המדריך לטיפול בסוכרת - היפוגליקמיה בסוכרת - Hypoglycemia in diabetic patients

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.15: המדריך לטיפול בסוכרת - היפוגליקמיה בסוכרת - Hypoglycemia in diabetic patients

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר עפיף נח'לה, פרופסור נעים שחאדה, פרופסור מיכה רפופורט
שם הפרק	היפוגליקמיה בסוכרת
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היפוגליקמיה, טיפול בסוכרת

היפוגליקמיה מוגדרת כמצב שבו רמת הסוכר נמוכה בפלזמה ועלולה לחשוף את המטופל לנזק אפשרי. מצב זה נפוץ בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 1, וכ-30% ממטופלים אלה חווים בממוצע 1 עד 3 אירועים של היפוגליקמיה קשה בשנה. שכיחות ההיפוגליקמיה הקשה בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 נמוכה פי שלושה בהשוואה לסוכרת מסוג 1‏ 1,2.

השאיפה ליעדי איזון נמוכים יותר בסוכרת במטרה למנוע התפתחות סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים הובילה לעלייה בסיכון להיפוגליקמיה. במחקר ה-UKPDS שבו יעד ה־HbA1c היה 7% בזרוע הטיפול האינטנסיבי, שיעור ההיארעות השנתי של היפוגליקמיה קשה נע בין 0.7% בחולים שקיבלו טיפול פומי עד ל-1.8% בחולים שטופלו באינסולין 3. במחקר ה-DCCT, עד .65% מהמטופלים בזרוע הטיפול האינטנסיבי חוו לפחות אירוע אחד של היפוגליקמיה קשה במהלך תקופת המעקב 4. כמו כן, בקבוצות הטיפול האינטנסיבי במחקרי ADVANCE, ACCORD ו-VADT נצפתה עלייה מובהקת באירועי ההיפוגליקמיה בהשוואה לקבוצות הטיפול הסטנדרטי 5-7.

תמונה 1. שיעור המקרים של היפוגליקמיה קשה בעבודות ADVANCE, ACCORD ו-VADT.

יתרה מזאת, עבודות תצפיתיות חושפות שיעור גבוה יותר של אירועי היפוגליקמיה, לרבות היפוגליקמיה קשה. נתון נוסף, העולה מעבודות תצפיתיות, מצביע על היעדר ירידה משמעותית בשיעור ההיפוגליקמיה הקשה, למרות השימוש באנלוגים חדשים של אינסולין ובמשאבות אינסולין (טבלה 1) 8-13.

עבודת המחקר	מספר החולים	ניל (שנים) חציון (טווח) או ממוצע ± סטיית תקין	מעקב (חודשים)	תדירות ההיפונליקמיה (מקריס/מטופל/ שנה)	שיעור המטופלים עם היפוגליקמיה קשה(%)
1993 ,MacLeod (סקוטלנד) 9	600	(79-14)41	12	1.6	29
(2000 (דנמרק Ter Braak 10	195	41 ± 14	12	1.5	41
2004 Pedersen-Bjergaard (דנמרק) 11	1,076	(81-18) 40	12	1.3	37
UK Hypoglycaemia Study 2007 Group (בריטניה) 12	100 מתוכם 46 עם משך סוכרת של פחות מ-5 שנים (5y>) 54 עם משך סוכרת של יותר מ-15 שנים (15y<)	<5y 41 ± 13 >15y: 53 ± 10	12-9	1.1 3.2	22 46
(2012 (דנמרק Kristensen 13	3,861	48 * 15	12	1.2	31

במטופלים עם סוכרת קשה להגדיר ערך אחיד של גלוקוז בפלזמה לצורך אבחון היפוגליקמיה, היות שהסף להופעת תסמיני היפוגליקמיה משתנה בין מטופלים שונים. סף זה יורד בעקבות מקרי היפוגליקמיה חוזרים ועולים באנשים עם סוכרת לא מאוזנת.

הקלסיפיקציה העדכנית לאירועי היפוגליקמיה בסוכרת כוללת שלוש דרגות בהתאם לחומרת ההיפוגקלימיה^4,: היפוגליקמיה דרגה 1: מוגדרת כרמת סוכר בפלזמה הנמוכה מ-70 מ״ג/ד״ל אך מעל או שווה ל-54 מ״ג/ד״ל. סוכר 70 מ״ג/ד״ל בפלזמה מהווה את ערך הסף שמתחתיו מופיעה בד״ב תגובה נוירואנדוקרינית להיפוגליקמיה באנשים ללא סוכרת. חולי סוכרת רבים סובלים מפגיעה במנגנוני ההגנה מפני היפוגליקמיה ו/או חוסר מודעות להיפוגליקימיה לכן רמת סוכר בפלזמה הנמוכה מ-70 מ״ג/ד״ל מוגדרת כבעלת משמעות קלינית בסוכרת ודורשת התערבות ללא קשר לחומרת הסימפטומים.

היפוגליקמיה דרגה 2: מוגדרת כרמת סוכר בפלזמה הנמוכה מ-54 מ״ג/ד״ל הדורשת התערבות מיידית לתיקון ההיפגליקמיה. בהיפוגליקמיה דרגה 2 המטופלים יכולים להתייצג עם תסמינים נוירוגליקופניים.

היפוגליקמיה דרגה 3: מוגדרת כאירוע קשה המאופיין בשינוי במצב ההכרה או פגיעה ביכולת התפקוד הפיזי של המטופל ודורש התערבות של בן אדם אחר לצורך תיקון רמות הסוכר.

תסמינים עגל היפוגליקמיה

ניתן לחלק את התסמינים של היפוגליקמיה לשתי קטגוריות: תסמינים אוטונומיים ותסמינים נוירוגליקופניים. התסמינים משתנים בין המטופלים בהתאם לגיל ולסוג הסוכרת. לדוגמא, ילדים מבטאים שינויים רגשיים והתנהגותיים משנית להיפוגליקמיה בנוסף לתסמינים האוטונומיים והנוירוגליקופניים הקלאסיים.

התסמינים האוטונומיים כוללים: רעד, חרדה, פלפיטציות, הזעות, תחושת רעב ונימול.

התסמינים הנוירוגליקופניים כוללים: כאבי ראש, טשטוש ראיה, חוסר ריכוז, הפרעה בדיבור, סחרחרת, אי שקט, בלבול, פרכוסים ואיבוד הכרה.

גורמי הסיכון להיפוגליקמיה

ניתן לחלק את גורמי הסיכון להיפוגליקמיה בסוכרת לשתי קטגוריות: גורמי סיכון הקשורים להיפראינסולינמיה תרפויטית וגורמים הקשורים לכשל ב״מנגנוני ההגנה" מפני ירידה בערכי הסוכר בפלזמה.

להלן דוגמאות של מצבים הגורמים להיפראינסולינמיה תרפויטית^5,:

1.     טיפול באינסולין, סולפונילאוריאה או גליניד, אם הטיפול ניתן במינון גבוה, או בתזמון לא נכון ביחס לארוחה.

2.     מחסור בגלוקוז אקסוגני כגון אכילת מנה דלה מאוד בפחמימות, או צום ממושך.

3.    מחסור בייצור גלוקוז אנדוגני לאחר שתיית אלכוהול.

4.    עלייה בצריכת הגלוקח במהלך או אחרי פעילות גופנית.

5.    עלייה ברגישות לאינסולין בעקבות ירידה במשקל או מאמץ גופני.

6.    ירידה בפינוי האינסולין במצבים כמו אי ספיקת כליות, אי ספיקה כברית, תת-פעילות של בלוטת התריס.

פגיעה במנגנוני ההגנה מפני היפוגליקמיה

במצב תקין, הירידה ברמות הסוכר בפלזמה עשויה להוביל לשתי תגובות עיקריות בגוף: עלייה ביצור הסוכר האנדוגני ע״י גליקוגנוליזה וגלוקונאוגנזה, ושינוי התנהגותי המביא לתחושת הרעב והגישה לאוכל⁸.

במטופלים לא סוכרתיים, התגובה הראשונית לירידה בערכי הסוכר הינה ירידה בהפרשת האינסולין. תגובה זו מתרחשת בעוד ערכי הסוכר הם בתחום הפיזיולוגי הנמוך. ירידה נוספת בסוכר תגרום להפרשה מוגברת של גלוקגון ואפינפרין (כמו גם קורטיזול והורמון גדילה, שתפקידם פחות משמעותי), כך שערכי סוכר נמוכים יותר משפעלים תגובה סימפתואדרנלית אינטנסיבית המובילה להופעת תסמינים רלוונטיים. ירידה נוספת ברמות הסוכר עלולה לגרום להידרדרות קועיטיבית ותופעות נוירולוגיות קשות כגון פרכוסים או איבוד הכרה¹⁶.

במספר רב של מטופלים עם סוכרת, מנגנוני ההגנה הנ״ל לקויים. התגובה הראשונה של ירידה בהפרשת האינסולין נעלמת בחולים עם כשל משמעותי של תאי בטא, דבר המוביל לעיכוב בהפרשת הגלוקוז מהכבד בעת היפוגליקמיה. שיעור אירועי ההיפוגליקמיה עולה עם משך הסוכרת, כנראה משנית למחסור הדרגתי באינסולין אנדוגני אשר מתקדם בצורה דוהרת במטופלים עם סוכרת מסוג 1 ובצורה איטית יותר בסוכרת מסוג ⁸2.

בנוסף, על אף היותה תקינה בשלבים הראשונים של מחלת הסוכרת, תגובת הגלוקגון להיפוגליקמיה הולכת ודועכת עם הזמן בסוכרת מסוג 1 ובצורה איטית יותר בסוכרת מסוג 2. בשלבים מתקדמים ניכרת גם הפרעה בתגובות הסימפתואדרנליות להיפוגליקמיה. הירידה בתגובת האדרנלים הינה, ככל הנראה, משנית לירידה בסף הסוכר בדם הדרוש לשפעול מנגנון זה. הירידה המשולבת בתגובות הגלוקגון והאפינפרין להיפוגליקמיה מובילה לעלייה בסיכון להיפוגליקמיה בחולים עם סוכרת מסוג 1 . מנגנונים אלה שמורים בשלבים הראשונים של סוכרת מסוג 2, אך עם התקדמות הסוכרת והירידה בהפרשת האינסולין האנדועי, תתפתח הפרעה גם בהם⁸.

חוסר מודעות להיפונליקמיה

הפגיעה בתגובה הסימפתואדרנלית נובעת מאפיזודות חוזרות של היפוגליקמיה אשר מפחיתות את התגובה האוטונומית לאירועי היפוגליקמיה נוספים, דבר החושף אה המטופל למעגל קסמים שלילי של אירועי היפוגליקמיה הכופים ומכוון את סף הופעת הסימפטומים לערכי סוכר נמוכים יותר בדם. שכיחות תופעה זו בחולים עם סוכרת מסוג 1 מגיעה ל-25% ועולה עד ל-50% כעבור 25 שנים של טיפול. בסוכרת מסוג 2 שכיחותה מוערכת סביב 10% ולא ברור אם תופעה זו מתפתחת בסוכרתיים הנוטלים טיפול פומי בלבד⁸.

HAAF. Hypoglycemia-Associated Autonomic) הגדיר מצב זה ככשל אוטונומי הקשור להיפוגליקמיה Cryer

¹⁷(Failure. אירועי היפוגליקמיה החרים, פעילות גופנית רצנטית ושינה עלולים לפגוע במנגנוני ההעה ולתרום להתפתחות חוסר מודעות להיפוגליקמיה.

תמונה מס׳ 2 מסכמת את המנגנונים המשוערים בחוסר מודעות להיפוגליקמיה⁸.

ההשלכות של היפוגליקמיה בסוכרת

היפוגליקמיה גורמת לתחלואה גופנית ופסיכולוגית במטופלים סוכרתיים. היפוגליקמיה תסמינית מהווה מטרד ומסיחה את הדעת. היא יכולה לפגוע ביכולת השיפוט, בהתנהגות ובביצוע פעולות יומיומיות פשוטות כגון נהיגה. במקרים קשים, היפוגליקמיה עלולה לגרום לפרכוסים ואיבוד הכרה. לעיתים מופיע חסר נוירולוגי חולף ובמקרים נדירים נזק נוירולוגי שארי. במעקב סיסטמטי שנערך במשך 18 שנים אחרי מטופלים מה-DCCT/EDIC לא הודגמה ירידה משמעותית בתפקוד הקוגניטיבי לטווח הארוך במבוגרים עם סוכרת מסוג 1”. מידע זה לא כולל ילדים או זקנים עם סוכרת. בספרות קיימות מספר עדויות לקשר בין היפוגליקמיה לירידה קוגניטיבית בשתי הקבוצות הנ״ל. בעבודה אחת נצפה קשר בין היפוגליקמיה לירידה בתפקוד הקוגניטיבי בילדים לרבות יכולות שפתיות, זיכרון עבודה ומהירות עיבוד לא שפתיתי^,. בעבודה נוספת, נראה כי היפוגליקמיה מכפילה את הסיכון להתפתחות דמנציה בקרב חולי סוכרת זקנים²⁰.

אין ספק כי החשש מהיפוגליקמיה מהווה גם הוא מחסום לטיפול ואיזון הסוכרת. יתרה מכך, אנשים שחווים אירועי היפוגליקמיה חוזרים נמצאים בסיכון לדיכאון והפרעות חרדה.

תמונה 2. חוסר מודעות להיפוגליקמיה

במטא-אנליזה שכללה יותר מ-ססס,900 מטופלים עם סוכרת מסוג 2, נצפתה עלייה פי 2 בסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בקרב מטופלים עם היפוגליקמיה קשה. ניתן להסביר תופעה זו על ידי התגובה הסימפתואדרנלית והעלייה הניכרת ברמת הקטכולאמינים בדם הכרוכה בהשפעה ישירה על המיוקרד והמערכת הווסקולרית, אקטיבציה ואגריגציה של טסיות^,2. במקרים קשים יותר היפוגליקמיה עלולה לגרום לתמותה. שיעור התמותה מהיפוגליקמיה מהווה כ-10%-4% ממקרי התמותה במטופלים עם סוכרת מסוג ²²1•²². בחולים עם סוכרת מסוג 2 שיעור התמותה מהיפוגליקמיה אינו ידוע.

למרות שהיפוגליקמיה קשה מתמשכת עלולה לגרום למוות מוחי, רוב המקרים של תמותה היפוגליקמית פתאומית קשורים להפרעות קצב לבביות הנובעות מתגובה סימפתואדרנלית מוגברת, אשר עלולה לגרום להארכת מקטע ²⁴qt. עבודות קליניות ראפידמיולוגיות שכללו עשרות אלפי מטופלים עם סוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2 ממגוון שירותי בריאות באזורים שונים בעולם הראו עלייה של פי 1.5 עד פי 6 בסיכון למאורעות קרדיווסקולריים ולתמותה בקרב מטופלים אשר חוו היפוגליקמיה קשה²⁶.

תמונה 3. ההשפעה של היפוגליקמיה על המערכת הקרדיווסקולרית 20,25

היפוגליקמיה בהריון

לאיזון הסוכרת בנשים הרות חשיבות רבה למניעה סיבוכים אצל האם והעובר. ההגדרה והאבחון של היפוגליקמיה בהריון מאתגרים, וזאת לאור העובדה שיעדי הסוכר בהריון נמוכים ב-20% מהיעדים לפני ההיריון’². עדויות מהספרות מצביעות על עלייה ניכרת של עד פי חמישה בשיעור ההיפוגליקמיה הקשה בטרימסטר הראשון אצל נשים עם סוכרת מסוג 1“. לרוב, היפוגליקמיה אצל האם לא מסכנת את העובר כל עוד האם נמנעת מחבלה במהלך האירוע. הנקה גם מעלה את הסיכון להיפוגליקמיה בנשים סוכרתיות המטופלות באינסולין^,2.

היפוגליקמיה באשפוז

בכל רגע נתון מהווים חולי הסוכרת כ-40%-30% מחולי הסוכרת המאושפזים במחלקה הפנימית. שיעור זה אף גבוה יותר ביחידות לטיפול נמרץ ר/או דיאליזה ומגיע עד כדי 70% ויותר. מידת האיזון של רמות הסוכר בזמן האשפוז עברה טלטלות בעשורים האחרונים ושונתה מגישה מחמירה של אתון הדוק לגישה מקלה יותר של איזון פחות הדוק, כאשר הטווח הרצוי הוא בין 140 ל-180 מ״ג/ר״ל. שינוי זה בגישה נבע בעיקר מהתצפית שאיזון כרוך יותר בהופעת היפוגליקמיה קשה ואף מסכנת חיים, שאינה תורמת לשיפור בתחלואה או במדדי האשפוז של החולה הסוכרתי. שני ניירות עמדה בנושא שנכתבו לאחרונה על ידי קלינאים מובילים בסוכרת העובדים בבתי חולים, מסכמים את הגישה לאיזון רמות הסוכר אצל החולה המאושפז במחלקה הפנימית ואת דפוס ההתמודדות עם מניעת היפוגליקמיה באשפח והטיפול בה (נספח 1, נספח 2).

טיפול בהיפוגליקמיה

רוב המקרים של היפוגליקמיה תסמינית או היפוגליקמיה לא תסמינית המאובחנים בניטור עצמי ניתנים לטיפול בצורה יעילה ע״י נטילת פחמימה פשוטה, המקבילה לכ-20 גרם גלוקוז ומהווה מינון סביר במרבית המקרים הנ״ל עם צפי לשיפור קליני תוך 20 דקות.

יש להדגיש את חשיבות המתן של פחמימה מורכבת לאחר תיקון רמת הסוכר, כי בהיפראינסולינמיה מתמשכת האפקט של הגלוקוז הפומי זמני ונמשך פחות משעתיים.

להלן הפרוטוקול לטיפול בהיפוגליקמיה, שנערך ברובו בהתאם להנחיות ^-⁰joint British Diabetes Societies?

מטופל ערני, בהכרה מלאה:

1.    אם המטופל מקבל אינסולין (משאבה, עירוי) יש להפסיקו מיידית.

2.    יש לתת 20-15 גרם של גלוקח או פחמימה פשוטה אחרת. דוגמאות: 20-15 גרם של טבליות גלוקוז ללעיסה, מיץ תפוזים 200-150 מ״ל, 4 כפיות סוכר מומסות במים.

3.     יש לחזור על בדיקת סוכר בדם קפילרי כעבור 10 דקות. אם הוא עדיין נמוך מ-70 מ״ג/ר״ל יש לחזור על הצעד הקודם עד 3 פעמים.

4.     במידה והסוכר בדם קפילרי עדיין נמוך מ-70 מ״ג/ר״ל כעבור 45-30 דקות או 3 מחזורים של טיפול, יש לשקול:

א. מתן תוך ורידי iv של 200 מ״ל של גלוקח 10% (או 100 מ״ל של גלוקוז 20%) תוך 15 דקות

או ב. מתן תוך שרירי 1M של גלוקגון 1 מ״ג

5.     לאחר עלית הסוכר בדם מעל 70 מ״ג/ד״ל, מומלץ לתת פחמימה מורכבת (לפחות 20 גרם), כגון פרוסות לחם, כוס חלב 300-200 מ״ל או ארוחה אחרת שמכילה פחמימה מורכבת.

הערות:

הגלוקגון עלול להיות פחות יעיל במטופלים שטופלו בסולפונילאוריאה או תחת השפעה של אלכוהול.

לאנשים שקיבלו גלוקוגון דרושה מנה גדולה יותר של פחמימה מורכבת (40 גרם) על מנת לחדש את מאגרי הגליקוגן. יש לקחת בחשבון כי לפעמים מופיעות בחילות אחרי מתן גלוקגון.

במידה וההיפוגליקמיה משנית לסולפונילאוריאה או אינסולין ארוך טווח, הסיכון להיפוגליקמיה עלול להימשך 36-24 שעות אחרי נטילת המנה האחרונה, במיוחד באנשים עם אי ספיקה כלייתית.

אם המטופל בהכרה, מבולבל ולא משתף פעולה, אך מסוגל לבלוע:

1.     אם המטופל מקבל אינסולין (משאבה, עירוי) יש להפסיקו מיידית.

2.     אם המטופל לא משתף פעולה אך מסוגל לבלוע, מומלץ לתת שפופרת של גלוקוז 15 גרם (לדוגמא: גלוקו-ג׳ל), או זריקה תוך שרירית 1M של גלוקגון 1 מ״ג.

3.     יש לחזור על בדיקת סוכר בדם קפילרי כעבור 10 דקות. אם הוא עדיין נמוך מ-70 מ״ג/ד״ל יש לחזור על הצעד הקודם עד 3 פעמים (זריקת הגלוקגון תינתן פעם אחת בלבד).

4.     אם הסוכר בדם קפילרי עדיין נמוך מ-70 מ״ג/ד״ל כעבור 45-30 דקות או 3 מחזורים של טיפול, יש לתת 200 מ״ל של גלוקוז 10% (או 100 מ״ל של גלוקוז 20%) דרך הווריד iv במשך 15 דקות.

לאחר עלית הסוכר בדם מעל 70 מ״ג/ד״ל, מומלץ לתת פחמימה מורכבת (כמפורט מקודם).

מטופל עם פרכוס, או מחוסר הכרה:

1.     דרושה הערכה רפואית דחופה. יש לבדוק את הדברים הבאים ולתת מענה וטיפול בהתאם, לרבות נתיב אויר (מתן חמצן בהתאם), נשימות, סירקולציה (דופק), מצב הכרה, רמת סוכר בדם וטמפרטורת הגוף. אם המטופל מקבל אינסולין (משאבה, עירוי) יש להפסיקו מיידית.

2.     במידה ואין גישה מיידית לווריד אזי מומלץ לתת גלוקגון 1 מ״ג דרך השריר 1M.

3.     במידה וקייימת גישה מיידית לווריד (המטופל עם ״וריד פתוח״) אזי מומלץ לתת 100 מ״ל של גלוקוז 20% דרך הווריד iv או 200 מ״ל של גלוקוז 10% במשך 15 דקות.

ניתן גם לתת 25-10 גרם של גלוקח (50-20 מ״ל של גלוקוז 50%) דרך הווריד iv במשך 3-1 דקות בהתאם להנחיות ³¹Diabetes Canada. חשוב לבצע מעקב על העירוי ויש להדגיש את הסיכון הכרוך בדליפת עירוי פריפרי (אקסטרוחציה) בעת מתן תמיסת גלוקוז היפרטונית, דבר אשר עלול לגרום לנזק מקומי לווריד ולרקמות הרכות.

יש לחזור על בדיקת סוכר בדם קפילרי כעבור 10 דקות. אם הוא עדיין נמוך מ-70, יש לחזור על טיפול זה.

חשוב לציין כי גלוקגון פחות יעיל במקרים של שימוש בסולפונלאוריאה, שתית אלכוהול ובחולים עם מחלת כבד כרונית. אם קיים צורך בטיפול ממושך, מתן גלוקוז תוך ורידי iv הינו טיפול הבחירה.

4.     לאחר עלית הסוכר בדם מעל 70 מ״ג/ד״ל, מומלץ לתת פחמימה מורכבת (כמפורט מקודם).

מניעת היפוגליקמיה

חשוב לקבוע את יעדי האיזון של המטופל הסוכרתי בצורה מותאמת אישית לפי גיל, תוחלת חיים, מחלות רקע וסיכון להיפוגליקמיה³¹. למשל, בילדים צעירים מאוד חשוב להימנע בכל מחיר מהיפוגליקמיה קשה, לאור השפעתה השלילית על התפתחות המוח. במבוגרים ״בריאים״ עם סוכרת, יעד האיזון שלנו יהיה הגעה ^HbAic הנמוך ביותר שלא במחיר של היפוגליקמיה קשה. יעדי האיזון יהיו גמישים יותר במטופלים עם סוכרת ארוכת שנים המלווה בסיבוכים מתקדמים או תוחלת חיים קצרה, ומטופלים מבוגרים עם סיכון גבוה לנפילות.

בנוסף, כאשר יש עדות לחוסר מודעות להיפוגליקמיה, מומלץ להעלות את יעדי האיזון לערכים גבוהים יותר. הוכח, כי הימנעות מוחלטת מהיפוגליקמיה במשך שבועות ספורים משפרת את התגובה ההורמונלית (הפרשת האדרנלין) ואת המודעות להיפוגליקמיה¹⁷.

כלים למניעת היפוגליקמיה

הגישה למניעת היפוגליקמיה כוללת הדרכת המטופל, התאמת משטר הדיאטה והפעילות הגופנית, ניטור עקומת הסוכר ע״י המטופל ומעקב קליני צמוד^4,. לאחרונה נכתב והופץ בקרב מרפאות הסוכרת בקהילה שאלון שמטרתו לזהות את חולה הסוכרת הנמצא בסיכון גבוה להיפוגליקמיה תסמינית וחמורה ולנקוט בפעולה המתאימה כדי למנוע אותה (נספח מס׳ 3).

הדרכת המטופל

יש להדריך את המטופל והסובבים אותו לזהות תסמינים של היפוגליקמיה ולתת טיפול הולם בהקדם האפשרי. חשוב לדון באופן רוטיני בסיכונים להתפתחות היפוגליקמיה ואופן הטיפול בה, בחולים המטופלים באינסולין, סולפונילאוריאה, או גליניד. בכל תיעוד של היפוגליקמיה יש לחקור יחד עם המטופל את נסיבות האירוע ולנסות להבחין בסיבה, כגון: דילוג על ארוחה׳צום ממושך, פעילות גופנית מאומצת, שתית אלכוהול והזרקת מינון גבוה של אינסולין.

חולי סוכרת הנמצאים בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה מתבקשים לשאת איתם תמיד גלוקגון. בני משפחה ואנשים הנמצאים בסביבת חולי הסוכרת אמורים לעבור הדרכה על אופן מתן הגלוקגון לחולה, הם גם אמורים להכיר את מיקום אחסון הגלוקגון. תכשירי גלוקגון כוללים תמיסה להזרקה תת עורית או תוך שרירית, וכן תכשיר גלוקגון לשימוש דרך האף (שאושר ע״י fda-h בשנת 2019).

התערבות דיאטטית

התערבות דיאטטית תכלול הדרכה לגבי כמות הפחמימות בארוחה והשפעתן על רמות הסוכר בדם ובניית תוכנית לארוחות סדירות בצורה מותאמת אישית. בחולים המטופלים ע״י אינסולין יש להדגיש את חשיבות מתן האינסולין במינון ובתזמון המתאים לארוחה. יש להנחות מטופלים בסיכון להיפוגליקמיה להצטייד בגלוקוז או במאכלים המכילים פחמימות ולשאת עימם בכל עת. בחלק מהמטופלים, במיוחד אלה עם סוכרת מסוג 1 וסיכון גבוה להיפוגליקמיה לילית, ניתן להתאים ארוחת לילה במטרה למנוע היפוגליקמיה.

יעוץ פעילות גופנית

פעילות גופנית מעלה את צריכת הסוכר ואת הסיכון להיפוגליקמיה. גורמי הסיכון כוללים: פעילות גופנית מאומצת לזמן ממושך והיעדר מקור אנרגיה ביחס לאינסולין בגוף. בעזרת מעקב רמות הסוכר בדם לפני ואחרי הפעילות הגופנית, ניתן לנקוט בצעדים מקדימים למניעת היפוגליקמיה. מומלץ לאכול ארוחות קטנות טרם הפעילות הגופנית אם קיימת ירידה בערכי הסוכר. מומלץ להצטייד בפחמימות פשוטות בעת הפעילות הגופנית. חשוב להתאים את מינון האינסולין בימים שבהם מתוכננת פעילות גופנית.

ניטור סוכר

ניטור עצמי של רמות הסוכר בדם ומד סוכר רציף מהווים כלים חיוניים לאבחון היפוגליקמיה בשלבים מוקדמים.

מהווה חלק אינטגרלי מהמאמצים (Self-monitoring of blood glucose, smbg) ניטור עצמי של רמות הסוכר בדם

למניעת היפוגליקמיה. ה-ADA ממליץ כי רוב המטופלים במשטרי אינסולין אינטנסיביים (!md או משאבה) יבדקו סוכר לפני ארוחות ומדי פעם אחריהן, לפני שינה, לפני פעילות גופנית, בעת קיום חשד לסוכר נמוך בדם, לאחר טיפול בהיפוגליקמיה ולפני פעולות מסוימות הדורשות ריכוז גבוה כמו נהיגה³².

אין מספיק מידע בספרות לגבי תדירות ניטור הסוכר העצמי הדרושה בחולים עם סוכרת מסוג 2 המטופלים באינסולין מאלי ראו בטיפול פומי. על פי רוב, המעקב יהיה פחות תכוף עם מדידות בצום בבוקר ולעיתים לפני ארוחת ערב.

מד הסוכר הרציף (Continuous Glucose Monitoring, cgm) אשר מודד את הסוכר האנטרסטיציאלי בזמן אמת, מהווה כלי פוטנציאלי לשיפור איזון הסוכרת והפחתת אירועי ההיפוגליקמיה.

ניטור סוכר רציף נבחן במספר רב של עבודות, חלקן בדקו יעילות cgm באיזון הסוכרת וחלקן בחנו שילוב של cgm במטרה להפחית אירועי היפוגליקמיה.

בחולים עם סוכרת (מסוג 1 ומסוג 2) לא מאוזנת, שימוש3-cgm תרם לשיפור באיזון וירידה של 0.3% עד 0.6% □-HbAic“.

רוב העבודות שבחנו שימוש ^cgm למניעת היפוגליקמיה בסוכרת מסוג 1 הראו ירידה משמעותית בזמן השהייה בהיפוגליקמיה בטווח שבין 54 עד 70 מ״ג/ד״ל. עם זאת, עד היום אף עבודה לא הראתה ירידה משמעותית באירועי היפוגליקמיה מדרגה 3”.

בעבודה שכללה 120 מטופלים, ילדים ומבוגרים, עם סוכרת מסוג 1 ועם HbAic הנמוך מ-7.5% אשר חולקו לקבוצת מעקב ע״י cgm וקבוצת ביקורת למשך 26 שבועות - זמן השהייה בהיפוגליקמיה ליממה היה קצר בצורה משמעותית ולווה באיזון טוב יותר בקבוצה שהשתמשה ^cgm לעומת קבוצת הביקורת³⁴.

עבודה אחרת שכללה 322 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 שטופלו במשטר אינסולין אינטנסיבי הראתה ירידה של 0.5% ^HbAic במבוגרים בני 25 שנים ומעלה, שהשתמשו ^cgm לעומת אלה שביצעו ניטור עצמי של ערכי הסוכר (smbg), ללא הבדל משמעותי בשיעור ההיפוגליקמיה. לא נצפה הבדל משמעותי ^HbAic או באירועי ההיפוגליקמיה בצעירים מתחת לגיל ³⁵25.

עבודה נוספת במטופלים עם סוכרת מסוג 1 1-HbA1c התחלתי של פחות מ-7% הדגימה יתרונות לשימוש ^cgm הן מבחינת איזון הסוכרת והן מבחינת הפחתת היפוגליקמיה³⁶.

מחקר HypoDE הראה כי שימוש ^cgm הוריד בצורה משמעותית את שיעור ההיפוגליקמיה במטופלים מבוגרים עם סוכרת מסוג 1 ורקע של היפוגליקמיה קשה או חוסר מודעות להיפוגליקמיה, אשר טופלו באינסולין במשטר ³⁷mdi. עם זאת, לא נראתה הפחתה משמעותית באירועי ההיפוגליקמיה הקשה שדורשת התערבות רפואית (למתן גלוקוז או גלוקגון) בהשוואה לקבוצת הביקורת³⁷.

במחקר diamond שנערך בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 1, שימוש ^cgm לתקופה של 24 שבועות הביא לשיפור באיזון הסוכרת (ירידה של 0.6% ^HbAic) עם ירידה משמעותית בווריאביליות הגליקמית ובזמן השהייה בהיפוגליקמיה, אך ללא שינוי באירועי היפוגליקמיה קשה³⁸.

טכנולוגית cgm עשויה להיות שימושית במטופלים עם סוכרת מסוג 1 ואפיזודות חוזרות של היפוגליקמיה ו/או חוסר מודעות להיפוגליקמיה. עם זאת, מן הראוי לציין כי יעילות ה-CGM לטווח ארוך טרם נקבעה.

אין מספיק מידע בספרות בנוגע ליעילות cgm במניעת היפוגליקמיה בסוכרת מסוג 2. במטא-אנליזה ריצנטית לא נצפה יתרון משמעותי ^cgm על פני smbg במניעת היפוגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2 שטופלו באינסולין. יחד עם זאת, מן הראוי לציין כי לא נצפתה עלייה בסיכון להיפוגליקמיה למרות ירידה משמעותית יותר ^HbAic בחולים שהשתמשו

.³’CGM^

טכנולוגיה נוספת שנכנסה לשימוש בשנים האחרונות הינה טכנולוגית פלאש לניטור רמות הסוכר, הפועלת בסריקה ללא צורך בדקירה של האצבע וללא כיולים, אשר הוכחה כמורידה בצורה משמעותית את שיעור ההיפוגליקמיה בקרב מטופלים מבוגרים עם סוכרת מסוג 1 ברמת איזון טובה"⁴.

התאמת תרופות

חלק מאירועי ההיפוגליקמיה בסוכרת קשור לטיפול התרופתי עצמו, לכן חשוב להשתמש בתרופות עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה.

מטפורמין, מעכבי 4-dpp, מעכבי SGLT2, אנלוגים של 1-glp ופיוגליטזון כרוכים בסיכון נמוך להיפוגליקמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2. לעומתם, תרופות ממשפחת הסולפונילאוריאה והמגלינטידים כרוכות בסיכון גבוה יותר להיפוגליקמיה⁴¹, לכן מומלץ לשקול הורדת מינון או הפסקת התרופה ומעבר לטיפול אחר במקרים חוזרים של היפוגליקמיה, לפני עשור הוביל המעבר לשימוש באנלוגים של אינסולין בזאלי ארוך טווח (כמו Levemir ו-100ט Giargine) לירידה משמעותית באירועי ההיפוגליקמיה הלילית בהשוואה לאינסולין ⁴³■⁴²nph ובשנים האחרונות, האינסולינים הבזאליים ארוכי הטווח החדשים 300) Giargine U300 יחידות למ״ל) 1-Degiudec הובילו לירידה משמעותית נוספת בשיעור ההיפוגליקמיה הלילית בחולים עם סוכרת מסוג 1 וחולים עם סוכרת מסוג ⁴⁴2־⁴⁷. כמו כן, השימוש באנלוגים של אינסולין קצר טווח הביא לירידה משמעותית בשיעורי ההיפוגליקמיה הקשה בהשוואה לאינסולין הומני⁴⁸.

שילוב בין אינסולין בזאלי לאנלוג של 1-glp במזרק אחד וביחס קבוע (Fixed ratio combination, frc), הראה שיפור משמעותי באיזון בחולים עם סוכרת מסוג 2 ללא עלייה בסיכון להיפוגליקמיה’⁴.

הגישה למניעת היפוגליקמיה בחולי סוכרת המטופלים באינסולין מפורטת בתמונה 4"³.

שיפר (Continuous Subcutaneous insulin infusion, csii) בעבודה משנת 2010 הודגם כי שימוש במשאבת אינסולין

את סף המודעות להיפוגליקמיה בחולים עם סוכרת מסוג 1 שסבלו מאירועים חוזרים של היפוגליקמיה^,5.

מטא-אנליזה משנת 2012 לא העלתה יתרון לשימוש במשאבה על פני משטר אינסולין מסוג Multiple Daily) mdi

insulin, mdi) בהפחתת אירועי ההיפוגליקמיה הקשה⁵³. מטא-אנליזה נוספת הראתה יתרץ קטן למשאבה בהורדת ה-0.2%) HbA1c-) ללא הבדל משמעותי באירועי היפוגליקמיה קשה בהשוואה לאינסולין במשטר .⁵²mdi מטא-אנליזה קודמת הראתה שבהשוואה למשטר אינסולין mdi השימוש במשאבה הוריד את הסיכון להיפוגליקמיה, אך מסקנה זו התבססה על 3 עבודות מבוקרות שהשתמשו באינסולין nph או ⁵³Lente.

במחקר aspire, שימוש במשאבת אינסולין המשלבת קריאת סוכר רציפה ומנגנון השהייה אוטומטי של הזלפת האינסולין בתגובה לערכי סוכר נמוכים הביא לירידה משמעותית באירועי ההיפוגליקמיה הלילית במטופלים עם סוכרת מסוג 1, ללא עלייה ^⁵⁴HbAic.

מחקר HypoCOMPaSS אשר כלל מטופלים עם סוכרת מסוג 1 והשווה בין קבוצת טיפול באינסולין mdi עם ניטור סוכר עצמי (smbg) לבין קבוצת טיפול במשאבת אינסולין עם מד סוכר רציף (CGM), הראה ירידה באירועי היפוגליקמיה קשה ושיפור במודעות להיפוגליקמיה בצורה דומה בשתי הקבוצות, אך שביעות הרצת של המטופלים הייתה גבוהה יותר בקבוצת המשאבה⁵⁵.

בשנים האחרונות מושקע מאמץ רב בבניית ״הלבלב המלאכותי״ - מערכת המשלבת העברת מידע אלחוטית בין מד סוכר רציף למשאבה האינסולין במעגל סגור, כך שהמשאבה תחשב את כמות האינסולין להזלפה בהתאם לרמת הסוכר שנמדדת. בסקירה סיסטמתית ומטא-אנליזה שפורסמה לאחרונה, הודגם כי שימוש בטכנולוגית "לבלב מלאכותי" מהווה טיפול יעיל ובטוח בחולים עם סוכרת מסוג 1 ומביא לשיפור באתון הסוכר ולירידה באירועי ההיפוגליקמיה⁵⁶.

תמונה 4. הגישה למניעת היפוגליקמיה בחולי סוכרת המטופלים באינסולין

במקרים בודדים, הורידה השתלת איי לבלב את אירועי ההיפוגליקמיה ושיפרה את המודעות להיפוגליקמיה במטופלים עם סוכרת מסוג 1”.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

• ד״ר עפיף נח'לה, אנדוקרינולוג בכיר, המכון לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומטבוליזם, רמב״ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה ומכבי שרותי בריאות
• פרופ׳ נעים שחאדה, מנהל מכון אנדוקרינולוגי, רמב״ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה
• פרופ׳ מיכה רפופורט, מנהל מחלקה פנימית ג׳ והשרות לסוכרת, המרכז הרפואי שמיר, צריפין