המדריך לטיפול בסוכרת - מחקרים פורצי דרך בסוכרת 2021-2017

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #1.7: המדריך לטיפול בסוכרת - מחקרים פורצי דרך בסוכרת 2021-2017

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר יואל טולדנו, ד"ר שלומית קורן
שם הפרק	מחקרים פורצי דרך בסוכרת 2021-2017
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	619

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת היא מהמחלות הכרוניות הנפוצות והנחקרות ביותר בעולם. היא מהווה את גורם התמותה הרביעי בישראל. מדי שנה יוצאים לאור מחקרים רבים בנושא סוכרת, בהקשר של מדע בסיסי כמו גם בהקשר הקליני. המחקרים הרבים נוגעים לתחומים שונים של הסוכרת כגון מניעה, ריפוי, טיפול, ניהול הסיבוכים וגורמי סיכון קרדיווסקולריים. מתוך שפע המחקרים בחרנו להתמקד במספר עבודות מרכזיות אשר שינו, לדעתנו, את ניהול המחלה בפרקטיקה היומיומית ואת התפיסה שלנו לגבי צדדים מגוונים של מחלת הסוכרת.

להלן נושאי המחקרים:

1. אורח החיים בחולי סוכרת: חשיבותו הקרדינלית מעבר לכל טיפול תרופתי
2. סיווג הסוכרת: הצעה לקלסיפיקציה חדשה
3. סיבוכי סוכרת:
   • מחקרי תוצאים קרדיווסקולרים, אשר שינו את האלגוריתם הטיפולי בסוכרת מסוג 2
   • "המוח" הסוכרתי - השפעת משק הסוכר על המוח
4. מהלך מחלת הסוכרת: סוכרת מסוג 1 - תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית
5. טיפול אינקרטיני משולב - קונצפט חדש
6. טיפול חדשני במעכב SGLT
7. סוכרת בהיריון:
   • טכנולוגיה מתקדמת- שיפור בתוצאי היריון עם ניטור סוכר רציף
   • תרופה ותיקה - מקומו של מטפורמין

אורח חיים וסוכרת

אסטרטגיה להשראת רמיסיה במטופלים עם סוכרת מסוג 2

הטיפול בסוכרת מסוג 2 כרוך בדרך כלל בשינוי אורח החיים ובהוספה הדרגתית של תרופות פומיות ובהזרקה. משטרי טיפול כאלו מאבדים מיעילותם עם הזמן בגלל התקדמות המחלה ובגלל קושי בדבקות בשינוי אורח החיים ובנטילת שילובי תרופות. עבור המטופל, נקודת הזמן של אבחנת סוכרת היא בעצם תחילתו של מסע כרוני פתלתל עם משטרי טיפול, שהולכים ונעשים מורכבים. מסתבר, שמצב זה הוא לא בלתי-נמנע. כך, לדוגמה, למדנו מהניסיון ששינוי אורח חיים עשוי להוביל לרמיסיה של סוכרת בעד 40 אחוזים מהמטופלים, וכן ניתוחים בריאטריים שהובילו לרמיסיה בעד 95 אחוזים מהמטופלים בחלק מהמחקרים. מכאן עלה הרעיון לחקור טיפול חלופי לסוכרת מסוג 2. מטרתו העיקרית תהיה להחזיר את הגלגל לאחור, כך שהסוכרת תיעלם, ולאו דווקא להתרכז באיזון רמות הסוכר. בסוף שנת 2017 פורסם מחקר ראשוני, שאכן הוכיח את העיקרון הזה. McInnes וחבריה גייסו 83 משתתפים עם סוכרת מסוג 2 חדשה יחסית, לא יותר מ-3 שנים. המשתתפים חולקו באופן אקראי לשלוש קבוצות:

1. טיפול מטבולי אינטנסיבי למשך 8 שבועות
2. טיפול מטבולי אינטנסיבי למשך 16 שבועות
3. טיפול סטנדרטי בסוכרת

במהלך תקופת הטיפול האינטנסיבי בוצע שינוי באורח החיים וכן ניתן טיפול ב-acarbose, metformin ואינסולין giargine במטרה להפחית משקל ולהשיג נורמוגליקמיה. בהתאם לגישה של DeFronzo וחבריו הדוגלת בטיפול משולב בשלב מוקדם של מחלת הסוכרת.

התוצאות שהתקבלו היו מרשימות ביותר. בתום ההתערבות הושגה נורמוגליקמיה ב-50 אחוזים מקבוצת המחקר הראשונה וב-70.4 אחוזים בקבוצת המחקר השנייה, לעומת 3.6 אחוזים בלבד בקבוצת הביקורת. שנים עשר שבועות לאחר סיום ההתערבות, הושגה רמיסיה מלאה או חלקית, לפי הפחתת HbAic מתחת 6 אחוזים או 6.5 אחוזים בהתאמה, ב-21.4 אחוזים מהקבוצה הראשונה וב-40.7 אחוזים מהקבוצה השנייה (7.87 Relative risk 2.85; 95% ci, 1.03 to) בהשוואה ל-14 אחוזים עד 11 אחוזים מקבוצת הביקורת.

לסיכום: התערבות מטבולית אינטנסיבית קצרת מועד להפחתת משקל ואיזון סוכר בצום ולאחר ארוחות בחולים עם סוכרת מסוג 2 חדשה יחסית, היא ישימה ובטוחה. חשוב מכך, היא מובילה לנורמוגליקמיה ב->50 אחוזים מהמטופלים בד בבד עם הפחתת משקל של מעל ל-5 אחוזים ביותר מ-35 אחוזים מהחולים.

סיווג הסוכרת

הסיווג המקובל של סוכרת, הוא לשתי צורות עיקריות: סוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2. אולם, סוכרת מסוג 2 היא מחלה מאוד הטרוגנית. סיווג מדויק יותר עשוי לשמש כלי רב עוצמה לטיפול מותאם אישית ולזיהוי של סיכון מוגבר לסיבוכי סוכרת, כבר בעת האבחנה.

במחקר Big data, שפורסם בשנת 2018 ועורר גלים בעולם הסוכרת, הוצע לחלק את כלל חולי הסוכרת החדשים לחמישה תתי-סוגים (clusters) על סמך קוהורט בשבדיה (טבלה 1). שימוש בשישה משתנים אפשר לבצע את הקלספיקציה החדשה הזו לתתי הסוגים, כולל: נוגדנים כנגד GAD, גיל בזמן האבחנה, BMI ,HbAic, ושני מדדי HOMA - אחד לתפקוד תאי בטא והשני לתנגודת לאינסולין. הממצאים חזרו על עצמם גם בקוהורטים נוספים בסקנדינביה, גרמניה ואפילו מאוכלוסייה שונה לחלוטין ברקע הגנטי שלה- מסין.

לכל אחד מחמשת תתי-הסוגים השתייכו חולים עם מאפיינים ועם סיבוכי סוכרת שונים (טבלה 1). לחולים מ-cluster 3, עם התנגודת הגבוהה ביותר לאינסולין, היה סיכון מוגבר משמעותית לפתח מחלה כלייה סוכרתית, מחלה קורונרית וצרברו-וסקולרית וכן מחלת הכבד השומני. לעומת זאת, לחולים מ-2 cluster היה סיכון גבוה לפתח רטינופתיה סוכרתית וגם קטואצידוזיס סוכרתית.

לסיכום: סיווג מודרני של סוכרת חדשה במבוגר לחמש תתי-קבוצות הוא צעד ראשון בכוון של רפואה מותאמת אישית למחלת הסוכרת. הדיון סביב נושא זה הוא עדיין ער ומעורר מחלוקת, עד שיתקבל יותר מידע ממחקרים נוספים.

טבלה 1

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יואל טולדנו, מומחה ברפואה פנימית ובאנדוקרינולוגיה, יחידת אם ועובר, בי"ח לנשים ע"ש הלן שניידר, מרכז רפואי רבין־קמפוס בילינסון. מנהל תחום סוכרת ואנדוקרינולוגיה, חטיבת הרפואה, מאוחדת
ד"ר שלומית קורן, מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת יחידת סוכרת, מכון אנדוקרינולוגי, מרכז רפואי שמיר (אסף הרופא)

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני