הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול באינסולין בסוכרת סוג 2 - Insulin treatment in type 2 diabetes"

{{בעבודה}}
{{ערך בבדיקה}}
{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=3
|Sub Chapter number=12
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר=ד"ר ענת צור, פרופסור נעים שחאדה, ד"ר ליאת ברזילי-יוסף
|שם הפרק=טיפול באינסולין בסוכרת סוג 2
|עורך מדעי=פרופסור איתמר רז
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=614
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול תרופתי בסוכרת}}
__תוכן_עניינים__
[[סוכרת מסוג 2]] היא מחלה פרוגרסיבית בה ערכי הסוכר עולים עם הזמן במקביל להתדרדרות בתפקוד תאי הבטא של הלבלב. ההפרעה העיקרית היא בהפרשת ה[[אינסולין]] וקשורה לדלקת ולסטרס מטבולי של תאי הבטא. שמירה על ערכי הסוכר קרובים ככל האפשר לנורמה מקטינה את שיעור סיבוכי הסוכרת, אך קשה להשגה. כ-25% מהמטופלים תרופתית לא מצליחים להישאר בדרגת האיזון המומלצת למרות הוספת תרופות שונות ויזדקקו לטיפול באינסולין כדי לפצות על המשך התדרדרות תפקוד תאי הבטא.

בבסיס הפתופיזיולוגי של סוכרת מסוג 2 נמצא מחסור יחסי של אינסולין בשילוב תנגודת לאינסולין. קיימות דרגות שונות של חסר באינסולין ולכן ניתן לשלב טיפול באינסולין בכל שלבי המחלה, לרבות בשלביה הראשונים. עם הופעת תרופות חדשות לטיפול בסוכרת, הטיפול באינסולין (בעיקר אינסולין קצר טווח) נדחק לקווים מתקדמים יותר בטיפול, אם כי ההחלטה היא אינדיבידואלית.

קיימת התפתחות מתמדת בתכשירי האינסולין, מאז תחילת המאה ה-21 יצאו לשוק סוגי אינסולין משופרים. "האנלוגים הבזאלים" - אינסולין גלארגין ([[לנטוס]]) ודטמיר ([[לבמיר]]) הוכחו כמפחיתים את הסיכון ל[[היפוגליקמיה]] ול[[עלייה במשקל]] בהשוואה ל-NPH, ובהמשך פותחו האנלוגים לטווח ארוך מאוד ([[טרגלודק]] ו[[טוגיאו]]) שהוכחו כמפחיתי הסיכון להיפוגליקמיה גם בהשוואה ללנטוס. נמצא בשלבי מחקר מתקדם שימוש באנלוג לאינסולין במתן חד שבועי{{הערה|שם=הערה1|}}. שיפורים אלו הקלו את התחלת הטיפול באינסולין והקטינו את חשש הרופאים מפני הטיפול בו. גם החששות שאינסולין מאיץ [[טרשת]] הופרכו במחקר ORIGIN{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|}}. עם זאת, למרות ההכרה בחשיבות האיזון הגליקמי, יש נטייה לאיחור של כ-3–7 שנים בהתחלת הטיפול באינסולין{{הערה|שם=הערה3|}}.

הסיבה העיקרית לדחיית התחלת טיפול באינסולין, למרות כישלון הטיפול התרופתי, היא התנגדות פסיכולוגית לאינסולין (Psychological insulin Resistance, PIR), הן מצד החולים והן מצד הצוות המטפל. התנגדות זו נובעת משילוב של פחד מזריקות עצמיות, חששות ממורכבות הטיפול, מפני היפוגליקמיה ומפני עלייה במשקל. גם כשכבר מתחילים טיפול באינסולין, הטיפול לרוב איננו אגרסיבי די הצורך.

{| class="wikitable"
|+ '''טבלה 1. מדוע רופאים ראשוניים מהססים להציע לחולים טיפול באינסולין?'''
|-
!width=50%| הסיבה לעיכוב בהצעת טיפול באינסולין על ידי הרופא הראשוני
!width=50%| דרכים אפשריות להתמודדות עם הבעיה
|-
| חשש של הרופא שהחולה לא מעוניין בטיפול באינסולין
|בפועל, רוב החולים יסכימו לטיפול אם הרופא יהיה משוכנע בכך ויציג זאת בביטחון
|-
|חשש מתופעות לוואי ובמיוחד היפוגליקמיה והשמנה
|תרופות ממשפחת הסולפונילאוריאה גורמים לתופעות לוואי דומות ביעילות פחותה. תחת שימוש נכון באינסולין וטיטרציה נכונה מעט אירועי היפוגליקמיה משמעותיים
|-
|חוסר ידע מספיק של הרופא על הטיפול באינסולין
|הגברת זמינות המומחים בתחום הסוכרת לחולים ולרופאים. העלאת הביטחון והניסיון של הרופא בטיפול באינסולין	
|-
|חוסר כוח אדם מקצועי לתמוך בטיפול-אחיות סוכרת, דיאטניות
|הכשרת כוח אדם מתאים (קורסי אחיות סוכרת ומדריכות סוכרת) ותקינה תואמת	
|-
|חוסר זמן וחוסר בתגמול לרופא על טיפול באינסולין
|עבודת צוות והדרכה על ידי האחיות חוסכת זמן. הנהגת תגמול מותאם
|}

{| class="wikitable"
|+ '''טבלה 2. מדוע חולים מסרבים להתחיל טיפול באינסולין?'''
|-
!width=50%|סיבה לסירוב להתחלת טיפול באינסולין
!width=50%|כיצד ניתן לענות לחולה המבטא קושי זה
|-
| "אם הגעתי לאינסולין סימן שהגעתי לסוף הדרך"||אינסולין מותחל בשלבים מוקדמים יותר לעיתים אפילו כקו ראשון או שני. לעיתים הטיפול הוא זמני ונועד לשמר את תפקוד הלבלב
|-
|"אני מפחד מהזריקה"||הזרקת האינסולין פחות כואבת מבדיקת סוכר בגלוקומטר. שימוש בעטי הזרקה. מתן זריקת "ניסיון" בזמן הביקור במרפאה
|-
|"אמא שלי טופלה באינסולין וראיתי מה קרה לה: היא התעוורה/קטעו לה רגל...."||סיבוכי הסוכרת נובעים מהמחלה ולא מהטיפול. בעבר הוחל בד"כ טיפול באינסולין בשלבים מאוחרים מדי, לאחר התפתחות הסיבוכים
|-
|"אני לא רוצה להיות תלוי"||"התלות" באינסולין איננה קשה יותר "מהתלות" בתרופות אחרות, מדובר בחומר טבעי והוא יכול לשהות עד חודש מחוץ למקרר
|-
|"אני מפחד מהיפוגליקמיה"||גם תרופות מקבוצת ה-ט5 עלולות לגרום להיפוגליקמיות קשות
|-
|"שמעתי שאינסולין משמין"||אינסולין הוא הורמון אנבולי אבל השינוי במשקל תלוי במאזן האנרגטי האישי. שילוב של טיפול במטפורמין מעכבי SGLT2 ואנלוגים ל-1-ק01 מפחית את העלייה במשקל
|-
|"עד לפעם הבאה באמת אשתדל יותר, הפעם לא שמרתי מספיק"||תפיסה מוטעית שהתחלת טיפול באינסולין הוא כישלון אישי. יש תרומה גדולה לאורח החיים באיזון הסוכרת אך היא אינה בלעדית. הצורך באינסולין הוא בגלל פגיעה בהפרשת האינסולין מהלבלב
|}

חשוב כמטפלים להסביר למטופלים כי התחלת הטיפול באינסולין איננו 'עונש' או כישלון אישי, וכי הצורך בטיפול באינסולין הוא חלק מהמהלך הפרוגרסיבי של מחלת הסוכרת.

חינוך ושיתוף המטופלים בעקרונות הטיפול באינסולין, כגון ביצוע טיטרציה של מינוני אינסולין, הוכח כמשפר את איזון הסוכרת4.

==מועד התחלת טיפול באינסולין==
אין תמימות רעים מתי להתחיל טיפול באינסולין. האם רק כש"כלו כל הקיצין" ולא הושג איזון למרות טיפול תרופתי משולב, או בשלבים מוקדמים של הסוכרת? בקווי ההנחיה של ה-2021 5ADA/EASD־7 יש דחיקה של הטיפול באינסולין לשלב שאחרי מיצוי טיפול פומי, כשיעדי האיזון לא הושגו, או כשרמת A1c-n ההתחלתי היא מעבר ל-10% או רמות סוכר מעל 300 מ"ג% או בהתאם לנתוני המטופל (למשל כשהמטופל עם סימנים קטבולים). מעבר לכך, בחולים עם מיצוי טיפול פומי שלא הגיעו ליעדי האיזון, קיימת העדפה לתוספת של 1-GLP לפני התחלת טיפול באינסולין. העדפה זו נובעת מכך שיעילות הפחתת AbHic דומה בין שתי התוספות, אך הטיפול באגוניסט ^1-GLP כרוך בפחות אירועי היפוגליקמיה, ללא עלייה במשקל וכן עם יתרון קרדיווסקולרי.

עם זאת, הטיפול הוא אינדיבידואלי וישנם מצבים שונים שבהם יש צורך בטיפול באינסולין בשלבים מוקדמים יותר. אין מחלוקת על כך שבמצבים של חוסר איזון עם Aic גבוה או במצב קטבולי, הטיפול באינסולין גורם לירידה מהירה בערכי הגלוקוז ומפחית את רעילות הסוכר. במצב של חוסר איזון, רמות הגלוקוז הגבוהות גורמות לפגיעה נוספת ביכולת הפרשת האינסולין על ידי הלבלב, והאיזון כשלעצמו כבר משפר את תפקוד תאי הלבלב.

קיימות מספר עבודות המצביעות על יתרון לטיפול באינסולין בשלבים ההתחלתיים של הסוכרת. בעבודות אלו הוחל טיפול אינטנסיבי באינסולין בחולי סוכרת חדשים שהיו עם ערכי גלוקוז גבוהים בעת גילוי המחלה. בחולים אלה נשמר איזון הסוכרת זמן ארוך יותר לאחר הפסקת הטיפול באינסולין לעומת אלה שטופלו רק תרופתית8–10. יתרה מזו, נידונה גישה שמחלקת את הסוכרת לשישה תת-סוגים (קלאסטרים) לפי ששה מאפיינים (נוגדני ANTI GAD, גיל באבחנה, BMI, AIC, מדדי HOMA2 לתפקוד ועמידות לאינסולין), אשר נמצאו בקורלציה למהלך ולסיבוכי המחלה11. לפי גישה זו קיימות תת-קבוצות של סוכרתיים עם מרכיב משמעותי של חסר אינסולין, אשר נוטים יותר לסיבוכים מיקרווסקולרים כדוגמת רטינופתיה וייתכן כי אצלם הטיפול התרופתי המועדף הוא באינסולין.

כנגד העבודות בהן ניתן אינסולין במצב של חוסר איזון מוחלט, הרי שאין עדות ברורה לכך שהתחלת אינסולין בשלבים מוקדמים של המחלה, בזמן שהחולה מאוזן, תשנה את קצב התקדמות הסוכרת בטווח הארוך לעומת התקדמותה במטופל שאוזן בתרופות. הדגש הוא על איזון והאיזון המוקדם.

==התוויות להוספת טיפול באינסולין==
*יעדי האיזון לא הושגו באמצעות שינוי בהרגלי חיים וטיפול פומי ו/או אגוניסט GLP-1 RA-b
*יש התוויות נגד לטיפול פומי כגון אי ספיקת כליות ושחמת כבד
*לשם תיקון היפרגליקמיה קיצונית מתמשכת ורעילות לגלוקוז: בנוכחות ערך גלוקוז בצום מעל 250 מ"ג % ו/או קטונוריה ו/או סימפטומים של היפרגליקמיה (פוליאוריה, ירידה במשקל וכו'). עם השיפור באיזון והיעלמות התסמינים ניתן לשקול חזרה לטיפול תרופתי אחר
*היריון
*בכל שלב של המחלה גם לפני מיצוי הטיפול התרופתי בהתאם לנתוני המטופל
*צריך לזכור שבניגוד לתרופות שיכולת הפחתת HbAic שלהם מוגבלת ל-2%-0.5%, הרי שאינסולין בכמות מתאימה יכול להפחית HbAic בכל רמה

{| class="wikitable"
|+ '''טבלה 3. תכשירי האינסולין ההומאניים והאנלוגים'''
|-
! סוג האינסולין!!תכונות האינסולין!!Eli Lilly!!NovoNordisk!!Sanofi
|-
|colspan="5"| אינסולין הומני
|-
|"Regular"||התחלת פעולה - 30 ד' שיא הפעולה - 4-2 ש' משך הפעולה -8-5 ש'||Humulin R||Actrapid||
|-
|"NPH"||התחלת פעולה - 2 ש, שיא הפעולה - 8-4 ש' משך הפעולה - 16-10 ש'||Humulin N||Insultard||
|-
|תערובת אינסולין||התחלת פעולה - 30 ד' שיא הפעולה - ? משך הפעולה - 16-10 ש'||Humulin 70/30||Mixtard 30 (40,50)||
|-
|colspan="5"|אנלוגים לאינסולין קצרי טווח ותערובות
|-
|אנלוגים קצרי טווח||התחלת פעולה - 15-5 ד' שיא הפעולה - 75-45 ד' משך הפעולה - 6-2 ש,||Lispro= Humalog U100 Humalog U200||Aspart= Novorapid||Glulisine= Apidra
|-
|אנלוגים קצרי טווח מאוד|| || ||Fiasp: Faster Aspart Insulin||
|-
|תערובות של אנלוגיים||התחלת פעולה - 15-5 ד שיא הפעולה - 75-45 ד' משך הפעולה - 10-8 ש'||Humalog Mix 25 Humalog Mix 50||Novomix 30 Novomix 50 Novomix 70||
|-
|colspan="5"|תכשירי אינסולין בזאליים
|-
|אינסולין בזאלי||התחלת פעולה - 2 ש, משך הפעולה - 26-18 ש'||Glargin= Basaglar||Detemir= Levemir||Glargine= Lantus
|-
|אינסולין בזאלי ארוך טווח||משך פעילות מעל 24 שעות. כמעט ללא פיק פעילות|| ||Degludec=Tregludec||Glargin U300=Toujeo
|-
|תערובת אינסולין ואנלוגים של GLP-1|| || ||XULTOPHY Tregludec + Liraglutide||SOLIQUA Lantus+ Lixisenatide
|}

==סוגי האינסולין==
כל סוגי האינסולין המצויים בשוק הם "הומנים" עם רצף חומצות אמיניות כמו לאינסולין האדם, או "אנלוגים לאינסולין" שבהם בוצע שינוי ברצף האינסולין ההומני כדי להקנות תכונות השפעה מהירות או איטיות יותר מהרגיל. בפועל, סוגי האינסולין השונים נבדלים ביניהם במשך הזמן לתחילת פעילותם ובמשך פעילותם (טבלה 3). קיימות 3 חברות המייצרות אינסולין: אלי לילי, נובו נורדיסק וסאנופי.

NPH ואנלוגים לאינסולין (בזאלים) מוזרקים 2-1 פעמים ביום ללא קשר לארוחות ויש חשיבות להזרקתם בשעה קבועה. לבמיר, לנטוס וכל סוגי האינסולין ארוכי הטווח האחרים (דגלודק, טוגיאו) ניתן להזריק בשעה קבועה ללא קשר לארוחות. דגלודק (טרגלודק), שמשך פעילותו מעל 24 שעות, מוזרק פעם ביום ואין חשיבות לשינוי השעה בה הוא מוזרק. Toujeo מוזרק גם כן פעם ביום וניתן לשנות את זמן ההזרקה בטווח של 3 שעות. כאמור, נמצא בשלבי פיתוח אינסולין מאלי להזרקה חד שבועית.

לעומתם, אינסולין בעל טווח פעולה קצר (רגולר), אנלוגים מהירים או תערובות אינסולין מוזרקים בהקשר לאוכל, לרוב לפני האוכל. אינסולין רגולר מוזרק 30-15 דקות לפני האוכל ואילו האנלוגים המהירים 15-5 דקות לפני האוכל, כמפורט בטבלה 3.

==סוגי אינסולין חדשים==
אינסולין מאגלר הוא ביוסימילר הראשון לאינסולין glargine המיוצר על ידי חברת אלי לילי. השימוש, המינונים והתכונות דומים מאוד לאינסולין לנטוס.

'''פותחו סוגי אינסולין מסוג Very Long insulin Analogue:'''

'''אינסולין 1Deg) Degiudec) - טרגלודק''' - הוא אינסולין מאלי חדש היוצר שרשרת של מולטיהקסמרים לאחר הזרקה תת עורית ועל ידי כך נוצרת פעילות ארוכת טווח יציבה למשך של עד 42 שעות. התרופה הוכחה כמפחיתה אירועי היפוגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2 והיפוגליקמיה לילית בחולי סוכרת מסוג 121.

'''אינסולין Toujeo) Glargine 300u)''' הוא אינסולין מאלי חדש הנוצר ע"י דחיסת אינסולין לנטוס לריכוז של 300 יח' ב-11מ! ולכן הנפח המוזרק עבור מספר יחידות נתון הינו שליש מהנפח הנדרש □-•Lantus. פעולה זו הביאה להארכת משך הפעילות ל-36-24 שעות13. גם אינסולין זה הוכח כמפחית אירועי היפוגליקמיה במשך היממה ובעיקר בלילה בחולי סוכרת מסוג 2. במחקר BRIGHT נבדק אינסולין טמאו לעומת טרגלודק בחולים סוכרתיים מסוג 2 נאיביים לטיפול באינסולין. תוצאות המחקר הראו הפחתה ממוצעת של 1.6% □-Ale בשתי הקבוצות, ללא הבדל מבחינת אירועי היפוגליצמיה למעט בתקופת הטיטרציה, בה היו פחות אירועי היפוגליצמיה בקבוצה שטופלה עם טמאו לעומת טרגלודק4,.

'''Humalog Kwickpen 200 units/mi''' הוא אנלוג מהיר מסוג הומלוג אשר ריכוזו, 200 יחידות במ"ל, כפול מתכשיר Humalog Kwikpen 100 units/ml-n. בצורה זו נפח ההזרקה הוא מחצית מהנפח המחרק בריכוז הרגיל של 100 units/ml. התכונות של ההומולוג בשני הריכוזים הינן זהות וניתן לעבור מסוג אחד לשני בלי לשנות את מספר היחידות. רק הנפח משתנה ולא התכונות הפרמקולוגיות.

'''אינסולין  Faster Aspart Insulin FIASP''' בעל תכונות הגעה לשיא והעלמות Ultra-fast acting Insulin Analogue הינו - 
מוקדמים מאוד. ניתן להזריק אותו מיד לפני או מיד לאחר האוכל. טרם נמצא בשימוש בישראל.

==התחלת הטיפול באינסולין==
בבחירת הטיפול יש להפעיל שיקולים כמו: מה הם יעדי האיזון המותאמים למטופל? מה יהיה הטיפול היעיל ביותר מבחינת איזון? איזה טיפול נוח ופשוט יותר למטופל? איזה טיפול יגרום פחות עלייה במשקל ופחות היפוגליקמיה? צריכה להיות התאמה אישית בין הטיפול למטופל לפי אורח חייו ולפי התנהגות עקומת הסוכר האישית אצלו. לעיתים קרובות השיקולים נוגדים זה את זה: טיפול פשוט לא תמיד מספיק. לכן ההתאמה האישית הכרחית. לדוגמה: הזרקת תערובת אינסולין פעמיים ביום היא מודל פשוט יותר מ-4 זריקות ביום, אך מחייבת אורח חיים קבוע למדי עם זמני ארוחות ותכולת פחמימות קבועה. הגדלת מספר ההזרקות מגדילה את מורכבות הטיפול, אך מאפשרת אורח חיים גמיש יותר למטופל. סוגיית השיטה המועדפת לתחילת טיפול באינסולין שנויה במחלוקת ואין הסכמה על שיטת טיפול התחלתית אחת הנכונה לכל החולים. העיקרון הוא התאמה אישית של הטיפול.

הדעה הרווחת היא שבשלב הראשון הטיפול המתאים למרבית המטופלים והפשוט ביותר הוא התחלת טיפול באינסולין בזאלי. באלו שאצלם לא הושג איזון יש להוסיף אינסולין לארוחות (או 1-GLP אם לא ניתן לפני כן).

==דפוסים עיקריים למתן אינסולין==
===אינסולין בזאלי ארוך טווח===
זוהי הצורה הנפוצה ביותר להתחלת השימוש באינסולין. בשיטה זו ניתן אינסולין ארוך טווח בזריקה אחת פעם ביום, לרוב לפני השינה או בבוקר, כתוספת לטיפול הקיים. המטופל בודק את רמת הסוכר בבוקר וממשיך לעלות כל מספר ימים במינון האינסולין, לפי אלגוריתם שניתן לו, עד השגת ערכי גלוקוז בוקר בין 80 ל-130 מ"ג% או לפי היעד האישי שנקבע לו. מינון האינסולין ההתחלתי נמוך (10 יח' או 0.2-0.1 יה לק"ג), ומתבסס על עלייה במינונו, עד השגת ערכי היעד. למי שעדיין לא מאוזן, תינתן תוספת אינסולין מהיר לפני הארוחות שאחריהן נצפית עליית הגלוקוז העיקרית. התוספת יכולה להיות פעם אחת ביום (שיטת בזאל פלוס - BP> או לפני כל ארוחה (שיטת בזאל בולוס - BB). אפשרות נוספת היא לעבור בשלב זה לתערובת אינסולין. בתחילה מקובל היה לתת את האינסולין הבזאלי לפני השינה כפי שהיה מקובל בזריקות NPH-n, אך בהמשך הודגם שגם זריקה בבוקר יעילה15. הטיטרציה תקבע על פי ערכי גלוקוז בבוקר למחרת ללא קשר למועד הזרקת האינסולין הבזאלי. באנלוגים החדשים הארוכים מאוד אין הבדל באיזון אם הזריקה ניתנת בבוקר או לפני השינה.

סוגיה נוספת לגבי הטיפול עם אינסולין מאלי הינה שימוש "עודף" באינסולין מאלי OVERBASALIZATION. מדובר במצבים בהם מינון האינסולין הבזאלי גבוה מהדרוש. סימנים קליניים למצב זה הם מינון יומי מעל 0.5 יחידה לק"ג, הבדלים קיצוניים בין רמות סוכר לפני השינה לבין ההשכמה (מעל 50 מ"ג%) או בין לפני ואחרי ארוחות, אירועי היפוגליצמיה ושונות גדולה של ערכי הסוכר. מצבים אלו דורשים הערכה חוזרת של הטיפול התרופתי של המטופל16. 

'''יתרונות השימוש בזריקת אינסולין מאלי פעם ביום:'''
*הפחתת יצור הגלוקוז על ידי הכבד (גלוקונאוגנזה) בלילה ולפני ארוחות
*התחלת טיפול קלה למטופל ולמטפל - זריקה אחת ביום ללא קשר לאוכל
*עלייה פחותה במשקל בהשוואה לשיטות טיפול אחרות באינסולין
*ניטור פשוט - בדיקת גלוקוז פעם ביום בבוקר בלבד
*השימוש באנלוגים הבזאלים כרוך בפחות אירועי היפוגליקמיה

יעילות שיטה זו הוכחה במספר מחקרים בהם 28% עד 60% מהמטופלים, שלא היו מאוזנים בטיפול פומי, הגיעו ^HbAic נמוך מ-7% תוך שימוש בזריקת אינסולין אחת בלבד.

מחקר ה-1ש1 (Treat-to-Target Trial) שפורסם ב-2003 ^17Diabetes Care היה הבולט מכולם. כ-60% מהמטופלים הגיעו ליעד HbAic של פחות מ-7%. החולים התחילו עם HbAic התחלתי של 10%-7.5% ורמת גלוקוז בבוקר >140 מ"ג%. מחקר זה ואחרים שפורסמו אחריו הוכיחו, כי על ידי זריקת אינסולין אחת ופרוטוקול שגרתי פשוט, ניתן להגיע לאיזון טוב בחלק גדול מהאוכלוסייה.

===Premixed Insulin תערובת אינסולין===
תערובת אינסולין מכילה שילוב מרכיב מאלי ופרנדיאלי ביחסים משתנים ומספקת את הצרכים הבזאלים והפרנדיאלים בזריקה אחת. השילובים הם של אינסולין בינוני טווח ה-ת?א עם אינסולין מסוג Regular או עם אנלוגים מהירים של אינסולין כמופיע בטבלה 3. המספר בתערובת מציין את אחוז האינסולין קצר הטווח שבתערובת. למרבית החולים יש הפרעה הן ברמות הגלוקוז בצום והן לאחר האוכל. הטיפול באינסולין בעל מרכיב משולב נותן מענה לצרכים הבזאלים והפרנדיאלים בזריקה אחת. יש מספר סוגי תערובות וניתן להתאים את מרכיבי האינסולין הקצר והארוך לצרכי המטופל. בהתחלת טיפול בתערובת אינסולין מקובל להפסיק תכשירים ממשפחת הסולפונילאוריאה. מקובל להתחיל טיפול בתערובת אינסולין בשתי זריקות ביום, בוקר וערב. ניתן להוסיף זריקה שלישית של אנלוג אינסולין מהיר או של תערובת לפי הצורך גם בצהריים. ניתן להתחיל גם בזריקה אחת ביום ולעלות במינון או במספר ההזרקות בהתאם לניטור ערכי הגלוקוז.

====יתרונות====
הטיפול בתערובת אינסולין מאפשר הפחתה במספר הזריקות וקל יותר משיטת טיפול בזריקת אינסולין בזאלי חריקות בולוס לפני הארוחות. כמו כן קיים סיכון מופחת לבלבול בין סוגי העטים.

הטיפול ב-2 עד 3 זריקות של תערובת אינסולין יעיל יותר (ברוב המחקרים) מטיפול בזריקה אחת של אינסולין בזאלי, בעיקר במטופלים עם רמות התחלתיות גבוהות של HbAic ולבעלי עליית גלוקוז בולטת בעקבות אכילה.

====חסרונות====
*הטיפול, שאינו מאוד פיזיולוגי, מחייב סדר יום יציב עם תכולת פחמימות קבועה יחסית
*קיים סיכון מוגבר להיפוגליקמיה בלילה בגלל שיא פעולת ה-NPH שניתן כבר בערב
*קיים סיכון מוגבר לרמות גלוקוז גבוהות בבוקר
*מינון התחלתי וטיטרציה (תרשים 1)
*מינון יומי התחלתי: 0.5-0.3 יח'/ק"ג ליום מחולק לשני שליש בבוקר ושליש בערב, או חצי בבוקר וחצי בערב, או 12 יחידות המחולקות ל-6 יח' בבוקר ו-6 יח' בערב. טיטרציה הדרגתית עד להגעה לערכי היעד של ערכי הגלוקוז בצום לפני ולאחר הארוחות
*העלייה במינון תהיה בדרך כלל ב־4-2 יח' לזריקה בהתאם לצורך

[[קובץ:בזאלי 1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים 1. אפשרות טיפול 1: השימוש באינסולין בזאלי ארוך טווח - התחלה וסיטרציה''']]

====שיטת ה"באזל-פלוס"====
בשיטה זו מתחילים בהוספת אינסולין בזאלי. אם למרות השגת ערכי גלוקוז תקינים בבוקר יש עלייה בערכים במשך היום ויעד המוגלובין C!A לא הושג, תינתן תוספת זריקת אינסולין מהיר פעם אחת ביום - לארוחה העיקרית או לארוחה

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]