כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - התערבויות קבוצתיות עם מטופלים להגברת ניהול עצמי בסוכרת - Group interventions with patients to increase self-management in diabetes
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | אירית צ׳ודנר, שושי להבי | |
| שם הפרק | התערבויות קבוצתיות עם מטופלים להגברת ניהול עצמי בסוכרת | |
| עורך מדעי | ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז |
|
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 619 | |
חינוך להגברת ניהול עצמי (Diabetes Seif-Management Education) של מטופלים הוא אבן בסיס של הטיפול בסוכרת1׳2. המטרה בהתערבויות שונות להגברת ניהול עצמי היא לסייע למטופלים לרכוש ידע ולפתח מיומנויות I I וכישורי התמודדות, הנדרשים לניהול עצמי בשלבים שונים של הרצף הטיפולי. קיימות בספרות עדויות לכך שלחינוך לניהול עצמי השפעות חיוביות על תוצאות בריאות של המטופלים: עלייה בידע הקשור במחלת הסוכרת, טיפול בה ומניעתה; התנהגויות כגון ניטור סוכר בדם, תזונה מושכלת, פעילות גופנית, טיפול ברגל סוכרתית, היצמדות ללקיחת תרופות ורמות המוגלובין מסוכרר בדם3־6. חינוך יעיל לסוכרת דורש ממטופלים ניהול עצמי שוטף ומתמיד, שינוי בהצמדות לטיפול תרופתי והנחיות הצוות המטפל הקשורים לאורח חיים מתאים. חינוך זה כולל: • זיהוי שלב המחלה. • בניית מטרות בשיתוף המטופל ומשפחתו. • בניית תוכנית טיפול להשגת המטרות - רצויות ואפשריות. • זיהוי גורמים מסייעים ומעכבים להשגת המטרות. • יישום ההתערבות. • ביצוע הערכה הבודקת את השפעת ההתערבות. התערבויות של חינוך להגברת ניהול עצמי של מטופלי סוכרת מתקיימות בארגוני בריאות בשלוש רמות. מיקרו, מאזו ומאקרו. רמת מיקרו מתייחסת להתערבויות ברמת הפרט, בה מטפל, מאמן או מחנך עובד באופן אישי עם המטופל ומניעו להגברת הניהול העצמי. ברמת המאקרו מתקיימות בארגון בריאות התערבויות עבור קבוצות גדולות של מטופלים כגון ימי עיון ואירועים קהילתיים, בדרך כלל להגברת המודעות בנושא המחלה עצמה, דרכי הטיפול בה ומניעתה. התערבויות ברמת המאזו מתקיימות בקבוצות קטנות, של 20-2 מטופלים, עם 10 מטופלים בממוצע1. בקבוצות אלו עובד מנחה אחד או שניים עם קבוצת מטופלים. יתרונות של התערבויות ברמת הקבוצה בהתערבויות להגברת ניהול עצמי ברמת הקבוצה יכולים ליצור שינוי אצל הפרט באמצעות: • מתן תקווה־ אמונה של המנחים והמשתתפים בתרומת הקבוצה לפרט. • אוניברסאליות- דמיון בין חברי הקבוצה ("כולנו באותה הסירה"). • הקניית ידע- המסופק על ידי המנחה או משתתפים אחרים. • אלטרואיזם- משתתפים תומכים ועוזרים אחד לשני בתהליך הקבוצתי. • חוויה רגשית מתקנת- הקבוצה דומה למשפחה בהיבטים שונים וניתן לתקן ולשחרר קונפליקטים משפחתיים. • פיתוח מיומנויות חברתיות- הקבוצה מהווה לעיתים הזדמנות למשוב בין אישי. • התנהגות חקיינית- המשתתפים יכולים לעצב עצמם על פי התנהגות חברים אחרים או המנחה. להתערבויות ברמת הקבוצה מספר יתרונות ייחודיים אל מול צורות התערבות אחרות להגברת ניהול עצמי בסוכרת: למידה אינטרקטיבית, כדאיות כלכלית, יכולת לשים דגש לא רק על מתן ידע אלא גם על שינוי התנהגויות7־’ בהשוואה להתערבויות ברמת הפרט וסדנאות קבוצתיות הכוללות אינטראקציות ודינמיקה קבוצתית ובכך תורמות להפקת למידה ותוכנות בצורה טובה יותר. בנוסף, קבוצה מייצרת למידה טובה יותר מעבודה פרטנית בנושאים של למידה מדוגמאות אישיות ומציאת פתרונות לבעיות. ריקהיים התבונן על שתי קבוצות של 170 מטופלים. קבוצה אחת קיבלה שיחות אישיות, והשניה, סדנאות במבנה זהה: 4 מפגשים במרווחים של שבועיים, שלושה ושישה חודשים מנקודת אפס. ידע הקשור בסוכרת, עמדות כלפי ניהול עצמי, איכות חיים, נתונים פסיכוסוציאלים, פעילות גופנית, AIC, BMI ומשקל נמדדו בכל נקודות הזמן. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי שיטות ההתערבות. גם המטופלים שקיבלו שיחות אישיות וגם המטופלים שעברו סדנאות שיפרו את רמות ^AIC בצורה משמעותית. השיפור בקבוצה של סדנאות היה קצת יותר טוב מבקבוצה של שיחות אישיות. גם במחקרו של ארסקין8 קיבלו שתי קבוצות של מטופלים חינוך בנושא אינסולין בשיטות שונות: שיחות אישיות מול סדנאות. נמצאו רמות דומות של שיפור גליקמי כעבור שנה והחוקרים מצאו שהמטופלים שהשתתפו בסדנאות העידו על שביעות רצון גבוהה יותר מהכלים שקיבלו מהמטופלים שקיבלו שיחות אישיות. מחקרים נוספים אשר משווים אפקטיביות של התערבויות ברמת קבוצה יחסית להתערבויות ברמת הפרט הסיקו כי לא נמצאו הבדלים משמעותיים באפקטיביות של שתי השיטות. יחד עם זאת, בשל הכדאיות הכלכלית של התערבות בקבוצה, דרך זו מציעה יתרונות ייחודיים ומומלצת מאד ליישום. סדנאות סוכרת יכולות להתקיים ולהיות מנוהלות במספר מתודולוגיות. מחקר שנעשה במכבי שרותי בריאות במהלך שנה בחן אפקט של שהי התערבויות ברמת קבוצה במתודולוגיות שונות: סדנת סוכרת וקבוצות של מפות שיחה. מטרת המחקר הייתה בדיקת השינוי במדדים הקליניים לאחר ההתערבות בין קבוצות ההתערבות לקבוצות הביקורת, וכן בין שתי קבוצות ההתערבות. במחקר נמצאו הבדלים מובהקים בירידה ^HbAic בין מפות השיחה לקבוצת ביקורת ובין סדנת סוכרת לקבוצת ביקורת. כשבורדו את כל שאר המשתנים, על פי ניתוח רגרסיה ניתן לזקוף את השינוי המשמעותי בערך HbAic לעצם ההשתתפות באחת מתוכניות ההתערבות. כיצד הסדנאות משתנות והופכות להיות אפקטיביות יותר עם השנים? סדנאות סוכרת עברו אבולוציה במהלך השנים, שיטות חדשניות נוסו, הוסקו מסקנות והושם דגש על נושאים שונים על מנת לייצר אקטיביות מקסימלית. בספרות מספר עקרונות, אותם ניתן לכנות "מפתחות להצלחה" בהפעלת התערבות קבוצתית מוצלחת ומומלץ לקחתם בחשבון בתכנון ויישום התוכניות: התמקדות במטופל, רגישות תרבותית10- מטופלים באים מרקעים חברתיים ותרבותיים שונים עם צרכים לימודיים, סדרי עדיפויות, ערכים וניסיונות שונים של התמודדות עם סוכרת. בעבר, שמו סדנאות רבות את הנושאים הנלמדים במרכז, ולא את המטופל. ה סדנאות כללו נושאים מוגדרים מראש, עם נושאים גנריים ש״יש לכסות". כיום, הסדנאות הופכות יותר ויותר מותאמות לחוויות של המטופלים. הצרכים וסדרי העדיפויות משתנים מקבוצה לקבוצה. גישה זו מאפשרת למידה משמעותית יותר באופן אישי ורלוונטית לנקודת זמן ספציפית בה נמצא המטופל על הרצף של המחלה והניהול העצמי. מיקוד בשינוי התנהגויות ולא רק בהעברת ידע- הסדנאות של היום בהשוואה לסדנאות בעבר ממוקדות הרבה יותר בפיתוח מיומנויות והנעה לשינוי התנהגות מאשר בהקניית ידע, מתוך ההבנה כי ידע לא משנה התנהגות. כיום מתחילות ה סדנאות האפקטיביות לא מהקניה של ידע על המחלה או "מה על המטופל לעשות" אלא נותנות מקום לשאלה "איך ליישם שינוי התנהגותי". סדנאות בגישה החדשה יותר שואפות להתחיל משאלות: מה חשוב למטופל? אילו בעיות המטופל מעוניין לפתור? ורק אז מכוונות לרכישת הידע והמיומנויות הנדרשות לטפל בבעיות אלה. גישות פחות פורמליות- בעשור האחרון מתגברת ההבנה בספרות העוסקת בלמידה כי הלמידה המשמעותית ביותר מתרחשת במקומות הבלתי פורמלים ביותר. לדוגמא, אחות תלמד שאלות טובות להנעת מטופלים לא במהלך הדרכה פורמלית של הקופה, אלא בשיחת חולין ליד מכונת קפה במטבח עם עמיתה, המתמודדת גם היא עם אותן סוגיות בעבודתה. מטופל סוכרתי ילמד על אסטרטגיות אפשריות לפתרון בעיותיו מעמיתו לקבוצת סוכרת ולא מהרצאה של רופא. על כן, טבען של הסדנאות משתנה מפורמלי יותר לפורמלי פחות. מסדרה של הרצאות מובנות מועברות הסדנאות בשיטות לא פורמליות יותר ויותר, מעודדות דיונים ללא מבנה מוגדר, משחקים והפעלות. כמו כן, הסדנאות נותנות יותר ויותר מקום לנושאים אישיים השייכים לעולמם הפנימי והחברתי של המטופלים ולא רק לנושאים רפואיים הקשורים במחלתם. גישה חיובית- יותר ויותר ניכרת ההשפעה של מודלים מתחום הפסיכולוגיה החיובית בהתערבויות טיפוליות בכלל, ובסדנאות להגברת ניהול עצמי בסוכרת, בפרט. גישה חיובית מתמקדת בחוזקות וערכים שהמטופל הסוכרתי מעוניין לממש ולא בשינוי מתוך הפחדה או רצון. יותר ויותר סדנאות בוחרות לעבוד לא במודל המחלה (אם לא אקפיד על לקיחת תרופה יהיו לי סיבוכים) אלא במודל של מיטביות ואיכות חיים (אם אקפיד אוכל לממש את מה שחשוב לי, להיות שבע רצון ומאושר). היות שכך, מודגשים בסדנה משאבים אישיים כמקורות מוטיבציה של המטופל ומתקיימת פניה אל המוטיבטורים הפנימיים שלו ולא אל מוטיבטורים חיצוניים כגון סיבוכים או התקדמות המחלה. רות ווליבר12 הציגה במחקר רנדומלי מבוקר כיצד קבוצת מטופלי סוכרת אשר עסקה במימוש ערכים וחוזקות אישיות של המטופלים, הורידה באופן משמעותי את רמות ההמוגלובין המסוכרר לצד שביעות רצון, ירידה בהתנגדויות לשינוי ועוד. לסיכום: סדנאות אפקטיביות מונעות משאלות, ממוקדות במטופל ומותאמות תרבותית, עובדות דרך פתרון בעיות ופיתוח מיומנויות ולא רק דרך הקניית ידע. עקרונות אלו באים לידי ביטוי במספר מרכיבים אשר מומלץ להכליל בכל מפגש בסדנה. מרכיבים הכרחיים במפגש בסדנה10׳" 1. חשיבות השינוי והניסיון האישי של המטופלים. מרכיב זה מסייע למטופלים להתמקד בשינוי האישי שלהם, בגיבוש מטרה אותה הם רוצים להשיג לטווח קצר במפגש זה ובבעיה אותה הם צריכים לפתור. בתחילת הפגישה, מוזמנים המטופלים להרהר בניסיון וההרגלים שלהם, כדי לתאר את מה שקרה ומה שעשו. מה הם לומדים על עצמם מניסיון זה? מה הם לומדים על הניהול העצמי שלהם? כיצד הם יכולים לשלב את מה שלמדו לתוך הניהול העצמי שלהם? 2. נותנים מקום לרגשות- כיצד זה מרגיש לחיות עם סוכרת? דיון ושיתוף בהשפעה הרגשית של חיים עם סוכרת. מרכיב זה מסייע להעלות סוגיות רגשיות הקשורות למערכות יחסים, עבודה, משפחה, נסיבות כלכליות, בריאות, תפקוד פיזי, תפקוד מיני והיבטים אחרים של החיים. כמו כן, לחיבור רגשי יש השפעה חזקה על הנעה לניהול העצמי של המטופלים. שאלות לדוגמה: מהם הרגשות העולים בקרב מטופלים עם סוכרת? כיצד מרגישים המטופלים כאשר הם מקבלים תוצאה שלילית? כיצד הרגשות הללו משפיעים על החלטות הניהול העצמי של המטופלים? כיצד המטופלים מרגישים לגבי תגובתם של הסובבים כלפי מחלת סוכרת שלהם? 3. פיתוח מיומנויות לניהול עצמי ומציאת פתרונות. מרכיב זה הוא מוקד התוכנית במובן של מרכזיות מתן פתרונות לשאלות אותן העלו המטופלים עצמם בתחילת ה סדנה. מיומנויות מוכוונות מימדים ספציפיים של התנהגות בריאותית: תזונה, פעילות גופנית, ניהול סטרס, ניטור סוכר או אינטראקציה עם ספקי שירותי בריאות. בחלק זה המטופל כבר זיהה את הבעיה ומנסה לגבש פתרון. לצורך כך, המנחה מייצר סביבה מחזיקה, בה המטופל נעזר בקבוצה כדי למצוא פתרונות ומיומנויות אפשריות, חסמים ומניעים אפשריים. בכל שבוע, מוזמנים המטופלים לעלות ולהתנסות באסטרטגיה נוספת אחת לניהול עצמי כדי להשיג את המטרות שנקבעו להם. 4. שאלת שאלות על ניהול עצמי בסוכרת והקניית ידע. רכיב זה מספק את ההזדמנות עבור המטופלים בקבוצה לברר סוגיות הקשורות לניהול עצמי בסוכרת ולרכוש ידע נדרש. מרכיב זה מייצר דינמיקה של שאלה-תשובה, המספק למטופלים מידע נדרש. זאת בניגוד למבנה העברת מידע בצורת ההרצאות שהוצגו בתוכניות מסורתיות. לעתים קרובות, נבחר נושא מסויים לסשן שאלות ותשובות על מנת להבטיח דיון קוהרנטי. הדגשים למרכיב זה: הנושאים יהיו קשורים לשאלות שהעלו משתתפים. המשתתפים מקבלים עידוד לחלוק את הידע בתוך הקבוצה, להתייעץ עם הרופא המטפל ולחפש תשובות, אם צריך, מעבר לקבוצה. הקניית המידע מתקיימת בדרך ראויה ורלוונטית למטופלים. 5. נבחרת תוכנית אישית ליישום על ידי המטופלים. מרכיב זה מספק למטופלים הזדמנות לזהות ולהתנסות בצעד מסוים או בתוכנית קטנה אשר עיצבו עבור עצמם במפגש. נידונות ההנחות של התנסות חיובית, למידה ולא נסיגה, לגיטימיות של "הנפילות" וחשיבות התרגול וההתנסות בכל פעם מחדש. מודגש הנושא של בחירה חופשית ולא פעילות מתוך אילוץ. נשאלות שאלות רלוונטיות, קטנות וקונקרטיות על מנת לייצר מרחב מנטלי של עשייה ותרגול בראשם של המטופלים: מה תעשה? מתי והיכן אתה בוחר לעשות את זה? מי יהיה מעורב? כיצד תדע שהצלחת? היכן תקנה את התרופה? אירית צ׳ודנר, יועצת ומנחת קבוצות בארגוני בריאות, דוקטורנטית בבית הספר לרפואה על שם רפופורט, חיפה שושי להבי, אחות אחראית, מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים {רשימה ביבליוגרפית} 1. Mensing, C. R., & Norris, S. L. (2003). Group education in diabetes: effectiveness and implementation. Diabetes Spectrum, 16(2), 96-103 2. American Diabetes Association. (2018). 4. Lifestyle management: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care, 41 (Supplement 1), S38-S50. 3. Norris, S. L., Engelgau, M. M., & Narayan, K. V. (2001). Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes. Diabetes care, 24(3), 561-587 4. Norris, S. L., Lau, J., Smith, S. J., Schmid, C. H., & Engelgau, M. M. (2002). Self-management education for adults with type 2 diabetes. Diabetes care, 25(7), 1159-1171 5. Singer, J., Levy, S., & Shimon, I. (2018). Group versus Individual Care in Patients with Long-Standing Type land Type 2 Diabe- tes: A One-Year Prospective Noninferiority Study in a Tertiary Diabetes Clinic. Journal of diabetes research, 2018. 6. Zhang, Y., & Chu, L. (2018). Effectiveness of Systematic Health Education Model for Type 2 Diabetes Patients. International journal of endocrinology, 2018. 7. Brown, S. A. (1990). Studies of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a meta-analysis revisited. Patient education and counseling, 16(3), 189-215 8. Rickheim, P. L., Weaver, T. W״ Flader, J. L., & Kendall, D. M. (2002). Assessment of group versus individual diabetes education. Diabetes care, 25(2), 269-274 9. Erskine, P., Daly, H., Idris, I., & Scott, A. R. (2002). Patient preference and metabolic outcomes after starting insulin in groups compared with one-to-one specialist nurse teaching. Diabetic Medicine Supplement, 19, 7-8 10. Heller, S. R., Clarke, P., Daly, H., Davis, I., McCulloch, D. K., Allison, S. P״ & Tattersall, R. B. (1988). Group education for obese patients with type 2 diabetes: greater success at less cost. Diabetic medicine, 5(6), 552-556 11. Tang, T. S., Funnell, M. M״ & Anderson, R. M. (2006). Group education strategies for diabetes self-management. Diabetes Spectrum, 19(2), 99-105. 12. Anderson, R. M., Funnell, M. M., Nwankwo, R., Gillard, M. L., Oh, M., & Fitzgerald, J.T. (2005). Evaluating a problem-based empowerment program for African Americans with diabetes: results of a randomized controlled trial. Ethnicity and Disease, 15(4), 671 13. Wolever, R. Q., Dreusicke, M״ Fikkan, J., Hawkins, T. V., Yeung, S״ Wakefield, J., ...& Skinner, E. (2010). Integrative health coaching for patients with type 2 diabetes a randomized clinical trial. The Diabetes Educator, 36(4), 629-639. חשוב לזכור - התערבויות קבוצתיות עם מטופלים להגברת ניהול עצמי בסוכרת 1. להתערבויות ברמת הקבוצה מספר יתרונות ייחודיים אל מול צורות התערבות אחוות להגברת ניהול עצמי בסוכרת: למידה אינטרקטיבית, כדאיות כלכלית, יכולת לשים דגש לא רק על מתן ידע אלא גם על שינוי התנהגויות6־8 בהשוואה להתערבויות ברמת הפרט וסדנאות קבוצתיות הכוללות אינטראקציות ודינמיקה קבוצתית ובכך תורמות להפקת למידה ותובנות בצורה טובה יותר. 2. סדנאות סוכרת יכולות להתקיים ולהיות מנוהלות במספר מתודולוגיות. 3. סדנאות הסוכרת עברו אבולוציה במהלך השנים, שיטות חדשנות נוסו, הוסקו מסקנות והושם דגש על נושאים שונים על מנת לייצר אקטיביות מקסימלית. 4. "המפתחות להצלחה" בהפעלת התערבות קבוצתית מוצלחת הם: • התמקדות במטופל, רגישות תרבותית • מיקוד בשיחי התנהגויות ולא רק בהעברת ידע • גישות פחות פורמליות • גישה חיובית יותר 5. מרכיבים הכרחיים במפגש בסדנה: • חשיבות השינוי והניסיון האישי של המטופלים. מרכיב זה מסייע למטופלים להתמקד בשינוי האישי שלהם, בגיבוש מטרה אותה הם רוצים להשיג לטווח קצר במפגש זה ובבעיה אותה הם צריכים לפתור. בתחילת הפגישה מוזמנים המטופלים להרהר בנסיון שרכשו ובהרגלים שלהם, כדי לתאר את מה שקרה ומה שעשו: מה הם לומדים על עצמם מניסיון זה? מה הם לומדים על הניהול העצמי שלהם? כיצד הם יכולים לשלב את מה שלמדו לתוך הניהול העצמי שלהם? • נותנים מקום לרגשות- כיצד זה מרגיש לחיות עם סוכרת? • פיתוח מיומנויות לניהול עצמי ומציאת פתרונות. מרכיב זה הוא מוקד התוכנית במובן של מרכזיות מתן פתרונות לשאלות אותן העלו המטופלים עצמם בתחילת הסדנה. מיומנויות מוכוונות מימדים ספציפיים של התנהגות בריאותית: תזונה, פעילות גופנית, ניהול סטרס, ניטור סוכר או אינטראקציה עם ספקי שירותי בריאות. בחלק זה המטופל כבר זיהה את הבעיה ומנסה לגבש פתרון. לצורך כך המנחה מייצר סביבה מחזיקה, בה המטופל נעזר בקבוצה להמציא פתרונות ומיומנויות אפשריות, חסמים ומניעים אפשריים. בכל שבוע, מוזמנים המטופלים לעלות ולהתנסות באסטרטגיה נוספת אחת לניהול עצמי כדי להשיג את המטרות שנקבעו להם. • שאלת שאלות על ניהול עצמי בסוכרת והקניית ידע. • בחירת תוכנית אישית ליישום על ידי המטופלים.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי אירית צ׳ודנר, יועצת ומנחת קבוצות בארגוני בריאות, דוקטורנטית בבית הספר לרפואה על שם רפופורט, חיפה ושושי להבי, אחות אחראית, מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני