כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת - Sexual dysfunction in men with diabetes
הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת
ד"ר שלומי ברק
הפרעות בתפקוד המיני נפוצות בקרב חולי סוכרת ביחס לכלל האוכלוסיה,.
הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת
ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללות הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית. מרבית הספרות המחקרית מתמקדת בהפרעה הנפוצה ביותר, שהינה הפרעת הזקפה. מאידך, סוגי ההפרעה הנוספים נפוצים גם הם בקרב חולי סוכרת ולעיתים מתקיימים לצד הפרעת הזקפה2.
הגדרות:
• הפרעה בזקפה (Erectile dysfunction) - מתבטאת בחוסר יכולת לקיים חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי (היעדר זקפה או קושי לשמרה).
• הפרעות שפיכה - קבוצת הפרעות זו כוללת שפיכה מוקדמת (Premature ejaculation), שפיכה מעוכבת (Delayed ejaculation), היעדר שפיכה (anejaculation) ושפיכה לאחור (Retrogradeejaculation).
• שפיכה מוקדמת - הגדרה נפוצה הינה שפיכה המתרחשת תוך פחות מדקה אחת מתחילת החדירה והיעדר יכולת לשלוט/לעכב את השפיכה. תופעה זו מובילה לחוסר סיפוק, מתח ותסכול.
• שפיכה מעוכבת - קושי עקבי להגיע לשפיכה, למרות הימצאות של תשוקה מינית, גירוי מיני תקפה.
להפרעה זו קיימת השפעה קשה על חייהם של הלוקים בה. פגיעה בדימוי העצמי והמנעות ממערכות יחסים אינטימיות הן חלק מההשלכות של הפרעה זו.
• היעדר שפיכה - היעדר קיומה של השפיכה עם או בלי קיום אורגזמה.
• שפיכה לאחור - פליטת הזרע "לאחור" לתוך כיס השתן. שפיכה לאחור עשויה להיות "מלאה" או "חלקית".
• הפרעת אורגזמה (Orgasmic dysfunction) - אי יכולת להגיע לאורגזמה או עיכוב משמעותי בהשגתה. הפרעה זו תיתכן למרות קיומה התקין של השפיכה.
• הפרעה היפואקטיבית בתשוקה המינית (Hypoactive sexual desire disorder) - היעדר רצון מיני או פנטזיה מינית.
הפרעה בזקפה
הפרעה בזקפה הינה הביטוי העיקרי להפרעה בתפקוד המיני בקרב גברים הסובלים מסוכרת. שכיחותה של הפרעה זו עולה עם הגיל, מ-6% בקרב גברים בתחילת שנות העשרים ועד כ-50% בקרב גברים המצויים בסוף העשור החמישי לחייהם3.
מטא-אנליזה אשר פורסמה לאחרונה הראתה שכיחות הפרעות זקפה של 59% בקרב גברים חולי סוכרת. הפרעה בזקפה נפוצה יותר בגברים עם סוכרת מסוג 2 בהשוואה לגברים עם סוכרת מסוג 1 וככלל בגברים מבוגרים יותר. עוד הראתה שגברים חולי סוכרת נוטים לפתח הפרעת זקפה כ-15-10 שנים מוקדם יותר יחסית לגברים בריאים23.
מלבד הגיל, גורמי סיכון נוספים המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה הינם נוירופתיה פריפרית אוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואתון גליקמי גרוע4.
מחקרים רבים מצביעים על הקשר בין גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית כגון עישון, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסינדרום מטבולי להפרעה בזקפה, בקרב גברים חולי סוכרת24־27.
יותר ויותר מחקרים מצביעים על הקשר הישיר בין הפרעת זקפה ומחלה קרדיווסקולרית. הפרעה בזקפה מהווה סמן להתפתחות טרשת עורקים וגורם מנבא להתפתחות מחלה קרדיווסקולרית28.
גברים הסובלים מסוכרת המפתחים הפרעה בזקפה, חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון5. רבים מגברים אלה לא יאובחנו כסובלים מהפרעה בתפקודם המיני מכיוון שלעולם לא יישאלו לגביה על ידי הרופא המטפל. תת-האבחק יוביל לתת-טיפול6.
אטיולוגיה
קיום זקפה דורש שילוב של עלייה בפעילות הפארא-סימפתטית וירידה בפעילות הסימפתטית. שינויים עצביים אלה יובילו לעלייה בזרימת הדם לתוך הגופים המחילתיים (Corporacavemosa) של הפין, הרפיית השריר החלק של אותם גופים ועימו ירידה בניקוז הוורידי7.
הגירוי העצבי המתואר הינו תוצר של גרויי ראייה, ריח, שמיעה, דמיון, מגע ישיר או שילוב שלהם. הפרעה בקיומה של הזקפה עלולה לנבוע מפגיעה עצבית מקומית (נוירופתיה), זרימת דם בלתי תקינה לתוך הגופים המחילתיים וגורמים פסיכולוגיים כגון דיכאון ברמות שונות.
אבחון
הערכה של הפרעות בתפקוד המיני באשר הן כוללת אנמנזה רפואית וסקסואלית מלאה, בדיקה גופנית, הערכה פסיכו- סוציאלית ולעיתים הערכה מעבדתית.
על האנמנזה הרפואית להתמקד בגורמי הסיכון להפרעה בתפקוד המיני, תוך שלילת מחלות או מצבים אחרים העלולים לגרום להחמרתה.
חשיבות רבה קיימת להערכת הטיפול התרופתי של המטופל8. קבוצות התרופות העיקריות הקשורות בהפרעות השונות בתפקוד המיני מפורטות בהמשך.
באמצעות האנמנזה הסקסואלית ננסה ללמוד על עיתוי ההפרעה ומתי החלה והאם היא קבועה או תלוייה בגורם או בגורמים כלשהם התורמים להופעתה. כמו כן, נבקש לשלול הפרעות נוספות בתפקוד המיני.
קיימים שאלוני הערכה שונים בהם ניתן להיעזר לצורך השלמת האנמנזה הסקסואלית כגון: The international index of Erectile Function,. מצורף שאלון לדוגמה.
על הבדיקה הגופנית להתמקד בגורמי הסיכון השונים להתפתחות הפרעה בתפקוד המיני, סיבוכי סוכרת אחרים ומחלות/ מצבים נוספים המהווים גורם תורם כגון היפוגונדיזם, השמנה, מחלת Peyronie’s.
באמצעות ההערכה הפסיכו-סוציאלית עסה ללמוד על בעיות בקשר הזוגי והשלכות פסיכולוגיות של ההפרעה בתפקוד המיני על בני הזוג.
האבחון והטיפול בהפרעת הזקפה של גברים הסובלים מסוכרת קשורים בקשר הדוק לעצם הידיעה שבעיה זו אכן קיימת. על הרופא המטפל לשאול, אם כן, לגבי הפרעת זקפה, בעיקר מכיוון שמטופלים אלה אינם עטים לנדב מידע לגבי תפקודם המיני.
אומנם סוכרת מהווה טרם תורם עיקרי להופעת בעיות זקפה, אולם על הרופא המטפל לשלול גם ערמים אחרים העלולים להיות מעורבים כגון: תרופות שועת, מחלות כלי דם אחרות, הפרעות אנדוקריניות וצריכת אלכוהול מוגברת. במהלך הבדיקה רצוי להעריך את קיומם של רטיעפתיה, עירופתיה (פריפרית ואוטועמית), יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית, תת פעילות בלוטות המין (היפוטנדיזם ועיקומסטיה).
חשוב לציין כי קיימת תרומה משמעותית לדיכאון, אם קיים, להתפתחות בעיות זקפה בקרב גברים חולי סוכרת. מחקר שבחן 1,460 גברים חולי סוכרת עם הפרעת זקפה, הדגים שבעוד שהפרעת זקפה חמורה תלויה באופן ישיר בחומרת הסוכרת, הרי שהפרעת זקפה קלה-ביענית הייתה קשורה לחומרת תסמיני הדיכאון בלבד’.
אבחון מעבדתי
על האבחון המעבדתי לכלול הערכת רמות סוכר בדם כולל המוגלובין A 1c, רמות קראטינין בסרום והפרשת חלבון בשתן. מלבד מדדים אלה לחומרת הסוכרת עצמה, יש להעריך את פרופיל השומנים, רמות טסטוסטרון (קשור וחופשי) והפרולקטין. האחרונים חינם חלק מתהליך האבחון של כל הפרעת זקפה ללא קשר לסוכרת.
• סיבוכי סוכרת אחרים • תרופות: נוגדי דיכאון, נונדי לחץ דם • היפונונדיזם • דיכאון • גיל • משך הסוכרת • איזון מטבולי • עישון • יתר לחץ דם • היפרליפידמיה • השמנה • חוסר פעילות גופנית טיפול קיימות מספר גישות טיפוליות להפרעה בזקפה. אסקור גישות אלו עם דגש על השימוש בהן בחולי סוכרת. איזון רמות הסוכר בדם לא הוכח מחקרית שאיזון רמות הסוכר בדם תורם לשיפור מנגנון הזקפה בקרב גברים הסובלים מסוכרת. אולם, לאיזון זה חשיבות רבה בהיבטים רבים אחרים ולכן מומלץ להקפיד עליו באופן מיטבי. ייעוץ פסיכו-סקסואלי להפרעת זקפה בקרב גברים חולי סוכרת בדרך כלל תרומה אורגנית משמעותית. למרות זאת, עדיין ייתכן שילוב של גורמים פסיכולוגיים. מכאן החשיבות בהערכה פסיכו-סקסואלית עם דגש על איכות ויציבות היחסים ותיאום ציפיות של שני בני הזוג מיחסים אלה. הערכה פסיכו-סקסואלית בדרך כלל אינה יעילה או מספקת כגישה טיפולית יחידה בהפרעת זקפה במקרי סוכרת, אך מומלץ לעשות בה שימוש כטיפול משלים לטיפול התרופתי. הערכה של גורמי סיכון קרדיווסקולריים להפרעת זקפה ומחלות קרדיווסקולריות אותם גורמי הסיכון והפתופיזיולוגיה שלהם דומה ונעוצה בתפקוד לקוי של האנדותל. מחלות קרדיווסקולריות מעלות את הסיכון להפרעת זקפה בהמשך החיים ומהצד השני, הפרעת זקפה הינה "נורת אזהרה" לקיומן של מחלות קרדיווסקולריות. יש לבצע הערכה של המערכת הקרדיווסקולרית בכל מטופל לפני התחלת הטיפול התרופתי. במקרים מסוימים ניתן לשקול מבחן מאמץ ודופלר עורקי הרגליים לשלילת מחלות וסקולריות אחרות. שינויים באורח החיים כגון הגברת הפעילות הגופנית, שינויים בדפוסי התזונה (מעבר לתזונה "ים תיכונית")" וצמצום הצריכה הקלורית הוכחו כתורמים לשיפור התפקוד הזקפתי באוכלוסייה הכללית. דרוש עוד מחקר על מנת להוכיח השפעה דומה בקרב גברים חולי סוכרת2,. טיפולים תרופתיים נחשבת (sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil) (PDE5 inhibitors) 5 משפחת התרופות מעכבי פוספודיאסטרז לשורה הראשונה של הטיפול התרופתי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה אורגנית ללא התווית נגד לשימוש בתרופות אלו. כולן הוכחו כיעילות בגברים חולי סוכרת3,׳29•30, אולם, הן נבדלות זו מזו במהירות משך השפעתן ותופעות הלוואי שלהן (ראו טבלה 2),3. מנגנון הפעולה המשותף לכולן הינו העלאת רמת ה-ק4&ט cyclic, המביאה בעקבותיה לעליית רמות ^Nitric Oxide והרחבת כלי דם בתוך הגופים המחילתיים. היעלמות הזקפה קשורה לפירוק ^cyclic GMP על ידי פוספודיאסטרז 5 (האנזים המהווה אתר הפעולה לתרופות אלו). חשוב לציין שהתפתחות הזקפה תלויה בקיומה של עוררות מינית שמקורה בגירוי סביבתי/פסיכולוגי מתאים. • ויאגרה (Sildenafil)- נלקחת שעה לפני קיום יחסי המין. המינון הראשוני המומלץ הינו 50 מ"ג ויש להורידו ל-25 מ"ג במידה ומתפתחות תופעות לוואי. במקרים בהם לא מתפתחת תגובה מספקת ניתן להעלות את המינון ל-100 מ"ג (במידה ולא מתפתחות תופעות לוואי, כמובן). משך פעולת ויאגרה הינו 4 שעות. התרופה הינה מרהיבת כלי דם והיא מורידה את לחץ הדם ב-8 מ"מ כספית (בד"כ אסימפטומטי). יש להמנע ממתן ויאגרה במתרפאים הנוטלים במקביל תרופות המאריכות את זמן מחצית החיים שלה (על ידי
במידה וקיים שימוש בתרופה יש .erythromycin, ketoconazole, protease inhibitors כגון (CYP3A4 חסימת
להתחיל ממינון ראשוני נמוך יותר מהמקובל (25 מ"ג).
תופעות לוואי של ויאגרה:
ראייה- דווח כי ב-3% מהמתרפאים ויאגרה עשויה לגרום ל"ראיה בגוון כחול". תופעה זו נעלמת עצמונית תוך 3-2 שעות.
במקרים נדירים יותר דווח על NAION) nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy) כתוצאה מנטילת התרופה. אובדן שמיעה- קיימים דיווחים נדירים על אובדן שמיעה זמני בכשליש מהמתרפאים וקבוע בשני שליש אחרים (סך הכל דווחו 29 מקרים).
תופעות לוואי אחרות- גזרות מעצם היות התרופה מרהיבת כלי דם וכוללות בין השאר כאב ראש, סחרחורת, הסמקה, טשטוש ראייה ובארועים נדירים - עילפון.
טבלה 2. Oral treatment for male sexual dysfunction
Medication Mechanism Pros and cons Dosing
Sildenafil (Viagra®) Inhibits enzyme phosphodiesterase 5, allowing cydic GMP to accumulate within penis. 100 mg effective in 75 percent of men.
Side effects: headaches, dyspepsia, vasodilation, diarrhea and blue tinge to vision.
Contraindicated if using nitrates. Taken one hour before sex and effective up to four hours.
Stimulation needed for erection.
Dose: 25 to 100 mg
Vardenafil (Levitra) Same as sildenafil. Similar efficacy/side effects to sildenafil, but no visual side effects. Similar onset and duration of action as sildenafil.
Dose: 2.5 to 20 mg
Tadaiafil (Cialis) Same as sildenafil. Similar efficacy/side effects to sildenafil, but no visual side effects. Similar onset of action as sildenafil.
Duration of action is up to 36 hours.
Dose: 2.5 to 20 mg
Yohimbine Blocks presynaptic alpha-2 receptors.
Stimulates mid-brain, increases libido.
Might increase local blood flow, decreases outflow. Used for psychogenic ED.
May have placebo effect.
Alternative to testosterone for libido.
Anxiety and insomnia are side effects.
May increase labile hypertension. 5.4 mg TID
SSRIs Inhibits serotonin reuptake by neurons. May help patients with premature ejaculation.
Treat depression. Dose depends on preparation.
Trazodone Alpha blocker component.
May cause priapism. Used for psychogenic ED.
Treats depression.
Dizziness, lethargy are side effects. 50-100 mg/day
• לויטרה (Vardenafil) - בעלת מבנה, מנגנון פעולה ופרופיל תופעות לוואי דומה לזה של ויאגרה. קיימת במינונים של 10 ו-20 מ"ג. משך פעילותה כ-4 שעות.
• סיאליס (Tadaiafil) - בעלת מבנה כימי שונה משתי האחרות, המקנה לה משך פעילות ארוך יותר.
המינון הראשוני המומלץ הינו 10 מ"ג וניתן להעלותו ל-20 מ"ג אם נדרש. אופן לקיחת התרופה במינונים אלה הוא "כאשר נדרש" כשעה לפני קיום היחסים, בדומה לאחרות.
סיאליס גם מיוצרת במינונים נמוכים יותר ללקיחה על בסיס יומי (2.5 ו-5 מ"ג). נטילת התרופה על בסיס יומי מאפשרת לנוטלים אותה לנהל חיי מין ספונטניים, ללא תכנון מראש של נטילת התרופה במועד מדויק לפני יחסי המין.
מומלץ לא לתת מינון העולה על 2.5 מ"ג יומי במתרפאים הנוטלים תרופות החוסמות CYP3A4 כמוזכר לעיל. אין לתת התרופה למתרפאים הסובלים מאי ספיקת כליות חמורה.
פרופיל תופעות הלוואי דומה לאחרות וכולל גם כאבי גב. לא דווח על הפרעות ראייה מנטילה סיאליס.
• סטנדרה (Avanafil) - היתרון של סטנדרה הינו בזמן הקצר לתחילת השפעה שלה. היא נספגת היטב ומגיעה לשיא רמתה בדם תוך 45-30 דקות מזמן נטילתה. תופעות לוואי מדווחות - כאבי ראש, הסמקה, ריניטיס, דיספפסיה וסינוסיטיס.
לסיכום: כל ארבע התרופות יעילות במידה שווה. כולן פועלות באותו מנגנון ובכולן נדרש גירוי מיני להשגת הזקפה. התרופות נבדלות במשך פעילותן: ויאגרה ולויטרה מתחילות לפעול כ-30 דק׳ מהנטילה למשך כ-4 שעות. סיאליס וסטנדרה יעילות כבר כ-15 דק׳ מהנטילה למשך 36 שעות.
יש ליטול ויאגרה ולויטרה על קיבה ריקה (ארוחות עתירות שומן מאיטות את ספיגתן) בעוד שסיאליס וסטנדרה אינה מושפעת מארוחות.
פרופיל תופעות הלוואי דומה לארבעתן.
התחלת נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בהוראות מדויקות ובתמיכת הרופא המטפל.
חשיבות רבה קיימת לנטילת התרופה מספר פעמים לפני שנקבע "כשלון טיפולי".
בחלק מהמטופלים נראה שהתרופה אינה משפיעה בפעמים הראשונות, אך עם המשך הנטילה (בד"כ מעל פעמיים) קיימת תגובה טיפולית טובה.
אמנם מחלת לב איסכמית אינה נחשבת התווית עד לשימוש בתרופות אלו, אך מומלץ להמנע משימוש בהן במטופלים הסובלים מתעוקת חזה בלתי יציבה, אוטם חריף שהתרחש לאחרונה ויתר לחץ דם מאד לא מאתן. קיימת התווית עד מוחלטת לשימוש כמעכבי פוספודיאסטרז 5 במטופלים הנוטלים תרופות ממשפחת הניטרטים.
אפשרויות טיפוליות עספות כאשר טיפול פומי במעכבי פוספודיאסטרז 5 נכשל או בלתי אפשרי הינן שימוש במשאבת
טבלה 3. תרופות הקשורות בהפרעות בתפקוד המיני
קבוצה דוגמאות הפרעה
משתנים Thiazides, spironolactone הפרעת זקפה
נוגדי לחץ דם Calcium-channel blockers, beta-blockers, methyldopa, donidine,reserpine,guanthidine הפרעת זקפה
הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית
לבביות/הורדת כולסטרול Digoxin, gemfibrozil, dofibrate הפרעת זקפה
נוגדי דיכאון SSRI's, TCA's, lithium, monoamine oxidase inhibitors הפרעת זקפה
שפיכה מעוכבת (SSR1)
היעדר שפיכה (SSR1)
הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית
פסיכיאטריות Butyrophenones, phenothiazines הפרעת זקפה
חסמי H2 Rantidine, cimetidine הפרעת זקפה
הורמונים Corticosteroids, GnRH agonist, 5a-reductase inhibitors הפרעת זקפה
ציטוטוקסיות Methotrexate הפרעת זקפה
אימונומודולטורים Interferon-a הפרעת זקפה
אנטיכולינרגים Disopyramide, anticonvulsants הפרעת זקפה
טבלה 4. שאלון לדונמה: The International Index of Erectile Function Over the past 6 months: 1. How do you rate your confidence that you could get and keep an erection? Very low 1 Low 2 Moderate 3 High 4 Very high 5 2. When you had erections with sexual stimulation, how often were your erections hard enough for penetration? Almost never/ never 1 A few times (much less than half the time) 2 Sometimes (about half the time) 3 Most times (much more than half the time) 4 Almost always/ always 5 3. During sexual intercourse, how often were you able to maintain your erection after you had penetrated (entered) your partner? Almost never/ never 1 A few times (much less than half the time) 2 Sometimes (about half the time) 3 Most times (much more than half thetime)4 Almost always/ always 5 4. During sexual intercourse, how difficultwas it to maintain your erection to completion of intercourse? Extremely difficult 1 Very difficult 2 Difficult 3 Slightly difficult 4 Not difficult 5 5. When you attempted sexual intercourse,how often was it satisfactory for you? Almost never/ never 1 A few times (much less than half the time) 2 Sometimes (about half the time) 3 Most times (much more than half the time) 4 Almost always/ always 5 IIEF-5 scoring: The IIEF-5 score is the sum of the ordinal responses to the 5 items. 22-25: No erectile dysfunction 17-21: Mild erectile dysfunction 12-16: Mild to moderate erectile dysfunction 8-11: Moderate erectile dysfunction 5-7: Severe erectile dysfunction
Macmillan Publishers Ltd: Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (11EF-5) as a diagnostic tool forerectile dysfunction. Int) Impot Res. 1999 Dec;ll(6):319 26. © 1999. Adapted from www.uptodate.com “Treatment of male sexual dysfunction“ ואקום והזרקת חומרים מרהיבי כלי-דם לתוך הגופים המחילתיים כגון פפברין ופרוסטגלנדין E1. גישה זו הוכחה כיעילה בחולי סוכרת14•15. משאבות ואקום יעילות ביותר מ-60% מהמשתמשים אולם תיתכן ירידה בכמות השפיכה בשל הלחץ על האורתרה6,. תופעת הלוואי העיקרית להזרקה אל תוך הגופים המחילתיים הינה כאבים בפין (בכ-50% מהמקרים). פריאפיזם (זקפה ממושכת הנמשכת מעל 4-6 שעות) הינה תופעת לוואי נדירה יותר (6% מהמזריקים פרוסטגלנדין ו-11% מאלה העושים שימוש בפפברין). ניתוח להשתלת מערכת הכוללת תותבים בגופים המחילתיים של הפין הינה אפשרות הבאה בחשבון כאשר האפשרויות שפורטו קודם לכן אינן מביאות לתוצאה המקווה. הפרעות שפיכה אבחון אבחון הפרעת שפיכה מבוסס על הערכתו של המטופל לגבי פרק הזמן מתחילת החדירה לשפיכה (intra vaginal ejaculatory latency time), תפישתו הסובייקטיבית לגבי השליטה שלו בשפיכה והמתח האישי והזוגי המתלווה להפרעה. קיימים קווים מנחים לאבחון שפיכה מוקדמת17, שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה,1. כחלק מתהליך האבחון של הפרעות שפיכה מומלץ לבצע תמיד בדיקת שתן שלאחר שפיכה (כללית ותרבית) בין היתר לשלילת שפיכה רטרוגרדית. מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון במטופלים המתלוננים על שפיכה מעוכבת. הגישה האבחנתית להפרעות אלו בחולי סוכרת אינה שונה מהגישה הכללית ולקריאה נוספת ניתן לפנות לעיל. טיפול ההמלצות הטיפוליות להפרעות שפיכה בחולי סוכרת אינן שונות מההמלצות לאוכלוסייה הכללית. • שפיכה מוקדמת- לאחרונה פורסמו קווים מנחים ואלגוריתם טיפולי18. ההתערבות הטיפולית כוללת בעיקר את הגישה הפסיכולוגית-התנהגותית והגישה התרופתית (מאלחשים מקומיים להורדת סף הרגישות של הפין ותרופות ממשפחת ה-1*581 ^Clomipramine כטיפול לפי דרישה לפני קיום יחסי מין או כטיפול קבוע). • שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה- הטיפול ייקבע, כמובן, על פי הגורם להפרעה ושאיפה להריץ, אם קיימת. כאשר הגורם הינו תרופתי, לעתים, הורדת המינון במקצת יביא לשיפור המיוחל (לדוגמא תכשירים מקבוצת ה-1א55). שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה שמקלח בבעיה וסקולרית או נוירופתיה, בד"ב, הינן בלתי הפיכות. יש מקום לשימוש בגישה הפסיכולוגית התנהגותית עם שלילתן של בעיות אורגניות ותרופתיות. במקרים של היעדר שפיכה ושאיפה להריח, vibro-ejaculation, electro-ejaculation וביופסיית אשכים הינן גישות יעילות להפקת זרע (הזרעה/הפרייה חח גופית). • שפיכה לאחור- קיימים מספר דיווחים בספרות לשיפור בשפיכה לאחור באמצעות טיפול בתכשירים סימפטומימטיים כגון imipramine, pseudoephedrine לחוד או שילוב שלהם. הצורך בטיפול עולה בדרך כלל כאשר קיימת שאיפה להריץ. כאשר הטיפול התרופתי אינו מספק והשפיכה לאחור הינה מלאה, ניתן להפיק זרע במספר גישות: 1. זרע משלפוחית השתן מייד לאחר "שפיכה" לאחר תהליך של הבססת השתן. 2. מילוי השלפוחית במדיום מיוחד טרם ה"שפיכה" ואז ניקוז הזרע מהשלפוחית באמצעות החדרת קטטר לתוך השופכה. 3. ביופסיית אשכים, בד"ב באמצעות מחט. הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית זוהי הפרעה קשה יותר לאבחץ. ההפרעה נחלקת למספר סוגים. היא יכולה להיות כללית (היעדר כללי של תשוקה מינית) או תלויה במצבים או בבני זוג מסוימים. היא יכולה להיות נרכשת (מתחילה לאחר תקופה מסוימת בה לא הייתה הפרעה כלשהי בתשוקה המינית) או לאורך זמן רב (האדם מאז ומתמיד חש היעדר תשוקה מינית או תשוקה נמוכה) ההפרעה מאובחנת על ידי פסיכולוגים או פסיכיאטרים מומחים בתחום, תוך לקיחה בחשבץ של גיל האדם, מצבו הרפואי, ההקשר הסביבתי ומאורעות החיים שלו, וכן מידת המצוקה והפגיעה בתפקוד שהאדם חש בשל קושי זה. הטיפול בהפרעה עשוי להיות באמצעות טיפול מיני, שכולל לרוב את שני בני הזוג. כחלק מתהליך אבחונה יש לשלול דיכאון וחרדה, תופעות לוואי של תרופות שונות (פסיכוטרופיות בעיקר) וכמובן בעיות בקשר הזוגי. כמו כן, מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון בדם. רמת טסטוסטרון נמוכה היא התוויה לטיפול חליפי שיביא, בדרך כלל, לשיפור הליבידו”■20. קיימים מספר דיווחים על היפוגונדיזם בחולי סוכרת בהם טיפול טסטוסטרון הוכח כיעיל'2■21, כאשר הפרעה זו כרוכה בדיכאון/חרדה, הרי שטיפול בהם עשוי להביא לשיפור בליבידו. הגישה לליבידו ירוד הקשור לטיפול בנוגדי דיכאון הינה בשינוי התרופה או הורדת מינונה. קיימים סוגים שונים של תכשירי טסטוסטרון על מאפייניהם וצורות המתן השונות שלהם. תכשירים אלה ניתנים בהזרקה תוך - (Testosterone enanthate,testosterone cypionate) Testosterone esters • שרירית ושחרורם הינו מושהה (הנשא הינו שומני), מה שמביא לנוכחות ממושכת שלהם בזרם הדם. יש לתת את התכשיר כל 3-1 שבועות כתלות ברמה בדם. ככל שהמרווח בין המנות גדל, כך גדל הסיכוי לפלוקטואציות המביאות עימן לשינויים חדים ברמות האנרגיה, מצב הרוח והליבידו. תכשיר ^Nebido.Reandron) Testosterone undecanoate) ניתן בהזרקה תוך שרירית עמוקה במינון 1,000 מ"ג כל 14-10 שבועות (המנה שנייה ניתנת 6 שבועות לאחר הראשונה לצורך העמסה). היתרונות העיקריים של תכשיר זה הינם המרווח הגדול בין הזריקות ורמת טסטוסטרון יציבה יחסית עם פחות פלוקטואציות. . תכשירים עוריים (ג׳ל, מדבקה) - יתרונם הינו רמת טסטוסטרון יציבה בזרם הדם הגורמת לרמות אנרגיה וליבידו יציבות ומצב רוח שמור. פלטה תת עורית - מומלץ מתן כל 6-3 חודשים. הפלטה מוחדרת לשכבת השומן התת עורית בעכוז, בטן תחתונה או ירך באמצעות מחדר ייעודי תחת הרדמה מקומית. תופעות לוואי אפשריות הינן פליטת הפלטה, זיהום ופיברוזיס. מתן תכשיר זה מומלץ כאשר קיים רצץ לשמר את ייצור הזרע במקביל - (Human chorionic gonadotropin) hCG. להעלאת רמת הטסטוסטרון. מקובל לתת 2 זריקות Pregnyl1500 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע. מעקב אחר טיפול בטסטוסטרון- מומלץ לנטר את רמת ההורמון בדם 3-2 חודשים אחרי תחילת הטיפול בג׳ל/מדבקה. במידה והרמה אינה גבוהה דיו ניתן לעלות את כמות הג׳ל או להשתמש ב-2 מדבקות בו זמנית. הניטור דומה במטופלים המזריקים את התכשיר התוך שרירי. במידה וקיימות פלוקטואציות ברמה ניתן לקרב את הזריקות עד להזרקה שבועית. במידה ועדיין קיימות פלוקטואציות ניתן להמליץ על טיפול עורי או תוך שרירי מושהה. תופעות לוואי: . ערמונית- חלק מהמטופלים (בעיקר אלה שעברו את גיל 50) יחוו החמרה בהגדלת הערמונית (BPH). מומלץ להעריך לפני הטיפול (international prostate symptom score, IPSS) את המטופל לגבי תסמינים בדרכי השתן התחתונות ובמהלכו. קיימת המלצה לבצע בדיקה רקטלית ובדיקת PSA בדם טרם תחילת הטיפול ובמהלכו לכל המטופלים מעל גיל 50 ולאלה מעל גיל 40 עם היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית. כן מומלץ לבצע ניטור של הבאים: . דום נשימה בשינה- עלול להחמיר בעקבות טיפול בטסטוסטרון. ניתן לשאול את המטופל לגבי נטייה לעייפות במהלך היום. לא קיימת התווית נגד לטיפול בטסטוסטרון בחולים המטופלים ומגיבים היטב ^CPAP. אריתרוציטחיס- יש לנטר את רמת ההמטוקריט לפני התחלת הטיפול 6-3 חודשים לאחר תחילתו ואז פעם בשנה. כאשר הרמה גבוהה מהנורמה יש לשלול סיבות אחרות לעלייתה ואם אלו לא נמצאות יש להוריד אה מינון הטסטוסטרון או להפסיק את הטיפול. • גירוי עורי- עשוי להיגרם לעיתים מהמדבקה. ניתן לטפל בסטרואידים. חשיפה שניונית של בת הזוג לג׳ל העורי- ניתן למנוע באמצעות שטיפת ידיים לאחר המריחה, המנעות ממגע קרוב עד להתייבשות הגיל וכיסוי האזור המרוח. . טיפולים נוספים - Yohimbine - בהיותו חסם רצפטורים אלפא-2 אדרנרגיים פרה-סינפטיים, Yohimbine מעלה טונוס כולינרגי ומוריד טונוס אדרנרגי, טיפול עשוי להיות אפקטיבי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה פסיכועית. יעילותו עדיין לא ברורה. יש להזהר ממתן לחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית בשל תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות הקשורות בו כגון טכיקרדיה ועלייה בלחץ הדם.
חשוב לזכור - הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת ו. הפרעות בתפקוד המיני בקוב חולי סוכרת הינץ סיביר נפוץ ועם זאת סובל מתת אבחון. 2. קבוצת ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללת הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפועה היפו־ אקטיבית בתשוקה המינית. 3. גיל, נוירופתיה פריפרית אואוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע חינם גורמי סיכון המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה. 4. גברים הסובלים מסוכרת ומפתחים הפרעה בתפקוד המיני חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון. 5. בגברים חולי סוכרת קיימת חשיבות רבה להערכת הטיפול התרופתי. קיימות מספר תרופות אשר ביכולתן להשפיע לרעה על הליבידו, הזקפה, השפיכה והאורגזמה. 6. על הרופא המטפל לשאול לגבי הפרעות בתפקוד המיני בכלל והפרעת זקפה בפרט. המטופלים אינם נוהגים לנדב מידע בנושא. 7. במהלך הבדיקה הגופנית רצוי להעריך את קיומם של רטינופתיה, נוירופתיה (פריפרית ואוטונומית), יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית, תת פעילות בלוטות המין (היפונונדיזם) וגניקומסטיה. 8. האבחון המעבדתי של הפרעת הזקפה יכלול הערכת רמות סוכר בדם כולל המוגלובין A1c, רמות קראטינין בסרום, הפרשת חלבון בשתן, פרופיל השומנים, רמות טסטוסטרון (קשור וחופשי) ורמת פרולקטין. תרשימי זרימה מפורטים מצורפים לגבי הטיפול.
{רשימה ביבליונרפית}•
ו. Burke, A.P.,F.D. Kolodgie, andR. Virmani,Fetuin-A,valve calcification, and diabetes:what do we understand? Circula- tion,2007.115(19):p.2464-7.
2. Malavige,L.S.,etaL,Erectile dysfunction among men with diabetes is strongly associated with premature ejaculation and reduced libido.J Sex Med,2008.5(9):p.2125-34.
3. McCulloch,D.K.,etal.,The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia,1980.18(4):p.279-83.
4. Binmoammar TA, Hassounah S, Alsaad S, Rawaf S, Majeed A. The impact of poor glycaemic control on the prevalence of erectile dysfunction in men with type 2 diabetes mellitus: a systematic review. JRSM Open. 2016 Feb
5. De Berardis,G.,etal., Longitud in alassessment of quality of lifeinpatients with type 2 diabetes and self reported erectile dysfunction.Diabetes Care,2005.28(11):p.2637-43.
6. Giuliano,F.A.,etaL,Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension,orboth.Urolo- gy,2004.64(6):p.1196-201.
7. Andersson,K.E.andG.Wagner,Physiologyofpenileerection.PhysiolRev,1995.7S(1):p.191-236.
8. McVary,K.T.,Clinicalpractice.Erectiledysfunction.NEnglJMed,2007.357(24):p.2472-81.
9. R0sen,R.C.,etal.,The international index of erectile function(IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunc- tion.Urology,1997.49(6):p.822-30.
10. Esposito,K.,etal.,Dietaryfactors,Mediterranean diet and erectile dysfunction. J SexMed,2010.7(7):p.233845־.
11. Maiorino Ml, Bellastella G, Caputo M, Castaldo F, Improta MR, Giugliano D, Esposito K. Effects of Mediterranean diet
on sexual function in people with newly diagnosed type 2 diabetes: The MEDITA trial. J Diabetes Complications. 2016 Nov - Dec;30(8):1519-1524
12. Wing,R.R.,etal.,Effects of weight loss intervention on erectile function in older men with type 2 diabetes in the LookAHEAD trial. J SexMed,2010.7(1Pt1):p.156-65.
13. Vardi,M.and A.Nini, Phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction in patientswith diabetes mellitus.CochraneData- baseSystRev,2007(1 ):p.CD002187
14. Padma-Nathan,H.,etal.,Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) StudyGroup.NEnglJMed,1997.336(1):p.1-7.
15. Costa A, et al. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs. 2012 Dec 3;72(17):2243-54 13.
16. Pajovic B, Dimitrovski A, Fatic N, Malidzan M, Vukovic M. Vacuum erection device in treatment of organic erectile dysfunc- tion and penile vascular differences between patients with DM type I and DM type II. Aging Male. 2016 Oct 1:1-5
17. Althof,S.E.,etal.,lnternational Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejacula- tion.J Sex Med, 2010.7(9):p.2947-69.
18. Montorsi,F.,etal.,Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men J Sex Med, 2010.7(11):p.3572-88.
19. Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, Matsumoto AM, et al. Testosterone Trials Investigators. Effects of Testosterone Treat- ment in Older Men. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):611-24
20. Corona G, Isidori AM, Buvat J, Aversa A, Rastrelli G, Hackett G, Rochira V, Sforza A, Lenzi A, Mannucci E, Maggi M. Testoster- one supplementation and sexual functions meta-analysis study. J Sex Med. 2014 Jun;11 (6):1577-92.
21. 0nes,T.H.,etal.,Testosterone replacement in hypogonadal men with type 2 diabetes and /or metabolic syndrome (the- TIMES2study).Diabetes Care, 2011.34(4):p.828-37.
22. Kalinchenko,S.Y.,etal.,Oral testosterone undecanoate reversese rectile dysfunction associated with diabetes mellitus in patients failing on sildenafilcitrate therapy alone. Aging Male, 2003.6(2):p.94-9.
23. Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, Thompson T, Carnaghi M, Bertoldo A, Solmi M, Stubbs B, Veronese N., High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies.
Diabet Med. 2017 Sep;34(9):1185-1192. doi: 10.1111/dme.13403. Epub 2017 Jul 18
24. Bortolotti A, Fedele D, Chatenoud L, Colli E, Coscelli C, Landoni M, Lavezzari M, Santeusanio F, Parazzini F" Cigarette smok- ing: a risk factor for erectile dysfunction in diabetics. Eur Urol. 2001 Oct;40(4):392-6; discussion 397
25. Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K" Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):409-14
26. Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS., Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology. 2004 Dec;64(6):1196-201
27. Esposito K, Giugliano F, Martedi E, Feola G, Marfella R, D'Armiento M, Giugliano D., High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1201-3
28. Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, Thompson T, Carnaghi M, Bertoldo A, Solmi M, Stubbs B, Veronese N., High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med. 2017 Sep;34(9):1185-1192. doi: 10.1111/dme.13403. Epub 2017 Jul 18
29. Liao X, Qiu S, Bao Y, Wang W, Yang L, Wei Q., Comparative efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction in diabetic men: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2019 Jun;37(6):1061-1074
30. Goldstein I, Jones LA, Belkoff LH, Karlin GS, Bowden CH, Peterson CA, Trask BA, Day WW" Avanafil for the treatment of erectile dysfunction: a multicenter, randomized, double-blind study in men with diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2012 Sep;87(9):843-52
31. McMahon CG., Current diagnosis and management of erectile dysfunction. Med J Aust. 2019 Jun;210(10):469-476
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומי ברק, מנהל המרכז הרב תחומי לפריון האישה והגבר, רמת החייל. מנהל היחידה להפרייה חוץ נופית, בית החולים האוניברסיטאי אסותא, אשדוד