המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת היריון - Gestational diabetes

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #6.2: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת היריון - Gestational diabetes

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר דוד קניגין, פרופסור אוריאל אלחלל, פרופסור מ.ק. עידו שולט
שם הפרק	סוכרת והיריון
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

בפרק זה נדון בהשלכות סוכרת על ההיריון והיריון על הסוכרת. נחלק את הדיון לסוכרת טרום הריונית (מסוג 1 או מסוג 2) וסוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus, GDM). שכיחות סוכרת הריונית תלויה בהגדרתה, לפי ■^ההגדרות המשמשות כיום הארעותה סוכרת הריונית כ-7%-6% מכלל ההריונות והיא מהווה כ-90% ממקרי סוכרת בהיריון ואילו שכיחות סוכרת טרום הריונית בהיריון עומדת על 3%-1% מכלל ההריונות. שכיחות סוכרת הריונית נמצאת ביחס ישר לשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסיה. חלק ניכר מהסיבוכים העובריים נובעים מהיפרגליקמיה בזמן היריון ואילו אחרים נובעים מפגיעת המחלה במערכות הגוף השונות של ההרה. איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון עומד במרכזו של טיפול בנשים אלו כיוון שהוא הוכח כמפחית משמעותית תחלואה ותמותה עוברית. יחד עם זאת, גם ליעוץ לפני היריון ומעקב הריק במסגרת "היריון בסיכון גבוה" יש תפקיד חשוב. יתר על כן, טיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית עם סיבוכים בפגיעה באיברי המטרה דורש במקרים רבים מעורבות של צוות רב-תחומי: רפואת משפחה, גינקולוגיה, קרדיולוגיה, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, נוירולוגיה, אופתלמולוגיה ומומחי תזונה (דיאטנים). העקרונות החשובים בטיפול באישה עם סוכרת בהיריון הם: 1. יעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה. 2. איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון. 3. סקירה ואיתור סיבוכים אימהיים בנשים עם סוכרת טרום הריונית (יל"ד*. זיהומים*, רטינופתיה, נפרופתיה, תחלואה קרדיווסקולרית, חמצת קטוטית ותת-פעילות של בלוטת התריס).

• גם בנשים עם סוכרת הריונית.

4. איתור וטיפול בסיבוכים עובריים.

סוכרת טרום הריונית

סיבוכי היריון בנשים עם סוכרת טרום הריונית סיבוכי העובר והילוד הסיבוכים העובריים על רקע סוכרת טרום הריונית נובעים בעיקר מהיפרגליקמיה אימהית וניתן לחלק אותם מבחינה פתופיסיולוגית להפרעות שליש ראשון לעומת שלישים שני ושלישי. הסיבוכים העיקריים בשליש הראשון הינם הפרעות בהתפתחות האיברים (אורגנוגנזיס), מומים מולדים, אשר שכיחותם בנשים עם סוכרת טרום הריונית נעה ברוב העבודות בין 7.5% ל-10%. לעומת זאת בשלבים המאוחרים של ההיריון ההשפעה היא בעיקר על משקל ומבנה גוף העובר, בשלות ריאתית והתחלואה הנאונטלית. טבלה מס' 1 מציגה נתונים המשווים את שכיחות הסיבוכים בקבוצת נשים עם סוכרת מסוג 1 לעומת נשים לא סוכרתיות ממחקר שאסף באופן פרוספקטיבי נתונים על 5,089 נשים סוכרתיות לעומת 1.2 מילית נשים ללא סוכרת, בשנים 2003-1991', טבלה 1. תוצא נעזים סוכרתיות(%) נשים ללא סוכות(%) נית1ח קיסרי 46 12 מעוקל לידה מעל 4,500 נ' 12.6 3.9 פרע לידת כתפיים 13.7 0.2 עויתוק ע"ש Erb 2.1 0.2 רעלת היריון קלה 9.7 2 רעלת היריון חמורה 4.3 0.8 מומים מולדים משמעותיים 4.7 1.8 לידה מוקדמת «32 שב') 2.3 0.7 תסמונת מצוקה נשימתית 1 0.2 תמותה תוך רחמית 1.5 0.3 תמותה פרינטלית 2 0.48 תמותה נאונטלית 0.7 0.22

היפרגליקמיה היא הגורם המשפיע ביותר על שכיחות הסיבוכים וחומרתם ואכן, עבודות רבות הראו שאיזק מיטבי של רמות גלוקח טרם ובזמן ההיריון מפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים2־4. בהתאם להיפותיזת Barker, ידוע כיום כי לסוכרת לא מאוזנת השפעה אפיגנטית על העובר שבהמשך חייו כבוגר עלול ללקות בכל הספקטרום של התסמונת המטבולית. תמותה פרינטלית: שיעור התמותה התוך רחמית בסוף ההיריון לפני עידן האינסולין בנשים עם סוכרת טרום הריונית הגיע עד כ-50%. כיום שיעור התמותה התוך רחמית בנשים עם סוכרת טרום הריונית עומד על כ-3%, גבוה פי 7-4 בהשוואה לאוכלוסיית הביקורת5•6. כמו כן, הסיכוי של תינוק לאם סוכרתית למות בשלושת החודשים הראשונים לאחר הלידה גבוה פי שלושה. עם זאת, שכיחות יתר של התמותה הפרינטלית כמעט נעלמת בנשים עם איזון גלוקח מיטבי5•7־’. כ-50% ממקרי התמותה הפרינטלית כיום קשורים למומים מולדים בעובר. מומים מולדים: כל סוגי המומים שניתן למצוא בעוברים של נשים לא סוכרתיות קיימים גם בנשים סוכרהיות. שיעור המומים נמצא בתסמיך חיובי לרמות HbAic, כאשר מתחת ל-6% השכיחות אינה מוגברת ומגיעה ל-20% בנוכחות רמות 14% < 0HbAic,. המומים השכיחים ביותר הם מומי לב (פי 3.6), מתוכם מומי מחיצה חדרית הם השכיחים ביותר". מומים מולדים נוספים שניתן למצוא בשכיחות מוגברת בנשים סוכרתיות הם: מומי מערכת העצבים, הגפיים ומערכת העיכול. המום שנמצא בתסמיך גבוה מאד לסוכרת הוא Sacral agenesis/Caudal dysplasia syndrome ששכיח עד פי 170 בנשים סוכרתיות"•“. מאקרוזומיה (משקל לידה מעל 4000 ג'): על פי התאוריה של Pedersen היפרגליקמיה אימהית מביאה להיפרגליקמיה עוברית אשר גורמת להיפראינסולינמיה עוברית. רמות גבוהות של אינסולין עוברי משפיעות על רקמות רגישות לאינסולין כגון רקמת שומן, שריר, כבד ולב וגורמות לגדילה לא תקינה של העובר שמתבטאת במאגרי שומן מוגדלים ויחס מוגבר של היקפי כתפייס/ראש. לאישה סוכרתית סיכוי פי 4 ללדת תינוק מאקרחומי5'■4'. הסיבוך המשמעותי ביותר של מאקרוזומיה הוא פרע כתף בלידה והשלכותיו (שבר או שיתוק גפה עליונה, תשניק בלידה). בנוסף, מאקרוזומיה מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי. רמות גלוקח בדם לאחר ארוחות מנבאות מאקרחומיה טוב יותר בהשוואה לרמות בצום5,. שני מחקרים גדולים שבדקו תוצאים עובריים ואימהיים עם ובלי איזון סוכרת הריונית (GDM) דיווחו על ירידה של 50% בשיעור של לידות תינוקות גדולים (מעל 4,000 ג') והפחתה של 60% בפרע כתף בלידה16■7,. מספר תצפיות הראו שאיזון גלוקוז מיטבי חשוב מאד גם בתחילת ההיריון ולא רק בסופו להפחתה בשיעור המאקרחומיה18. ריבוי מי שפיר: שכיח יותר בנשים סוכרתיות בהיריון ובעיקר אלו עם סוכרת לא מאוזנת. ריבוי מי שפיר עלול לגרום לתחושת אי נוחות, קוצר נשימה ואף ללידה מוקדמת בשל Overdistension. לידה מוקדמת ובשלות ריאתית: לידה לפני שבוע 37 טומנת בחובה סיבוכי פגות וחומרתם הינה ביחס הפוך לגיל ההיריון. נשים עם סוכרת טרום הריונית הן בסיכון מוגבר פי 8 ללידה מוקדמת יזומה (22% לעומת 3%) ופי 1.6 ללידה מוקדמת ספונטנית (16% לעומת 11%) בהשוואה לנשים ללא סוכרת". הסיבה לעלייה בשיעור הלידות המוקדמות הספונטניות אינה ידועה אם כי לגודל העובר ולריבוי מי שפיר יש כנראה חלק חשוב בכך. הסיבות ללידה מוקדמת יזומה הינן מגוונות וכוללות: רעלת היריון, החמרה בנפרופתיה, מאקרוזומיה ועוד. ילודים אלו הם בסיכון מוגבר לאי בשלות ריאתית ואי ספיקה נשימתית, במיוחד כאשר הסוכרת אינה מאמנת. בנוסף, אפילו ילודים בשלים לאמהות סוכריות בעלי סיכון משולש לנשמת חולפת של הילוד. תשניק בלידה: תשניק הילוד יכול להיות תוצאה של פרע כתפיים, אשר שכיח יותר בנשים סוכרתיות. במחקר מעקב פרוספקטיבי של נשים עם סוכרת מסוג 1 בדרגות שונות נצפה תשניק בלידה ב-27% מהילודים. היארעות תשניק בלידה נמצאה קשורה לנפרופתיה, פגות והיפרגליקמיה בלידה אך לא למאקרמומיה וטיב איזון הסוכרת20. עיכוב גדילה תוך־רחמי (1UGR): קיימים שלושה מצבים שעלולים לגרום לעיכוב בגדילה בעובר המתפתח כאשר אימו סוכרתית: (1) אי ספיקה שלייתית באישה עם סוכרת טרום הריונית עם וסקולופתיה שיכולה להתבטא גם ברעלת היריון; (2) מום עוברי הגורם באופן בלתי תלוי לעיכוב גדילה ו- (3) איזון ביתר של סוכרת בהיריון21 (נדיר).

סיבוכים מטבוליים בילוד

היפוגליקמיה: היפרפלסיה של הלבלב גורמת להיפראינסולינמיה והיפוגליקמיה של הילוד (גלוקח בדם מתחת ל-40 מ"ג/ד"ל ביממה הראשונה לחיים). התופעה שכיחה בשעות שלאחר הלידה ועלולה להימשך עד מספר ימים. כ-30% מהילודים לאם סוכרתית יחוו לפחות אפיזודה אחת של היפוגליקמיה חמורה (פחות מ-2.0 מילימול/ליטר (36 מ"ג/ ד"ל)22. היארעות ההיפוגליקמיה גבוהה יותר בנוכחות גורמי סיכון נוספים: מאקרוזומיה, פגות או עובר קטן לגיל היריון. בעובר קטן מגיל ההיריון הדבר נגרם ממאגרי גליקוגן דלים יחסית. הקפדה על איזון הסוכרת במהלך ההיריון מפחיתה אך אינה מונעת לחלוטין סיבוך זה. היפוקלצמיה (רמות סידן מיונן מתחת ל-1 מילימול/ליטר): היפוקלצמיה לרוב מופיעה 72-24 שעות לאחר הלידה ולעתים מלווה בהיפרפוספטמיה. היפוקלצמיה קשורה בחומרת הסוכרת בהיריון ודיכוי בלוטת יותרת התריס במנגנון לא ברור“. התופעה בד"כ אסימפטומטית וחולפת ללא טיפול. היפומגנזמיה (רמות מגנזיום מתחת ל-0.75 מילימול/ליטר): רמות נמוכות של מגנזיום בילוד נובעות ככל הנראה מהיפומעזמיה אימהית בנשים עם סוכרת לא מאוזנת כתוצאה משיתון גלוקוזורי. טיפול בהיפומעזמיה נדרש רק כאשר יש צורך לתקן היפוקלצמיה עקשנית בילוד. היפרבילירובינמיה ופוליציטמיה: שכיחות היפרבילירובינמיה שדורשת טיפול באור הינה 6% בילודים במועד אך עולה ל-25% אם כוללים ילודים שנולדו פגים24. גורמי סיכון נוספים הם פוליציטמיה (65%<Hct). פוליציטמיה נגרמת מפעילות של אריתרופואטין שמופרש ברמה גבוהה בעוברים הסובלים מהיפוקסיה כרונית. היא מעלה את צמיגות הדם ועלולה לגרום לאוטמים באברים חיוניים. קרדיומיופתיה: ילודים לנשים עם סוכרת טרום הריונית נמצאים בסיכון מוגבר (50%-25%) לפתח קרדיומיופתיה היפרטרופית חולפת25 אולם רק מיעוטם (10%-5%) סימפטומטיים. השינויים האנטומיים הבולטים ביותר הם עיבוי המחיצה הבין־חדרית והקטנת נפח החדרים. כתוצאה מהשינויים הללו נוצרת חסימה של מוצא חדר שמאל. התופעה במרבית המקרים חולפת קלינית תוך מספר שבועות של טיפול תומך ואנטומית תוך כשנה. פתולוגיה זו מתרחשת גם היא על רקע היפראינסולינמיה המביאה לאגירת שומן וגליקוגן בתאי המיוקרד.

סיבוכים אימהיים

הראו שהיריון אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות (EURODIAB PCS26, DCCT27) שתי עבודות פרוספקטיביות גדולות מוקדמת של סיבוכים מיקרווסקולריים, כגון נפרופתיה, רטינופתיה או נוירופתיה סוכרתית. רטינופתיה סוכרתית: הסיכון לרטינופתיה קשור למשך המחלה ואיזון הסוכרת במהלכה. ככלל הריק אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות של רטינופתיה סוכרתית אולם במידה וכבר קיימת רטינופתיה היא עלולה להחמיר בהיריון28. במחקר DCCT נמצא שאיזון קפדני (שמומלץ לעיתים מסיבות מיילדותיות) בהשוואה לאיזון רגיל מוביל תחילה להחמרה ברטינופתיה אולם לאורך זמן 180 ח') - אץ הבדל בחומרת הרטינופתיה. חשוב לציין שסיכוי להחמרה גבוה במיוחד בנשים עם רטינופתיה משגשגת לפני ההיריון. איזון מיטבי לפני ההיריון הוא המפתח להפחתת הסיכון להתקדמות רטינופתיה בזמן היריון. אי לכך, חשוב להפנות את המטופלות לבדיקת רופא עיניים מומחה בתחום ולשקול טיפול בפוטוקואגולציה. בנוסף, איזון לחץ דם מפחית את התקדמות המחלה העינית,2. נפרופתיה סוכרתית: נפרופתיה סוכרתית (חלבון בשתן > 500 מ"ג/יממה או אלבומין בשתן מעל 300 מ"ג/יממה) הינה גורם סיכון משמעותי לרעלת היריון (עד 50%)"’, לידה מוקדמת ומוות תוך רחמי. מאידך, היריון אינו גורם להחמרה בלתי הפיכה בתפקוד הכלייתי אף כי פרוטאינוריה מחמירה בצורה חולפת במרבית הנשים1? באופן דומה, החמרה בקצב הסינון הכלייתי (GFR) אינה מאפיינת את תקופת ההיריון אלא אם קיימת אי ספיקת כליות משמעותית. כך, GFR ישאר יציב בכשני שליש מנשים עם GFR תקין ולעומת זאת לשני שליש מהנשים עם GFR ירוד צפויה החמרה בתפקוד הכלייתי. חשוב לציין שאין להסתפק במדידת קראטינין בדם בנשים בהיריון אלא יש לבצע איסוף שתן לפינוי קראטינין על מנת לאמוד נכון את התפקוד הכלייתי של האישה2? איזון לחץ דם קפדני חשוב למניעת החמרה בתפקוד הכלייתי. כמן כן, יש לזכור שהחמרה בפרוטאינוריה אחרי שבוע 20 עלולה להיות סימן של רעלת היריון וחשוב להבדיל בינה לבין פרוטאינוריה מבודדת. השימוש ^Angiotensin Receptor Blockers-1 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors אסור בהיריון בשל היותם טרטוגנים. יל"ד/רעלת הריץ: שכיחות יל"ד כרוני בחולות סוכרת בהיריון עומד על 17%-10%'? יל"ד מעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון (מ-18% ל-30%נ? מחקרים בנשים לא סוכרתיות הראו שאיזון ל"ד מפחית את שיעור ההפלות ועיכוב גדילה תוך רחמי. התרופות המומלצות לשימוש בהיריון הן חסמי קולטני ביטא (לדוגמה: labetalol), חוסמי תעלות סידן ארוכי טווח (לדוגמה: nifedipine SR) או methyldopa. בנוסף, מומלץ לכל אישה עם סוכרת טרום הריונית טיפול באספירין למניעת רעלת היריון מוקדמת4? עדיף להתחיל את הטיפול לפני שבוע 16 (ולא לפני 12). קיימת מחלוקת לגבי המינון, אולם ישנן ראיות התומכות במינון 150-100 מ"ג/יום5? חמצת קטוטית (DKA) בנשים עם סוכרת מסוג 1: בנשים בהיריון חמצת קטוטית עלולה להתרחש בריכוזים נמוכים יחסית של גלוקוז בדם (>250 מ"ג/ד"ל) בשל תעודת לאינסולין ופירוק שומנים מוגברים בהיריון. מצבים יהודיים להיריון שעלולים לגרום לחמצת קטוטית הם מתן קורטיקוסטרואידים להבשלת ריאות עובר ומתן תרופות להרפיית רחם ממשפחת ביטאמימטיים. חמצת אמהית הינה מצב מסכן חיים לאם ולעובר והטיפול במצב זה צריך להיות נכון ומהיר (ראה בהמשך הפרק). במקרים נדירים חמצת קטוטית עלולה להופיע בחולות סוכרת מסוג 2. מחלות לב וכלי דם: סוכרת היא גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים. ההיריון למעשה מהווה "מבחן מאמץ" עבור המערכת הקרדיווסקולרית האימהית. לפיכך, מומלץ לבצע הערכה קרדיווסקולרית לנשים עם סוכרת טרום הריונית. דגש מיוחד יש לשים על נשים עם סוכרת ארוכת שנים ועדות לפגיעה בכלי הדם או יל"ד כרוני. חשוב לזכור שתסמיני אוטם שריר הלב יכולים להיות לא טיפוסיים באישה סוכרתית. תת-פעילות של בלוטת התריס: הסיכוי לפתח תת-פעילות של בלוטת התריס על רקע אימוני באישה עם סוכרת מסוג 1 הוא 10%-5% לשנה עם שכיחות שמגיעה עד ל-40%-35%'? איתור תת-פעילות של בלוטת התריס חשובה ביותר כיוון שהתפתחות עוברית תקינה תלויה בהורמון בלוטת התריס האימהי עד השליש השני להיריון. נוירופתיה פריפרית ואוטונומית: היריון כשלעצמו ככל הנראה אינו משפיע על התקדמות הנוירופתיה. יחד עם זאת, נוירופתיה טרום הריונית עלולה להחמיר הקאות ובחילות בשל גסטרופרזים. ניתן לטפל בנשים אלו בתרופות פרוקינטיות כגון erythromycin^ metoclopramide אשר מותרות בהיריון6? בבחילות והקאות ניתן לטפל ^ondansetron או (doxylaminc (Diclcctin. סיבוכים נוספים הם אורתוסטטיזם ואצירת שתן. זיהומים: הסיכון לדלקת בדרכי השתן באישה הסוכרתית גבוה פי 5-3” מאשר בהרה שאינה סוכרתית, בייחוד בנשים שאינן מאוזנות היטב. זיהום כזה בהיריון מעלה את הסיכון לקטואצידוזיס וללידה מוקדמת.

יעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה

הכנת חולות סוכרת להיריון הינה חיונית לשמירה על בריאותה ומניעת התקדמות המחלה ושיפור סיבוכים עובריים. בזמן מתן יעוץ לאישה עם סוכרת שמתכננת היריון יש להתייחס לנקודות הבאות

• מניעה יעילה של היריון עד להשלמת ההכנות הנדרשות.
• נטילת חומצה פולית 5 מ"ג ליום. 
• הערכה של סיבוכי סוכרת מאקרו ומיקרו ווסקולריים וטיפול במידת הצורך.
• טיפול בתחלואה נלווית, כגון עודף משקל, יל"ד ותת-תריסיות.
• אתון סוכרת עם ערך מטרה מומלץ של HbAic מתחת ל-6.5% כאשר ניתן במקרים מסוימים לאפשר הריץ בערכים סביב 7%.
• מעבר על תרופות והתאמתן לנטילה בהיריון (הוריות נגד ומינונים). המידע על התרופות השונות ובטיחותן מתעדכן כל הזמן. לקבלת מידע עדכני ניתן לפנות למרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות.
• בנשים הסובלות מעודף משקל יש חשיבות עליונה לירידה במשקל לפני ההיריון ויש להפנות את המטופלת לתוכנית הרזיה מתאימה ויועצת תזונה. בנשים עם השמנה חולנית ניתן לשקול ניתוח בריאטרי. ירידה במשקל עשויה להפחית סיבוכי הריק כגון רעלת, סוכרת הריונית, ניתוח קסרי ראשון. כמו כן, זה משפר איזון סוכרת טרום הריונית.
• מתן הסבר על מעקב היריון ודגשים יהודיים לנשים חולות סוכרת מבחינת סיבוכים עובריים ואמהיים.

טבלה 2. הצעה לבדיקות הסקר והגימור במהלך ההיריון שליש ראשון ביקור ראשון רצוי טרום הריוני היסטוריה רפואית, תרופות קבועות. הפסקת/החלפת תרופות שאינן מומלצות לשימוש בהיריון שקילה ומדידת לחץ דם בדיקות דם: דם לסוג וסקר מנדנים, סרולוניה לווירוסים, ספירת דם, סקר נשאות למחלות רצסיביות ולמחלות בתורשה לכרומוזום X. במידה והביקור הראשון מתרחש בהיריון יש להוסיף בדיקת שתן לכללית ותרבית שתן המוגלובין Ale מסייע להעריך את איזון הסוכרת הטרום הריוני ולאמוד את הסיכוי לסיבוכים השונים (מומים מולדים, סיבוכים מיקרו ומאקרו וסקולריים) תחלואה נלוות* תפקודי כליה: הערכת פינוי קריאטינין והפרשת חלבון בשתן תפקודי בלוטת התריס (ביחוד בחולות סוכרת מסוג ו) אק"ג: הערכה ראשונית של פתולוגיה לבבית ומחלת לב איסכמית בדיקת קרקעיות עיניים לזיהוי רטינופתיה בדיקת על-שמע קביעה מדויקת של ניל היריון בדיקת חיות סקר שליש ראשון הסיכון להפרעות כרומוזומליות בנשים עם סוכרת אינו שונה מזה שבאוכלוסיה הרגילה. ומות free-phCG ו- PAPP-A אינן מושפעות מסוכרת.! אספירין התחלת טיפול באספירין 100-150 מ"ג יומי, בשבועות 12-16, בשעות הערב (בהעדר הוריות נגד לטיפול באספירין) סקירת מערכות מוקדמת ניתן לזהות כ-70% מהמומים המולדים. בכל מקרה יש לבצע סקירת מערכות מאוחות בשליש השני שליש שני סקר שליש שני {.מושפעות מסוכרת ויש לציין זאת למעבדה uE3-1 AFP, inhibin A רמות סקירת מערכות ♦ אקו לב עובר בדיקת על-שמע בדנש על מומים נפוצים בעובר לאם סוכרתית ומומי תעלת חוט השדרה. אקו לב עובר מבוצע באופן שגרתי לשלילת מומים שליש שלישי חיוניות העובר 36-32 שבי: הערכה אחת לשבוע/שבועיים משבוע 36: הערכה 1-2 פעמים בשבוע כולל פרופיל ביופיסיקלי וניטור דופק עוברי במידה ויש סיבוכים לרבות עיכוב גדילה, חוסר איזון, רעלת היריון, מיעוט מי בשבוע 26 שפיר - יש להתחיל את המעקב מעקב גדילה אחת ל-2-4 שבועות

t סקר שליש ראשון כולל שקיפות עורפית, גיל האם ורמות PAPP-A - Pregnancy-associated Plasma Protein A free-bhCG - free Beta human Chorionic Gonadotropin^ או phCG-1 AFP - Alpha Fetoprotein, uE3 - unconjugated Estriol סקר שליש שני יכול להיות "משולש" ולכלול רמות i "מרובע" בתוספת Inhibin A. כמו ק, AFP משמש באופן בלתי תלוי להערכת סיכון למומי שלד מסוג שדרה שסועה Spina bifida. כחלופה, החל משב' 10 ניתן לבצע באופן פרטי בדיקת סקר מדם האם של דנ"א חופשי ממקור שלייתי. בהתאם לתוצאות בדיקות הסקר, להחלטה על תבחין מי-שפיר לשבב ציטוגנטי או בדיקת אקסום טריו.

איזון סוכרת במהלך ההיריון: הערכה, יעדים, טיפול

הערכה המוגלובין A 1c (המוגלובין מסוכרר) משקף את רמת הגלוקוז הממוצעת ב-12-8 שבועות שקדמו לבדיקה ומסייע באיזון סוכרת לפני ואחרי ההתעברות. חשוב לזכור שעלייה במסת כדוריות דם אדומות בהיריון מורידה את אורך החיים הממוצע של השורה האדומה ומורידה את ערך ה-HbA1c. נמצא שרמות יחוס בנשים לא סוכרתיות בהיריון הינן נמוכות לעומת נשים שאינן בהיריון”. ערך המטרה המומלץ של המוגלובין Aic בהיריון על פי האיגודים השונים נע בין 6% ל-6.5%. יש לזכור שחתירה לנורמוגליקמיה מעלה שכיחות של אירועים היפוגליקמיים, עלולה להגדיל שכיחות של עוברים קטנים לגיל הריק ולהחמיר רטינופתיה סוכרתית. לדעתנו, במקרים מסוימים, במיוחד לנשים עם היפוגליקמיה נשנית, גם ערך מתחת ל-7% הוא יעד רצוי שיאפשר הריק עם תוספת מזערית בהארעות של מומים עובריים’". ניטור רמות גלוקוז בדם לעיתים תכופות מומלץ לנשים עם סוכרת טרום הריונית הן למניעת היפרגליקמיה והן למניעת אירועי היפוגליקמיה. ניטור גלוקח מומלץ בנשים סוכרתיות בהיריון לפני הארוחה ושעה או שעתיים לאחר תחילתה, לפני השינה ולעיתים באמצע הלילה כאשר קיים חשד לאירועי היפוגליקמיה בשינה. ערכי גלוקח גבוהים במיוחד בעת יקיצה יכולים לשקף אפקט "ריבאונד" (Somogyi Effect) להיפוגליקמיה לילית. לאחרונה נכנסו לשימוש חיישני ניטור רציף של גלוקוז Continuous Glucose Monitoring בעלי מתמר שמוחדר תת-עורית. ממחקרים שבוצעו שלא בהיריון נמצא יתרץ משמעותי לחיישנים. לעומת זאת, מטא-אנליזה של תשעה מחקרים שהשוו בין השיטות השונות לניטור גלוקוז בהיריון, מצאה שאין יתרץ לאחת השיטות מבחינת איזון מיטבי של רמות הגלוקה או מבחינת תוצאים עובריים”. ב-2017 מצא מאמר רב-מרכזי מבוקר אקראי"4 CONCEPTT בחולות סוכרת מסוג 1 ירידה של 50% בעוברים גדולים לגיל היריון ושל 55% בהיפוגליקמיה בילודים למרות שלא נמצא הבדל ברמות המוגלובין מסוכרר. לכן, על סמך המידע המוגבל הקיים כיום קשה לתת המלצה גורפת בנושא. בישראל חיישני ניטור רציף של גלוקח כלולים בסל הבריאות וחולות סוכרת מסוג 1 זכאיות להם ללא תשלום כבר בשלב תכנון ההיריון. מדידת קטונים בשתן מומלצת כאשר מדובר באישה סימפטומטית עם סוכרת טרום הריונית או כאשר ערכי הגלוקוז גבוהים באופן עקבי מ-200 מ"ג/ד"ל. חמצת קטוטית ketoacidosis בהיריון מתרחשת בשיעור של 5% מהנשים עם סוכרת מסוג 1 ומהווה גורם סיכון משמעותי למוות עוברי. ההתייצגות, האבחון והטיפול בחמצת קטוטית בהיריון אינם שונים בהיריון ויש לפעול לפי ההנחיות המקובלות,4. כמו כן, יש למצוא את הגורם להדרדרות ולטפל בו פרטנית. הסיבות יכולות להיות זיהום, הענות ירודה, תקלה במשאבה, מתן קורטיקוסטרואידים או תכשירים ביטאמימטיים להרפיית הרחם. הטיפול מתבסס על ניטור סימנים חיוניים, מעקב אלקטרוליטים וגזים בדם, מתן נוזלים איזוטוניים ואינסולין תוך־ורידי. חשוב לנטר את העובר לאורך כל האירוע. שינויים בדופק העוברי עשויים להיות השתנות מופחתת, אוץ- לב (טכיקרדיה) והאטות מאוחרות בזמן צירים. שינויים אלה הם לרוב הפיכים לאחר תקון ההפרעה המטבולית. חמצת קטוטית אינה כשלעצמה הוריה לילוד. יש לציין שנוכחות גופי קטו בשתן בהעדר היפרגליקמיה מצביעה על מצב קטבולי ואינה מעידה על חמצת קטוטית.

יעדים

יעדי רמות גלוקוז של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) מפורטים בטבלה מס' 3. טבלה 3. רמות גלוקוז (mg/dL) ערך (mmol/L) ערך צום 95 5.3 לפני ארוחה 100 5.6 שעה לאחר תחילת הארוחה 140 7.8 שעתיים לאחר תחילת הארוחה 120 6.7 רמה יומית ממוצעת 100 5.6 לילה 260 23.3 המוגלובין Aic $6%

טיפול

תזונה

שמירה על תזונה נכונה חינה חלק בלתי נפרד מטיפול בסוכרת. מטרות תזונה נכונה הן השגת ערכי סוכר בטווח התקין, ללא קטוזיס תוך כדי עלייה תקינה במשקל ואספקת חומרי יסוד חיוניים להתפתחות העובר. דיאטה לצורכי הרזיה אינה מומלצת בהיריון. הדיאטה האופטימלית לאישה הסוכרתית צריכה להתבסס על הערך הקלורי, הרכב הפחמימות ופיזור הארוחות על פני שעות היום. כל אישה צריכה לעבור הערכה ומעקב אצל דיאטנית המתמחה בתחום הסוכרת. ככלל, אישה עם BMI בין 27-22 זקוקה ל-35 קק"ל/ק"ג/יממה ואילו אישה הרה הסובלת מהשמנה יכולה להסתפק בצריכה נמוכה עד כ-15 קק"ל/ק"ג/יממה. כמו כן, חשוב להמליץ על תוספי ויטמינים וחומצה פולית במינון 5-4 מ"ג יומי לכל אישה עם סוכרת בהיריון. יש לציין, שעל פי FDA ואיגוד הרפואה האמריקאי אין מניעה מצריכה מתונה של ממתיקים מלאכותיים.

פעילות גופנית

לפעילות גופנית בהיריון מספר יתרונות אימהיים ועובריים, לרבות עלייה מאוזנת יותר במשקל, שיפור באתון גלוקוז והכנת הגוף למאמץ הלידה42. בהעדר הוריות נגד יש להמליץ על פעילות גופנית שאין בה סיכון רב לנפילה (הליכה) או חבלה בטנית למשך 30 דקות או יותר במרבית ימי השבוע. יש להדגיש את חשיבות מניעת ההתייבשות, סימני ההיפוגליקמיה והתאמת מינון האינסולין למאמץ הגופני. יש להדריך את האישה שבמידה ומופיעים קוצר נשימה, כאבים בחזה, נפיחות או כאב בשוק או בירך, דימום נרתיקי או התכווצויות - יש לפנות לעזרה רפואית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בסוכרת מפורט במקום אחר במדריך זה. ברצוננו להדגיש מספר עקרונות חשובים בטיפול באישה סוכרתית בהיריון. ‏א. התחלת הטיפול: ככלל הטיפול המומלץ בזמן היריון הוא באנלוגים של אינסולין. בנשים שמטופלות פומית מומלץ לעבור לאינסולין ולהגיע לאיזון גלוקוז מיטבי לפני ההתעברות על מנת להפחית את החשיפה של העובר להיפרגליקמיה בתקופת האורגנוגנזיס. ‏ב. חשוב להכיר את השינויים ברגישות הרקמות לאינסולין במהלך ההיריון. תצרוכת האינסולין בשליש ראשון דומה ואף עשויה לרדת בהשוואה לתקופה הטרום הריונית. לאחר מכן, משבוע 15 עד 35 ישנה עלייה מתמדת בתצרוכת האינסולין43. לאחר שבוע 35 נצפית לעתים ירידה קלה בתצרוכת. המלצות למינון היומי של אינסולין ("כלל אצבע") מופיעות בטבלה שלמטה. נשים הסובלות מהשמנה ונשים עם סוכרת מסוג 2 יכולות לצרוך אף 200% ויותר מהמצח בטבלה 4ח טבלה 4. ‏ג. משטר הטיפול המומלץ בהיריון הוא הזרקת אינסולין רב פעמית (לפני כל ארוחה ± בערב). משטרים עם פחות מ-3 הזרקות ביום לרוב אינם משיגים את האתון הרצוי. ‏ד. תכשירי אינסולין שמומלצים לשימוש בהיריון הם Lispro AsparM ממשפחת אנלוגים קצרי הטווח. שני אנלוגים אלה מעובוע עד שבוע מינון אינסולין (IU/kg) 2 12 0.7 13 28 0.8 29 34 0.9 הם בעלי פרופיל בטיחות גבוה בהיריון, בעלי אימונוגניות דומה ^Human regular ועם מעבר מזערי דרך השליה. בנוסף, בשל ספיגתם המהירה הם מונעים את נסיקת רמות הגלוקוז 35 לידה 1.0

מיד לאחר הארוחה ואינם גורמים להיפוגליקמיה מאוחרת לאחר הארוחה. מתוך תכשירי אינסולין בעלי טווח בינוני- ארוך, על שימוש ^(Neutral protamine Hagedorn (NPH נאסף המידע הרב ביותר והוא נחשב בטוח לשימוש בהיריון (class B). תכשירי אינסולין ארוכי טווח שנבדקו בהיריון הם DetemirA Glargine. במחקרים השוואתיים בינם לבין NPH הודגמה יעילות דומה, פרופיל בטיחות מצוין45■46 והם מותרים ומומלצים לצורך איזון סוכרת בהיריון. על תרכובת אינסולין חדשה Degludec אין מספיק מידע בנשים בהיריון. ‏ה. ניתן להשתמש במשאבת אינסולין (Continuous Subcutaneous insulin infusion, csii) בכדי להשיג איזון מיטבי בהיריון. סקירה של ניסויים אקראיים שהשוו בין השיטה המקובלת של מספר הזרקות ביום לשימוש במשאבה בהיריון לא מצאה הבדלים באתון הסוכר או בתוצאי ההיריון47•48. המשתנים שנבדקו היו המוגלובין A 1c בשליש האחרץ, היפוגליקמיה באם וביילוד, שיעורי לידות מוקדמות, ניתוחים קיסריים, לידות מת, מאקרוזומיה ומנגד עוברים קטנים לשבוע ההיריון. סיכון אפשרי אך נדיר מאד הוא ניתוק/חסימה של המשאבה וכתוצאה מכך חמצת קטוטית אשר עלולה לסכן את האם והעובר. באופן כללי, אם האישה משתמשת במשאבה לפני ההיריון באופן יעיל, נאפשר לה להמשיך. כיום, סתימת המשאבה וקטונמיה אינם שכיחים בזכות שימוש בתרכובות אינסולין מודרניות. חינוך המטופלת לכללי התנהגות ברורים (כגון מעבר להזרקה תת-עורית של אינסולין במידה חש תקלה במשאבה) מונע קטוזיס וקטואצידחיס במרבית המקרים של תקלה של המשאבה. שימוש במשאבת אינסולין במעגל סגור, בו אינסולין מחרק על פי אלגוריתם ממוחשב על סמך נתונים המתקבלים מחיישן בזמן אמת, נמצא עדיין בשלב המחקרי. ‏ו. טיפול פומי: בהיריון ישנו נסיח בשימוש בשתי תרופות, Glyburide-1 Metformin כאשר לרוב מדובר על נשים עם סוכרת מסוג 2. יתרונותיהן הן הענות גבוהה ופשטות השימוש. שתי התרופות שבשימוש נמדדו בריכוזים שונים בחבל הטבור. ממחקרים על סוכרת הריונית (Gestational DM) ועל נשים עם שחלות פוליציסטיות בהיריון עולה ששתי התרופות בטוחות לאם ולעוברי4. אולם, השפעות ארוכות טווח של חשיפה תוך רחמית טרם נחקרו בצורה מספקת. בנוסף, הן נמצאו יעילות בשמירה על ערכי גלוקוז רצויים עם אחוזי כשלון (שהצריכו תוספות אינסולין) של 46% ו-21% למטפורמין וגליבוריד, בהתאמה (ראה למטה). חשוב לציין שקיימים מעט מחקרים פרוספקטיביים אקראיים שבחנו את יעילות הטיפול של Metformin או Glyburide בנשים עם סוכרת טרום הריונית. גליבוריד קשור לעלייה בהיפוגלקמיה אימהית ועוברית בהשוואה לאינסולין, אולם ללא הבדל בתוצאים עובריים כגון מבנה גוף, פרע כתפיים ואשפת בטיפול נמרץ"5. מרבית המומחים מטפלים בסוכרת מסוג 2 בהיריון באינסולין עם או בלי טיפול פומי מתוך מגמה להגיע לאיזק אופטימלי.

סוכרת הריונית

היריון מאופיין בירידה ברגישות לאינסולין ובעקבותיה בעלייה בצריכת האינסולץ. שינויים אלה נובעים מהפרשה של הורמונים שמעלים את התנגודה לאינסולין כגון קורטיזול, פרוגסטרון, הורמון גדילה, פרולקטין, Chorionic^ TNFa somatotrophin. בנוסף לכך, קיימת עלייה בנפח רקמת השומן בגוף, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית. כל אלה, יחד עם שינויים מטבוליים אחרים, מבטיחים "שפע" תוצרי מזק לעובר המתפתח. דא עקה, בחלק מהנשים הלבלב אינו עומד בדרישות הפרשת האינסולין לשמירה על נורמוגליקמיה, מצב המכונה "סוכרת הריונית" (Gestational diabetes). השכיחות של סוכרת הריונית בארה"ב על פי ההגדרות Carpenter&Coustan עומדת על 7%-6% מההריונות שמהוחם כ-90% מכלל הנשים עם מחלת סוכרת בהיריון,5. נשים עם סוכרת הריונית הן קבוצת סיכון החשופה להתפתחות סוכרת בהמשך החיים. סקירה של 28 מחקרים, מצאה שהיארעות סוכרת מסוג 2 עולה בחמש השנים שאחר הלידה ולאחר מכן מתייצבת. כ-60%-15% מנשים עם סוכרת הריונית עלולות לפתח סוכרת מסוג 2 תוך 15-5 שנים. ככלל, שכיחות סוכרת הריונית מקבילה בארצות השונות לשכיחות של סוכרת מסוג 2 באוכלוסיה"’. גורם הסיכון העיקרי שמנבא התפתחות סוכרת מסוג 2 לאחר הלידה הוא רמות גבוהות של גלוקוז בצום. סיבוכים מחקר תצפיתי על 23,000 נשים (HAPO) מצא שהסיכון לפתח סיבוכי סוכרת עולה באופן רציף עם העלייה ברמות גלוקוז בדם (בצום דאו אחרי העמסה)52. נמצאה עלייה משמעותית במדדים הבאים:

• משקל לידה מעל אחוזון 90, פרע כתפיים או חבלה בלידה.
• ניתוח קיסרי ראשון.
• רמות אינסולין (חלבון C) בשורר.
• רעלת היריון.

אשפוז בטיפול נמרץ ילודים, צהבת של הילוד, לידה לפני שבוע 37 והיפוגליקמיה של הילוד. מעבר לסיבוכים שהוזכרו לעיל, מחקר נוסף מצא עלייה בצורך בפוטותרפיה55. לעומת סוכרת טרום הריונית, לא נמצא קשר בין סוכרת הריונית לבין מומים מולדים. עבודות ספורות בדקו את התוצאות ארוכות הטווח ביילודים לנשים עם סוכרת הריונית והעלו כי יילודים אלו בעלי נטייה להשמנה וסוכרת בילדות, עיכוב התפתחותי מוטורי מסוים וכן הפרעות קשב וריכוז54•55. בדיקת סקר ואבחון של סוכרת הריונית רוב הנשים הסוכרתיות תשמורנה על ערכי גלוקוז תקינים בצום. לפיכך, נדרש מבחן העמסה בכדי לאבחנן. הגישה המקובלת היום בישראל היא בדיקה בשני שלבים: בדיקת סקר (Glucose challenge Test-GCT) ובמידה והיא חיובית - בדיקה אבחנתית (Oral Glucose Tolerance Test-OGTT). חלופה אפשרית היא ביצוע העמסת 75 גרם גלוקח כבדיקה יחידה המשלבת סקר ואיבחון סוכרת הריונית. צוות משימה אמריקאי USPSTF קבע על סמך מטא-אנליזה של 11 ניסויים כי יש בסיס ראייתי לביצוע בדיקות סקר לסוכרת הריונית ושיתרונותיהן עולים על החסרונות51. בדיקת סקר- העמסה של 50 ג' גלוקוז (GCT): מבוצעת בין שבוע 24 ל-28 להיריון. דגימת דם ורידי נלקחת שעה לאחר ההעמסה. הבדיקה אינה דורשת צום. יחד עם זאת, ישנן ראיות לכך שרגישות הבדיקה עולה אם הנבדקת צמה שעתיים טרם ההעמסה56. ערך הסף לביצוע בדיקה אבחנתית הוא בין 140-130 מ"ג/ד"ל. לאימוץ רמות סף שונות לביצוע בדיקה אבחנתית יש השפעה על רגישות וסגוליות בדיקת הסקר כפי שניתן ללמוד מטבלה 5מ. טבלה 5. סף לביצוע OGTT רגישות(%) % נשים לא מאובחנות סגוליות(%) % הנשים שנשלחו ^OGTT ללא צורך 140 נז'ג/ד'ל 85 15 86 14 130 מ"נ/ד"ל 99 1 77 23

הסף המקובל ברוב העולם לביצוע בדיקת OGTT הוא 140 מ"ג/ד"ל. יחד עם זאת, הרופא המטפל לפי שיקולו יכול לבחור להוריד את הסף לביצוע בדיקה אבחנתית OGTT במטופלת מסוימת על פי גורמי סיכון נוספים (סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית בהריונות קודמים, השמנה, לידות של תינוקות גדולים וכד'). במידה ובבדיקת הסקר, GCT, רמת גלוקוז שווה או מעל 200 מ"ג לד"ל הבדיקה הופכת מבדיקת סקר לבדיקה אבחנתית, מאובחנת סוכרת הריונית, ולא תבוצע העמסת 100 גרם סוכרת. בדיקה אבחנתית- העמסה של 100 ג' גלוקוז (OGTT): מבחן זה כולל 4 דגימות דם: בצום, שעה, שעתיים ושלוש אחרי שתיית משקה המכיל 100 גרם גלוקח. ההגדרות הקלאסיות לאבחון סוכרת הריונית הוצעו על ידי O’Sullivan JB. עוד ב-1964 על סמך עלייה בסיכון של נשים שבדיקתן חיובית לפתח סוכרת מסוג 2 בעתיד. ערכי הסף הותאמו לשיטות המדידה המודרניות על ידי 58Carpenter&Coustan (C&a. על מנת לאבחן סוכרת הריונית צריכים שני ערכים מתוך ארבעה להגיע לסף או לעבור אותו (ראה טבלה 6). טבלה 6. זמן הבדיקה Carpenter&Coustan מ"נ\ד"ל (מילימול\ל')♦ IADPSG מ"ג\ד"ל (מילימול\ל')♦♦ צום (5.3) 95 (5.1)92 שעה לאחר העמסה (10.0) 180 (10.0) 180 שעתיים לאחר העמסה (8.6) 155 (8.5) 153 3 שעות לאחר העמסה (7.8) 140

• העמסה של 100 ג' גלוקח: לאבחון דרוש שלפחות שני ערכים יגיעו לסף או יעברו אותו.
  • העמסה של 75 ג' גלוקוז: לאבחון דרוש ערך אחד שיגיע לסף או יעבור אותו.

חשוב לזכור שאמנם כל מי שבדיקת ה-OGTT שלה אינה תקינה מאובחנת עם סוכרת הריונית, אך לכל בדיקה יש חסרונות. כך לדוגמה במחקר שבו בוצעו 2 בדיקות OGTT בהפרש של שבוע נצפתה הדירות של 76% בלבדי5. בנוסף, אנליזה משניה של מחקר אקראי גדול הראתה שיש עלייה מסוימת בסיבוכים הקשורים לסוכרת הריונית בנשים עם מבחן סקר חיובי (מעל 135 מ"ג/ד"ל) ובדיקה אבחנתית תקינה60. בנוסף, מקובל להתייחס היום לערך יחיד פתולוגי OGTT-a בסוכרת הריונית מבחינת המעקב והטיפול. על פי דעת מומחים, לנשים עם גורמי סיכון משמעותיים לפתח סוכרת הריונית מומלץ לבצע בדיקה אבחנתית (OGTT) כבר בתחילת ההיריון. גורמי הסיכון כוללים: השמנה משמעותית, סיפור משפחתי חזק של אי סבילות לגלוקוז, סוכרת הריונית בעבר או סיבוכי סוכרת בלידות קודמות כגון מאקרוזומיה או פרע כתפיים). להמלצה זו אין בסיס ראייתי איתן. כמו כן, כיום ישנה מודעות לכך שחלק מהנשים עם סוכרת הריונית הינן למעשה חולות סוכרת מסוג 2 שהתגלתה בהיריון - Overt diabetes. כתלות בדרגת החשד ניתן לאבחן סוכרת מסוג 2 באישה הרה לפני שבוע 24 על פי הקריטריונים המקובלים לאבחון סוכרת מסוג 2 (גלוקוז בצום > 126 מ"גv"ל או ע"י העמסה של 75 ג' גלוקוז). ב-2010 המליץ פאנל מומחים מהאיגוד הבינלאומי לסוכרת והריח IADPSG על אבחון סוכרת הריונית באמצעות בדיקה אחת (ללא צורך בביצוע בדיקת סקר) הכוללת העמסת גלוקוז של 75 ג' ובדיקת רמות גלוקח בצום, שעה ושעתיים אחרי ההעמסה. הבדיקה נחשבת לחיובית כאשר לפחות ערך אחד לא תקין (ראה טבלה לעיל). המלצה זו מבוססת על קונצנזוס מומחים בעקבות פרסום תוצאות מחקר תצפיתי גדול על סיבוכי סוכרת הריונית, מחקר ה-52HAPO. במחקר זה נמצאה עלייה רציפה בסיבוכים כגון משקל לידה מעל אחוזון 90, רמות גבוהות של אינסולץ בחבל הטבור, שיעורי ניתוחים קיסריים והיפוגליקמיה עוברית כתלות בהיפרגליקמיה אמהית. החוקרים לא הצביעו על ערך סף שמעבר לו לא נמצאו סיבוכים. יש לציין כי אימוץ ערכי IADPSG יעלה את שכיחות הסוכרת ההריונית ל-18% מכלל היולדות (פי 3-2 לערך משיעור הנשים המוגדרות כסוכרתיות היום). יש לקחת בחשבון שנשים אלו תופנינה למעקבי גלוקח, דיאטנית, מעקב היריון בסיכון וייתכן גם התערבות מיותרת כמו השראת לידה וניתוח קיסרי. בהעדר מחקרים פרוספקטיביים המראים יתרץ לטיפול בנשים שאובחנו על פי קריטריונים של IADPSG, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה וצוות משימה שהוקם ב-2013 איש ממליצים על שימוש בבדיקה זו61. איגוד הסוכרת האמריקאי A DA בחר לאמץ את הגדרות IADPSG אך מציין שחסרים מחקרים ייעודיים בנושא. חשוב להדגיש, שבנשים המאובחנות כסוכרתיות על פי IADPSG אך לא עונות לקריטריונים של c&c או לנשים עם ערך 1 בלבד לא תקץ מתוך 4, נצפתה עלייה משמעותית סטטיסטית בסיבוכים המיוחסים להיפרגליקמיה62•“. אף־על-פי-כן טרם הוכח האם טיפול בנשים אלו מפחית את הסיבוכים הללו. לסיכום: נושא בדיקות הסקר נתון במחלוקת ואינו אחיד בכל העולם. נכון להיום, מרבית הרופאים בארה"ב ובישראל משתמשים בבדיקת הסקר GCT ובמידה והיא חיובית מבצעים את הבדיקה האבחנתית OGTT. אלגוריתם המקובל לאבחון סוכות הריונית

טבלה 7. RR רווח סמך -95% C1 אימהי: יל־ד / רעלת הריע 0.63 0.92-0.44 דכאון לאחר לידה 0.50 0.79-0.31 עובר / יילוד: מאקרחומיה 0.50 0.71-0.35 פרט כתפיים 0.42 0.77-0.23

איזון סוכרת הריונית: הערכה וטיפול בדומה לטיפול בסוכרת טרום הריונית, איזון סוכרת הריונית מפחית באופן משמעותי את סיבוכי האם והיילוד. מטא- אנליזה שבוצעה ב-2013 עבור צוות משימה אמריקאי סיכמה 11 מחקרים (5 מהם אקראיים) על טיפול בסוכרת היריון“. בהשוואה לנשים לא מטופלות נמצא הבדל בתוצאים הבאים (טבלה 7).

• לא נמצא הבדל בשכיחות השראת לידה או ניתוחים קיסריים.
• לא נמצא הבדל בתמותה פרינטלית, חבלה בלידה, היפרבילירובינמיה, היפוגליקמיה, SGA או סיבוכים נשימתיים.

ניטור רמות גלוקח: אישה עם סוכרת הריונית נדרשת למדוד ערכי גלוקוז לפחות 4 פעמים ביום: בצום ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה (לאחר ה"נגיסה" הראשונה). במקרים בהם המטופלת מתחילה טיפול תרופתי מקובל לבצע בדיקות לפני ואחרי כל ארוחה ולעתים גם בלילה לשלילת היפוגליקמיה לילית (7 בדיקות). לאחר הגעה לאיזון מיטבי ניתן לרדת בהדרגה בכמות הבדיקות ואף לבצע ניטור יום כן - יום לא64. ניטור קפדני חשוב בין אם מדובר בסוכרת המאוזנת ע"י דיאטה בלבד ובין אם מדובר בסוכרת המטופלת תרופתית. יעדים: לא קיים מידע חד-משמעי על ערכי סף של גלוקח בהם היתרונות של התחלת הטיפול התרופתי עולים על החסרונות. הגישה המקובלת היא מעקב של שבועיים תחת משטר תזונה קפדני. במידה ובכשליש מהמדידות מתקבלים ערכים חריגים (ראה טבלה) תחת טיפול בדיאטה מומלץ לשקול התחלת טיפול תרופתי. לאחרונה הוצע לכלול מדד ביומטרי עוברי (היקף הבטן IACI מעל אחוזון 75%) כמדד בלתי ישיר להיפראינסולינמיה עוברית ועדות לחוסר איזון65. אין הוכחה כיום שמדד זה עשוי להוסיף על ספי הגליקמיה המומלצים בטבלה 8. טבלה 8. ערך סף (מ"ג/ד"ל) ערכי גלוקוז בנעוים הרות ללא סוכרת הריונית ממוצע (סטיית תקן), מ"נ/ד"ל צום 2 95 71 (8) שעה לאחר תחילת הארוחה 2 140 109(13) שעתיים לאחר תחילת הארוחה 2 120 99(10)

• ערכי הסף המומלצים מתאימים פחות או יותר לשתי סטיות תקן מעל הממוצע של נשים הרות ללא סוכרת

המוגלובין A 1c הוא בדיקה אפשרית להערכת איזון סוכרת הריונית כאשר הוא נלקח בתדירות של אחת לשבועיים עד ארבעה שבועות,,6. אין עבודות על ערך מוסף של ניטור HbAic בהיריון. אין צורך לבצע בדיקת שתן לקטונים באופן שגרתי בסוכרת הריונית. תזונה: כ-75% מהנשים עם סוכרת הריונית ניתנות לאיזון עם דיאטה בלבד. הפניה לתזונאית מומחית בתחום חשובה לצורך התאמת התזונה על פי שבוע היריון, מחלות רקע ו־11&8. יש להגביל את הקלוריות מפחמימות ל-40%. לפרטים נוספים ראו פרק על סוכרת טרום הריונית. פעילות גופנית: ראה פרק על סוכרת טרום הריונית. טיפול תרופתי כ-25% מכלל הנשים עם סוכרת הריונית נזקקות לטיפול תרופתי. תרופת הבחירה היא אינסולין. יחד עם זאת טיפול תרופתי פומי הוא חלופה אפשרית במרבית המקרים: אינסולין: עקרונות השימוש באינסולין דומים לאלה המשמשים לטיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית. כיוון שהתנגודת לאינסולין עולה ככל שההיריון מתקדם, יש צורך בהתאמה תכופה יחסית של המינונים ולכן רצוי שתתקיים תקשורת רציפה עם הצוות המטפל. להלן הצעה למשטר טיפול באינסולין: 1. כאשר ההודיה לטיפול היא חוסר איזון בצום ניתן להתחיל עם אינסולין בעל טווח בינוני/ארוך כמו NPH, Detemir או Glargine לפני השינה במינון של 0.2 יח'/ק"ג. 2. כאשר ההודיה היא העדר אתון לאחר ארוחה יש להתחיל עם אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה (Aspart/Lispro) במינון של 1.5 יח' לכל 10 ג' פחמימות לפני ארוחת הבוקר ו-1 יח' לכל 10 ג' פחמימות לפני ארוחות הצהריים והערב. 3. כאשר ההודיה היא העדר איזון בצום ולאחר ארוחה המינון מותאם לשבוע ההיריון. מינון יומי התחלתי מומלץ הוא 0.5 יח'/ק"ג (אפשר להתחיל במינון גבוה יותר בנשים הסובלות מעודף משקל ניכר או בהיריון תאומים). האינסולין יתחלק כך שכ-50% יהיה ארוך־טווח שיוזרק בערב ו-50% יהיה אינסולין מהיר-פעולה שיחולק לשלוש ארוחות ויוזרק לפני כל ארוחה. במידה ומשתמשים ב-+1קא יש לחלקו למנת בוקר ומנת ערב (לפני הארוחה). מינון אינסולין קצר-טווח יתוקן עפ"י עקומת הגלוקוז כאשר כל חריגה ב-25 מ"ג/ר"ל ברמת הגלוקוז לאחר ארוחה תתוקן ע"י הוספת 1-2 יח' למינון האינסולין לפני הארוחה. יש להזהר מטיפול יתר מכיוון שבעוד שנשים עם סוכרת הריונית לא תפתחנה חמצת קטוטית מתת-טיפול, הן יכלות לפתח היפוגליקמיה מסוכנת (גלוקוז < 60 מ"ג/ד"ל) מטיפול-יתר. לכן, יש להצמד לכלל "start ."Low - Go Slow טיפול תרופתי פומי: התרופות המצויות בשימוש בסוכרת הריונית הן Glyburide^ Metformin. Metformin מפחית את ייצור הגלוקח הכבדי ומעלה רגישות פריפרית לאינסולין. מטרפומין חוצה בקלות את השליה ויכול להגיע לריכוזים כפולים מאלו של האם. עם זאת, קיימות עבודות רבות המעידות על בטיחותה של תרופה זו בשלישים השונים של ההיריון, כפי שסוכם בפרק על סוכרת טרום הריונית. מטא-אנליזה ומרבית המחקרים מצביעים על יעילות שווה לאינסולין67. יחד עם זאת, אחוז הנשים שעשויות להזדקק לתוספת אינסולין יכול להגיע ל-46%“. נשים עם כשלון טיפול תרופתי הן יותר מבוגרות, יותר שמנות ועם שכיחות גבוהה יותר של סוכרת הריונית בעבר. בישראל קיים מטפורמין בכדורים של 850 מ"ג וניתן עד 3 פעמים ביום. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות בטנית, שלשולים, טעם מטאלי בפה. ניתן להקטין את תופעות הלוואי על ידי נטילתו עם ארוחות ועלייה הדרגתית במינון במידת הצורך. Glyburide/Glibenclamide הוא חלופה נוספת לאינסולין בנשים שאינן מתאימות או אינן מעוניינות בטיפול באינסולין ר'או מטפורמין. המינון הרגיל נע בין 5-2.5 מ"ג ועד ל-20 מ"ג ביום מחולק לשתיים או שלוש מנות. במחקרים מבוקרים אקראיים גדולים לא נמצאו הבדלים בשיעורי המאקרוזומיה, צהבת, אשפוז בטיפול נמרץ או רמות אינסולין בשורר"5■’6. מחקר אחד מצא עלייה בהיפוגלקמיה בילודים בקבוצת הגליבוריד (12% לעמות 7%)50. הספרות המדעית מציגה תמונה מעורבת של יעילות הטיפול בגליבוריד, כאשר חלק מהמחקרים מוצאים יעילות דומה ואילו חלק יעילות מופחתת בהשוואה לאינסולין. שימוש בגליבוריד כרוך בעלייה בהארעות היפוגליקמיה אמהית בהשוואה לאינסולין (28.8% לעומת 3.5%)”. נשים שמטופלות בגליבוריד צריכות להיות מנוטרות בדומה לנשים המטופלות עם אינסולין. סקירת Cochrane מצאה שאין הבדלים ביעילות ותופעות לוואי בין מטפורמין לגליבוריד70. ההשפעות ארוכות הטווח של שתי התרופות טרם ידועות. האיגוד האמריקראי ACOG ממליץ על מטפורמין כתרופה פומית מועדפת‘7 ואילו האיגוד הבריטי אף ממליץ על מטפורמין כטיפול קו-ראשון לפני אינסולין2’. שימוש בגליבוריד נחשב היום טיפול קו-שני על ידי מרבית הגורמים המקצועיים. שיקולי יילוד בנשים עם סוכרת לפני התחלת הטיפול המודרני בהריונות של נשים סוכרתיות, יילוד נשים עם סוכרת טרום הריונית היה לרוב בשבוע 38+0 ואף לפני כן. כיום, אין המלצה ליילוד אישה עם סוכרת מאוזנת והיריון תקין לפני שבוע 39+0”. במצבים של אתון ירוד, מחלה וסקולרית ועוד ניתן לשקול יילוד בין שבועות 37-34 על פי שיקולים רפואיים ומיילדותיים. סוכרת טרום הריונית אינה כשלעצמה התוויה לניתוח קיסרי. בדומה לסוכרת טרום הריונית, השראת לידה בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת אינה מומלצת לפני שבוע 39+0”. אף על פי כן, השראת לידה בשבוע 38+0 - 38+6 בנשים עם סוכרת הריונית מטופלת תרופתית אינה מעלה את הסיכוי לניתוח קיסרי אך מקטינה את שעור העוברים המאקרחומיים ב־56% (מ-23% ל־10%) ואת הסיכון לפרע כתפיים (מ-3% ל-0%). על פי האיגודים האמריקאי והישראלי, אם הערכת המשקל הינה מעל 4,500 ו-4,250 גרם, בהתאמה, יש להציע ניתוח קיסרי אלקטיבי על מנת להפחית את הסיכון לפרע כתפיים 11 67level. טיפול באישה הסוכרתית סביב הלידה יש להימנע מהיפרגליקמיה סביב הלידה בכדי להפחית את הסיכון לחמצת קטוטית ולהיפוגליקמיה בילוד. רמות הגלוקח במהלך הלידה תלויות בסוג הסוכרת ובשלב הלידה. נשים עם סוכרת מסוג 1 נעדרות יכולת לייצר אינסולין ולפיכך בסיכון לקטונמיה. השלב הלטנטי אינו גורם לשינויים מטבוליים משמעותיים ומצריך איזון דומה לזה של נשים שאינן בלידה. אל השלב הפעיל נתייחס כאל פעילות גופנית מאומצת הדורשת בעיקר הוצאה אנרגטית משמעותית ופחות אינסולין. קיימות גישות שונות לאיזון סוכרת בלידה פעילה. רמות הגלוקוז המומלצות בעת הלידה עפ"י ה-ACOG הן 110-70 מ"ג/ד"ל. להלן הפרוטוקול המוצע ע"י האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה שיכול להתאים לאישה עם סוכרת טרום הריונית אך גם לאישה עם סוכרת הריונית חמורה74 (טבלה 9). טבלה 9.

טבלה 10. ניסור רמות הנלוקוז בלידה

• לנשים עם משאבה אינסולין יש להוריד את מינון הבסיס למחצית או שליש המינון המקורי וניתן לעקוב על ידי בדיקות דם או חיישן תת-עורי אם הוא מכויל היטב.
• בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת היטב ע"י דיאטה במהלך ההיריון נדיר הצורך באינסולין בלידה. בנשים אלו ניתן להסתפק בניטור של אחת ל-6-4 שעות או לא לנטרן כלל.

התקופה שלאחר הלידה היריון הוא מבחן תגר לתאי הבטא של הלבלב. נשים שמפתחות סוכרת הריונית תהיינה לרוב נורמוגליקמיות לאחר הלידה. יחד עם זאת, סוכרת הריונית מהווה גורם סיכון ברור להתפתחות סוכרת מסוג 2 וק תחלואה קרדיווסקולרית במהלך החיים. במטא-אנליזה של מעל 600,000 נשים נמצא כי הסיכון של אישה עם סוכרת הריונית גבוה פי שבעה לפתח סוכרת מסוג 2” ופי עשרה לסבול מסוכרת הריונית בהיריון הבא76. בהשוואה לאישה ללא סוכרת הריונית. נשים עם סוכרת הריונית 1-BMI שווה או גדול מ-30 לאחר הלידה תפתחנה סוכרת מסוג 2 בשיעורים של 75%-50% לעומת פחות מ-25% בנשים עם סוכרת הריונית שחזרו למשקל תקין לאחר הלידה77־,7. גורמי סיכון נוספים הם צורך באינסולין במהלך ההיריון, אבחנה של סוכרת לפני שבוע 24 להיריון, רמות גבוהות של גלוקח בצום בהיריון, היפוגליקמיה ביילוד וסוכרת היריון נשנית. לאור האמור לעיל, מומלץ מעקב ארוך טווח אחר נשים עם סוכרת הריונית. מעקב לאחר לידה כולל העמסת סוכר 75 גרם גלוקוז 12-6 שבועות לאחר הלידה לשם זיהוי נשים עם סוכרת מסוג 2 או עם אי סבילות לגלוקח. נשים שבדיקתן שלילית זקוקות להערכה חחרת של רמות גלוקוז בדם כל 3 שנים ומבחן העמסת סוכר של 100 גרם בתחילת ההיריון הבא. בנוסף, המועצה הלאומית לסוכרת מדגישה שיש לעודד הנקה בקרב נשים עם סוכרת הריונית ולהפנות לתזונאית לצורך שינוי אורחות חיים ומעקב משקל. כמו כן, יש חשיבות גדולה לשיתוף והעברת המידע בין הרופא המטפל בהיריון לרופא משפחה ורופא ילדים לצורך שמירה על הרצף הטיפולי.

!רשימה ביבליוגרפיה 1. Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, popula- tion-based study. Diabetes Care 2009;32:2005-9. 2. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. American journal of obstetrics and gynecology 1996;174:1343-53. 3. Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, Smith AF. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies? Bmj 1990;301:1070-4. 4. Damm P, Malsted-Pedersen L. Significant decrease in congenital malformations in newborn infants of an unselected popu- lation of diabetic women. American journal of obstetrics and gynecology 1989;161:1163-7. 5. Tennant PW, Glinianaia SV, Bilous RW, Rankin J, Bell R. Pre-existing diabetes, maternal glycated haemoglobin, and the risks of fetal and infant death: a population-based study. Diabetologia 2014;57:285-94. 6. Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of current evidence. Current opinion in obstetrics & gynecology 2007;19:586-90. 7. Syed M, Javed H, Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of screening and management of diabetes during pregnancy on stillbirths. BMC public health 2011,T1. 8. McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, et al. A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med 2000;9:14-20. 9. Kjos SL, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA, Mestman JH. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. American journal of obstetrics and gynecology 1993;169:611-5. 10. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care 2007;30:1920-5. 11. Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J. Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 2012. 12. Macintosh MCM, Fleming KM, Bailey JA, et al. Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. Bmj 2006:333:177-. 13. Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Norman M. Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetes Care 2011;34:1145-9. 14. McFarland MB, Trylovich CG, Langer O. Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J Matern Fetal Med 1998;7:292-5. 15. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Dia- betes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development-Diabetes in Early Pregnancy Study. American journal of obstetrics and gynecology 1991;164:103-11. 16. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48. 17. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. 18. Rey E, AttieC, Bonin A. The effects of first-trimester diabetes control on the incidence of macrosomia. American journal of obstetrics and gynecology 1999;181:202-6. 19. Sibai BM, Caritis SN, Hauth JC, et al. Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hyper- tension relative to women with uncomplicated pregnancies. The National institute of Child health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. American journal of obstetrics and gynecology 2000;183:1520-4. 20. Mimouni F, Miodovnik M, Siddiqi TA, Khoury J, Tsang RC. Perinatal asphyxia in infants of insulin-dependent diabetic moth- ers. J Pediatr 1988;113:345-53. 21. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus-how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? American journal of obstetrics and gynecology 1989;161:646-53. 22. Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of Neonatal Hypoglycemia in Babies Identified as at Risk. The Journal of Pediat- rics 2012;161:787-91. 23. Tsang RC, Chen I, Friedman MA, et al. Parathyroid function in infants of diabetic mothers. J Pediatr 1975;86:399-404. 24. Cordero L, Treuer SH, Landon MB, Gabbe SG. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998:152:249 54. 25. Ullmo S, Vial Y, Di Bernardo S, et al. Pathologic ventricular hypertrophy in the offspring of diabetic mothers: a retrospective study. Eur Heart J 2007;28:1319-25. 26. V6rier-MineO, Chaturvedi N, Webb D, Fuller JH. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22:1503-9. 27. Diabetes C, Complications Trial Research G. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000:23:1084-91. 28. Star J, Carpenter MW. The effect of pregnancy on the natural history of diabetic retinopathy and nephropathy. Clin Perina- tol 1998:25:887-916. 29. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008:31:1060-79. 30. Reece EA, Leguizamon G, Homko C. Stringent controls in diabetic nephropathy associated with optimization of pregnancy outcomes. The Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998:7:213-6. 31. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy: Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008:31:1060-79. 32. Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2008:115:109-12. 33. Sibai BM, Caritis S, Hauth J, et al. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. American journal of obstetrics and gynecology 2000:182:364-9. 34. LeFevre ML. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Ser- vices Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 2014:161:819-26. 35. Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2018;218:287-93.e1. 36. Association AD. Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008:31:512-554. 37. Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GK. Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. The Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1995:21:316-22. 38. O'Kane MJ, Lynch PLM, Moles KW, Magee SE. Determination of a diabetes control and complications trial-aligned HbAlc reference range in pregnancy. Clinica Chimica Acta 2001:311:157-9. 39. Moy FM, Ray A, Buckley BS. Techniques of monitoring blood glucose during pregnancy for women with pre-existing diabe- tes. The Cochrane database of systematic reviews 2014:CD009613. 40. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes CONCEPTT: a multicentre international randomised controlled trial. The Lancet 2017:390:2347-59. 41. Gabbe SG NJ, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM, Driscoll DA, Berghrella V, Grobman WA. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Chapter 40: Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. 7th ed: Elsevier; 2017. 42. Gynecology ACoOa. Exercise during pregnancy and the post partum period: committee opinion no. 267. Obstetrics and gynecology international 2002;99:171-3. 43. Garcia-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, de Leiva A, Corcoy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia 2010;53:446-51. 44. Steel JM, Johnstone FD, Hume R, Mao JH. Insulin requirements during pregnancy in women with type I diabetes. Obstetrics and gynecology 1994;83:253-8. 45. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial compar- ing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:2012-7. 46. Lepereq J, Lin J, Hall GC, et al. Meta-Analysis of Maternal and Neonatal Outcomes Associated with the Use of Insulin Glargine versus NPH Insulin during Pregnancy. Obstetrics and gynecology international 2012:2012:649070. 47. Farrar D, Tuffnell DJ, West J, West HM. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. The Cochrane database of systematic reviews 2016:CD005542. 48. Mukhopadhyay A, Farrell T, Fraser RB, Ola B. Continuous subcutaneous insulin infusion vs intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. American journal of obstetrics and gynecology 2007:197:447-56. 49. Holt RIG, Lambert KD. The use of oral hypoglycaemic agents in pregnancy. Diabetic Medicine 2014:31:282-91. 50. Senat M-V, Affres H, Letourneau A, et al. Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical TrialEffect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications in Gestational DiabetesEffect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications in Gestational Diabetes. JAMA 2018:319:1773-80. 51. Moyer VA. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 2014;160:414-20. 52. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. 53. Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes: The Toronto tri-hospital gestational diabetes project. American journal of obstetrics and gynecology 1995:173:146-56. 54. Ornoy A. Growth and neurodevelopmental outcome of children born to mothers with pregestational and gestational diabetes. Pediatr Endocrinol Rev 2005:3:104-13. 55. Dabelea D. The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2007:30 Suppl 2:169- 74. 56. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehmann R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ : British Medical Journal 1999:319:812-5. 57. Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A, Vandermeer B, Dryden DM. Screening tests for gestational diabetes: a systemat- ic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine 2013:159:115-22. 58. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. American journal of obstetrics and gyne¬cology 1982;144:768-73. 59. Catalano PM, Avallone DA, Drago NM, Amini SB. Reproducibility of the oral glucose tolerance test in pregnant women. American journal of obstetrics and gynecology 1993;169:874-81. 60. Landon MB, Mele L, Spong CY, et al. The relationship between maternal glycemia and perinatal outcome. Obstetrics and gynecology 2011 ;117:218-24. 61. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Annals of internal medicine 2013;159:123-9. 62. Waters TP, Dyer AR, Scholtens DM, et al. Maternal and Neonatal Morbidity for Women Who Would Be Added to the Diagnosis of GDM Using IADPSG Criteria: A Secondary Analysis of the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study. Diabetes Care 2016;39:2204-10. 63. Roeckner JT, Sanchez-Ramos L, Jijon-Knupp R, Kaunitz AM. Single abnormal value on 3-hour oral glucose tolerance test during pregnancy is associated with adverse maternal and neonatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Ameri- can journal of obstetrics and gynecology 2016;215:287-97. 64. Mendez-Figueroa H, Schuster M, Maggio L, Pedroza C, Chauhan SP, Paglia MJ. Gestational Diabetes Mellitus and Frequency of Blood Glucose Monitoring: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and gynecology 2017;130:163-70. 65. Batsells M, Garcia-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Ultrasound-guided compared to conventional treatment in gestational diabetes leads to improved birthweight but more insulin treatment: systematic review and meta-analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2014;93:144-51. 66. Griffiths RJ, Vinall PS, Stickland MH, Wales JK. Haemoglobin Ale levels in normal and diabetic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;24:195-200. 67. Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Treatments for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ open 2017;7:e015557. 68. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15. 69. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gesta- tional diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8. 70. Brown J, Martis R, Hughes B, Rowan J, Crowther CA. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. 71. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics and gynecology 2018;131:e49-e64. 72. Excellence NlfHaC. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. 2015. 73. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstetrics and gynecology 2011;118:323-33. 74. Bulletins ACoP. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstetrics and gynecology 2005;105:675-85. 75. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9. 76. Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recurrence in subsequent pregnancies. American journal of obstetrics and gynecology 2010;203:467.e1-6. 77. O'Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes 1991,40' Suppl 2:131-5. 78. O'Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA 1982:248:949-52. 79. Dornhorst A, Bailey PC, Anyaoku V, Elkeles RS, Johnston DG, Beard RW. Abnormalities of glucose tolerance following gesta- tional diabetes. Q J Med 1990;77:1219-28. חשוב לזכור - סוכרת והיריון ו. שיעור הנשים הלוקות בסוכרת היריון תלוי בדיר האבחנה אר ללא קשר לכר נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות. 2. היריון עלול להחמיר חלק מסיבוכי סוכרת טרום הריונית. יש לבצע הערכה טרום הריונית של חומרת הפגיעה באיברי הנוף ולהתאים את המעקב על פי התוצאות. 3. סוכרת מעלה משמעותית את הסיבוכים העובריים והאימהיים כגון מומים מולדים, תמותה פרינטלית, מאקרוזומיה ופרע כתפיים, הפרעות מטבוליות, רעלת היריון וניתוח קיסרי. איזון מיטבי הוכח כמוריד משמעותית את שיעור כל הסיבוכים. 4. תכנון משפחה ואיזון מיטבי של סוכרת לפני ההתעברות הם נדבר חשוב ברצף הטיפולי. 5. הטיפול המומלץ מורכב מדיאטה, פעילות גופנית ואנלונים של אינסולין עם או בלי תרופות פומיות, כגון מטפורמין ולעתים נליבוריד. 6. יש להכיר את השינויים ברגישות לאינסולין במהלך ההיריון על מנת להתאים את הטיפול לפי שבוע החן. 7. בנשים עם סוכרת טרום הריונית מעקב עוברי יכלול, בנוסף לבדיקות שגרתיות: סקירת מערכות מורחבת, אקו לב עובר ומעקב גדילה. 8. בהעדר גורמי סיכון, בדיקת סקר לסוכרת הריוניות מתבצעת בין שבוע 28-24 להיריון. מרבית הנשים שאובחנו עם סוכרת הריונית מאוזנות על ידי דיאטה בלבד והיתר על ידי טיפול תרופתי. איזון מיטבי מוריד שכיחות של מאקרוזומיה, פרע כתפיים והיפונליקמיה בלידה. 9. לערך יחיד פתולוגי ב-דוטס מקובל להתייחס כיום כאל סוכרת הריונית למרות שאבחנת סוכרת הריונית עדיין דורשת שני ערכים פתולוגיים. סו. בהעדר סיבוכים עובריים אין התוויה ליילוד לפני שבוע 39+0. בנוכחות סיבוכים עובריים או אימהיים יש לשקול השראת לידה בין שבועות 38-34. 10. אישה עם סוכרת הריונית היא בעלת סיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2 בהמשך חייה. בדיקה אבחנתית לסוכרת מסוג 2 מומלצת לכל אישה עם סוכרת הריונית בתום משכב הלידה.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

• ד"ר דוד קנינין, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים
• פרופסור אוריאל אלחלל, יועץ היריון בסיכון גבוה, קופת חולים לאומית
• פרופסור מ.ק. עידו שולט, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה בטכניון, חיפה

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני