כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - מחלת עצם בסוכרת - Bone related disease in diabetes
|
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים. | ||
| העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי". | |||
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | פרופסור רבקה דרזנר-פולק, ד"ר מאיה איש-שלום, פרופסור צופיה איש-שלום | |
| שם הפרק | מחלת עצם בסוכרת | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
לפי מחקרים תצפיתיים השלד, בדומה לכליה, לעין, למערכת העצבים ולמערכת כלי הדם, נפגע במחלת הסוכרת. חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לשברים לאחר חבלה מינימלית כגון נפילה מגובה עמידה או ללא חבלה כלל- מצב זה מוגדר כאוסטיאופורוזיס, כלומר שבירות עצם מוגברת1. שכיחות מחלת הסוכרת הן מסוג 1 והן מסוג 2 נמצאת במגמת עלייה ותוחלת החיים של חולי סוכרת התארכה הודות לשיפור בטיפול, ובעיקר הודות לתרופות שמפחיתות סיכון תחלואה לבבית וכלייתית. על כן יש לצפות שאוסטיאופורוזיס משנית לסוכרת תהפוך לאתגר אבחנתי וטיפולי משמעותי בחולים סוכרתיים. אפידמיולוגיה חולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 נמצאים בסיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטים בצוואר הירך, בחוליות, בקרסול, בשורש כף היד ובזרוע, בהשוואה לבני גילם ומינם. הסיכון הינו גבוה באופן משמעותי בקרב חולי סוכרת מסוג 1, אצלם הסיכון לשבר צוואר הירך הינו עד פי 6 בהשוואה לבני גילם ומינם ללא סוכרת2■3. בסוכרת מסוג 2 לעומת זאת, הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי בצוואר הירך גבוה ב-30% בהשוואה ללא סוכרהיים, ואילו הסיכון לשבר בחוליה גבוה ב-30%-20% בהשוואה לקבוצת ביקורת שאינה סוכרתית4׳5. גורמי הסיכון לשברים בסוכרת מסוג 1 ו-2 הינם משך מחלה ארוך, נוכחות רטינופתיה ונפרופתיה, רמות נמוכות של ויטמין ס, סיכון מוגבר לנפילות על רקע אירועי היפוגליקמיה, הפרעות בראיה ונוירופתיה פריפרית. גורמי סיכון נוספים לשברים בסוכרת הינם HbAic מוגבר, צפיפות עצם ירודה, גיל מתקדם, BMI נמוך וגורמי הסיכון לשברים באוכלוסייה הלא-סוכרתית6־’. פתופיזיולוגיה למרות שגם חולי סוכרת מסוג 1 וגם חולי סוכרת מסוג 2 נמצאים בסיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטים, המנגנונים האחראים על שבריריות השלד שונים בין שתי המחלות10. חולי סוכרת מסוג 1 עלולים להתייצג עם צפיפות עצם נמוכה אך שבירות העצם אצלם גבוהה מהמצופה לפי צפיפות העצם, בעוד שצפיפות העצם בסוכרת מסוג 2 היא בדרך כלל תקינה או גבוהה. רקמת העצם נמצאת בתהליך מתמיד של שחלוף, המתבטא בפירוק על ידי תאים מפרקי עצם הנקראים אוסטאוקלאסטים, ובנייה על ידי תאים בוני עצם הנקראים אוסטאובלסטים. עלייה בפעילות תאים הורסי עצם ו/או ירידה בפעילות תאים בוני עצם מביאים לירידה במסת העצם ועלייה בשברירותה. באופן טיפוסי, הפגיעה האופיינית בסוכרת מסוג 1 ו-2 הינה ירידה ביצירת עצם על ידי פגיעה בפעילות אוסטאובלסטים, וקצב שחלוף העצם בחולי סוכרת הוא נמוך. בכך נבדלת אוסטיאופורוזיס של סוכרת מאוסטיאופורוזיס של נשים לאחר המנופאוזה, המתאפיינת בקצב שחלוף מוגבר. בסוכרת מסוג 1 תורמים לירידה במסת העצם חסר באינסולין, ירידה ^1-IGF, שפעול תאי דם לבנים מסוג T CELLS ותהליך דלקתי11. בסוכרת מסוג 2 בולטת פגיעה באיכות העצם ובחוזקה המכאני בגלל גליקוזילציה לא אנזימטית של קולגן מסוג 1, החלבון העיקרי בעצם. כתוצאה מגליקוזילציה זו, נוצרים גשרים בין מולקולות הקולגן המשנות את תכונות מטריקס העצם ומפחיתות את החוזק הביומכאני שלה12־4,. בשני סוגי הסוכרת היפרגליקמיה מגבירה עקה חמצונית אשר פוגעת בהתפתחות תאים יוצרי עצם. מחקרים חלוקים אודות התרומה של עלייה בפעילות תאים מפרקי עצם בשבריריות העצם בסוכרת. כיצד מעריכים את הסיכון לשבר בחולה עם סוכרת? הסיכון לשבר מוערך באוכלוסיה הכללית על ידי מדידת צפיפות העצם באמצעות DXA=DUAL X-RAY ABSORBIOMETRY. אוסטיאופורוזיס מוגדרת באוכלוסייה הכללית בצפיפות עצם הנמוכה בשתים וחצי סטיות תקן או יותר בהשוואה לממוצע בצעירים (גיל 29-20) במאגר נתונים אחיד ומוסכם. הסיכון לשבר עולה פי 2.6-1.4 עבור כל ירידה של סטית תקן אחת של צפיפות עצם13. כלי נוסף לניבוי הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי באוכלוסייה הכללית חינו World Health Organization fractured risk assessment tool= FRAX הלוקח בחשבון נתונים קליניים נוספים מעבר לצפיפות העצם כמו גיל, משקל גוף, גובה, סיפור משפחתי של שברים אוסטיאופורוטים בצוואר הירך, שתית אלכוהול, עישון ומחלות אחרות, המגבירים סיכון לאוסטיאופורוזיס. ניתן למצוא כלי זה ב: https://www.shef.ac.uk/FRAX/t001.aspx. ה-FRAX הותאם למדינות רבות כולל ישראל על סמך נתוני שברי ירך ותמותה שסופקו על ידי כל מדינה. הכנסת הנתונים ^FRAX מאפשרת חישוב של הסיכון האבסולוטי לשבר אוסטאופורוטי, אישי לנבדק, ב-10 השנים הקרובות, בניגוד להערכה של סיכון יחסי המתקבלת על פי בדיקת צפיפות עצם. מקובל, שיש להציע טיפול לחולה שהסיכון שלו לשבר בצוואר הירך עולה על 3% והסיכון לשבר אוסטיאופורוטי באתרים אחרים עולה על 20%. החלטה על סף לטיפול צריכה להיקבע על ידי מודלים כלכליים של עלות טיפול לעומת שכיחות ועלות שברים במדינה נתונה. כמו כן פותחו כלים קליניים דומים באוסטרליה (Garvan fracture risk calculator) ובאנגליה5' (QFracture score), שלא הותאמו לישראל. כאשר נבחנה יכולת הניבוי לשבר של צפיפות העצם בקרב חולים עם סוכרת, נמצא שיכולת הניבוי פחותה בהשוואה ליכולת הניבוי שלהם באוכלוסייה הכללית ללא סוכרת, עם הערכת סיכון מופחתת בהשוואה לנתוני השברים בקרב סוכרתיים. בחולי סוכרת מסוג 1 ישנה ירידה משמעותית בצפיפות העצם בהשוואה לבני גיל ומין דומים ללא סוכרת, אך ירידה זו הינה קלה יחסית ואינה מסבירה סיכון של פי 6 לשבר בצוואר הירך. על סמך חישובי צפיפות עצם בלבד היינו מצפים לעלייה של 40% בסיכון לשבר בצוואר הירך, ולא של 600%. לעומת זאת, בחולי סוכרת מסוג 2 דווח במטא-אנליזות על צפיפות עצם תקינה או אפילו גבוהה בצוואר הירך ובעמוד השדרה בהשוואה לבני גיל ומין ללא סוכרת2, למרות שיש עלייה פרדוקסלית של 70%-38% בהיארעות שברי צוואר ירך אצלם4. למרות שערכי צפיפות העצם בסוכרתיים מסוג 2 גבוהים יותר בהשוואה ללא סוכרתיים, עדיין ירידה של סטית תקן מעלה אצלם את הסיכון לשבר כמו בלא סוכרתיים. מכאן נגזר, שבדיקת צפיפות העצם בסוכרת אינה משקפת את הפתולוגיה במבנה העצם המתרחשת בסוכרת וגורמת לשבירותה המוגברת, ואינה מנבאת בצורה מדויקת את הסיכון המוגבר לשבר. כדי להתגבר על בעיה זו, ניסו להפיק נתונים רנטגניים נוספים מבדיקת צפיפות העצם כמו גיאומטרית הירך ומדד הנקרא 16TRABECULAR BONE SCORE=TBSהמבטא את תכונות מרקם העצם ונבדק בעמוד השררה. מחקרים בנשים עם סוכרת מסוג 2 מראים ערכי צפיפות עצם גבוהים בהשוואה ללא סוכרתיים אך ערכי TBS נמוכים ויכולת הניבוי לשבר של TBS, טובה7'. בדיקת TBS אינה זמינה במרבית המכונים שמבצעים בדיקת צפיפות עצם בישראל, זמינה בחלק ממכוני צפיפות עצם בבתי חולים. יכולת הניבוי של FRAX לשבר במתכונתו הנוכחית, שאינה כוללת סוכרת כגורם סיכון לשברים, אצל חולים סוכרתיים גם היא מופחתת בהשוואה לנתוני השברים הנצפים באוכלוסיה זו*1. סוכרת מסוג 1 נכללת באלגוריתם FRAX רק כגורם לצפיפות עצם נמוכה, כמחלה שגורמת לאוסטיאופורוזיס משנית. חשוב לזכור שהכנסת סוכרת מסוג 1 למשוואת החישוב מעלה את הסיכון המחושב רק כאשר לא מוכנסים ערכי צפיפות העצם. עדיין, הסיכון המחושב נמוך מהסיכון בפועל. גם לגבי סוכרת מסוג 2 הערכת FRAX נמוכה מהארעות שברים בפועל8'. נעשים מאמצים לפתח FRAX מעודכן עם הכללת סוכרת כגורם סיכון לשברים. עד שיתבצע עדכון FRAX מומלץ להקליד "כן" בסעיף של 19Rheumatoid arthritis. סעיף זה מעלה סיכון שברים בדומה לסוכרת או לחלופין להוריד 0.5 בערך של T SCORE בצוואר הירך, פתרון זה מתאים גם למטופלים שסובלים מ-Rheumatoid arthritis וסוכרת גם יחד. טיפול בחולים סוכרתיים למניעת שברים אוסטיאופורוטיים ההמלצות הטיפוליות לחולי סוכרת דומות להמלצות באוכלוסייה הכללית וכוללות: 1. פעילות גופנית לחיזוק שרירים ומניעת נפילות, העלולות לגרום לשברים- הליכה 30 דקות 3 פעמים בשבוע לפחות, תרגילי כוח והתנגדות ותרגול ייעודי למניעת נפילות20. 2. נטילת סידן 1,300-700 מ"ג ליום (בתלות במין ובגיל), עדיף ממוצרי מזון. בוגרים שצורכים כ-800 מ"ג סידן מתזונה אינם זקוקים לתוסף, אך מי שצורך פחות כדאי שישלים לכ-1,200 מ"ג סידן על ידי נטילת תוסף. 3. נטילת ויטמין 600 D יחידות ליום למטופלים עד גיל 70 ו-800 יחידות ליום מגיל 71 ומעלה21. חולי סוכרת עלולים להתיצג עם רמות נמוכות של ויטמין 25OHD בדמם וחולי סוכרת מסוג 2 עשויים להזדקק למינון יומי גבוה יותר של ויטמין D בגלל שיעור ההשמנה הגבוה בקרב חולי סוכרת מסוג 2 ובגלל קטבוליזם של ויטמין D ברקמת השומן. 4. קיים מידע מועט על יעילות טיפולים נוגדי פירוק עצם במניעת שברים בחולים סוכרתיים, כי חולים אלה לא נכללו בד"כ במחקרים התערבותיים למניעת שברים אוסטיאופורוטים במספרים מספיקים. יחד עם זאת נמצאה הפחתה דומה בהיארעות שברים בחוליות בנשים סוכרתיות ולא סוכרתיות שטופלו 22RALOXIFENES ובמחקר על מאגר נתונים גדול מדנמרק23 לא נמצא הבדל ביעילות טיפול לאוסטיאופורוזיס במניעת שברים בין חולים סוכרתיים לבין אלה שאינם סוכרתיים תוך טיפול בביספוספונטים. תופעת לוואי נדירה מאוד של ביספוספונטים ודנוסומאב, נמק בעצם הלסת לאחר טיפולי שיניים כמו עקירות או שתלים, עלולה להיות מעט יותר שכיחה בקרב חולי סוכרת (עדיין נדירה מאוד ולא שקולה כנגד התועלת בתרופות אלה בהפחתת סיכון שברים)24. 5. מתיאור מנגנון שבריריות העצם בסוכרת ניתן היה להניח שטיפול בונה עצם עדיף על טיפול נוגד פירוק עצם, אך עד כה אין על כך נתונים ממחקרים התערבותיים. יחד עם זאת במחקר התצפיתי DANCE, מחקר "עולם אמיתי"25, נצפתה השפעה דומה של טיפול FORTEO) TERIPARATIDES) על הפחתת סיכון שברים חוץ־חולייתיים, שיפור בצפיפות העצם והפחתת כאב בחולים סוכרתיים ולא סוכרתיים. השפעת תרופות לסוכרת על מתלת העצם בחולי סוכרת הנתונים על השפעת תרופות לסוכרת על בריאות השלד מעטים, משום שלא הוגדרו כאחד מיעדי המחקר במחקרים שחקרו השפעת תרופות אלה על סיבוכי המחלה. יחד עם זאת, טיפול בתיאזולידינדיאונים נמצא קשור בעליית הסיכון להיארעות שברים בנשים פוסטמנופאוזאליות26. מטפורמין אינו משפיע על הסיכון לשברים וייתכן שאף מפחית סיכון זה. הנתונים לגבי סולפנילאוריאה סותרים, אך הגברת סיכון השברים קשורה כנראה לאירועים היפוגליקמיים שנגרמים על ידי תרופות אלה. תרופות מבוססות אינקרטינים ובמיוחד מעכבי דיפפטידיל פפטידאז 4 DPP-4 INHIBITORS יתכן שאף מפחיתים היארעות שברים27. הטיפול באינסולין נמצא מעלה היארעות שברים. קרוב לוודאי שאין זו השפעה ישירה של אינסולין אלא סמן לחולים קשים יותר עם סיבוכים סוכרתיים מיקרווסקולאריים שהם בתורם מעלים סיכון לשברים אוסטיאופורוטים. בחולי סוכרת מרבית המחקרים ומטא- אנאליזה מראים שהטיפול כמעכבי קוטרנספורטר 2 של נתרן- גלוקוז לא מעלה סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים28. יש חשד לסיכון מוגבר לשברי צואר ירך בטיפול בקאנאגליפלוזין (מעכב SGLT2+1 שאינו בשמוש בארץ), בעקבות ירידה בצפיפות העצם בצוואר הירך29 אך הסיכון אינו חד משמעי.
חשוב לזכור - מחלת עצם בסוכרת
1. . חולי סוכרת מסוג ו ו-2 הם בסיכון גבוה לשברים אוסטיאופורוטים בהשוואה לבני נילם וחינם. 2. צפיפות העצם בחולי סוכרת מסוג 1 נמוכה, אך הסיכון לשברי ירך בקרבם גבוה במידה ניכרת מהמצופה לפי צפיפות עצם, ואילו בסוכרת מסוג 2 צפיפות העצם יכולה להיות תקינה, אך חוזקה המכאני של העצם ירוד ושברירותה מוגברת בשתי המחלות. 3. חולי סוכרת סובלים מתפקוד ירוד של אוסטיאובלסטים ובתחשיב FRAX עלולים להתיצג כבעלי סיכון שברים גבוה מאוד, בחולים אלו טיפול הבחירה יהיה טיפול אנאבולי לפי הקווים המנחים של IOF.
ביבליוגרפיה
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי
עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור איתמר רז, עורכת - רינת אלוני