המדריך לטיפול בסוכרת - התסמונת המטבולית וטרום סוכרת

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תוכן עניינים > פרק #2.1: המדריך לטיפול בסוכרת - התסמונת המטבולית וטרום סוכרת

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – תסמונת מטבולית, סוכרת

תסמונת מטבולית המאופיינת על ידי השמנה, היפרגליקמיה, היפרליפידמיה ויתר לחץ דם מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סוכרת מסוג 2, סיבוכים קרדיווסקולרים ותמותה.

על פי ההגדרות המקובלות ניתן לסווג אדם כסובל מתסמונת מטבולית כאשר מתקיימים לפחות 3 מהתנאים הבאים:

• סוכר בצום מעל 100 מ"ג/ר"ל או נטילת טיפול תרופתי לסוכרת
• השמנה בטנית המוגדרת כהיקף מותנים מעל 88 סנטימטר בנשים או מעל 102 סנטימטר בגברים
• רמות טריגליצרידים מעל 150 מ"ג/ד"ל או טיפול תרופתי הניטל להורדת רמות טריגליצרידים
• רמות HDL נמוכות מ-40 מ"ג/ד"ל בגבר ונמוכות מ-50 מ"ג/ד"ל באישה
• לחץ דם גבוה מ-130/85 או נטילת טיפול להורדת לחץ דם

על פי הגדרות אלה, השמנה מאופיינת כעלייה בהיקף מותניים ולא ב-BMI וזאת עקב העובדה שעלייה בהיקף המותניים קשורה באופן הדוק יותר מ-BMI לסיכון בהתפתחות סוכרת מסוג 2 וסיבוכים קרדיווסקולרים. כפי שניתן לראות בהגדרות, ה-BMI אינו מהווה קריטריון להגדרת תסמונת מטבולית למרות היותו גורם סיכון מובהק לסיבוכים קרדיווסקולרים, כיוון שמטרת ההגדרה של התסמונת המטבולית היא לאתר גורמי סיכון נוספים מעבר ל-LDL.

תהליכים פיזיולוגיים שונים משפיעים ומזרזים התפתחות של תסמונת מטבולית: אורח חיים, גנטיקה, גיל, השמנה, תנגודת לאינסולין ועוד. מתוך הידע הנצבר עד כה, נראה כי התנגודת לאינסולין מהווה את הגורם המכריע והמקשר בהתפתחות התסמונת המטבולית. תנגודת לאינסולין נגרמת, בין השאר, עקב עלייה בחומצות שומן חופשיות (FFA) אשר משפעלות מסלולים דלקתיים, הפרשה של ציטוקינים, פגיעה במיטוכונדריה התאית ועלייה ביצירה של רדיקלים חופשיים.

לאור הקשר ההדוק שבין התסמונת המטבולית לבין תחלואה בסוכרת, סיבוכים קרדיווסקולרים ותמותה כללית, ישנה חשיבות קלינית בזיהוי חולים אלה והתערבות טיפולית הכוללת שינוי אורח חיים, פעילות גופנית, הורדת לחץ דם וכולסטרול.

טרום סוכרת

טרום סוכרת היא מצב מטבולי מורכב אשר השלכותיו משמעותיות הרבה מעבר להפרעה במטבוליזם הסוכר. על פי ה-ADA, טרום סוכרת מוגדרת כאחד מהבאים (Diagnosis and classification of diabetes, ADA):

• רמות גלוקח בצום- (125-100 - impaired fasting glucose (IFG מ"ג/ד"ל
• HbAlc- 6.4 אחוזים-5.7 אחוזים

רמות גלוקוז שעתיים לאחר העמסת גלוקוז (75 מ"ג)-140-199 -(impaired glucose tolerance (IGT מ"ג/ד"ל.

החשיבות בהגדרה זו נובעת ישירות מהעובדה שמטופלים עם טרום סוכרת נמצאים בסיכון גבוה מאוד, פי 10-3 לפתח סוכרת. ה-ADA מעריך כי כ-70 אחוזים מהאנשים עם טרום סוכרת יפתחו סוכרת במהלך חייהם. כמו כן, טרום סוכרת מהווה גורם סיכון לסיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים וכן כבד שומני, תסמונת דום נשימתי בשינה ועוד. ביכולתנו כמטפלים לעכב ואף למנוע את התקדמות המחלה על ידי עידוד המטופל לשינוי אורח חיים והתאמת טיפול תרופתי.

מצב של טרום סוכרת מהווה, כאמור, גורם סיכון מג'ורי להתפתחות סוכרת אשר גובר עוד יותר בהינתן גורמי סיכון נוספים כגון היסטוריה משפחתית, סוכרת בהריון, השמנה, תסמונת מטבולית. מספר עבודות ניסו לפתח סמנים ואלגוריתמים אשר יחזו את הסיכון של האדם לעבור מטרום סוכרת לסוכרת, אולם טרם נעשה בהם שימוש קליני רחב ה-Centers for Disease Control and Prevention) CDC) פיתח שאלון קצר למבוגרים אסימפטומטיים אשר מעריך את הסיכון שלהם לפתח טרום סוכרת:

• האם נולד לך ילד במשקל העולה על 4 ק"ג
• האם יש לך אחים/יות עם סוכרת?
• האם הוריך סבלו/ים ממחלת הסוכרת?
• האם ה-BMI שלך מעל 27
• האם אתה פעיל גופנית בצורה יומיומית?
• האם גילך 64-45?
• האם גילך מעל 65?

כל שאלה מקבלת ניקוד ואם התוצאה עולה על 9 נקודות, הסיכון של המטופל לפתח טרום סוכרת גבוה.

מחלת הסוכרת מהווה מגפה עולמית וההיארעות של טרום סוכרת עולה מאוד הן בארצות המפותחות והן בארצות המתפתחות. ה-CDC מדווח כי בארה"ב חיים כ-84 מיליון בני אדם הסובלים מטרום סוכרת וכי 9 מתוך 10 אנשים עם טרום סוכרת כלל לא מודעים למצבם (https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs).

ה-IDF) international Diabetes Federation) העריך שכ-352 מיליון בני אדם בעולם נמצאים במצב של טרום סוכרת נכון ל-2017 ומהווים כ-7.3% מהאוכלוסייה המבוגרת העולמית. מספר זה צפוי לעלות ל-כ-587 מיליון בני אדם, כ-8.3% מהאוכלוסיה המבוגרת בשנת 2045‏. העובדה שאחוזים גבוהים מאלה המוגדרים כטרום סוכרתיים יוגדרו כחולי סוכרת מידי שנה היא בלתי נתפסת, ומדאיגה מאוד את הקהילה הרפואית העולמית.

על פי הערכת הרשם הלאומי לסוכרת, נכון לשנת 2015, כ-6.7% מאוכלוסיית ישראל חולים במחלת הסוכרת. בגילאי 65 ומעלה מדובר באחד מתוך כל שלושה ישראלים (סוכרת בישראל, תמונת מצב. המדריך לטיפול בסוכרת 2019.

רמות גלוקוז מוגברות בחולים הטרום סוכרתיים נובעות מהשילוב בין תנגודת השריר והכבד לפעולתו של האינסולין (insulin resistance, IR) לבין הירידה ביכולת של תאי הבטא בלבלב להפריש אינסולין בתגובה לגלוקוז. גורמי סיכון להתפתחות IR הן כל הסיבות שצוינו לעיל: השמנה, בעיקר בטנית, חומצות שומן חופשיות בפלזמה (FFA) ועוד. אחד המחקרים (The Whitehall study) הראה כי תופעת התנגודת לאינסולין מתחילה כ-13 שנה טרם האבחנה של הסוכרת וכי רמות גלוקוז קרובות לנורמה בשנים אלה נובעת עקב עלייה בייצור והפרשת האינסולין על ידי תאי הבטא. בסופו של דבר המעבר מ-IR בלבד לסוכרת נובע מכישלון של תאי הבטא להפריש מספיק אינסולין על מנת להתגבר על ה-IR. כאן, למעשה, מתבטאת השונות הגנטית בין בני האדם. חולים עם נטייה גנטית לפתח סוכרת יחוו כישלון של תאי הבטא להפריש כמות נאותה של אינסולין ויפתחו היפרגליקמיה ואילו תאי הבטא של אנשים ללא נטייה לפתח סוכרת ימשיכו להפריש רמות מספקות של אינסולין על מנת להתגבר על ה-IR. מה, אם כן, גורם לכשל של תאי הבטא? שאלה זו נחקרה רבות מאוד בעשורים האחרונים. הסברה משלבת בין הטוקסיות של רקמת השומן (lipotoxicity), הטוקסיות של רמות גלוקוז גבוהות (glucotoxicity), הפעלה של תהליכי דלקת והמנגנונים המפצים בתוך תאי הבטא, אשר גורמים מחד להפרשת יתר של אינסולין ומאידך לפגיעה בתהליכים תוך תאיים אשר עלולים לגרום למות התא.

למרות כל הנאמר, לא כל הטרום סוכרתיים יפתחו בסופו של דבר סוכרת. לכן יש להעריך כל טרום סוכרתי על פי גורמי הסיכון האישיים שלו לפתח סוכרת. מאמר מציע אלגוריתם לחשב את הסיכון של הטרום סוכרתי לפתח סוכרת.

המצב הטרום סוכרתי נמצא באסוציאציה לעלייה בסיכון להתפתחות סיבוכים מיקרווסקולרים ומאקרווסקולרים. בין השאר נמצא כי ישנה עלייה בסיכון לנפרופתיה אשר מתבטאת במיקרואלבומינוריה, נוירופתיה אוטונומית וסנסורימוטורית ורטינופתיה. מבחינה מאקרווסקולרית, טרום סוכרת מהווה גורם סיכון להתקפי לב, שבץ מוחי ותמותה כללית כתוצאה מאירועים קריווסקולרים. לדוגמא, מחקר ה-EPIC-Norfolk הראה כי כל עלייה של 1% ב-HbAic, על אף היותו ברמות ה"נורמה", מעלה את הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית תוך 10 שנים.

עם זאת, המצב הטרום סוכרתי הוא, פעמים רבות, מופע קליני אחד מתוך גורמי סיכון רבים כגון השמנה, לחץ דם לא מאוזן, שומני דם גבוהים ולא מאוזנים או תסמונת מטבולית מלאה, אשר כל אחד מהם מהווה גורם סיכון לסיבוכים המוזכרים מעלה. לכן, קשה לעיתים להפריד בין ההשפעה של טרום סוכרת per se על סיבוכים מיקרו ומאקרווסקולרים לבין שילוב הגורמים שיחד מהווים זרז להתפתחות סיבוכים אלה.

מניעת התפתחות סוכרת באנשים הסובלים מטרום סוכרת

לאחר דיון על המצב המוגדר כטרום סוכרת נבחן אפשרויות להתערבות וטיפול. כפי שהוצג, טרום סוכרת מהווה גורם סיכון ברור לסוכרת ועלולה להוות, בנוסף, גורם סיכון לסיבוכים מיקרו ומאקרווסקולרים. לעומת זאת, מדובר במצב התחלתי ואסימפטומטי אשר יכול להימשך שנים רבות. על מנת לבחון בצורה נכונה התערבויות טיפול חייבים קודם להגדיר את מטרות הטיפול. כמו כן, בכל טיפול מסוים יש לשקול יעילות מול בטיחות המטופל. באופן מיטבי, אמור כל טיפול לטרום סוכרת לפעול במספר מישורים:

• דחיית/מניעת הופעת סוכרת
• שמירת תפקוד תאי הבטא
• מניעת סיבוכים מיקרווסקולריים
• מניעת סיבוכים מאקרווסקולריים (תחלואה קרדיווסקולרית)

המציאות רחוקה מכך. מחקרים רבים הציגו התערבויות מגוונות במטופלים עם טרום סוכרת אשר הצליחו לדחות את הופעת הסוכרת בצורה יעילה, אך קשה יותר להדגים שטיפולים אלו אכן מגנים על תפקוד תאי בטא ומונעים סיבוכים וסקולריים.

שינוי באורח החיים

מחקרים רבים מוכיחים ששינויים באורח החיים דוחים/מונעים את הופעת מחלת הסוכרת. שינויים אלו כוללים ירידה במשקל, שינוי מרכיבי התפריט ופעילות גופנית קבועה. חלק מהמחקרים בדקו כל מרכיב בנפרד, אך כמובן שההשפעה החזקה ביותר הייתה בשילוב ביניהם.

במחקר ה-Finish Diabetes Prevention study, החלה קבוצת גברים עם השמנה ו-IGT תוכנית לירידה במשקל ופעילות גופנית קבועה, מול קבוצת ביקורת. לאחר שנתיים הייתה ירידת ממוצעת של 3.5 קילוגרם (לעומת 0.8 קילוגרם בביקורת), ולאחר 4 שנים הדגימה קבוצת ההתערבות שכיחות סוכרת של 11 אחוזים (לעומת 23 אחוזים בביקורת). גם לאחר הפסקת המחקר נמשכה ההשפעה המיטיבה של התוכנית. שבע שנים לאחר סיום המחקר עמדה שכיחות הסוכרת על 23 אחוזים, לעומת 38 אחוזים בקבוצת הביקורת.

מחקר נוסף -Diabetes Prevention Program, בדק את השפעת השינויים באורח החיים על הופעת סוכרת. במחקר זה, חולקו גברים ונשים בעלי השמנה וטרום סוכרת ל-3 קבוצות: שינויים אינטנסיביים באורח החיים (ירידת משקל ופעילות גופנית), מתן מטפורמין יחד עם מידע על דיאטה/פעילות גופנית, ופלצבו יחד עם מידע על דיאטה/פעילות גופנית. התוצאות היו מרשימות וברורות כל כך, שוועדת בטיחות הפסיקה את המחקר שנה לפני הסיום המתוכנן. לאחר 3 שנים הייתה הופעת הסוכרת שונה באופן מובהק בין זרועות המחקר: 14 אחוזים (שינוי אינטנסיבי באורח חיים), 22 אחוזים (מטפורמין), ו-29 אחוזים (פלצבו). שינוי באורח החיים הוריד את שכיחות הסוכרת ב-58 אחוזים ללא קשר למין, גיל או מוצא אתני. כל משתתף בקבוצה זו הוריד בממוצע 7 אחוזים ממשקלו בשנה הראשונה ולרוב נשמר משקל זה במשך שנות המחקר. למעשה, המרכיב בתוכנית שניבא בצורה החזקה ביותר את היכולת למנוע סוכרת, היה ירידה במשקל. כל ירידה של 1 קילוגרם במשקל הפחיתה את הסיכון לסוכרת ב-16 אחוזים. גם במחקר זה, התועלת של ההתערבות התמידה למשך שנים לאחר סיום המחקר. ראשית, 85 אחוזים מהמשתתפים בחרו מרצונם להמשיך מעקב בקבוצת תמיכה. שנית, כעבור 10 שנים מסיום המחקר, שכיחות הסוכרת בקבוצת ההתערבות הופחתה ב-34 אחוזים לעומת קבוצת הפלצבו.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוני שפירא, פרופ׳ איתמר רז, ד"ר גניה אהרון־חננאל