הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - כף רגל סוכרתית והטיפול בה - Treatment - diabetic foot"

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=6
|Sub Chapter number=16
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר= ד"ר אביבית כהן, ד"ר יוסף קליינמן
|שם הפרק= '''כף רגל סוכרתית והטיפול בה'''
|עורך מדעי=
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2013
|מספר עמודים=354
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[סוכרת]], [[כף רגל סוכרתית]]}}
רגל סוכרתית הינה זיהום, כיב או הרס רקמות עמוקות בגפה התחתונה של חולה סוכרת. מוערך כי כל 30 שניות נקטעת רגל משנית לסוכרת, וכ-70%-50% מקטיעות הגפיים התחתונות קשורות בסוכרת. כ-15% מחולי הסוכרת יפתחו כיב סוכרתי במהלך חייהם{{הערה|שם=הערה1|Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.}} , {{הערה|שם=הערה2|Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine. 2012 Jun;41(3):384-97}}.

==פתוגנזה==
כף רגל סוכרתית הינה מחלה הטרוגנית הנובעת משילוב של מספר גורמים הפועלים יחד. בכמחצית מהחולים, שילוב של נוירופתיה - דפורמציה - טראומה מינורית יובילו להתפתחות כיב ברגל. תוצא הכיב תלוי באספקת הדם של הרגל, זיהום, מחלות רקע נוספות של החולה ועוד. בכמחצית מהחולים, לאיסכמיה של הרגל תפקיד דומיננטי יותר בהתפתחות הכיב{{הערה|שם=הערה2}}.

===נוירופתיה פריפרית===
[[נוירופתיה סוכרתית]] נובעת, ככל הנראה, משילוב של נזק לתאי העצב משני להיפרגליקמיה עצמה ונזק איסכמי לתאי העצב משני לפגיעה בכלי הדם המזינים את הרקמה העצבית. גם גורמי סיכון נוספים הקשורים בתסמונת המטבולית כגון יתר לחץ דם, עודף משקל, דיסליפדמיה ועישון קשורים בהופעה ובהחמרה של נוירופתיה. כתוצאה משילוב של גורמים מטבוליים, וסקולריים והורמונליים נוצר חוסר שווי משקל בין מנגנוני נזק למנגנוני תיקון של תאי העצב ומתפתחת נוירופתיה. הצטברות של Advanced glycosylate end products, סורביטול, הפרעה במסלול ה-PKC ועקה חמצונית הינם חלקם מהמנגנונים המטבוליים הגורמים להתפתחות נוירופתיה{{הערה|שם=הערה3|Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Diabetic neuropathy: mechanisms to management. PharmacolTher. 2008 Oct;120(1):1-34.}}{{הערה|שם=הערה4|Tesfaye, S., Chaturvedi, N., Eaton, S. E.,Ward, J. D., Manes, C., lonescu-Tirgoviste, C., et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005:352(4); 341-350.}}.

הנוירופתיה הנפוצה ביותר הינה Distal symmetric polyneuropathy, המתבטאת באובדן תחושה דיסטלית ובהמשך חולשה מוטורית ואובדן אקסונים מוטוריים. נוירופתיה אוטונומית גם היא נפוצה ופוגעת במערכות גוף שונות, כגון בוויסות לחץ הדם והדופק, במערכת העיכול ועוד. 
;הנוירופתיות השונות תורמות לפתוגנזה של רגל סוכרתית{{הערה|שם=הערה2}}:
'''נוירופתיה סנסורית''' - פגיעה בעצבי התחושה של לחץ, טמפרטורה וכאב. כתוצאה מכך, אין מודעות לפגיעות קלות בכף הרגל כגון מנעל לוחצת, טמפרטורה גבוהה או טראומה. פגיעה קלה אינה מטופלת, הגורם הפוגע איננו מוסר במועד, והמטופל חושף עצמו ע"י כך לנזק רקמתי משמעותי.

'''נוירופתיה מוטורית''' - משפיעה על שרירי כף הרגל והרגל ומשנה את הביומכניקה ובהמשך את האנטומיה של כף הרגל. התחושה הפרופריוצפטיבית (תחושת המנח) התקינה נפגעת והדבר מוביל לדפורמציות של כף הרגל ופיזור לחצים בלתי תקין. מצב זה, המכונה Neuroosteoarthropathy או Charcot foot, מוביל בהמשך להיווצרות כיבים בכף הרגל בנקודות הלחץ החדשות שנוצרו.

'''נוירופתיה אוטונומית''' - גורמת לירידה בהזעה בכפות הרגליים, עור יבש וסדקים אשר עלולים בהמשך להזדהם.

===מחלת כלי דם פריפרית===
מחקר ה-Eurodiale מצא כי בקרוב למחצית מהחולים הסובלים מכף רגל סוכרתית אשר פנו למרפאות המקצועיות הייתה מחלת כלי דם פריפרית. המחלה יכולה להיות קלה עם השפעה מועטה על יכולת ריפוי פצע, או שמדובר באיסכמיה קשה אשר ללא טיפול תוביל לקטיעה של הגפה. לעיתים, על אף נוכחותה של איסכמיה לא קשה, בנוכחות כיב ברגל יש דרישה לזרימת דם מוגברת לצורך ריפוי הפצע ועשויה להיווצר אי התאמה בין הצורך באספקת דם לגפה ויכולת כלי הדם המוצרים לספק אותה.

בעד כמחצית מחולי הסוכרת יכולה להופיע איסכמיה שקטה של הרגל, בשל הירידה התחושתית ממנה הם סובלים ועל כן העדר תלונות כגון צליעה לסירוגין וכאבים במנוחה אינו שולל איסכמיה{{הערה|שם=הערה5|Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Rag-narsonTennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, Van Acker K, van Baal J, van Merode F, Schaper N. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia. 2007 Jan;50(1):18-25.}} , {{הערה|שם=הערה6|Schaper NC. Lessons from Eurodiale. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28Suppl 1:21-6.}}.
 
===זיהום===
זיהום נוטה לסבך את מרבית הכיבים הסוכרתיים, והינו במרבית המקרים הגורם הישיר אשר קדם לקטיעה. החיידקים חודרים לרקמות הרכות דרך הכיב ומתפשטים בהדרגה, לעיתים עד העצם. בסקר שנערך בשנת 2010 בצרפת נמצא כי בכמחצית מהמאושפזים בשל רגל סוכרתית הייתה אוסטיאומיליטיס{{הערה|שם=הערה7|Richard JL, Lavigne JP, Got I, Hartemann A, Malgrange D, Tsirtsikolou D, Baleydier A, Senneville E. Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study. Diabetes Metab. 2011 Jun;37(3):208-15.}}.

===אספקטים מטבוליים===
סוכרת לא מאוזנת נמצאת בבסיסם של גורמי הסיכון אשר תוארו לעיל. בנוסף, היפרגליקמיה מאטה תהליכי ריפוי פצע ומגבירה סיכון לזיהומים. היפרגליקמיה מאטה נדידה והתרבות של קרטינוציטיםופיברובלסטים, מגבירה את העקה החמצונית ומורידה רמות ציטוקיניםופקטורי גדילה{{הערה|שם=הערה8|Christman AL, Selvin E, Margolis DJ, Lazarus GS, Garza LA. Hemoglobin A1c predicts healing rate in diabetic wounds. J Invest Dermatol. 2011 Oct;131(10):2121-7.}}.

מצב אנבולי כללי של הגוף, מקדם ריפוי פצע. היפואלבומינמיה, תת תזונה וחסרים של ויטמינים ומינרלים יכולים לעכב ריפוי פצע.

==הטיפול הרב תחומי==
במדינות רבות הוכחה הצלחה בהורדה משמעותית במספר הקטיעות תוך עבודה בשלוש רמות{{הערה|שם=הערה9|Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC; International Working Group on Diabetic Foot Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28Suppl 1:225-31.}} והדבר גם צוין בחוזר מנהל רפואה 2011/21:
#מניעה ראשונית במרפאות הקהילה
#מרפאות ייעודיות לרגל סוכרתית בקהילה
#מרכזים שלישוניים

===רמה ראשונה - מניעה וטיפול ראשוניים במרפאות הקהילה===
על צוות המרפאה הראשונית המטפלת בחולי סוכרת - רופא משפחה ואחות - לדאוג למניעה ראשונית של רגל סוכרתית.
כל מטופל סוכרתי חייב לעבור בדיקה תקופתית ע"י רופא עפ"י התדירות המפורטת בטבלה להלן:
{|border="1" cellpadding="4" 
!דרגת סיכון
!הגדרה	
!מעקב מומלץ
|-
|0
|אין אובדן תחושה, אין דפורמציה, אין איסכמיה
|שנתי ע"י רופא משפחה
|-
|1
|יש אובדן תחושה, יש / אין דפורמציה, אין איסכמיה
|כל 6-3 חודשים ע"י רופא משפחה
|-
|2
|יש איסכמיה
|כל 6-3 חודשים במרפאה הרב תחומית
|-
|3
|היסטוריה בעבר של כיב / קטיעה או חולה דיאליזה	
|כל 3-2 חודשים במרפאה הרב תחומית
|}

יש לזהות בעיות העלולות להוביל לכף רגל סוכרתית כגון ירידה בתחושה, יבלות ואיסכמיה ולהפנות להתייעצות לרופאים המקצועיים (אורטופד, כירורג כלי דם, רופא עור, אנדוקרינולוג).

יש להדריך את המטופל לשמירה על כפות רגליו - בדיקה יומיומית של הרגליים לאיתור פצעים, יבלות, עור יבש, המנעות מהליכה יחפה, המנעות מקרוב הרגליים למקור חום וכד'.

בכל זיהום חריף ברגל יש להעריך את חומרת הזיהום ולהתחיל טיפול אנטיביוטי אמבולטורי או להפנות למיון במידת הצורך. יש להפנות כל חולה עם רגל סוכרתית למרפאה הייעודית בקהילה בהקדם האפשרי, שם יעבור הערכה ובירור רב תחומיים כמפורט בסוף הפרק.

===רמה שנייה - מרפאות ייעודיות לרגל סוכרתית בקהילה===
במרבית המחוזות בארץ של קופות החולים קיימות היום מרפאות שניוניות אשר מתמחות בטיפול ומניעה של כל בעיות הרגל הסוכרתית.
במרפאות מטפלים בכל פתולוגיות הרגל הסוכרתית אשר אינן מחייבות הפנייה לבית חולים, כולל התאמת נעליים ומדרסים וטיפול בכיבים אשר אינם דורשים אשפוז.

רצוי כי מרפאות אלו תאוישנה ע"י רופא סוכרת/אנדוקרינולוג ורופא ממקצוע כירורגי כמו גם ע"י אחות סוכרת ואחות עם הכשרה לטיפול בפצעים או פודיאטר, אולם במרבית המרפאות אין זה כך.
 
===רמה שלישית - מרכזים שלישוניים===
מרכז שלישוני הינו בית חולים גדול אשר כולל צוות ייעודי לטיפול בחולי רגל סוכרתית. בית החולים יהווה את הכתובת למקרים חריפים ומתקדמים של רגל סוכרתית. בבית החולים צריך לפעול צוות רב תחומי המתכנס ופועל עפ"י פרוטוקול טיפולי משותף ומוסכם.

במדינות רבות הוכח כי הקמת צוות רב תחומי מוריד משמעותית את מספר הקטיעות. בדנמרק, הפחיתה הקמת מרכז זה לפני כעשור באופן משמעותי את מספר הקטיעות הגדולות. גם בגרמניה הודגמה ירידה של 37% בקטיעות הגדולות בעקבות הקמת רשת רופאים מקצועיים בתחום והגדרת פרוטוקולי טיפול מוגדרים. באנגליההדגימו ירידה של 40% בסך כל הקטיעות לאחר שיפור רמת הרפואה והקמת צוותים רב תחומיים. הם ציינו כי כאשר ירדה התמיכה הכספית בפרויקט זה עלו שיעורי הקטיעות, אשר חזרו וירדו שוב עם חזרת הסיוע הכספי לפרויקט{{הערה|שם=הערה10|Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E. 2012 infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73.}}. 

בבית החולים הדסה עין כרם הקמנו לאחרונה צוות ייעודי לטיפול בחולים עם כף רגל סוכרתית הכולל רופאים ממחלקות פנימית, אנדוקרינולוגיה/ סוכרת, אורטופדיה, כרורגית כלי דם, רדיוגרפיה פולשנית, מחלות זיהומיות, פלסטיקה, שיקום ונפרולוגיה. את פעילות הצוות מרכזת אות מתאמת.

תוך כשנה צפינו בירידה של כ-30% במספר הקטיעות הגדולות אשר נעשו במוסד. בעבודת צוות מביא כל אחד מחברי הצוות מניסיונו הקליני בתחומו ויחד בעבודה משותפת מגיעים לאבחנה וטיפול מתאימים. עבודת הצוות היא קשה, דורשת זמן, מאמץ והתמדה, אך עם זאת היא מיטיבה עם החולה ומעלה את שביעות רצון הצוות ככלל. טבלה מסי 1 מציינת את עקרונות הטיפול הרב תחומי (מעובד עפ"י {{הערה|שם=הערה2}}). 

להלן פירוט של מרכיבי הטיפול הרב תחומי.

==היבטים פנימאיים==
בבואנו לטפל בחולה הסובל מכף רגל סוכרתית יש לקחת בחשבון את התמונה הכוללת של החולה ולא להתמקד בהצלת הגפה בלבד. כף רגל סוכרתית מהווה לעיתים סימן לפגיעה רב מערכתית בגוף. כמחצית מהחולים אשר עוברים קטיעה ימותו תוך 5 שנים, וזאת בדרך כלל כתוצאה מתחלואה קרדיווסקולריות. על כן, יש להקפיד על איזון כלל גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים כולל לחץ דם, סוכרת, ליפידים, הפסקת עישון ומתן נוגדי טסיות. יש להעריך את מצבו התפקודי של החולה. האם הוא נייד, ואם לא ממתי ולמה חלה ירידה בניידותו. האם טיפול מקסימאלי בכיב וברגל ישפר את ניידותו ותפקודו של החולה, או שמא יישאר מרותק למיטה. יש להעריך את מצבו הקרדיאלי של החולה. חולה עם אי ספיקת לב משמעותית יתקשה לעמוד בתהליך הארוך של Limb salvage אשר כרוך לעיתים בצנתור - עם עומס הנוזלים וחומר הניגוד הכרוך בכך ומסכן אותו בזיהומים ואירועי ספסיס חוזרים אשר עלולים לסכן את חייו. כמו כן, בצקת פריפרית מקשה על ריפוי פצע ויש להעריך תפקוד קרדיאלי ולתת טיפול משתן בהתאם.

חולה עם אי ספיקת כליות מציב גם הוא אתגר בפנינו. קיים קושי הן ברוסקולריזציה - מבחינת הדמיה ומתן חומר ניגוד, וכמו כן התוצא הטיפולי בחולים אלה גרוע בהרבה מאשר מקביליהם עם תפקוד כלייתי תקין. סוכרת בלתי מאוזנת עם סיבוכיה הנלווים עומדת בבסיס התהליך וערכי הסוכר הגבוהים עלולים לעכב תהליכי ריפוי פצע. לעיתים אנו נתקלים בכך כי הכיב הסוכרתי הינו הסיבוך הראשון ה"מאיים" בו נתקל החולה. במקרה זה יש לנצל את ההזדמנות לחינוך והטמעת אורח חיים בריא, טיפול תרופתי מסודר ומעקב אחר סיבוכים. 

מצבו התזונתי של החולה קשור ביכולתו לרפא פצע. הדבר משתקף הן בירידה באלבומין ובגלובולינים והן בחסרים ויטמינריים שונים, אשר השלמתם יכולה להעלות את סיכויי הריפוי.

יש להעריך את מצבו הסוציואקונומי של החולה, מידת היענותו לטיפול תרופתי ונוכחות סביבה תומכת. הצלת גפה כרוכה לעיתים בביקורים חוזרים אצל רופאים ומכונים, חבישות וטיפולים יקרים ועזרה בניידות. עדיין, במבט מערכתי, הצלת גפה הינה Cost effective אולם יש לוודא מערכת תמיכה מספקת.

==זיהום==
ביוני 2012 עדכן ה-ISDA את קווי ההנחיה לאבחנה וטיפול בחולים עם זיהום בכף רגל סוכרתית{{הערה|שם=הערה10}}. 

בכל חולה המתייצג עם כף רגל סוכרתית יש לשקול אפשרות של זיהום בפצע. זיהום יש להעריך קלינית כמקובל -סימנים סיסטמיים של זיהום, סימנים מקומיים של זיהום - חום, אודם, הפרשה מוגלתית, כאבים; וישנם גם סימנים פחות אופייניים של זיהום הכוללים הפרשה גם אם אינה מוגלתית, רקמת גרנולציה שברירית או ריח רע מהפצע. גורמים המגבירים את הסיכוי לכך שמדובר בכיב מזוהם כוללים Probe to bone חיובי, כיב הקיים למשך למעלה מ-30 יום, אנמנזה של כיבים חוזרים, אובדן תחושה, אי ספיקת כליות, מחלת כלי דם פריפרית, מצב לאחר קטיעה בעבר, או אנמנזה של הליכה יחפה.

כיב מזוהם מאובחן עפ"י קיומם של הפרשה מוגלתית מהכיב או לפחות אחד משני הסימנים הבאים: חום , אודם , רגישות, כאבים או בצקת. יש להיות ערים לכך כי בפרט באוכלוסיה זו של חולי הסוכרת, ההסתמנות של זיהום קשה אינה בהכרח קלאסית. חום, לויקוציטוזיס, עלייה בסימני דלקת הינם מאפיינים שכיחים אולם העדרם אינו שולל זיהום סיסטמי. לעיתים יציאה מאיזון סוכרת היא הסימן הראשון היחיד להתלקחות זיהום קשה בכיב. 

כל כיב מזוהם יש לתרבת טרם תחילת טיפול אנטיביוטי. אין לתרבית כיבים אשר אינם מזוהמים קלינית. התרבית המומלצת הינה תרבית רקמה עמוקה אשר נלקחה לאחר ניקוי והטריה של הפצע. ייתכן ואין הכרח לתרבת פצע המזוהם קלות אצל מטופל אשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי לאחרונה, מאחר והמחוללים הינם בדרך כלל Staph הרגיש למתיצילין ו-strep.

חיידקים עמידים בפצע הכוללים MRSA {{כ}}(Methicillin Resistant Staph Aerues)  ו- ESBL{{כ}} (Extended Spectrum Beta  Lactamase producing Gram Negative bacilli) מהווים בעיה הולכת וגוברת בעולם המערבי. שכיחותם בתרביות רקמה אשר נלקחו בבית החולים הדסה מחולי כף רגל סוכרתית בשנת 2011 היו 9% ו-10%, בהתאמה. שכיחויות דומות צוינו בביה"ח וולפסון משנת 2003, כך שייתכן שלא נצפתה עלייה ממשית בשכיחותם בשנים האחרונות בישראל{{הערה|שם=הערה11|Lysyy L, Ovadia S, Zudkov T, Koper I, Zandman-Goddard G. Infections in diabetic patients--a two-year experience from the Diabetic Foot Unit at Wolfson Medical Center. Harefuah. 2008 Mar;147(3):197-9, 279.}}. ב"הדסה" נמצא כי כ-70% מחיידקי MRSA וכ-90% מה-ESBL נמצאו בקרב חולים אשר אושפזו בבית החולים בשנה האחרונה, מה שמדגיש את היותו של אשפוז קודם גורם סיכון משמעותי למזהמים אלה. 

בבחירת הטיפול האנטיביוטי האמפירי יש לקחת בחשבון את חומרת הזיהום, טיפול אנטיביוטי מוקדם ושכיחות חיידקים עמידים בקהילה.

'''זיהום קל עד בינוני''' - בחולים אשר לא קיבלו טיפול אנטיביוטי לאחרונה, ניתן להסתפק בכיסוי לקוקיםגראם חיוביים. אנאירובים בד"כ אינם מחוללים חשובים בזיהומים קלים עד בינוניים ואין הכרח לכסותם בד"כ. ניתן להתחיל טיפול בצפורל במינון גבוה לדוגמא. ניתן להוסיף טיפול בפלג'יל לכיסוי אנאירובים או לחלופין להתחיל טיפול בציפרווקלינדמיצין -הנותן כיסוי טוב יותר לגראם שליליים וכן לפסאודומונס. במידה והחולה מתאשפז ניתן לתת את הטיפול הנ"ל IV. 

'''זיהום קשה''' - יש להפנות את החולה לאשפוז ולהתחיל טיפול אמפירי נרחב IV המכסה גראם חיוביים, גראם שליליים ואנארוביים .

כיסוי כנגד MRSA מומלץ לתת בחולים בהם בודד חיידק זה בעבר ובמידה ומדובר בזיהום קשה ביותר, בו לחוסר כיסוי אנטיביוטי אמפירי מספק יהיה מחיר כבד ביותר. השכיחות בארץ היא, כאמור, ככל הנראה בסביבות 10% ועל כן לא מומלץ לתת כיסוי רוטיני כנגד חיידק זה. הטיפול הוא ככלל ב-vancomycin באשפוז, וניתן לתת גם טיפול ב[[לינזוליד]] או [[דפטומיצין]].

==אוסטיאומיליטיס==
בכל כיב סוכרתי עמוק ומזוהם, או הנמצא סמוך לבלט גרמי, יש לשקול מעורבות עצם בתהליך הזיהומי. מומלץ לבצע Probe to bone בעזרת קורטה מתכתית בפצע עמוק. בדיקה זו מסייעת לשלול או לחזק אבחנה של אוסטיאומיליטיס במידה והחשד הקליני הינו נמוך או גבוה בהתאמה.

בדיקות הדמיה המסייעות באבחנה של אוסטיאומיליטיס כוללות צילום פשוט - זמינות גבוהה, אך רגישות וספציפיות נמוכים, MRI - רגישות וספציפיות הטובים ביותר או מיפוי כדוריות לבנות. במידה ובדיקות ההדמיה המתקדמות אינן זמינות, צילומים עוקבים של הרגל יכולים לתת מידע.

יש לקחת עצם לתרבית, ולבדיקה פתולוגית במידת האפשר, במידה ונוכחות אוסטיאומיליטיס מוטלת בספק, במקרה ולא ברור מיהו המחולל או במידה והמטופל אינו מגיב לטיפול אנטיביוטי אמפירי. במידה והדבר אפשרי, יש לקחת את התרבית לאחר חלון אנטיביוטי של כשבועיים.

בעבר מקובל היה לטעון כי הוצאה של העצם החולה הינה חיונית לריפוי מלא של אוסטיאומיליטיס. לאחרונה פורסמו מספר סדרות חולים אשר מראות אחוזי הצלחה גבוהים (80%-65%) בטיפול אנטיביוטי ממושך (3 עד 6 חודשים) ללא טיפול ניתוחי להוצאת העצם החולה. המגבלה בסדרות אלו היא כי אין אחידות באופן בו נעשתה האבחנה של אוסטיאומיליטיס, באופן הסלקציה של החולים, במידת ההטריה שבכל זאת נעשתה לעצם וכוי, ועל כן לא נותר לנו אלא לשקול כל מקרה לגופו. במקרים בהם ניתוח אינו אפשרי, לדוגמא במקרים בהם יש חשש כי יגרום לאובדן משמעותי של תפקוד הגפה, או במידה וישנה איסכמיה קשה אשר לא ניתנת לשיפור - יש לשקול טיפול תרופתי ולא ניתוחי באוסטיאומיליטיס .

משך הטיפול האנטיביוטי וההחלטה מתי להפסיק טיפול אנטיביוטי מהווים את אחד הנושאים השנויים במחלוקת בתחום, אשר אין עליהם די מידע. טבלה מסי 2 מסכמת את משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ לפי חומרת הזיהום והרקמות המעורבות.

{|border="1"  cellpadding="4" 
!colspan="3" |טבלה 2. משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ{{הערה|שם=הערה10}}
|-
!colspan="2" |חומרת הזיהום
!משך הטיפול
|-
|rowspan="3" |רקמות רכות בלבד
|זיהום קל
|1-2 שבועות. אולי 4 אם תגובה איטית
|-
|זיהום בינוני
|1-3 שבועות
|-
|זיהום קשה
|4-2 שבועות
|-
|rowspan="4" |מעורבות עצם או מפרק
|ללא שארית רקמה מזוהמת (כגון לאחר קטיעה)
|5-2 ימים
|-
|שארית רקמה רכה מזוהמת
|1-3 שבועות
|-
|שארית עצם מזוהמת (אך לא נמקית)
|6-4 שבועות
|-
|שארית עצם מזוהמת ונמקית
|3 < חודשים
|}

==מחלת כלי דם פריפרית==
בלמעלה ממחצית מהחולים המסתמנים עם כף רגל סוכרתית ישנו מרכיב של מחלת כלי דם חסימתית. עם זאת, אבחנה זו אינה טריוויאלית בחולי הסוכרת מאחר ופחות מרבע מחולי הסוכרת עם מחלת כלי דם פריפרית מתלוננים על צליעה לסירוגין. מישוש דופק בבדיקה פיזיקלית הוא דבר תלוי בודק ומשתנה, גם בקרב רופאים מיומנים, על כן, יש לבצע בדיקה לא פולשנית של זרימת הדם '''בכל חולה''' המסתמן עם כף רגל סוכרתית. מתחילים במדידה של ABI {{כ}} (Ankle Brachial index) כאשר ABI של פחות מ-0.6 מעיד על איסכמיה משמעותית עם סיכויי ריפוי פצע נמוכים. מדידה זו אינה אמינה בכשליש מהחולים בשל כלי דם מסוידים. יש, על כן, להיעזר באמצעים אבחנתיים בלתי פולשניים נוספים, כגון מדידה של לחץ הדם בבהונות, או מדידה של מתח החמצן העורי. בדיקת דופלר עורקי יכולה להשלים בדיקות אלו ולתת מידע נוסף על גובה החסימה. CT angio מספק מידע אנטומי מפורט יותר, אולם בנוכחות הסתיידויות קשות בעורקים בדיקה זו אינה אינפורמטיבית, בעיקר בעורקים אשר מתחת לברך. כמו כן ישנה מגבלה של מתן חומר ניגוד בחולים עם אי ספיקת כליות. אנגיוגרפיה מהווה את ה- gokM standard לאבחון מחלת כלי דם פריפרית אולם מוגבלת בהיותה פולשנית ובעייתית בחולי אי ספיקת כליות. בכל מקרה של כיב מסובך אשר אינו מחלים כדאי להתייעץ עם כירורג כלי דם, ולא להסתמך על דיווח מעבדתי של ABI "תקין" בלבד. כאשר ישנה פגיעה באספקת הדם לגפה עם כיב, יש לשקול ביצוע revascularization. אין כיום מחקרים רנדומאליים אשר משווים טיפול אנדווסקולרי לטיפול ניתוחי. יש לשאוף לחידוש אספקת הדם בעורקים המספקים דם לאזור הפצע{{הערה|שם=הערה12|Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, Lepantalo M, Mills JL, Reekers J, Shearman CP, Zierler RE, Hinchliffe RJ. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the Inter¬national Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28Suppl 1:218-24.}}.

==Offloading==
הורדת לחצים גבוהים מכף הרגל היא האחד האמצעים החשובים בריפוי ומניעה של כיבים בכף הרגל. ניתן להוריד עד 80% מרמת הלחץ והורדה זו נמצאת באסוציאציה גבוהה לריפוי כיבים פלנטריים. הורדת לחץ יכולה להיעשות ע"י גבס מגע מלא, Total contact cast, מגפי הליכה הנועדים להסרה, Removable cast walker או נעליים מותאמות. חשיבות הורדת הלחץ נחקרה בעיקר לגבי כיבים פלנטריים לא מורכבים - מזוהמים או איסכמיים ויש לחקור ולהבין את מקומו של ^offloading גם בכיבים מורכבים.

בנוסף, השימוש באמצעי הורדת הלחץ משתנה ממרכז למרכז. השוני נובע משילוב של היכרות משתנה של הרופאים עם הטכניקות השונות, היעדר צוות מקצועי ומיומן מספיק אשר יודע לבצע Total contact casting וחוסר נכונות של המטופל לשתף פעולה עם הטיפול.

אין מידע לגבי חשיבות offloading במניעה ראשונית של כיבים. תפקיד הורדת הלחץ במניעה שיניונית הולך ומתברר. ישנם אחוזי הישנות גבוהים של כיבים פלנטריים ככל הנראה בשל שילוב של מדרסים בלתי מתאימים וחוסר שיתוף פעולה מצד המטופל לנעול נעליים מתאימות בתוך ומחוץ לבית{{הערה|שם=הערה13|Bus SA. Priorities in offloading the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28Suppl 1:54-9.}}.

==הטיפול המקומי בפצע==

===הטריה===

להטריה ככלל יש 2 מטרות. ראשית נעשית הטריה ראשונית דחופה, להצלת הגפה או הצלת חייו של המטופל ומניעת התפשטות מהירה של זיהום. בהמשך, נעשית הטריה בכדי לפנות רקמה מתה ולזרז תהליכי ריפוי פצע. טכניקות ההטריה כוללות הטריה ניתוחית, אנזימתית, ביולוגית (רימות), או אוטוליטית. אין היום די מידע להצביע על עדיפות לטכניקה כזו או אחרת של הטריה. אם אספקת הדם לגפה מוגבלת, יש לבצע הטריה לאחר שיפור אספקת הדם. 

הטריה כירורגית הינה המהירה ביותר, אך גם זו הכרוכה באובדן הרקמתי המשמעותי ביותר. טרם ביצוע הטריה יש להגדיר את היעדים הקליניים הרצויים - השתלטות על זיהום, הכנת מיטת הפצע, פינוי רקמה נמקית עם פוטנציאל הזדהמות - ויש לנסות לשמר רקמה ויאבילית אשר תשמר את תפקוד הרגל במידת האפשר{{הערה|שם=הערה2}}.

{|border="1"  cellpadding="4" 
!colspan="3" |טבלה 3. אלגוריתם טיפולי: עקרונות הטיפול הרב תחומי
|-
!מטרה	
!אבחנה	
!טיפול
|-
!rowspan="6" |שיפור מצב כללי
|גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים
|נוגדי טסיות
|-
|אי ספיקת לב 
|
|-
|אי ספיקת כליות
|טיפול בתסמונת מטבולית
|-
|עישון
|הפסקת עישון
|-
|דיכאון
|נוגדי דיכאון
|-
|תת תזונה
|העשרה תזונתית
|-
!rowspan="2" |טיפול בכאב
|אטיולוגית כאב ־נוירופתי / איסכמי
|אנלגטיקה מקומית/סיסטמית
|-
| סולם כאב, יומן כאב
|אימוביליזציה, נוגדי חרדה
|-
!rowspan="4" |שיפור זרימת דם
|בדיקה קלינית	
|צנתור ורפרפוזיה אנדו-וסקולרית
|-
|בדיקה לא פולשנית: ABI, TBI, דופלר, TcPO2
|מעקף ניתוחי
|-
|CTA, MRA
|תא לחץ
|-
|Angiography	
|טיפול תרופתי: נוגדי טסיות, הפרין, [[t:אילומדין - Ilomedin|אילומדין]] (?)
|-
!rowspan="3" |טיפול בזיהום
|תרביות רקמה/עצם 
|אנטיביוטיקה 
|-
|מדדי דלקת	
|ניקוז 
|-
|בדיקות הדמיה - צילום, MRI, מיפוי
|הטריה
|-
!rowspan="2" |הורדת בצקת
|rowspan="2" |הבנת האטיולוגיה - אקו לב, חלבון בשתן, דופלר ורידי
|דיורטיקה
|-
|חבישות לחץ
|-
!rowspan="2" |איזון סוכרת
|rowspan="2" |	HBA1C, פרופיל סוכר
|הגדרת יעדי איזון
|-
|אינסולין, דיאטה
|-
!rowspan="3" |Offloading	
|הערכה ביומכנית של הפצע/רגל
|Total contact cast
|-
|rowspan="2" | יכולת הליכה/ניידות
|מדרסים, קביים 
|-
|מנוחה - כסא גלגלים
|-
!rowspan="3" |הכנת מיטת הפצע
|rowspan="3" |מאפייני הרקמה - נמק, הפרשה, גרנולציה, מצב הרקמה בהיקף הפצע
|טיפול מקומי 
|-
|הטריה
|-
|טיפול בלחץ שלילי
|}

===הטיפול המקומי בפצע===

השוק מוצף כיום בתכשירים מקומיים שונים לטיפול בפצע, אשר מטרותיהם שונות, החל משמירה על סביבה לחה של הפצע והמשך במודולציה של פקטורי גדילה וכמות הפרוטיאזות בפצע. ישנן גם חבישות כסף אשר נועדו לטפל בכיבים מזוהמים. פירוט על תפקיד החבישות השונות נכתב כבר בסקירות קודמות{{הערה|שם=הערה14|Cahn A, Kaufman H. Treatment approach to chronic wounds. Medical. 2011;Sep-Oct(38):30-35 (In Hebrew).}}. אין כיום די מידע ממחקרים מבוקרים כפולי סמיות אם להעדיף טיפול או חבישה מסויימים{{הערה|שם=הערה15|Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Armstrong DG, Bakker K, HartemannA,L6ndahl M, Price PE, Jeffcoate WJ. A system¬atic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28Suppl 1:119-41.}}. עם זאת, מרבית המרכזים הגדולים המטפלים בפצעים בארץ ובחו"ל משתמשים בחבישות מתוחכמות בהצלחה, תוך הגעה לאחוזי ריפוי גבוהים. התקווה היא כי עם "הצטופפות" שוק ריפוי הפצעים בחבישות וטיפולים מקומיים שונים יינתן דחף לעוסקים בתחום ולחברות המסחריות לעודד מחקר קליני השוואתי איכותי.

===טכנולוגיות חדשות===

מאמצים רבים הושקעו בשנים האחרונות בפיתוח שיטות וטכנולוגיות חדשות אשר ישפרו ריפוי פצעים. ביניהן ניתן
לכלול:
 
*טיפול בחמצן היפרברי - קיים כבר עשרות שנים ולאחרונה הודגמה יעילותו במחקר רנדומלי כפול סמיות{{הערה|שם=הערה16|L6ndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric [[t:Oxygen|Oxygen]] Therapy Facilitates Healing of Chronic Foot Ulcers in Patients with Diabetes. Diabetes Care. 2010 May;33(5):998-1003.}}.
*טיפול בלחץ שלילי - אשר גם יעילותו הוכחה במספר מחקרים{{הערה|שם=הערה17|Orgill DP, Bayer LR. Update on negative-pressure wound therapy. PlastReconstr Surg. 2011 Jan;12 7Suppl 1:105S-115S.}}.
*גורמי גדילה.
*תחליפי עור.
*תאי דם משופעלים.
*אמצעים פיזיקליים הכוללים גלי הלם, לייזר וגירוי חשמלי ועוד.

==סיכום==

כף רגל סוכרתית הינה מחלה מורכבת הדורשת התייחסות רב תחומית. עבודת צוות וטיפול רב תחומי יכולים לסייע הן במניעה והן בטיפול בחולים עם כף רגל סוכרתית. נדרש עוד מחקר רב להערכת מיקומן ותועלתן של טכנולוגיות ושיטות טיפול חדשות. מחקר משותף הנובע מצוותים רב תחומיים יסייע בהגדרה מדויקת יותר של יעדי הטיפול ושיטות המחקר ויאפשר לנו להעלות את אחידות ואיכות הטיפול בחולים אלה ולהוריד במידת האפשר את מסי הקטיעות בישראל.

==לזכור - כף רגל סוכרתית והטיפול בה==
#רגל סוכרתית הינה זיהום, כיב או הרס רקמות עמוקות בגפה התחתונה של חולה סוכרת. הסיבוך נובע משילוב של נוירופתיה, איסכמיה וזיהום.
#כ-15% מחולי הסוכרת יפתחו כיב ברגל במהלך חייהם.
#מניעה של הכיב הראשוני ע"י הדרכת המטופל לשמירה על כפות רגליו ובדיקה תקופתית של כפות הרגליים הינה אבן היסוד בטיפול בכף רגל סוכרתית.
#כיב סוכרתי עם שילוב של זיהום ו/או איסכמיה הינו מצב חירום הדורש התערבות וטיפול מידיים.
#טיפול רב תחומי בחולים קשים עם כף רגל סוכרתית יכול להוריד את שיעור הקטיעות בלמעלה מ-50%.
#יש לבצע בירור וסקולרי בכל חולה המתייצג עם כף רגל סוכרתית. אין לבצע הטריה/קטיעה מלבד פרוצדורה דחופה, טרם וידוא אספקת דם מיטבית לגפה ושיפורה במידת האפשר.
#בכמחצית מהחולים עם כיב סוכרתי מזוהם יש אוסטיאומיליטיס.
#ניתן לטפל שמרנית באוסטיאומיליטיס ע"י טיפול אנטיביוטי ממושך משך הטיפול המומלץ והחולים המועמדים לטיפול שמרני הינן נקודות אשר עדיין שנויות במחלוקת.
#יש להקפיד על הורדת לחץ מכיבים הנוצרים בנקודות לחץ בכדי לאפשר את הבראתם.
#הטיפול המקומי בפצע כולל הטריה ובהמשך שמירה על סביבה לחה ונקיה אשר תאפשר החלמה של הכיב. קיימים בשוק תכשירים מרובים וטכנולוגיות חדשות אשר הניסיון הקליני מוכיח כי הינם מסייעים בריפוי הכיב, אם כי יעילות רובם לא הוכחה במחקרים איכותיים כפולי סמיות.
# בטיפול בחולה עם כף רגל סוכרתית יש לטפל בחולה ככלל ולא להתמקד בטיפול בכיב בלבד. שיפור מצבו הסיסטמי/מטבולי של החולה, איזון סוכרת, טיפול בכאב והורדת בצקת הינם מרכיבים בלתי נפרדים מהטיפול.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[הפרעות בתפקוד מיני בנשים סוכרתיות]]
* לנושא הבא: [[סוכרת והיריון]]

* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]




{{ייחוס|{{ש}}ד"ר אביבית כהן, השירות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, מרכזת צוות רב תחומי כף רגל סוכרתית, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים{{ש}}ד"ר יוסף קליינמן, מנהל יחידת סוכרת ומרפאת פצעים קשי ריפוי, חטיבה פנימית, ביה"ח ביקור חולים, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> 


[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:גריאטריה]]
[[קטגוריה:זיהומיות]]
[[קטגוריה:כאב]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:פלסטיקה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:שיקום]]