כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - היבטים הקשורים במין ומגדר - Aspects related to sex and gender
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר רונית קלמנוביץ-דיקשטין | |
| שם הפרק | סוכרת - היבטים הקשורים במין ומגדר | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
מחלת הסוכרת מוגדרת כאפידמיה גלובלית ומהווה סיבה עיקרית לתמותה ולתחלואה, בעיקר מסיבוכים וסקולאריים. הטיפול במחלת הסוכרת מהווה נטל כלכלי, נפשי וחברתי על הפרט, משפחתו, החברה והמדינה'•2.
הגדרות קיימת עלייה בהבנת המשמעות של מין ומגדר במגוון מחלות ומצבים בריאותיים, כולל במחלת הסוכרת2■? באופן כללי, המונח "מין" (sex) מתייחס בעיקר להבדלים הביולוגים והמונח "מגדר" (gender) מתייחס בעיקר להבדלים הנובעים מסיבות פסיכוסוציאליות ותרבותיות בין נשים וגברים. מין - הבדלים ביולוגים יכולים להיות קשורים בהשפעה השונה של גנים, כרומוזומי המין ושל הורמוני המין. המין הביולוגי יכול להוות מתווך (modifier) לביטוי של גנים שונים. מגדר- ההבדלים הסוציו-תרבותיים הקשורים בהתנהגות ונובעים מהשפעות שונות של הסביבה והחברה למשל בהרגלי תזונה, באורח חיים, חינוך, השכלה, בגישה לטיפול או במניעת מחלה. המגדר משפיע ומושפע מנורמות חברתיות שמגדירות תפקידים, יחסים ומיקום כוח של האנשים במהלך חייהם. למגדר חשיבות גם בקביעת התנהגות של קהילות, קלינאים בנוסף למטופלים עצמם. התפקידים המגדריים בחברה משפיעים על מגוון פעולות יום יומיות, ציפיות, תפישת מחלות הרגלי חיים והיחס לשימוש במערכת הבריאות. כל זה יכול גם להשפיע על שינויים אפיגנטים’■־? הן הגורמים הביולוגים (מין) והן הפסיכוסוציאלים (מגדר) משפיעים על הבדלים בין המינים במודעות, במניעת המחלה, בפתוגנזה, בביטוי הקליני, בטיפול ובתוצאים הקשורים במחלה וכן על האינטראקציה עם המערכת הרפואית. ההבדלים קיימים בכל השלבים במעגל החיים (עוד מהשלב העוברי). למעשה, פעמים רבות קשה להפריד באופן ברור בין מין ומגדר כי תהליכים שונים משלבים את שני המונחים (השפעה סביבתית על הביולוגיה, ביטויים אפגינטיים תלויי סביבה וכד׳) ולמעשה לא ניתן להגדיר הבדל כנובע מרקע מיני או מגדרי. ראה תרשים מס׳ 31־8. הגדרת הבעיה בעוד שכמות הידע הרפואי בנושא סוכרת עולה כל הזמן, הכללת מין ומגדר בפרקטיקה הקלינית ובמחקר רפואי מוגבלת. רוב המידע הקיים על מחלות מקורו במחקרים שבוצעו על תאים זכריים, עכברים זכריים וגברים. במחקרים קלינים רבים (כולל מחקרים בנושא סוכרת) יש תת ייצוג לנשים. יש תת דיווח בסטרטיפיקציה למין בתגובה לטיפולים שונים וגם להיארעות תופעות לוואי או תופעות של רעילות. ההבדלים הפיסיולוגים יכולים להשפיע גם על תוצאות בדיקות סקר לאבחון מחלות. חוסר השוויץ ניבט גם באפידמיולוגיה, פתופיזיולוגיה, מהלך קליני ותגובה לטיפול7■? מחקר של Day וחבריה בדק ב-5 עיתונים מובילים בתחום הרפואה ו-5 עיתונים מובילים בתחום הסוכרת את ההתייחסות למין/מגדר ב-155 מחקרים תצפיתיים ומחקרי Randomized control trials) RCT) שפורסמו ב-2015. באופן נדיר הייתה התייחסות למין/מגדר בכותרת, בתקציר או במבוא. בסך הכל, 41.7% מהנבדקים היו נשים. מתוך עבודות אלו, 97% דיווחו על המין בהצגת המשתתפים, אך רק 15.5% דיווחו על תוצאי המחקר בהתייחסות למין/מגדר. בדיון הייתה התייחסות לנושא זה רק ב-13.5% מהעבודות. לא היו הבדלים משמעותיים בין כתבי העת והיה פחות דיווח 0-RCT בהשוואה למחקרים תצפיתיים. חוסר ההתייחסות גורם לאבדן של תובנות שנוספו עם הכללתן של נשים במחקר. שילוב מידע זה בתוצאות עשוי היה לסייע בטיפול מותאם,. בשנים האחרונות ישנה מגמה ברפואה להתייחסות לאתגר המיני/מגדרי, עד כדי כך שב-2017, ה-international) IDF Diabetes Federation) הקדיש את יום הסוכרת הבינלאומי לנושא נשים וסוכרת2 אך יחד עם זאת, בהנחיות קליניות לטיפול בסוכרת ישנה המלצה לטיפול מותאם אישית לפי הגיל, משך המחלה, סיבוכיה וכוי, אך מין לא נכנס לשיקולים1•0,. בהנחיות הטיפוליות של ה-American Diabetes Association) ADA) משנת 2021, המונח "female" מוזכר 10 פעמים, עם דגש לנושאים הקשורים בפוריות, תפקוד מיני ושחלות פוליציסטיות. המונח "sex" 39 פעמים, עם התייחסות שונה לטפול ברמות טסטוסטרץ נמוך בגברים ולהיבטים שונים של תפקוד מיני בשני המינים. יש אזכור לתת ייצוג של נשים במחקרי תוצאים קרדיווסקולריים של תרופות שונות לטיפול בסוכרת. המונח "women" מוזכר 225 עם דגש על פוריות והריץ (מעבר לנושאים אלו: מודגש במשפט פחות הגעה ליעד איזון של נשים, הנחיה למתן מטפורמין לנשים עם טרום סוכרת שסבלו בעברן מסוכרת הריונית, מין נשי כגורם סיכון לסוכרת מסוג 2 בנוער וכן המצאות גבוהה יותר של דיכאון בנשים לעומת גברים ללא קשר לסוכרת)1. מטרת הסקירה מטרת סקירה זו היא להציג בתמצות מעט מהנמצא בספרות, לגבי הבדלים בין נשים לגברים באספקטים הקשורים במחלת הסוכרת עם התייחסות לנתונים במדינת ישראל. בסוף הסקירה יובאו מספר סיבות אפשריות להבדלים אלו וההשלכות האפשריות לגבי העתיד. בסקירה קצרה זו מובא רק חלק קטן מהחומר הקיים ובכל סוגיה ניתן ויש להתעמק יותר. אין בסקירה זו התייחסות לאספקטים הקשורים בפוריות והריון. תרשים 1. הקשרים בין מין ומגדר בבריאות, מחלות ורפואה
Sex and gender differences in health, disease, and medicine מתוך:7 Mauvais-Jarvis F, Bairey Merz N, Barnes PJ, Brinton RD, Carrero JJ, DeMeo DL, et al. Sex and gender: modifiers of health, disease, and medicine. The Lancet 2020;396(10250):565-82 אפידמיולוגיה עולם קיים מידע דל מכדי להצביע על שוני משמעותי בהיארעות סוכרת בין המינים. לפי חלק מהמחקרים, גברים לוקים בסוכרת קצת יותר מנשים והם מאובחנים בגיל צעיר יותר מנשים וברמות נמוכות יותר של עודף משקל/השמנה,'•". לציין, כי ייתכן שיש סוגי סוכרת השכיחים יותר בגברים מנשים כמו סוכרת מסוג 1 (בין המחלות האוטואימוניות שיותר שכיחות בגברים מנשים), וסוכרת מסוג Ketosis prone diabetes (שיכול להיות שהינה עוד ביטוי לסוכרת אוטואימוניח)7■“. ישראל לפי דו"ח התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה שפורסם בסוף 2019, שיעור המצאות סוכרת בישראל בשנת 2018 עמד על 9.7%, השיעור היה נמוך יותר בקרב נשים (9.0%) מאשר בקרב גברים (10.5%)". אבחון נשים מועדות יותר להתפתחות של אי סבילות לגלוקוז impaired glucose tolerance) 1GT) ופחות לסוכר לא תקין בצום Impaired fasting glucose) IFG) לעומת גברים, כולל Isolated postprandial hyperglycemia. מכאן שהסתמכות יתר על סוכר בצום, תביא לתת-אבחון של סוכרת בנשים. לכן, יש לשקול במקרים של נשים בסיכון לסוכרת להשלים את הבירור עם העמסת סוכר של 75 גרם או באמצעות בדיקת 1■,•12■7(hemoglobin aic) HbAic. לנשים שחוו סוכרת הריונית, סיכון גבוה יותר לפתח סוכרת מנשים ללא סוכרת בהריון, ולכן ישנן המלצות לנשים לאחר סוכרת הריונית (כמו ביצוע בדיקת העמסת סוכר 75 גרם כ-12-6 שבועות אחרי הלידה) לאיתור מצבי דיסגליקמיה שונים. גם אם תוצאות ההערכה מראות חזרה לנורומוגליקמיה, יש לבצע הערכה חחרת כל מספר שנים1. סיבוכי סוכרת תחלואה וסקולארית כללי תחלואה קרדיווסקולאריים (Cardiovascular disease, CVD) מהווה סיבה עיקרית לתמותה ותחלואה מסוכרת. לאנשים עם סוכרת סיכון פי 2 ^CVD מאנשים ללא סוכרת. כאשר באנשים ללא סוכרת יש פחות CVD בנשים לעומת גברים באותו גיל, ה"יתרון הנשי" מתפוגג עם הסוכרת. אמנם באופן אבסולוטי התמותה מ-עcv גבוהה יותר בגברים עם סוכרת מסוג 2 לעומת נשים עם סוכרת מסוג 2, אך הדבר אינו נכון באופן יחסי. עבודות רבות הראו כי נשים עם סוכרת נמצאות בסיכון גבוה יותר לתחלואה ולתמותה על רקע CVD ביחס לגברים עם סוכרת (גם בהתאמה לגורמי סיכון אחרים). בנוסף, סוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי יותר לנשים מאשר לגברים לתחלואה ותמותה על רקע CVD ביחס לנשים וגברים ללא סוכרת, בהתאמה. הסיכון קיים לא רק בסוכרת מסוג 2 אלא גם בסוכרת מסוג 1 וכן לנשים שחוו סוכרת בהריון. הסיכון המוגבר ביחס לגברים קיים בעיקר בנשים צעירות עם סוכרת. עם זאת, יש לציין כי יש מחקרים שלא הראו הבדלים בין המינים. להלן מספר מטא-אנליזות ומחקרים תצפיתיים שבדקו הבדלים בין המינים בסיכון לתחלואה ותמותה באנשים עם סוכרת על רקע CVD - באופן כללי11•15. בעבודה של Xu, מטא-אנליזה שבוצעה על למעלה מ-2 מיליון איש, הסיכון לתמותה גבוה פי 1.17 ותמותה על רקע מחלת לב קורונרית Coronary heart disease) CHD) פי 1.97 בנשים עם סוכרת לעומת גברים עם סוכרת, ותמותה מכל סיבה בגברים פי 1.91 ובנשים פי 2.33 לעומת תואמי מין וגיל ללא סוכרת"■15. ב-2018 פורסמה מטא-אנליזה ^Lancet Diabetes and Endocrinology שהראתה כי סוכרת באופן כללי העלתה את הסיכון לתמותה על רקע חסימה וסקולארית (בעיקר מחלת לב איסכמית ושבץ) פי 2.10 בגברים ופי 3.0 בנשים. הסיכון המוגבר לנשים נצפה בעיקר בגילאים 59-35” . מטא-אנליזה מאת Wang מ-2019 הראתה עלייה בסיכון יחסי לתמותה של פי 1.13 מכל סיבה ופי 1.30 תמותה מ-cvD בנשים עם סוכרת לעומת גברים עם סוכרת"■5,. במטא-אנליזה נוספת שפורסמה ^Lancet Diabetes Endocrinology ב-2018, נבדק קשר בין תמותה ממחלה חסימתית (occlusive) וסוכרת, בדגש על הבדל בין המינים. באנליזה זו נכללו נתונים מ-68 מחקרים תצפיתיים פרוספקטיביים (חלק מה-Prospective -Studies Collaboration and Asia Pacific Cohort Studies Collaboration), וכך נאסף מידע פרטני על כמיליון איש מ-19 מדינות באירופה, אסיה, צפון אמריקה ואוסטרליה. המידע כלל נתונים דמוגרפיים, גורמי סיכון ומידע בנוגע תמותה וסיבת מוות. כ-4.3% מהאנשים דיווחו על סוכרת בתחילת המעקב. כאשר בחנו את נתוני התמותה ממחלה חסימתית, נמצא כי סוכרת הכפילה את הסיכון לתמותה בגברים, ובנשים - שילשה את הסיכון (שיעור יחסי של 2.1 בגברים ו-3.0 בנשים). הסיכון היחסי היה גבוה יותר בטווח הגילאים הצעיר 59-35, במיוחד בנשים (סיכון יחסי - 5.5)"׳“. מחקר תצפיתי שפורסם European Heart journals ב-2020 ובוצע על מאגר נתונים של אוכלוסיית דנמרק כלל מעקב של 4 שנים על כל תושבי דנמרק בגילאים 89-40 (ללא CVD בכניסה למעקב), ובדק התפתחות של Major adverse cardiovascular events and heart failure) MACE-HF). המחקר כלל כ-ססס,218 אנשים עם סוכרת מתוך למעלה מ-2 מילית איש. תוצאות המחקר הראו כי באופן כללי, לאנשים עם סוכרת הייתה יותר תחלואה נלווית. באופן אבסולוטי, בגברים נצפו יותר אירועים של MACE-HF, אך באופן יחסי: שיעור ההיארעות של MACE-HF היה פי 2.8 בנשים ופי 2.5 בגברים בהשוואה בין נשים עם סוכרת לעומת נשים ללא סוכרת וגברים עם סוכרת לעומת גברים ללא סוכרת, בהתאמה. יחס קצב ההיארעות (incidence rate ratio) - בין נשים עם סוכרת לעומת גברים עם סוכרת היה סי 1.15. בכל תוצא ממרכיבי MACE-HF שיעור ההיארעות היה גבוה יותר בנשים, במיוחד באוטם לבבי - פי 1.34. השיעור עלה עם הגיל, אך ההבדלים בין אנשים עם סוכרת ללא סוכרת היה בולט יותר בגיל צעיר, ובין נשים לגברים בטווח גילאים 50-60. לסיכום: כנראה קיים קשר בעלייה ב-15% בסיכון היחסי ^MACE-HF בשל סוכרת בנשים לעומת גברים, בכל הגילאים, אך בעיקר בגיל 60-50’1■21. מחקר דומה, מחקר עוקבה תצפיתי שבוצע בצרפת, בדק אם יש הבדל בין המינים בביטוי יתר של תמותה ותחלואה קרדיווסקולארית בין אנשים עם סוכרת וללא סוכרת, ובמידה ויש הבדל האם הוא תלוי גיל. המחקר כלל את כל האנשים ששוחררו מבתי חולים בצרפת בשנת 2013 ועקב אחרי האשפוזים שלהם לפחות 5 שנים בהמשך, בחיפוש אחר אירועים קרדיווסקולריים עיקריים כולל אי ספיקת לב (אס"ל)- MACE-HF: אס"ל, אוטם לבבי, שבץ איסכמי, תמותה קרדיווסקולרית ותמותה כללית. המחקר כלל כמעט 3 מיליון אנשים ללא היסטוריה של MACE-HF טרם אשפחם, כמעט 350,000 אנשים עם סוכרת. מאפיינים בסיסיים הראו שלאנשים עם סוכרת הייתה יותר תחלואה נלווית, לרוב בחלוקה זהה בין המינים. שיעור ההיארעות אבסולוטי MACE-HF היה גבוה יותר בגברים לעומת נשים, ללא קשר לסוכרת וגיל. אך הסיכון היחסי HR היה פי 2.45 לנשים עם סוכרת לעומת לנשים ללא סוכרת, בעוד שבגברים ה-HR היה פי 2.15. היחס בין גברים לנשים 1.14-1.13 ונמצא בכל מרכיבי ה-MACE-HF, ובעיקר באוטם לבבי 1.43. שיא ההבדלים ביחסים בין המינים היה בגילאים 2260-40. (CHD) Coronary Heart Disease מחלת לב קורונרית מטא-אנליזה של Dong וחבריה מ-17ס2 הכוללת מידע על מעל 10 מיליון אנשים, מצאה כי סיכום הסיכון היחסי של אירוע קורונרי חריף וסוכרת היה 2.46 בנשים ו-1.68 בגברים (השוואה בין אנשים עם סוכרת וללא סוכרת) והשוואת הסיכון בין נשים עם סוכרת לגברים עם סוכרת: לנשים היה סיכון פי 1.38 לאירוע קורונרי חריף, ופי 1.17 לאירוע קורונרי פטאלי23. לפי העבודה של Peters מ-2018, מטא-אנליזות גדולות המסכמות את כל המידע הקיים (עד 2018), הראו שסוכרת מעלה ב-44% את הסיכון ^CHD וב-27% את הסיכון לשבץ בנשים לעומת גברים, ללא קשר להבדלי המין בגורמי סיכון נוספים. ה-CHD^ (pooled RR) RR הקשורה בסוכרת היה 2.82 בנשים ו-2.16 בגברים, ולשבץ RR 2.28 בנשים ו-1.83 גברים. ממצאים אלו תוארו גם בעבודות על סוכרת מסוג 21. לנשים עם סוכרת, ללא קשר למצב מנופאוזלי, יש גם סיכון גבוה יותר לקרדיומיופתיה איסכמית מלגברים עם סוכרת, וגם פרוגנוזה גרועה יותר אחרי אוטם לבבי4,. אי ספיקת לב (אס"ל) גם בהתייחסות לאס"ל יש הבדל בין נשים וגברים עם סוכרת. מבחינת אבסולוטית, היא שכיחה יותר בגברים, אבל יחסית - שכיחה יותר בנשים. נשים עם סוכרת מפתחות אס"ל בגיל מבוגר יותר ופחות על רקע איסכמי מגברים. יל"ד וסוכרת חינם גורמי סיכון משמעותיים יותר בנשים מאשר בגברים. בנשים שכיח יותר Heart failure with preserved Heart failure with reduced ejection fraction, פי 2 מגברים) בעוד שבגברים יותר שכיח) ejection fraction, HFPEF HFREF. בגברים יש ביטח יתר לדלקת ופיברוזיס לבבי בהשוואה לנשים7•1,. במחקר קוריאני משנת 2019 שהיה מבוסס על נתונים מרשם אשפוזים על רקע אס"ל נכללו מעל 3,000 חולים ובוצע מעקב אחר תוצא משולב של מוות או אשפוזים חוזרים בשל אסייל. נמצא, שתחלואה בסוכרת הייתה גורם סיכון ליותר תוצאים, אך אחרי נטרול גורמים מתערבים סוכרת נשארה גורם סיכון משמעותי רק בנשים ולא בגברים (בסך הכל סוכרת העלתה סיכון פי 1.21, בגברים עם סוכרת פי 1.07 ובנשים עם סוכרת פי 1.43, בהשוואה לבני אותו מין ללא סוכרת)24. שבץ בארצות הברית נשים מתות משבץ בשכיחות גבוהה מגברים. גם הפרוגנוזה לאחר שבץ גרועה יותר בנשים לעומת גברים. כאמור, לפי מטא-אנליזות, סוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי יותר בנשים מאשר גברים ללקות בשבץ (ראה לעיל)2■7. מטא-אנליזה שנעשתה ב-2014 שכללה מעקב אחרי כ-ססס,770 אנשים הראתה הן בנשים והן בגברים עם סוכרת סיכון מוגבר לאירוע מוחי בהשוואה לנשים וגברים ללא סוכרת (פי 2.28 בנשים ופי 1.83 בגברים). בהשוואה בין נשים וגברים סוכרתיים, הסיכון בנשים גדל ב-27%. גם הסיכון לשבץ פטאלי היה גבוה יותר בנשים סוכרתיות לעומת לא סוכרתיות, ובנשים סוכרתיות לעומת גברים סוכרתיים ( פי 1.32)25. סיבוכי סוכרת - תחלואה נוספת דמנציה ישנה מטא-אנליזה שדיווחה כי סוכרת קשורה ב-19% עלייה ב-אא לדמנציה וסקולארית בנשים עם סוכרת לעומת גברים2. כליות במחלת כליות סופנית, תתכן עלייה ב-37% RR בנשים סוכרתיות לעומת גברים2. לציין, כי לפי דוח התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה, בשנת 2018 ל-34.3% מהגברים עם סוכרת ול-29.8% מהנשים עם סוכרת בישראל הייתה עדות לפגיעה כלייתית“. מערכת אורועיטלית בשני המינים יש סיבוכים במערכת האורוגניטלית: בגברים -Erectile dysfunction ו/או Retrograde ejaculation ובנשים יש ירידה בחשק המיני ועלייה בכאבים בזמן קיום יחסי מין2. סרטן מספר מטא-אנליזות הראו הבדלים תלויי מין לסוגי סרטן שונים, אך קיימת בעייתיות במחקרים אלו. לא נדון בנושא זה בסקירה זו2. תחלואה נלוות (יל"ד, היפרליפידמיה, השמנה, מחלות נפש, סרטן) השמנה ברמה העולמית, השמנה שכיחה יותר בנשים לעומת גברים, בנוסף אחוז גבוה מהנשים עם סוכרת סובלות מהשמנה (הן לפי BMI- body mass index והן לפי היקף מותנים) ביחס לגברים עם סוכרת. נשים עם סוכרת הסובלות גם מהשמנה, חוות יותר בעיות הקשורות בהשמנה, כולל דכאון ומחפשות עזרה רפואית לירידה במשקל יותר מהגברים2•4•5. בישראל, לפי דוח התוכנית הלאומית למדדי איזון בקהילה: בשנת 2018 שיעור המצאות עודף משקל BMD בין 25 ל-30) היה 40% בגברם עם סוכרת, לעומת 28.7% בנשים עם סוכרת, השמנה (BMI בין 30 ל-35) 30.1% בגברים לעומת 30.8% בנשים, והשמנה חולנית (35 BMI ומעלה) 14.6% בגברים לעומת 27.9% בנשים13. היפרליפידמיה היפרליפידמיה שכיחה עד גיל 60 יותר בגברים מאשר בנשים, ומעל לגיל 60 - יותר בנשים עם סוכרת לעומת גברים עם סוכרת. פרופיל השומנים האופייני בסוכרת (HDL כולסטרול נמוך וטריגליצרידים גבוהים) קשור יותר בתחלואה הקרדיווסקולארית בנשים לעומת גברים5•5,. מחקר עוקבה תצפיתי פרוספקטיבי איטלקי על מטופלים עם סוכרת, בדק את הקשר בין שיירי ליפידים: רמת טריגליצרידים - TG, רמת HDL cholesterol ויחס TG: HDL על תחלואה ותמותה. המחקר בוצע בשנים 2008-2006 על מעל 15,000 מטופלים ב-19 מרפאות סוכרת ברחבי איטליה. בחולי סוכרת מסוג 2, דיסליפידמיה אטרועית הייתה קשורה לתמותה מכל סיבה בכל TOTAL cholesterol או LDL cholesterol. בנוסף, באופן כללי נמצא קשר בין רמה גבוהה של TG, יחס גבוה של HDL^ TG ורמה נמוכה של HDL לתחלואה ותמותה. בסטרטיפיקציה לפי מין, הקשר לתמותה בגברים היה חזק יותר לרמת TG ובנשים לרמת HDL. הייתה השפעה חזקה יותר על תמותה ^TG- בגברים ^HDLCHOLESTEROL בנשים, מה שמצביע על כך שהיחס TG: HDL יכול להיות כלי ניבוי טוב לאנשים אלו (26). יתר לחץ דם (יל"ד) יל"ד שכיח יותר בגברים לפני גיל 60 ואחרי כן יותר בנשים5,. (Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) כבד שומני NAFLD: שכיח יותר בגברים, אך בנשים נדרשת ירידה יותר מסיבית במשקל כדי להעלים את המחלה7. תחלואת נפש ידוע כי קיים קשר בין סוכרת, דיכאון והשמנה וכן, שדיכאון מחמיר את הפרוגנוזה באנשים עם סוכרת. עבודות רבות הראו כי דיכאון שכיח יותר בנשים עם סוכרת מאשר בגברים. הביטוי של המחלה שונה בין המינים, וכך גם החיפוש אחר טיפול: נשים, יותר מגברים, יחפשו עזרה וטיפול לאספקט הנפשי של ההתמודדות עם סוכרת,•5•7■16•27. מחקר חתך־עוקבה שנמשך 17 שנים (מטעם משרד הבריאות האוסטרי), ועקב אחר אוכלוסיית אוסטריה בק השנים 2014-1997, השווה בין 123,232 אנשים עם סוכרת ל-1,933,218 אנשים ללא סוכרת - קבוצת ביקורת. נמצא כי לנשים עם סוכרת הסיכון הגבוה ביותר להתפתחות דכאון מאג׳ורי, גם ביחס לגברים עם סוכרת וגם ביחס לאוכלוסייה ללא סוכרת. ההבדל הבולט ביותר היה בטווח הגילאים 69-30, (ובמיוחד בגילאים 49-40). בגילאים 69-30 לנשים עם סוכרת היה סיכון של פי 2.55 OR להיות מאובחנות עם דיכאון מאג'ודי לעומת נשים ללא סוכרת, בעוד שבגברים ההבדל היה נמוך יותר משמעותית- פי 1.85. אנליזת רגישות הראתה שהפקטורים המשמעים ביותר הם משקל עודף, השמנה ונושאים הקשורים בשתיית אלכוהול27. בנוסף, קיים קשר בין מצב נפשי והרגלי חיים בריאים וכן מצב נפשי ואיזון גליקמי. בעבודה שבוצעה בוורונה, נבדק הקשר בין המצב הנפשי (חרדה, דיכאון, הערכת מסוגלות עצמית), לבין פעילות גופנית או לחילופין לניהול אורח חיים יושבני בחולי סוכרת מסוג 2, בדגש על הבדל בין המינים. התוצאות הראו קשר בין ביצוע פעילות גופנית ובין תמיכה חברתית בנשים, ומסוגלות עצמית גבוהה בגברים. לעומת זאת, אורח חיים יושבני בנשים היה קשור בהערכת מסוגלות עצמית נמוכה, דיכאון וחרדה, ובגברים בחרדה28. בעבודה מפורטוגל על קבוצה של כ-600 חולי סוכרת עם דרגות איזון גליקמי משתנה, נמצא כי ל-24.4% מהם היו סימפטומים של דיכאון. מבין החולים, לנשים היה בממוצע HbAic גבוה מאשר לגברים. בעיבוד הנתונים, חוסר איזון גליקמי היה קשור לסימפטומים דיכאוניים בנשים (גם בתקנון לגיל, רמת השכלה, משך סוכרת, סיבוכי סוכרת, תחלואה נלווית וטיפול תרופתי). קשר זה לא נמצא בגברים"2. כאמור, גם בהנחיות ה-ADA יש אזכור לנושא הדיכאון בנשים עם סוכרת ויש צורך לקחת נתון זה בקביעת הטיפול,. פתופיזיולוגיה להלן מספר תובנות על הבדלים בין המינים בפתופיזיולוגיה הקשורה בסוכרת ובמחלות הנלוות. לציין, כי למעשה יש קשר בין כל הנקודות הללו וכל אחת משפיעה על האחרות. מבנה גוף/השמנה נשים יפתחו סוכרת BMW גבוה יותר מגברים וכן בנשים סוכרתיות אחוז גבוה יותר של שומן מגברים סוכרתיים. אופי ההשמנה שונה גם הוא: נשים מפתחות השמנה פריפרית (לנשים יש יותר אפשרות לצבור שומן תת עורי, כדי לאפשר פריון), בעוד שבגברים הצטברות השומן היא לרוב מרכזית - ויסרלית. השומן הוויסרלי אחראי להתפתחות התנגודת לאינסולין. נשים צריכות להגיע ^BMI גבוה יותר כדי להגיע למספיק שומן ויסרלי ואקטופי הנדרש להתפתחות תנגודת לאינסולין, ועל כן בסוכרת אחרי המנופאוזה, ההשמנה הנשית מקבלת יותר מאפיינים גבריים - התפתחות עמידות לאינסולין והרעה בפרופיל השומנים. ייתכן שהדבר מסביר חלק מאלמנט ההגנה שיש לנשים לפני המנופאוזה להתפתחות סוכרת מסוג 22•50. מעבר מסרום סוכרת לסוכרת הורמוני מין - הגנה של האסטרוגן מהתפתחות תנגודת לאינסולין: עם המנופאוזה ישנה נפילה ברמת האסטרוגן ועלייה יחסית ברמת האנדרוגנים, במקביל לעלייה במועדות להתפתחות סוכרת. במחקר של Tura נבדק הקשר בין רגישות לאינסולין, תפקודי תא הבטא ומצב מטבולי, באנשים שעבור העמסת סוכר 75 גרם לאבחון מצבי דיסגליקמיה, כתלות במין וגיל. במחקר חתך רטרוספקטיבי, השוו נתונים מ-3 מדינות אירופאיות לגבי אנשים שביצעו העמסת סוכר 75 גרם לאבחון מצבי היפרגליקמיה. בהתאם לתוצאת הבדיקה האנשים חולקו ל-3 קבוצות נורמוגליקמים, טרוס-סוכרת וסוכרת וכן בוצעה תת-חלוקה לפי מין וגיל הנבדק (מתחת או מעל 50 שמבטא מנופאוזה או אנדורפאוזה). סך הכל נבדקו 1,150 מטופלים עם דיסגליקמיה: ב-735 נמצא טרום־סוכרת וב-415 סוכרת חדשה. בניתוח התוצאות: חולי טרום־סוכרת לא הראו שינוי בתנגודת לאינסולין עם הגיל, אך סוכר בצום, היה נמוך יותר בנשים מתחת גיל 50 לעומת גברים; מעל גיל 50 סוכר בצום היה זהה בין המינים. בשני המינים הייתה ירידה ברמת אינסולין בצום כתלות בגיל. באנשים עם אבחנה של סוכרת, לא היה הבדל בין קבוצות הגיל והמין ברמת סוכר בצום וסוכר כללי. שחרור מוקדם של אינסולין ירד עם הגיל, אך השינוי היה משמעותי יותר בנשים, דבר המעיד על ההתדרדרות המטבולית אחרי המנופאוזה. בנוסף, בנשים טרום־סוכרתיות מעל גיל 50 - ערכי LDL כולסטרול ולחץ הדם היו גבוהים יותר בהשוואה לצעירות; בגברים ההבדל פחות משמעותי, לסיכום: מחקר זה יכול להדגים את "Gender switch" בנשים עם טרום סוכרת (ההגנה המטבולית שמספק האסטרוגן), והעדר הגנה זו כאשר יש כבר סוכרת4■5. • משקל - נשים יפתחו סוכרת BMW גבוה יותר מגברים: גברים מפתחים סוכרת BMW נמוך יותר מנשים (בערך ב-2 ק"ג/מריבוע), כנראה בגלל השראת התנגודת לאינסולין. כלומר נשים צריכות לאגור יותר רקמת שומן כדי לפתח סוכרת מסוג 2 וכך סיכון נוסף לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולארית מעבר לסוכרת עצמה2■4■"■15. • זמן ארוך יותר למשך מצב הטרום סוכרת: מכל האמור לעיל, מבחינה פתופיזיולוגית, המעבר ממצב של נורמוגליקמיה, לטרום־סוכרת וסוכרת ארוך יותר בנשים מאשר בגברים עם דיסגליקמיה, ובשל כך רבים מהתהליכים ההרסניים המתרחשים בגברים בזמן המעבר לסוכרת, פעילים כבר בנשים בזמן אבחון הסוכרת5. הורמוני המין: sexual dimorphism - השפעה שונה של הורמוני המין באופן כללי, לנשים וגברים אותם הורמוני מיו (אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון), אך מקום יצורם, ריכוזם בדם, האינטראקציה שלהם עם אברים ומערכות אחרות בגוף שונה. הורמוני המין מווסתים בדרכים שונות את חלוקת מסת השומן והנוזלים, השמירה על מסת שריר ועצם, סינתזה של אנזימים בכבד (כמו P450) ליפוליזה של שומנים ומטבוליזם של גלוקח. אסטרוגן בנשים, גורם לירידה בתאבון ועליה בניצול אנרגיה, מגן על תאי הבטא בלבלב, מעלה רגישות לאינסולין, מעלה חמצון של חומצות שומן ושומר על פעילות תקינה של אינסולין. לאסטרוגן אפקט מגן בהומאוסטסיס של גלוקוז ברמתו בטווח הפיזיולוגי. כל שינוי כמו מנופאוזה או שימוש בגלולות, מעלה סיכון להתפתחות תנגודת לאינסולין וסוכרת. אנדרוגנים בגברים ברמת השריר מעלים רגישות לאינסולין, ניצול יעיל של הגלוקח וחמצון שומן. טסטוסטרון נמוך בגברים (סיבה או תוצאה) משפיע על היפרגליקמיה, רגישות לאינסולין, פרופיל שומנים ופקוד השומן הוויסרלי (כולל התפתחות של NAFLD). ההבדל בין המינים במחלת הסוכרת בא לידי ביטוי בדימורפיזם המיני של האנדרוגנים הקשור בפתופיזיולוגיה של מחלת הסוכרת - הכוונה לקשר חזק אך הפוך בין רמות טסטוסטרון, תנגודת לאינסולין והתפתחות סוכרת. בגברים, היפוגונדיזם (רמה נמוכה של טסטוסטרון) מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת, בעוד שבנשים היפראנדורגניזם (רמה גבוהה של טסטוסטרון), הינו גורם סיכון לסוכרת. נמצא כי לגברים עם רמה גבוהה של טסטוסטרון היה סיכון נמוך ב-42% להתפתחות סוכרת מאלו עם רמה נמוכה. בנשים רמה גבוהה של אנדרועים עלולה לגרום להתנגדות לאינסולין ולעלייה בסיכון לסוכרת מסוג 2 ומחלה קרדיווסקולארית. סינדרום השחלות הפוליציסטיות (Polycystic ovary syndrome, PCOS), הינו דוגמה למצב היפראנדרוגני בנשים. לנשים אלו סיכון פי 4 להתפתחות סוכרת, בהשוואה לנשים ללא הסינדרום, הסיכון נשאר גבוה גם לאחר התאמה למשקל. לסיכום: חוסר אסטרוגן תאו עודף טסטוסטרון בנשים וחוסר טסטוסטרון בגברים הינם גורמים למועדות להתפתחות סוכרת מסוג JO.I4.U.4.S.J2 דלקת, מערכת הקואגולציה ותפקוד האנדותל בנשים סוכרתיות מצב פרו-טרומבוטי בא לידי ביטוי יותר מאשר בגברים: יתכן שההבדל נעוץ בזמן הארוך יותר במעבר מטרום-סוכרת לסוכרת בנשים. הדבר מתבטא בירידה בתפקוד האנדותל, ביטוי גבוה יותר של מרקדים דלקתיים ושינויים במערכת הקואגולציה - למצב של קרישיות יתר"■15•0/ טיפול מניעת סוכרת בגברים ונשים עם טרום סוכרת, מטא-אנליזה של מחקרי מניעת סוכרת הראתה יעילות שווה בהפחתת סיכון לסוכרות בנשים ובגברים וירידה במשקל בשני המינים שטופלו בהתערבות באורח חיים, עד למעקב של 3 שנים אחרי ההתערבות. כך גם ^DPP) Diabetes Prevention Program) - נשים השיגו יותר יעדים, אך מניעת הסוכרת הייתה זהה. במחקר המשך DPPOS) Diabetes Prevention Outcome study) שמתאר את המעקב אחר 10 שנים, נמצא כי גברים דיווחו על יותר פעילות מאומצת מנשים, אך בשני המינים בזרוע שקיבלה התערבות אינטנסיבית, יותר משתתפים שמרו על רמת פעילות גבוהה מאלו שקיבלו ההדרכה הרגילה6. באנליזה של תת קבוצה של נשים עם טרום סוכרת בבסיס שנכללה 0-DPP ועקבו אחריה 10 שנים הראתה שלנשים עם סוכרת הריונית GDM) Gestational Diabetes), סיכון גדול ב-48% למעבר לסוכרת מנשים ללא GDM. בנוסף, שינוי אינטנסיבי בהרגלי חיים הווה ירידת סיכון לסוכרת ב־35%, ונטילת מטפורמין ב-40% בנשים עם GDM בעבר ובקבוצת ההשוואה רק 0% 63. מחקר ה-Da-Qing שהוא מחקר אשכולות רנדומלי, ב-33 מרפאות במחח Da-Qing בסין - בו 577 נבדקים עם 1GT חולקו ל-4 קבוצות התערבות: התערבות תזונתית, התערבות בפעילות גופנית, התערבות תזונתית ופעילות גופנית וטיפול מקובל. המטופלים גויסו למחקר בשנת 1986, ההתערבות עצמה נמשכה 6 שנים. אחרי 23 שנים, נמצא הבדל משמעותי בהשוואת התמותה והתמותה הקרדיווסקולארית בין איחוד קבוצות ההתערבות וקבוצת הטיפול הקונבנציונלי. באופן כללי הייתה ירידה של 0.59 בתמותה על רקע 0.71 ,CVD ירידה בתמותה מכל סיבה, וירידה של 0.55 בהתפתחות סוכרת. אנליזה פוסט הוק לפי מין, הראתה כי בנשים: ירידה של 50% בתמותה מכל סיבה ו-70% בתמותה על רקע קרדיווסקולרי, ירידה זו לא נמצאה בגברים (אם כי יש לציין כי בתחילת המחקר היה הבדל בסיסי בין הנשים והגברים: הגברים היו יותר מבוגרים ועישנו יותר מהנשים, אך גם התאמה למשתנה זה הצביעה על ההבדל בין נשים לגברים). לציין, כי בשני המינים הייתה ירידה באחוז המעבר לסוכרת6•"■31. לגבי השתתפות בתוכניות לירידה במשקל/מניעת סוכרת: גברים ישתתפו בתוכניות אלו פחות מנשים, אך הסיכוי שירוויחו ממנה גבוה יותר. עבודה שבדקה האם למין/מגדר יש השפעה על השתתפות בתוכנית למניעת סוכרת בארה"ב - DPP LCP) National Diabetes Prevention Program s Lifestyle Change Program), הראתה שלמרות שמספר דומה של נשים וגברים עם טרום סוכרת התאימו להצטרף לתוכנית, היה הבדל של פי 3.2 בהשתתפות של נשים לעומת גברים, בעיקר בגילאים 64-45. לא נמצא הבדל משמעותי במספר המפגשים בפועל שהמצטרפים נכחו. טיפול תרופתי יותר יעיל בנשים, תמיכה מבן/בת זוג, יותר עוזרת בגברים. יש מחקרים שהראו העדפה לפעילות עם אותו מגדר6•32. טיפול בסוכרת תרופות לסוכרת קיים מידע סותר לגבי השפעה שונה של תרופות ממשפחות שונות לטיפול בסוכרת בנש,ם ןבגברים5.14.5ן.ס2.נג. • תרופות ממשפחת Glucagon like peptide 1 receptor agonist) GLP-1 RA-n) - מידע סותר לגבי יעילות שונה. • גליתזונים - נציין את הקשר שנמצא לשברים בנשים פוסטמנופאחליות. • SGLT2 (Sodium - glucose cotransporter 2) inhibitors - בחלק מהעבודות מובע חשש/עדות ליותר זיהומים אורועיטלים בנשים מאשר בגברים. בשנים האחרונות נמצאו משפחות תרופות עם עדות להעה קרדיווסקולרית: מטא-אנליזה שניסתה לבדוק אם יש הבדל בהשפעה של התרופות החדשות על MACE כתלות במין הסתמכה על מחקרי Cardiovascular outcome) CVOT) הגדולים שפורסמו. התוצאות הראו במחקרים על תרופות ממשפחת ^SGLT2 inhibitors שהייתה ירידה משמעותית ב-MACE בגברים אך לא משמעותית בנשים, בעוד שהמחקרים על תרופות ממשפחת ה-GLP-1 RA הראו השפעה מועילה זהה בגברים ובנשים. לעבודה זו מספר מגבלות בשיטת ביצועה - נלקחו קבוצות של מחקרים ולא המטופלים הבודדים. לציין כי גם במחקרים הבסיסיים היה תת ייצוג לנשים (רק שליש מהמשתתפים)”. טכנולוגיה מאחר שבשנים האחרונות התפתח מאד הטיפול הטכנולוגי בסוכרת והשימוש בייטלמדיסין", יש לבדוק אם קיים הבדל בשימוש ובתועלת בין המינים. להלן דוגמה אחת: "טלמדיסין", או טל-רפואה, הכולל ניטור המטופל מרחוק, כולל שימוש בטלקומוניקציה וטכנולוגיה וירטואלית והעברת מידע למטפל בצורות לא מסורתיות. מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי שנערך בבית חולים בנברסקה בדק גם השלמה של תוכנית ניטור מרחוק וגם שיפור במדדי סוכרת, תלוי מין. חולים גויסו לתוכנית לאחר אשפוז. 3 חודשים של שליחה יומית של נתונים רפואיים ושיחה שבועית עם אחות מאמנת לגבי הממצאים. בסך הכל גויסו 1,645 חולים, מתוכם 55% היו נשים. הסיכוי של גברים להשלים את התוכנית היה נמוך מהנשים (0.61 OR), אך הגברים שהשלימו הראו שיפור משמעותי יותר בהפחתת HbAic לעומת הנשים - ירידה של 0.8% לעומת 0.4%"'. ניתוח בריאטרי סקירה שיטתית הראתה שלנשים יש יותר נכונות לפנות לניתוח. יש להן יותר ציפיות והסיבה לרוב קשורה בתדמית גוף ואלמנטים פסיכוסוציאליים. גברים פונים לניתוח בשל דאגות הקשורות לתחלואה נלווית. כמו כן, גברים סובלים יותר מתחלואה נלווית לפני הניתוח ויש להם יותר סיבוכים ותמותה אחרי הניתוח. הניתוח משפר חוסר איזון הורמונלי6. טיפול בתחלואה נלווית מחקרים רבים בדקו הבדלים בין המינים בנטילת תרופות והשפעה של התרופות על תחלואה נלווית בהתייחסות להבדלים בין המינים. להלן מספר דוגמאות מחלת לב איסכמית: אספירין: כמניעה ראשונית - יעילות רק בגברים, בנשים יותר עמידות לאספירין. כמניעה שניונית - קונטרוברסלי5•”. היפרליפידמיה: סטטינים: נשים נוטלות סטטינים פחות מגברים. ייתכן שהסיבה לכך היא שהן חוות יותר תופעות לוואי ותתכן גם פחות השפעה מיטיבה במניעה ראשונית5■”.
- (Hormone Replacement Therapy) HRT
טסטוסטרון לגברים - ייתכן שיפור של מרכיבי התסמונת המטבולית כולל אתת גליקמי טוב יותר ושיפור פרופיל שומני הדם עם טיפול חליפי בטסטוסטרון5•6. טיפול הורמונלי חליפי לנשים מביא לירידה ברמות אנדרוגנים ושיפור במדדי איזון סוכרת, כלומר אפקט מיטיב בשנים הראשונות אחרי תחילת המנופאוזה. הבעיה בטיפול זה נעוצה בהבטים בטיחותיים כמו מצבי טרומבואמבוליזם5■". סיבות להבדלים תלויי מין/מגדר שתוארו לעיל הסיבות להבדלים שתוארו לעיל, בדגש על עודף התמותה והתחלואה הקרדיווסקולארית בנשים עם סוכרת לעומת גברים עם סוכרת אינו ברור. הועלו סיבות רבות המתייחסות לפתופיזיולוגיה, לקליניקה - מהלך המחלה, אבחונה והטיפול בה ־ הכוללת מאפיינים תרבותיים, חברתיים, סוציואקונומיים". להלן חלק מהסיבות: 1. . הבדלים הקשורים בפתופיזיולוגיה: (ראה פירוט לעיל) א. הבדלים ביולוגים/הורמונליים - השפעה שונה של הורמוני המין, כתלות במין ובגיל, בדגש על העלמות האפקט המגן של האסטרוגן בנשים עם סוכרת, עם השפעה רעה יחסית בנשים לעומת גברים לאבדן זה. הירידה היחסית כאסטרוגן ועלייה יחסית של טסטוסטרון בנשים עם סוכרת גורמת גם לעלייה במדדי דלקת, ירידה ברגישות לאינסולין, ירידה בתפקוד תאי הבטאא וירידה בהפרשת הורמון ה-7•2GLP-1RA•". ב. השפעה שונה של גורמי הסיכון והמחלות הנלוות: • אופי ההשמנה השונה בין נשים וגברים ופיזור השומן בגוף, האיחור בהתפתחות הסוכרת, התרומה ליצירת הדלקת, המצב הפרוטרומבותי והפגיעה בתפקוד האנדותל5•7■14■5,. • פרופיל השומנים היותר אטרועי בנשים'•". • יל"ד המאופיין ביותר קשיחות עורקית בנשים לעומת גברים. • למרות האמור בסעיף זה - לציין, כי במטא־אנליזה שבדקה את השיעור היחסי של תמותה ממחלות טרשתיות בסוכרתיים לעומת לא סוכרתיים, לא נמצאה השפעה שונה של גורמי סיכון כמו: כולסטרול, לחץ דם BM1-1 על תמותה בנשים סוכרתיות לעומת גברים סוכרתיים (גורמים אלו היו גורמי סיכון יחסי לתמותה בסוכרתיים ובלא סוכרתיים, ללא הבדל בין המינים). לדעת המחברים - כנראה שהאפקט של תמותת יתר בנשים סוכרתיות אינו נובע מהפקטודים הנוספים,". • דיכאון ומתח פסיטסוציאלי (שקיים יותר בנשים מגברים) משפיעים יותר על תחלואה קרדיווסקולארית בנשים לעומת גברים5. ג. משמעות שונה למעבר מטרום סוכרת לסוכרת - קיים הבדל בתהליך הפתופיזיולוגי במעבר מטרום־סוכרת לסוכרת. המעבר מנורומוגליקמיה לטרום סוכרת וסוכרת ארוך יותר בנשים מאשר בגברים, ובשל כך רבים מהתהליכים ההרסניים מתרחשים בגברים אחרי המעבר לסוכרת ובנשים הם פעילים כבר בזמן אבחון הסוכרת’■•5•7■"•’,. ד. פתופיזיולוגיה שונה של המחלה הקרדיווסקולרית - בנשים עם סוכרת יש יותר פגמים אסימפטומטיים בפרפוזיה המיוקרדיאלית מבגברים. נשים סוכרתיות מועדות יותר למחלות כלי דם קטנים ולנוירופתיה סוכרתית, בעוד שבגברים יש יותר אלמנט של חסימת כלי דם גדולים. יש עבודות שהראו כי בנשים מתפתחים פחות עורקים קולטראלים בלב. וגם כאן, קיימת השפעה שונה של גורמי סיכון כמו יל"ד והיפרליפידמיה על הלב ה"נשי" לעומת "הגברים•’•"•®/ 2. הבדלים הקשורים בביטוי ובמהלך הקליני של המחלה: א. הבדלים בסימפטומים: נשים חוות סימפטומים שונים מגברים לאותן מחלות. • באוטם לבבי חריף נשים יחוו פעמים רבות אנגינה לא טיפוסית (לדוגמא כאבים בשכמות), בחילות, הקאות, עייפות, בעיות עיכול, חרדה ופעמים רבות הביטוי הראשוני יהיה של אי ספיקת לב וסיכוך מהאוטם. רק כשליש מהנשים מדווחות על אי נוחות בחזה. כל זה יטל להביא לאיחור באבחנה, ומכאן לאיחור בטיפול מיטבי5•7■15. • דיכאון ־ יותר גברים יבטאו סימפטומים לא טיפוסיים ולכן גבר יטל להיות "מפוספס" ולא מטופל7. ב. הבדלים באבחון: • בנשים, פעמים רבות המחלה מאובחנת מאוחר מדי". • בשל הפתופיזולוגיה השונה, יש סיטי גדול יותר לחוסר אבחון של סוכרת בנשים אם מסתמכים על בדיקת סוכר בצום בלבד5. ג. הבדלים במהלך המחלה: • יש הבדל בביטוי הקליני של המחלה הלבבית בנשים לעומת סוכרת, פגיעה שונה בכלי הדם הלבביים ובשל כך מהלך המחלה הטיפול והפרוגנוזה שונה35. • כאמור, אופי התפתחות הסוכרת שונה בנשים מגברים, וכך ניתן לא לאבחן התפתחות סוכרת בנשים, אם מסתמכים על בדיקת סוכר בצום בלבד5. 3. הבדלים הקשורים בטיפול: קיים הבדל בטיפול התרופתי והלא תרופתי בין נשים וגברים עם סוכרת. נשים משתמשות פחות בתרופות (כמן אספירין, תרופות נוגדות קרישה, סטטינים ועוד). בנוסף נשים מגיעות פחות ליעדי טיפול מומלצים, כולל ביעדי איזון של סוכרת ומחלות נלוות כמו היפרליפידמיה ויל"ד. לפי מחקר באנגליה, לנשים עם סוכרת סיכוי קטן ב-15% לעומת גברים עם סוכרת לקבל טיפול מבוסס הנחיות או להגיע ליעדי איזץ2■3“•“. לציץ, כי הנתונים בישראל מעט שונים מנתוני העולם, לפי דו"ח התוטית הלאומית למדדי איכות בקהילה, נתוני האתון בישראל בשנת 2018, איזון סוכרת - יעד הגעה ל-7% HbAic ומטה: תועד אצל 68.9% מהגברים עם סוכרת ו-72.9% מהנשים, היפרליפדימיה- 100 idl cholesterol ומטה 69.0% מהגברים עם סוכרת ו-62.8% מהנשים עם סוכרת13. ניתן לחלק סעיף זה לסיבות הקשורות במטפל/ת, במטופל/ת ובטיפול: א. השפעת המטפל/ת: • פחות רישום של תרופות לנשים לעומת גברים. מחקרים מארצות שונות (כולל ממדינות מערביות כדוגמת ארה"ב ואנגליה) מראים כי עדיין גדול הסיכוי שנשים עם סוכרת לא יקבלו את הטיפול המומלץ לפי ההנחיות, לעומת גברים עם סוכרת2■11■30. • בנשים, קיימת פחות חתירה לאיזון של גורמי הסיכון ומחלות נלוות לפי הנחיות בינלאומיות15. • בנשים, חוסר זיהוי של מצבים רפואיים ובשל כך אי מתן טיפול תרופתי הולם (תרופות׳ ןכךץ30,11,7,2 • נשים מטופלות באופן פחות אגרסיבי במהלך אירוע קרדיאלי חריף דאו מקבלות פחות טיפול ראשוני או שניוני למניעה. פחות נשים יופנו לרה-וסקולריזציה בזמן אוטם חריף. מחקר על מאגר נתונים בשבדיה הראה שנשים עם סוכרת אחרי אוטם קיבלו פחות תרופות ממשפחה חוסמי ביתא ומעכבי ACE בשחרורן לעומת גברים עם סוכרת אחרי אוטם ,1בבי30,11,7,5,2 • העדפה מגדרית להקצאת תרופות ממשפחות שונות15. ב. השפעת המטופל/ת: • נשים מראות פחות היצמדות לטיפולים מומלצים, בין היתר בשל יותר תופעות לוואי לתרופות, דאגה למשפחה ולבית יותר מאשר לעצמן ובעיות של עלות גבוהה2■6׳36׳57. • עלות - מחקר שאלונים שנערך בארצות הברית בשנים 2014-2011 וכלל 5,260 גברים עם סוכרת ו-6,188 נשים עם סוכרת, הראה כי הסיכוי לאי היצמדות לטיפול תרופתי בשל מחיר היה גבוה בנשים מגברים (הבדל של כ-1.19-1.3 תלוי בתיאור חוסר ההיצמדות לטיפול: חוסר התמדה, נטילת פחות תרופות, חוסר חידוש מרשמים או בקשה לתרופות זולות יותר)37. • השלכות נפשיות - נשים סובלות יותר מדיכאון וחרדה בשל מחלת הסוכרת ביחס לגברים, וכך גם ירידה באיכות חיים עם השפעה שלילית על הגישה לניהול עצמי והתנהגות לאורח חיים בריא. נשים מרווחות יותר חוסר שביעות רצון מהתמיכה החברתית שהן מקבלות5■8■"׳16■36. • נשים מבטאות יותר חסמים בגישה לטיפול: סקירה שיטתית שכללה 21 מאמרים (רובם ממדינות מתפתחות) שעסקו בנושא הבדל בין המינים בגישה לטיפול בסוכרת וחסמיס שעומדים מול נשים בהנגשה לטיפול, מצאה כי החסמים להנגשה לטיפול היו: 1) חסמים אישיים - נשים נתנו עדיפות נמוכה יותר לבריאותן מפני דאגה ליתר המשפחה ומפאת חוסר מודעות לחשיבות הנושא ומפאת חוסר השכלה מספקת 2) חסמים סוציו-תרבותיים - העדר תמיכה משפחתית וחברתית כולל אפליה בהעסקה 3) חסמים של מערכת הבריאות - הקשורים בתקשורת וזמינות 4) חסמים כלכלים - מחירי הייעוץ והטיפול, בייחוד בנשים שתלויות כלכלית בגורמים אחרים 5) חסמים פסיכולוגיים - הכחשה, אמונות תפלות וחשש מתדמית שלילית 6) חסמים גיאוגרפים - מאמר אחד הצביע על בעיה בהנגשה גאוגרפית38. • מחקרים מראים כי נשים פחות מודעות להשלכות של מצבן הבריאותי ולסכנות בחוסר איזון המחלות הנלוות2. • גם בטיפולים לא תרופתיים או אמצעים להעברת הטיפול יש העדפה מגדרית. גברים יעדיפו תכניות של הדרכה קבוצתית בהובלת גברים ואולי גם הכללה של פעילות גופנית תחרותית. ישנן עבודות סותרות על העדפת השימוש טלמדיסין במגדרים השונים16■32. ג. השפעת הטיפול: • קיים הבדל בתגובה לאותו טיפול בין נשים וגברים. הבדלים אלו קשורים לספיגה שונה, פרמוקוקינטיקה ופרמקודינמיקה שונה, פיזור אחר של השומן בגוף ופעילות שונה של ציטוכרום P450. לדוגמא אספירין כמניעה ראשונית יעיל בעיקר בגברים, כאשר בנשים יש יותר עמידות לטיפול זה5׳7■34. • קיים מידע סותר בספרות לגבי ההשפעה של התרופות לסוכרת (ראה לעיל)34. • בנשים יש יותר תופעות לוואי לאותו טיפול תרופתי ביחס לגברים (גם לפלצבו). נשים יפתחו יותר תופעות לוואי לסטטינים כמו מיילגיה ועלייה באנזימי כבד ביחס לגברים5׳". הבדלים הקשורים בחברה ובסביבה: א. השפעה שונה של מצב סוציואקונומי על האיזון המטבולי של נשים לעומת גברים. מחקר חתך על אוכלוסייה באזור מוגדר בספרד (אזור עם חוסר שוויון בריאותי קטן), בדק את הקשר בין איזון מטבולי ומצב סוציואקונומי בחולי סוכרת מסוג 2 ואם הקשר שונה בין נשים וגברים. המחקר כלל כ-30,000 חולי סוכרת מסוג 2. תוצאות המחקר הראו כי כאשר המדד למצב סוציואקונומי היה מידת השכלה, לאנשים עם השכלה נמוכה סיכוי גבוה יותר לא להגיע ליעד איזון של HbAic מתחת 7 (1.34 OR), כאשר ההבדל בלט יותר בנשים (נשים 1.98 OR לעומת גברים 1.23). לציין כי נצפה יחס הפוך בנוגע לעישון, נשים עם השכלה נמוכה עישנו פחות מנשים עם השכלה גבוהה (פי 0.64). באופן כללי פחות נשים הגיעו ליעד LDL כולסטרול של מתחת 130, בהשוואה לגברים, (1.62 OR) אך ללא קשר להשכלה. תוצאות אלו נמצאו גם במחקרים במקומות אחרים59. ב. עבודות רבות הראו קשר בין מצב סוציואקונומי ירוד ותחלואה מטבולית בעיקר בנשים“. סיכום בסקירה זו הודגמו ההבדלים הרבים שיש באספקטים שונים של מחלת הסוכרת, סיבוכיה והמחלות הנלוות לה בין נשים וגברים. נראה כי סוכרת מהווה חיסרון וסקולארי בנשים יותר מאשר בגברים. ניתנו סיבות רבות אפשריות להבדלים אלו. בנוסף, לשמחתנו, לפי דוח התוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואה, במדינה ישראל חלק מהפערים כנראה מצומצמים2•15. בנוסף, ההבדלים הללו בין נשים לגברים חשובים הן ברמה חברתית ולאומית, והן ברמת קובעי מדיניות רפואית55■58. האתגר כעת הוא לנסות לאפיין את ההבדלים, את סיבתם ולמצוא דרכים לצמצמם. ניתן לעשות זאת על ידי מחקרים ייעודיים שישימו את נושא ההבדל בין המינים כשאלה עיקרית, ועל ידי בניית תכניות טיפול מותאמות גם למין ולגיל המטופל/ת, כחלק מההתקדמות ^Precision medicine. בנשים יש לתת את הדעת במיוחד גם לנושא ההיצמדות לטפול. זאת בנוסף לחינוך המטפלים להבדלים בין המינים והתייחסות להבדלים אלו בעבודה עם המטופלים2•7■8■11׳36׳37.
(רשימה ביבליוגרפית! !.Standards of Medical Care in Diabetes - 2021, American Diabetes Association. Vol. 44, Diabetes Care. 2021. p. SI-226. 2. Peters SAE, Woodward M. Sex Differences in the Burden and Complications of Diabetes. Current Diabetes Reports. 2018;18(6):1-8. 3. Gambineri A, Pelusi C. Sex hormones, obesity, and type 2 diabetes: Is there a link? Endocrine Connections. 2019;8(1 ):RI-9. 4. Tura A, Pacini G, Moro E, Vrbikova J, Bendlova B, Kautzky-Wilier A. Sex- and age-related differences of metabolic parameters in impaired glucose metabolism and type 2 diabetes compared to normal glucose tolerance. Diabetes Research and Clinical Practice. 2018;146:67-75. 5. Kautzky-Willer A, Harreiter J. Sex and gender differences in therapy of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice. 2017;131:230-41. 6. Harreiter J, Kautzky-Willer A. Sex and gender differences in prevention of type 2 diabetes. Frontiers in Endocrinology. 2018;9(MAY):1-15. 7. Mauvais-Jarvis F, Bairey Merz N, Barnes PJ, Brinton RD, Carrero J J, DeMeo DL, et al. Sex and gender: modifiers of health, disease, and medicine. The Lancet [Internet]. 2020;396(10250):565-82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)31561-0 8. Kautzky-Willer A, von Euler M, Oertelt-Prigione S. Editorial: Sex and Gender Aspects in Diabetes. Vol. 10, Frontiers in Endocri- nology. Frontiers Media S.A.; 2019. 9. Day S, Wu W, Mason R, Rochon PA. Measuring the data gap: inclusion of sex and gender reporting in diabetes research. Research Integrity and Peer Review. 2019;4(1);1-8. 10. Kautzky-Willer A, Harreiter J. Sex and gender differences in therapy of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice. 2017;131:230-41. 11. Harreiter J, Fadi H, Kautzky-Willer A, Simmons D. Do Women with Diabetes Need More Intensive Action for Cardiovascular Reduction than Men with Diabetes? [Internet], Vol. 20, Current Diabetes Reports. 2020. p. 61-72. Available from: https://doi. org/10.1007/511892-020-01348-2 12. Mauvais-Jarvis F. Gender differences in glucose homeostasis and diabetes. Physiology and Behavior. 2018;187:20-3. 13. Ben-Yehuda A, Horowitz E, Wolf-Sagie Y. National program for community medicine quality indicators 2016-2018. 2019:177-261. 14. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in endocrine diseases: Role of sex gonadal hor- mones. International Journal of Endocrinology. 2018:2018. 15. Al-Salameh A, Chanson P, Bucher S, Ringa V, Becquemont L. Cardiovascular Disease inType 2 Diabetes: A Review of Sex-Re- lated Differences in Predisposition and Prevention. Mayo Clinic Proceedings [Internet], 2019;94(2):287-308. Available from: https://doi.Org/10.1016/j.mayocp.2018.08.007 16. Michaud TL, Siahpush M, King KM, Ramos AK, Robbins RE, Schwab RJ, et aL Program completion and glycemic control in a remote patient monitoring program for diabetes management: Does gender matter? Diabetes Research and Clinical Practice [Internet]. 2020:159(2020):107944. Available from: https://doi.org/10.1016/j-diabres.2019.107944 17. Norhammar A. Diabetes and cardiovascular mortality: the impact of sex. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2018:6(71:517-9. 18. Gnatiuc L, Herrington WG, Halsey J, Tuomilehto J, Fang X, Kim HC, et al. Sex-specific relevance of diabetes to occlusive vascular and other mortality: a collaborative meta-analysis of individual data from 980 793 adults from 68 prospective studies. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2018;6(7):538-46. 19. Sattar N. Type 2 diabetes-related sex differences in cardiovascular risk: Reasons, ramifications, and clinical realities. Europe- an Heart Journal. 2020:41(131:1354-6. 20. Luscher TF. Sex and gender and cardiovascular medicine: Impact in diabetes, acute coronary syndromes, and heart failure. European Heart Journal. 2020:41 (13):1311-4. 21. Malmborg M, Schmiegelow MDS, Norgaard CH, Munch A, Gerds T, Schou M, etal. Does type 2 diabetes confer higher rela- five rates of cardiovascular events in women compared with men? European Heart Journal. 2020:41(131:1346-53. 22. Angoulvant D, Ducluzeau PH, Renoult-Pierre P, Fauchier G, Herbert J, Semaan C, et al. Impact of gender on relative rates of cardiovascular events in patients with diabetes. Diabetes and Metabolism. 2021:47(5). 23. Dong X, Cai R, Sun J, Huang R, Wang P, Sun H, et al. Diabetes as a risk factor for acute coronary syndrome in women com- pared with men: a meta-analysis, including 10 856 279 individuals and 106 703 acute coronary syndrome events. Diabetes/ Metabolism Research and Reviews. 2017;33(5):1 -9. 24. Kim HL, Kim MA, Park KT, Choi DJ, Han S, Jeon ES, et al. Gender difference in the impact of coexisting diabetes mellitus on long-term clinical outcome in people with heart failure: a report from the Korean Heart Failure Registry. Diabetic Medicine. 2019:36(101:1312-8. 25. Peters SAE, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: A systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775 385 individuals and 12 539 strokes. The Lancet [Internet]. 2014:383(99331:1973- 80. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60040-4 26. Orsi E, Penno G, Solini A, Bonora E, Fondelli C, Trevisan R, etal. Independent association of atherogenic dyslipidaemia with all-cause mortality in individuals with type 2 diabetes and modifying effect of gender: a prospective cohort study. Cardiovas- cular Diabetology [Internet], 2021:20(11:28. Available from: https://doi.org/10.1186/512933-021-01224-7 27. Deischinger C, Dervic E, Leutner M, Kosi-Trebotic L, Klimek P, Kautzky A, et al. Diabetes mellitus is associated with a higher riskfor major depressive disorder in women than in men. BMJ Open Diab Res Care [Internet], 2020:8:1430. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001430 28. Indelicate L, Dauriz M, Bacchi E, Dona S, Santi L, Negri C, etal. Sex differences in the association of psychological status with measures of physical activity and sedentary behaviour in adults with type 2 diabetes. Acta Diabetologica [Internet]. 2018:55(61:627-35. Available from: https://doi.org/10.1007/s00592-018-1132-0 29. Gois C, Duarte TA, Paulino S, Raposo JF, do Carmo I, Barbosa A. Depressive symptoms are associated with poor glycemic control among women with type 2 diabetes mellitus. BMC Research Notes [Internet], 2018:11(11:1-6. Available from: https://doi. org/10.1186/s13104-018-3141-z 1. Arnetz L, Ekberg NR, Alvarsson M. Sex differences in type 2 diabetes: Focus on disease course and outcomes. Diabetes, Meta- bolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2014:7:409-20. 31. Li G, Zhang P, Wang J, An Y, Gong Q, Gregg EW, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: A 23-yearfol- low-up study. The Lancet Diabetes and Endocrinology [Internet]. 2014:2(61:474-80. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ 52213-8587(14)70057-9 32. Jackson MC, Dai S, Skeete RA, Owens-Gary M, Cannon MJ, Smith BD, et al. An Examination of Gender Differences in the National Diabetes Prevention Program's Lifestyle Change Program. Diabetes Educator. 2020;46(6):580-6. 33. Leiter LA, Bain SC, Hramiak I, Jodar E, Madsbad S, Gondolf T, et al. Cardiovascular risk reduction with once-weekly sema- glutide in subjects with type 2 diabetes: A post hoc analysis of gender, age, and baseline CV risk profile in the SUSTAIN 6 trial. Cardiovascular Diabetology [Internet], 2019:18(11:1-12. Available from: https://doi.org/10.1186/s12933-019-0871-8 34. Singh AK, Singh R. Gender difference in cardiovascular outcomes with SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonist in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of cardio-vascular outcome trials. Diabetes and Metabolic Syndrome: Clini- cal Research and Reviews [Internet], 2020:14(31:181-7. Available from: https://doi.org/10.10167j.dsx.2020.02.012 35. Breyer M-K, Ofenheimer A, Altziebler J, Hartl S, BurghuberOC, Studnicka M, etal. Marked differences in prediabetes-and di- abetes-associated comorbidities between men and women-Epidemiological results from a general population-based cohort aged 6-80 years-The LEAD (Lung, hEart, sociAI, boDy) study. Eur J Clin Invest [Internet], 2020:50:13207. Available from: https:// doi.org/10.1111 /eci .13207wileyonlinelibrary.com/journal/eci 36. Raparelli V, Proietti M, Romiti GF, Lenzi A, Basili S, Tiberti C, et al. The sex-specific detrimental effect of diabetes and gen- der-related factors on pre-admission medication adherence among patients hospitalized for ischemic heart disease: Insights from EVA study. Frontiers in Endocrinology. 2019:10(FEB). 37. Bhuyan SS, Shiyanbola O, Deka P, Isehunwa OO, Chandak A, Huang S, et al. The role of gender in cost-related medication nonadherence among patients with diabetes. Journal of the American Board of Family Medicine. 2018:31(51:743-51. 38. Suresh N, Thankappan KR. Gender differences and barriers women face in relation to accessing type 2 diabetes care: A systematic review. Indian journal of public health. 2019 Jan 1:63(11:65-72. 39. Ibanez B, Galbete A, Goni MJ, Forga L, Amedo L, Aizpuru F, et al. Socioeconomic inequalities in cardiometabolic control in patients with type 2 diabetes. BMC Public Health. 2018;18(1):1-9.
חשוב לזכור - סוכרת: היבטים הקשורים במין ומגדר 40. הגדרות: מין - ההבדלים הביולוגים בין נשים וגברים, מגדר - ההבדלים הנובעים מסיבות פסיכוסוציאליות ותרבותיות, אך למעשה יש השפעה בין "מין" רמגדר" ולא תמיד ניתן להפריד בסיבת ההבדלים. 2. קיימים הבדלים בכל אספקט הקשור בסוכרת בין גברים ונשים: פתופיזיולוגיה, אבחנה, אפידמיולוגיה, סיבוכים, תחלואה ותמותה, טיפול והתמודדות. 3. אבחון סוכרת - גברים מאובחנים בגיל צעיר יותר BMI<n נמוך יותר מנשים. 4. במעבר מסרום סוכרת לסוכרת נשים עולות יותר במשקל וצוברות סיכון קרדיומטבולי גבוה יותר מגברים, עוד בטרם התפתחות הסוכרת. 5. נשים מועדות יותר למצב של IGT בעוד שגברים ל-6ק1, ולכן באבחון סוכרת כדאי לא להסתמך רק על ערך סוכר בצום. 6. מומלץ מתן מטפורמין לנשים עם טרום סוכרת שחוו סוכרת הריונית למניעת סוכרת. 7. לפעילות גופנית השפעה מיטיבה בשני המינים. 8. הסיכון היחסי לתמותה ותחלואה קרדיווסקולרית גבוה יותר בנשים עם סוכרת מאשר בגברים עם סוכרת בהשוואה לנשים וגברים ללא סוכרת, בהתאמה, וכן בהשוואה בין נשים עם סוכרת לגברים עם סוכרת, בהתאמה לגיל 9. בנשים עם סוכרת יש יותר עדות לדיכאון מאשר גברים עם סוכרת. מומלץ להתייחס לנתון זה במעקב אחרי נשים עם סוכרת. 10. יש השפעה שונה של המחלות הנלוות (יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, השמנה) על התחלואה הווסקולארית בנשים ובגברים. 11. נשים מגיעות פחות ליעדי איזון: סוכרת, ליפידים, לחץ דם וכר. 12. . נשים וגברים יחוו סימפטומים שונים לאותה מחלה. 13. . לטיפול התרופתי השפעה שונה בנשים ובנברים. קיים רושם שחלק מהתרופות פחות יעילות בנשים מאשר בגברים. 14. יש יצוג נמוך לנשים במחקרים קליניים, בדגש על מחקרי תרופות. לא תמיד יש אנליזה ספציפית למין ופעמים רבות נושא המין אינו נמצא בשאלה הראשונית של המחקר. 15. בקביעת הנחיות טיפול יש לחשוב על דרכים לשיפור הטיפול כתלות במין (למשל לנשים - שיטות להעצמה והגברת ההנעה הפנימית, לגברים - הגברת הידע וכד). 16. יש לשקול פיתוח תרופות וטיפולים המבוססים על פתופיזיולוגיה אופיינית למין (לדוגמה תרופות נוגדות דלקת, קבוצות טיפול וכד) לצורך שיפור "רפואה מותאמת אישית." 17. יש להגביר את הידע של הצוותים המטפלים לגבי ההבדלים תלויי מין/מגדר לצורך שיפור הטיפול באנשים עם סוכרת.
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רונית קלמנוביץ־דיקשטין, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני