחץ דם הם 130-139/80-89.
#לרופא המטפל ניתן החופש להתאים את הטיפול התרופתי ללחץ דם על פי מאפייני המטופל בלחץ הדם כל עוד אין נפרופתיה סוכרתית.
#בחולים עם לחץ דם דרגה 2 ומעלה יש להתחיל במשלב תרופתי, עדיף CCB - RAASb.
#לחולה עם דופק מהיר יש להוסיף חוסמי ביתא למרות ההשפעה המטבולית השלילית.
#חולה עם עודף משקל יגיב היטב לתוספת משתנים במינון נמוך.
#לחץ דם עמיד לטיפול שכיח בקרב חולי סכרת אותם יש להפנות למומחה לחץ דם לחיפוש סיבה שניונית, טיוב הטיפול ובחינה של טיפולים פולשניים חדישים דוגמת הדנרבציה הכלייתית.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[קשר בין ניתוחים בריאטריים וסוכרת מסוג 2 - עדכונים מעשיים - Bariatric surgery and type 2 diabetes - practical updates]]
* לנושא הבא: [[דיסליפידמיה סוכרתית - Diabetic dyslipidemia]]

* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]



{{ייחוס|{{ש}}פרופ׳ יהונתן שרעבי, מנהל המכון ללחץ דם, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> 

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]