האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת היריון - Gestational diabetes"

מתוך ויקירפואה
 
(22 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
{{Sub Chapter
 
{{Sub Chapter
 
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
 
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
−
|Chapter number=7
+
|Chapter number=6
−
|Sub Chapter number=1
+
|Sub Chapter number=2
 
}}
 
}}
 
{{ספר|
 
{{ספר|
−
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]  
+
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
−
|שם המחבר= ד"ר לירון קוגן, פרופ' אוריאל אלחלל
+
|שם המחבר= ד"ר דוד קניגין, פרופסור אוריאל אלחלל, פרופסור משנה קליני עידו שולט
 
|שם הפרק= '''סוכרת והיריון'''
 
|שם הפרק= '''סוכרת והיריון'''
 
|עורך מדעי=
 
|עורך מדעי=
 
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
 
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
 
|מוציא לאור=
 
|מוציא לאור=
−
|מועד הוצאה=2013
+
|מועד הוצאה=2022
−
|מספר עמודים=354
+
|מספר עמודים=614
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|סוכרת והיריון}}
 
{{הרחבה|סוכרת והיריון}}
−
==סיבוכי היריון בנשים עם סוכרת טרום הריונית==
+
בפרק זה נדון בהשלכות [[סוכרת]] על ה[[היריון]] והיריון על הסוכרת. נחלק את הדיון לסוכרת טרום הריונית ([[סוכרת מסוג 1|מסוג 1]] או [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|מסוג 2]]) ו[[סוכרת הריונית]] (Gestational Diabetes Mellitus, GDM). שכיחות סוכרת הריונית תלויה בהגדרתה, לפי ההגדרות, הארעות סוכרת הריונית כ-7-6 אחוזים מכלל ההריונות והיא מהווה כ-90 אחוזים ממקרי סוכרת בהיריון ואילו שכיחות סוכרת טרום הריונית בהיריון עומדת על 1–3 אחוזים מכלל ההריונות. שכיחות סוכרת הריונית נמצאת ביחס ישר לשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסייה. חלק ניכר מהסיבוכים העובריים נובעים מ[[היפרגליקמיה]] בזמן היריון ואילו אחרים נובעים מפגיעת המחלה במערכות הגוף השונות של ההרה. איזון מיטבי של רמות [[גלוקוז]] בהיריון עומד במרכזו של טיפול בנשים אלו כיוון שהוא הוכח כמפחית משמעותית תחלואה ותמותה עוברית. עם זאת, גם לייעוץ לפני היריון ומעקב הריון במסגרת "היריון בסיכון גבוה" יש תפקיד חשוב. יתר על כן, טיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית עם סיבוכים בפגיעה באיברי המטרה דורש במקרים רבים מעורבות של צוות רב-תחומי: רפואת משפחה, גינקולוגיה, קרדיולוגיה, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, נוירולוגיה, אופתלמולוגיה ומומחי תזונה (דיאטנים).
−
לסוכרת טרום הריונית השלכות על העובר ועל מהלך ההיריון  וכן להיריון  השלכות על הסוכרת וסיבוכיה. בין הסיבוכים העיקריים ניתן למנות:
 
−
#הארעות יתר של מומים מולדים
 
−
#עליה בשיעור ההפלות הטבעיות
 
−
#עליה בשיעור המאקרוזומיה העוברית
 
  
−
היפרגליקמיה בתחילת ההיריון  היא הגורם החשוב ביותר בהתפתחות סיבוכים אלה.
+
'''העקרונות החשובים בטיפול באישה עם סוכרת בהיריון הם:'''
  
−
רטינופתיה סוכרתית עלולה להחמיר בהיריון , אך איננה מופיעה בנשים שלא סבלו מרטינופתיה לפני ההיריון .  
+
# ייעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה
 +
# איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון
 +
# סקירה ואיתור סיבוכים אימהיים בנשים עם סוכרת טרום הריונית ([[יתר לחץ דם]]*. [[זיהומים]]*, [[רטינופתיה]], [[נפרופתיה]], [[תחלואה קרדיווסקולרית]], [[חמצת קטוטית סוכרתית|חמצת קטוטית]] ו[[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות של בלוטת התריס]])
 +
# איתור וטיפול בסיבוכים עובריים
  
−
היריון  אינו גורם לרוב להחמרה קבועה בתפקודי הכליה.
+
(*) גם בנשים עם סוכרת הריונית.
  
−
הארעות הנשים החולות בסוכרת טרום הריונית נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות. בסקירה רטרוספקטיבית של 175,249 נשים עולה כי שיעור הנשים עם סוכרת טרום הריונית מכלל הנשים ההרות הסוכרתיות עמד על כ-10% בשנת 1999 לעומת 21% בשנת 2005{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Lawrence, JM, Contreras, R, Chen, W, Sacks, DA. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care 2008; 31:899.}}. שיעור הנשים הסוכרתיות בהיריון  לא השתנה באותן השנים ועמד על 7.5%.
+
==סוכרת טרום הריונית==
−
 
+
=== סיבוכי היריון בנשים עם סוכרת טרום הריונית ===
−
הערכה טרום הריונית ואיזון סוכר מיטבי עוד לפני ההיריון  חשובים ביותר להקטנת שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים{{הערה|שם=הערה2|Preconception care of women with diabetes. 3. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1:S76.}}. סוכרת שאיננה מאוזנת בתקופת האורגנוגנזיס (7 השבועות הראשונים) היא גורם סיכון משמעותי ביותר להפלות ולמומים מולדים{{הערה|שם=הערה3|Temple, R, Aldridge, V, Greenwood, R, et al. Association between outcome of pregnancy and glycaemic control in early pregnancy in type 1 diabetes: population based study. BMJ 2002; 325:1275.}}.
+
==== סיבוכי העובר והילוד ====
−
 
+
הסיבוכים העובריים על רקע סוכרת טרום הריונית נובעים בעיקר מהיפרגליקמיה אימהית וניתן לחלק אותם מבחינה פתופיזיולוגית להפרעות שליש ראשון לעומת שלישים שני ושלישי. הסיבוכים העיקריים בשליש הראשון הם הפרעות בהתפתחות האיברים (אורגנוגנזיס), [[מומים מולדים]], אשר שכיחותם בנשים עם סוכרת טרום הריונית נעה ברוב העבודות בין 7.5 אחוזים ל-10 אחוזים. לעומת זאת בשלבים המאוחרים של ההיריון ההשפעה היא בעיקר על משקל ומבנה גוף העובר, בשלות ריאתית והתחלואה הנאונטלית. טבלה מספר 1 מציגה נתונים המשווים את שכיחות הסיבוכים בקבוצת נשים עם סוכרת מסוג 1 לעומת נשים לא סוכרתיות ממחקר שאסף באופן פרוספקטיבי נתונים על 5,089 נשים סוכרתיות לעומת 1.2 מילית נשים ללא סוכרת, בשנים 2003-1991{{הערה|שם=הערה1|Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, popula- tion-based study. Diabetes Care 2009;32:2005-9}}.
−
בנוסף לסיבוכים העובריים, השינויים הפיזיולוגיים שבהיריון  עלולים להשפיע על בריאות האם. רטינופתיה, נפרופתיה, יתר ל"ד, מחלות לבביות -כולם מושפעים ומשפיעים על ההיריון . העקרונות החשובים בטיפול באישה עם סוכרת טרום הריונית:
+
{| class="wikitable"
−
#שליטה מיטבית באיזון רמות הסוכר בהיריון .
+
|+טבלה 1.
−
#סקירה ואיתור סיבוכים אימהיים (רטינופתיה, נפרופתיה, יתר ל"ד, תחלואה קרדיווסקולרית, קטואצידוזיס ותת פעילות של בלוטת התריס).
+
|תוצא
−
#ניטור וטיפול בסיבוכים עובריים (מומים מולדים, רעלת היריון , מאקרוזומיה).
+
|נעזים סוכרתיות(%)
−
 
+
|נשים ללא סוכות(%)
−
הסווג של סוכרת טרום הריונית בהתאם לחומרת המחלה ומשך המחלה נעשה עפ"י White כמפורט בטבלה הבאה:
 
−
 
−
{|cellpadding="4"  border="1"
 
−
!סוג {{רווח קשיח|5}}
 
−
!תאור
 
−
|-
 
−
|A
 
−
|העמסת סוכר לא תקינה בכל גיל/משך מטופלת בדיאטה בלבד.
 
−
|-
 
−
|B
 
−
|תחילת המחלה בגיל 20 או אחריו ומשכה עד 10 שנים.
 
−
|-
 
−
|C
 
−
|תחילת המחלה בגילאים 19-10 או משכה 19-10 שנים.
 
−
|-
 
−
|D
 
−
|תחילת המחלה לפני גיל 10, משכה מעבר ל 20 שנים, רטינופתיה שפירה או יתר ל"ד.
 
−
|-
 
−
|D1
 
−
|תחילת המחלה לפני גיל 10.
 
−
|-
 
−
|D2
 
−
|משך המחלה מעבר ל-20 שנים.
 
−
|-
 
−
|D3
 
−
|קלסיפיקציה של כלי דם ברגליים (מחלה מקרווסקולרית).
 
−
|-
 
−
|D4
 
−
|רטינופתיה שפירה (מחלה מיקרו וסקולרית).
 
−
|-
 
−
|D5
 
−
|יתר ל"ד (לא רעלת).
 
−
|-
 
−
|R
 
−
|רטינופתיה פרוליפרטיבית או דמם זגוגיתי.
 
−
|-
 
−
|F
 
−
|נפרופתיה עם מעל 500 מ"ג חלבון ליממה.
 
−
|-
 
−
|RF
 
−
|R+F
 
−
|-
 
−
|G
 
−
|הפלות חוזרות.
 
−
|-
 
−
|H
 
−
|מחלה טרשתית לבבית.
 
−
|-
 
−
|T
 
−
|לאחר השתלת כלייה.
 
−
|}
 
−
 
 
−
מקור: Hare, JW, White, JP. Diabetes Care 1980; 3:394
 
−
 
 
−
===סיבוכים עובריים===
 
−
 
 
−
תוצאות הריונות בנשים עם סוכרת טרום הריונית: בסקירה פרוספקטיבית של 5,089 נשים עם סוכרת מסוג 1 לעומת 1.2 מיליון נשים ללא סוכרת בשנים 2003-1991 עולה כי שיעור הסיבוכים בנשים הסוכרתיות הינו גבוה באופן משמעותי סטטיסטית כפי שנראה בטבלה הבאה{{הערה|שם=הערה4|Persson, M, Norman, M, Hanson, U. Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, population-based study. Diabetes Care 2009; 32:2005.}}.
 
−
 
 
−
{|cellpadding="4"  border="1"
 
−
!תוצאה
 
−
!נשים סוכרתיות (%)
 
−
!נשים ללא סוכרת (%)
 
 
|-
 
|-
−
|ניתוח קיסרי
+
|[[ניתוח קיסרי]]
 
|46
 
|46
 
|12
 
|12
 
|-
 
|-
−
|משקל לידה>4500 גרם
+
|משקל לידה מעל 4,500 גרם
 
|12.6
 
|12.6
 
|3.9
 
|3.9
 
|-
 
|-
−
|פרע כתפיים
+
|פרע לידת כתפיים
 
|13.7
 
|13.7
 
|0.2
 
|0.2
 
|-
 
|-
−
|Erb שיתוק ע"ש
+
|[[Erb's palsy|שיתוק על שם Erb]]
 
|2.1
 
|2.1
 
|0.2
 
|0.2
 
|-
 
|-
−
|רעלת היריון קלה
+
|[[רעלת היריון]] קלה.
 +
 
 +
[[רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis|רעלת היריון חמורה]]
 
|9.7
 
|9.7
 +
 +
4.3
 
|2
 
|2
−
|-
+
 
−
|רעלת היריון  חמורה
+
0.8
−
|4.3
 
−
|0.8
 
 
|-
 
|-
 
|מומים מולדים משמעותיים
 
|מומים מולדים משמעותיים
שורה 129: שורה 68:
 
|1.8
 
|1.8
 
|-
 
|-
−
|לידה מוקדמת (<32)
+
|[[לידה מוקדמת]] (<32 שבועות)
 
|2.3
 
|2.3
 
|0.7
 
|0.7
 
|-
 
|-
−
|RDS
+
|תסמונת מצוקה נשימתית
−
|1
+
|'''1'''
 
|0.2
 
|0.2
 
|-
 
|-
שורה 142: שורה 81:
 
|-
 
|-
 
|תמותה פרינטלית
 
|תמותה פרינטלית
−
|1000/20{{רווח קשיח|5}}
+
|'''2'''
−
|1000/4.8
+
|0.48
 
|-
 
|-
 
|תמותה נאונטלית
 
|תמותה נאונטלית
−
|1000/7
+
|0.7
−
|1000/2.2{{רווח קשיח|5}}
+
|0.22
 
|}
 
|}
  
−
'''הסיבוכים העובריים העיקריים הם''': מומים מולדים, הפלות, מאקרוזומיה. הגורם החשוב ביותר בהתהוותם הוא היפרגליקמיה. איזון מיטבי לפני, בתחילת ובהמשך ההריון יכול להפחית את הסיכון לסיבוכים אלה לדרגת סיכון של נשים ללא סוכרת{{הערה|שם=הערה5|Damm, P, Molsted-Pederson, L. Significant decrease in congenital malformations in newborn infants of an unselected popu¬lations of diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1163.}}, {{הערה|שם=הערה6|Kitzmiller, JL, Gavin, LA, Gin, GD, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265:731.}}, {{הערה|שם=הערה7|Steel, JM, Johnstone, FD, Hepburn, DA, Smith, AF. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies?. BMJ 1990; 301:1070.}}, {{הערה|שם=הערה8|Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1343.}}, {{הערה|שם=הערה9|Page, RC, Kirk, BA, Fay, T, et al. Is macrosomia associated with poor glycaemic control in diabetic pregnancy?. Diabet Med 1996; 13:170.}}
+
היפרגליקמיה היא הגורם המשפיע ביותר על שכיחות הסיבוכים וחומרתם ואכן, עבודות רבות הראו שאיזון מיטבי של רמות גלוקוז טרם ובזמן ההיריון מפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים{{הערה|שם=הערה2|Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. American journal of obstetrics and gynecology 1996;174:1343-53}}{{הערה|שם=הערה3|Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, Smith AF. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies? Bmj 1990;301:1070-4}}{{הערה|שם=הערה4|Damm P, Malsted-Pedersen L. Significant decrease in congenital malformations in newborn infants of an unselected popu- lation of diabetic women. American journal of obstetrics and gynecology 1989;161:1163-7}}.
 +
 
 +
בהתאם להיפותיזת Barker, ידוע כי לסוכרת לא מאוזנת השפעה אפיגנטית על העובר שבהמשך חייו כבוגר עלול ללקות בכל הספקטרום של [[התסמונת המטבולית]].
 +
 
 +
'''תמותה פרינטלית''': שיעור התמותה התוך רחמית בסוף ההיריון לפני עידן ה[[אינסולין]] בנשים עם סוכרת טרום הריונית הגיע עד כ-50 אחוזים. שיעור התמותה התוך רחמית בנשים עם סוכרת טרום הריונית עומד על כ-3 אחוזים, גבוה פי 4–7 בהשוואה לאוכלוסיית הביקורת{{הערה|שם=הערה5|Tennant PW, Glinianaia SV, Bilous RW, Rankin J, Bell R. Pre-existing diabetes, maternal glycated haemoglobin, and the risks of fetal and infant death: a population-based study. Diabetologia 2014;57:285-94}}{{הערה|שם=הערה6|Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of current evidence. Current opinion in obstetrics & gynecology 2007;19:586-90}}. כמו כן, הסיכוי של תינוק לאם סוכרתית למות בשלושת החודשים הראשונים לאחר הלידה גבוה פי שלושה. עם זאת, שכיחות יתר של התמותה הפרינטלית כמעט נעלמת בנשים עם איזון גלוקח מיטבי{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה7|Syed M, Javed H, Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of screening and management of diabetes during pregnancy on stillbirths. BMC public health 2011,T1}}{{הערה|שם=הערה8|McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, et al. A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med 2000;9:14-20}}{{הערה|שם=הערה9|Kjos SL, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA, Mestman JH. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. American journal of obstetrics and gynecology 1993;169:611-5}}. כ-50 אחוזים ממקרי התמותה הפרינטלית קשורים למומים מולדים בעובר.
 +
 
 +
'''מומים מולדים''': כל סוגי המומים שניתן למצוא בעוברים של נשים לא סוכרתיות קיימים גם בנשים סוכרתיות. שיעור המומים נמצא בתסמיך חיובי לרמות [[HbA1c]], כאשר מתחת ל-6 אחוזים השכיחות אינה מוגברת ומגיעה ל-20 אחוזים בנוכחות רמות 14 אחוזים≤HbA1c{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care 2007;30:1920-5}}. המומים השכיחים ביותר הם מומי לב (פי 3.6), מתוכם מומי מחיצה חדרית הם השכיחים ביותר{{הערה|שם=הערה11|Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J. Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 2012}}. מומים מולדים נוספים שניתן למצוא בשכיחות מוגברת בנשים סוכרתיות הם: מומי מערכת העצבים, הגפיים ומערכת העיכול. המום שנמצא בתסמיך גבוה מאוד לסוכרת הוא Sacral agenesis/Caudal dysplasia syndrome ששכיח עד פי 170 בנשים סוכרתיות{{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12|Macintosh MCM, Fleming KM, Bailey JA, et al. Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. Bmj 2006:333:177}}.
 +
 
 +
'''מאקרוזומיה (משקל לידה מעל 4000 גרם)''': על פי התאוריה של Pedersen היפרגליקמיה אימהית מביאה להיפרגליקמיה עוברית אשר גורמת להיפראינסולינמיה עוברית. רמות גבוהות של אינסולין עוברי משפיעות על רקמות רגישות לאינסולין כגון רקמת שומן, שריר, כבד ולב וגורמות לגדילה לא תקינה של העובר שמתבטאת במאגרי שומן מוגדלים ויחס מוגבר של היקפי כתפיים/ראש. לאישה סוכרתית סיכוי פי 4 ללדת תינוק מאקרוזומי{{הערה|שם=הערה13|Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Norman M. Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetes Care 2011;34:1145-9}}{{הערה|שם=הערה14|McFarland MB, Trylovich CG, Langer O. Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J Matern Fetal Med 1998;7:292-5}}. הסיבוך המשמעותי ביותר של [[מאקרוזומיה]] הוא פרע כתף בלידה והשלכותיו (שבר או שיתוק גפה עליונה, תשניק בלידה). בנוסף, מאקרוזומיה מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי. רמות גלוקוז בדם לאחר ארוחות מנבאות מאקרוזומיה טוב יותר בהשוואה לרמות בצום{{הערה|שם=הערה15|Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Dia- betes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development-Diabetes in Early Pregnancy Study. American journal of obstetrics and gynecology 1991;164:103-11}}. שני מחקרים גדולים שבדקו תוצאים עובריים ואימהיים עם ובלי איזון סוכרת הריונית (GDM) דיווחו על ירידה של 50 אחוזים בשיעור של לידות תינוקות גדולים (מעל 4,000 גרם) והפחתה של 60 אחוזים בפרע כתף בלידה{{הערה|שם=הערה16|Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48}}{{הערה|שם=הערה17|Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86}}. מספר תצפיות הראו שאיזון גלוקוז מיטבי חשוב מאוד גם בתחילת ההיריון ולא רק בסופו להפחתה בשיעור המאקרוזומיה{{הערה|שם=הערה18|Rey E, AttieC, Bonin A. The effects of first-trimester diabetes control on the incidence of macrosomia. American journal of obstetrics and gynecology 1999;181:202-6}}.
 +
 
 +
'''ריבוי מי שפיר''': שכיח יותר בנשים סוכרתיות בהיריון ובעיקר אלו עם סוכרת לא מאוזנת. [[ריבוי מי שפיר]] עלול לגרום לתחושת אי נוחות, [[קוצר נשימה]] ואף ללידה מוקדמת בשל Overdistension.
 +
 
 +
'''לידה מוקדמת ובשלות ריאתית''': לידה לפני שבוע 37 טומנת בחובה סיבוכי [[פגות]] וחומרתם היא ביחס הפוך לגיל ההיריון. נשים עם סוכרת טרום הריונית הן בסיכון מוגבר פי 8 ללידה מוקדמת יזומה (22 אחוזים לעומת 3 אחוזים) ופי 1.6 ללידה מוקדמת ספונטנית (16 אחוזים לעומת 11 אחוזים) בהשוואה לנשים ללא סוכרת{{הערה|שם=הערה19|Sibai BM, Caritis SN, Hauth JC, et al. Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hyper- tension relative to women with uncomplicated pregnancies. The National institute of Child health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. American journal of obstetrics and gynecology 2000;183:1520-4}}. הסיבה לעלייה בשיעור הלידות המוקדמות הספונטניות אינה ידועה אם כי לגודל העובר ולריבוי מי שפיר יש כנראה חלק חשוב בכך. הסיבות ללידה מוקדמת יזומה הן מגוונות וכוללות: רעלת היריון, החמרה בנפרופתיה, מאקרוזומיה. ילודים אלו הם בסיכון מוגבר לאי בשלות ריאתית ואי ספיקה נשימתית, במיוחד כאשר הסוכרת אינה מאוזנת. בנוסף, אפילו ילודים בשלים לאמהות סוכריות בעלי סיכון משולש לנשמת חולפת של הילוד.
 +
 
 +
'''תשניק בלידה''': תשניק הילוד יכול להיות תוצאה של פרע כתפיים, אשר שכיח יותר בנשים סוכרתיות. במחקר מעקב פרוספקטיבי של נשים עם סוכרת מסוג 1 בדרגות שונות נצפה תשניק בלידה ב-27 אחוזים מהילודים. היארעות תשניק בלידה נמצאה קשורה לנפרופתיה, פגות והיפרגליקמיה בלידה אך לא למאקרמומיה וטיב איזון הסוכרת{{הערה|שם=הערה20|Mimouni F, Miodovnik M, Siddiqi TA, Khoury J, Tsang RC. Perinatal asphyxia in infants of insulin-dependent diabetic moth- ers. J Pediatr 1988;113:345-53}}.
  
−
'''מומים מולדים''': שכיחות מומים מולדים המצריכים תיקון כירורגי או או משפיעים על בריאות היילוד תלוייה באופן ישיר באיזון הסוכרת בתחילת ההיריון . המומים המולדים הנפוצים יותר בנשים סוכרתיות הם: Renal agenesis/Caudal dysgenesis syndrome, מומי לב ומומי תעלת השדרה, אם כי מומי מערכת העצבים, גפיים, מערכת המין והפנים שכיחים גם הם יותר בנשים סוכרתיות{{הערה|שם=הערה10|Macintosh, MC, Fleming, KM, Bailey, JA, et al. Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. BMJ 2006; 333:177.}}, {{הערה|שם=הערה11|Correa, A, Gilboa, SM, Besser, LM, et al. Diabetes mellitus and birth defects. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:237.}}. מטבוליזם מוגבר של [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בעובר המתפתח מביא ככל הנראה לסטרס חמצוני, המביא לעיכוב בביטויים של גנים הקשורים בבקרה כגון PAX3 החיוניים להתמיינות, אפופוטוזיס ופרוליפרציה בעובר המתפתח{{הערה|שם=הערה12|Moley, KH, Chi, MM, Knudson, CM, et al. Hyperglycemia induces apoptosis in preimplantation embryos through cell death effector pathways. Nat Med 1998; 4:1421.}}, {{הערה|שם=הערה13|Pani, L, Horal, M, Loeken, MR. Rescue of neural tube defects in Pax-3-deficient embryos by p53 loss of function: implica¬tions for Pax-3- dependent development and tumorigenesis. Genes Dev 2002; 16:676.}}, {{הערה|שם=הערה14|Loeken, MR. Current perspectives on the causes of neural tube defects resulting from diabetic pregnancy. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2005; 135:77.}}, {{הערה|שם=הערה15|Wentzel, P, Eriksson, UJ. Antioxidants diminish developmental damage induced by high [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] and cyclooxygenase inhibitors in rat embryos in vitro. Diabetes 1998; 47:677.}}, {{הערה|שם=הערה16|Li, R, Chase, M, Jung, SK, et al. Hypoxic stress in diabetic pregnancy contributes to impaired embryo gene expression and defective development by inducing oxidative stress. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 289:E591.}}.
+
'''עיכוב גדילה תוך-רחמי (IUGR, Intra-Uterine Growth Restriction)''': קיימים שלושה מצבים שעלולים לגרום לעיכוב בגדילה בעובר המתפתח כאשר אימו סוכרתית: (1) [[אי ספיקה שלייתית]] באישה עם סוכרת טרום הריונית עם וסקולופתיה שיכולה להתבטא גם ברעלת היריון; (2) מום עוברי הגורם באופן בלתי תלוי לעיכוב גדילה ו-(3) איזון ביתר של סוכרת בהיריון (נדיר){{הערה|שם=הערה21|Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus-how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? American journal of obstetrics and gynecology 1989;161:646-53}}.
  
−
'''הפלות טבעיות''': הפלות חוזרות קשורות ככל הנראה באיזון לא מיטבי של רמות הסוכר, פגיעה ווסקולרית בכללה אי ספיקה שלייתית וככל הנראה גם גורמים דלקתיים חיסוניים{{הערה|שם=הערה|17|Miller, E, Hare, JW, Cloherty, JP, et al. Elevated maternal hemoglobin A1C in early pregnancy and major congenital anoma¬lies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981; 304:1331. 30.}}, {{הערה|שם=הערה18|Kitzmiller, JL, Watt, N, Driscoll, SG. Decidual arteriopathy in hypertension and diabetesin pregnancy and immunofluores-cent studies. Am J Obstet Gynecol 1981; 141:773.}}.
+
==סיבוכים מטבוליים בילוד==
 +
'''היפוגליקמיה''': היפרפלסיה של הלבלב גורמת להיפראינסולינמיה ו[[היפוגליקמיה]] של הילוד (גלוקוז בדם מתחת ל-40 מיליגרם/דציליטר ביממה הראשונה לחיים). התופעה שכיחה בשעות שלאחר הלידה ועלולה להימשך עד מספר ימים. כ-30 אחוזים מהילודים לאם סוכרתית יחוו לפחות אפיזודה אחת של היפוגליקמיה חמורה (פחות מ-2.0 מילימול/ליטר, 36 מיליגרם/דציליטר){{הערה|שם=הערה22|Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of Neonatal Hypoglycemia in Babies Identified as at Risk. The Journal of Pediat- rics 2012;161:787-91}}. היארעות ההיפוגליקמיה גבוהה יותר בנוכחות גורמי סיכון נוספים: מאקרוזומיה, פגות או עובר קטן לגיל היריון. בעובר קטן מגיל ההיריון הדבר נגרם ממאגרי גליקוגן דלים יחסית. הקפדה על איזון הסוכרת במהלך ההיריון מפחיתה אך אינה מונעת לחלוטין סיבוך זה.
  
−
'''מאקרוזומיה''': הסיבוך המשמעותי ביותר של מאקרוזומיה הוא פרע כתפיים והשלכותיו. בנוסף מאקרוזומיה מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי. סוכרת אימהית מעלה משמעותית את הסיכון לעובר מאקרוזומי וכן מביאה למבנה גוף שונה בעובר: עליה בהיקפי הכתפיים והגפיים ואחוז גבוה יותר של שומן גוף{{הערה|שם=הערה19|McFarland, MB, Trylovich, CG, Langer, O. Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J Matern Fetal Med 1998; 7:292.}}. קיימות תצפיות כי איזון מיטבי בתחילת ההיריון  חשוב אף יותר מאיזון בשליש האחרון במניעת מאקרוזומיה{{הערה|שם=הערה20|Rey, E, Attie, C, Bonin, A. The effects of first-trimester diabetes control on the incidence of macrosomia. Am J Obstet Gyne- col 1999; 181:202.}}.  
+
'''היפוקלצמיה (רמות סידן מיונן מתחת ל-1 מילימול/ליטר)''': [[היפוקלצמיה]] לרוב מופיעה 24–72 שעות לאחר הלידה ולעיתים מלווה ב[[היפרפוספטמיה]]. היפוקלצמיה קשורה בחומרת הסוכרת בהיריון ודיכוי בלוטת יותרת התריס במנגנון לא ברור{{הערה|שם=הערה23|Tsang RC, Chen I, Friedman MA, et al. Parathyroid function in infants of diabetic mothers. J Pediatr 1975;86:399-404}}. התופעה בדרך כלל אסימפטומטית וחולפת ללא טיפול.
  
−
'''ריבוי מי שפיר''': סיבוך נפוץ יותר בנשים סוכרתיות בהיריון  ובעיקר אלו עם סוכרת לא מאוזנת.  
+
'''היפומגנזמיה (רמות מגנזיום מתחת ל-0.75 מילימול/ליטר)''': רמות נמוכות של [[מגנזיום - Magnesium|מגנזיום]] בילוד נובעות ככל הנראה מ[[היפומגנזמיה]] אימהית בנשים עם סוכרת לא מאוזנת כתוצאה משיתון גלוקוזורי. טיפול בהיפומגנזמיה נדרש רק כאשר יש צורך לתקן היפוקלצמיה עקשנית בילוד.
  
−
'''לידה מוקדמת''': נשים עם סוכרת טרום הריונית הן בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת יזומה (22 לעומת 3 אחוזים, ,8.1=OR 6-10.9 CI) וכן ללידה מוקדמת ספונטנית (16 לעומת 11 אחוזים, 1.2-2.2 0R=1.6, CI) בהשוואה לנשים ללא סוכרת{{הערה|שם=הערה21|Sibai, BM, Caritis, SN, Hauth, JC, et al. Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hyper¬tension relative to women with uncomplicated pregnancies. The National institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1520.}}. הסיבה לעלייה בשיעור הלידות המוקדמות ללא הורייה אינה ידועה. הסיבות ללידה מוקדמת ייזומה מגוונות וכוללות: רעלת היריון , החמרה בנפרופתיה, מאקרוזומיה ועוד. יילודים אלה הם בסיכון מוגבר לאי בשלות ריאתית, במיוחד כאשר הסוכרת איננה מאוזנת.
+
'''היפרבילירובינמיה ופוליציטמיה''': שכיחות [[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה]] שדורשת טיפול באור היא 6 אחוזים בילודים במועד אך עולה ל-25 אחוזים אם כוללים ילודים שנולדו פגים{{הערה|שם=הערה24|Cordero L, Treuer SH, Landon MB, Gabbe SG. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998:152:249 54}}. גורמי סיכון נוספים הם [[פוליציטמיה]] (65 אחוזים<[[המאטוקריט - Hematocrit|Hct]]). פוליציטמיה נגרמת מפעילות של [[אריתרופואטין]] שמופרש ברמה גבוהה בעוברים הסובלים מהיפוקסיה כרונית. היא מעלה את צמיגות הדם ועלולה לגרום לאוטמים באיברים חיוניים.
  
−
'''תמותה פרינטלית''': שיעור התמותה בסוף ההיריון  לפני עידן האינסולין בנשים עם סוכרת טרום הריונית עמד על כ-50%. שיעור התמותה התוך רחמית בנשים עם איזון מיטבי מתקרב לזה של נשים ללא סוכרת{{הערה|שם=הערה22|McElvy, SS, Miodovnik, M, Rosenn, B, et al. A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med 2000; 9:14.}}, {{הערה|שם=הערה23|Roberts, AB, Pattison, NS. Pregnancy in women with diabetes mellitus, twenty years experience: 1968-1987. N Z Med J 1990; 103:211.}}, {{הערה|שם=הערה24|Johnstone, FD, Lindsay, RS, Steel, J. Type 1 diabetes and pregnancy: trends in birth weight over 40 years at a single clinic. Obstet Gynecol 2006; 107:1297.}}. כ-50% ממקרי התמותה כיום קשורים למומים מולדים בעובר.
+
'''קרדיומיופתיה''': ילודים לנשים עם סוכרת טרום הריונית נמצאים בסיכון מוגבר (50-25 אחוזים) לפתח [[קרדיומיופתיה היפרטרופית]] חולפת{{הערה|שם=הערה25|Ullmo S, Vial Y, Di Bernardo S, et al. Pathologic ventricular hypertrophy in the offspring of diabetic mothers: a retrospective study. Eur Heart J 2007;28:1319-25}} אולם רק מיעוטם (10-5 אחוזים) סימפטומטיים. השינויים האנטומיים הבולטים ביותר הם עיבוי המחיצה הבין-חדרית והקטנת נפח החדרים. כתוצאה מהשינויים הללו נוצרת חסימה של מוצא חדר שמאל. התופעה במרבית המקרים חולפת קלינית תוך מספר שבועות של טיפול תומך ואנטומית תוך כשנה. פתולוגיה זו מתרחשת גם היא על רקע היפראינסולינמיה המביאה לאגירת שומן וגליקוגן בתאי המיוקרד.
  
 
==סיבוכים אימהיים==
 
==סיבוכים אימהיים==
 +
שתי עבודות פרוספקטיביות גדולות (EURODIAB PCS, DCCT){{הערה|שם=הערה26|Verier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D, Fuller JH. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22:1503-9}}{{הערה|שם=הערה27|Diabetes C, Complications Trial Research G. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000:23:1084-91}} הראו שהיריון אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות מוקדמת של סיבוכים מיקרווסקולריים, כגון נפרופתיה, רטינופתיה או נוירופתיה סוכרתית.
  
−
שתי עבודות פרוספקטיביות גדולות (DCCT, EURODIAB) הסיקו שהיריון  לא מהווה גורם סיכון להתפתחות מוקדמת של נפרופתיה, רטינופתיה או נוירופתיה סוכרתית{{הערה|שם=הערה25|Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000; 23:1084.}}, {{הערה|שם=הערה26|Verier-Mine, O, Chaturvedi, N, Webb, D, Fuller, JH. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EU-RODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005; 22:1503.}}.
+
'''רטינופתיה סוכרתית''': הסיכון לרטינופתיה קשור למשך המחלה ואיזון הסוכרת במהלכה. ככלל הריק אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות של רטינופתיה סוכרתית אולם אם כבר קיימת רטינופתיה היא עלולה להחמיר בהיריון{{הערה|שם=הערה28|Star J, Carpenter MW. The effect of pregnancy on the natural history of diabetic retinopathy and nephropathy. Clin Perina- tol 1998:25:887-916}}. במחקר DCCT נמצא שאיזון קפדני (שמומלץ לעיתים מסיבות מיילדותיות) בהשוואה לאיזון רגיל מוביל תחילה להחמרה ברטינופתיה אולם לאורך זמן (>18 חודשים) - אין הבדל בחומרת הרטינופתיה.  
  
−
'''רטינופתיה סוכרתית''': רטינופתיה סוכרתית עלולה להחמיר בהיריון , אם כי היריון לא מהווה גורם סיכון להופעה של כזו אם לא היתה קיימת עד אז{{הערה|שם=הערה27|Star, J, Carpenter, MW. The effect of pregnancy on the natural history of diabetic retinopathy and nephropathy. Clin Perina- tol 1998; 25:887.}}. הסיכון לרטינופתיה קשור במשך המחלה ואיזון הסוכרת במהלכה. איזון מיטבי במהלך ההיריון  נמצא קשור להחמרה ברטינופתיה{{הערה|שם=הערה28|Chew, EY, Mills, JL, Metzger, BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy: The Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995; 18: 631.}}, {{הערה|שם=הערה29|Wang, PH, Lau, J, Chalmers, TC. Meta-analysis of effects of intensive blood [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] control on later complications of type I diabetes. Lancet 1993; 341:1306.}}, {{הערה|שם=הערה30|Lauritzen, T, Frost-Larsen, K, Larsen HW, et al. Effect of 1 year of near normal blood [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] levels on retinopathy in insulin-dependent diabetics. Lancet 1983; 1:200.}}. התקדמות הרטינופתיה בהיריון  קשורה לדרגת המחלה לפני ההיריון  וכן לירידה הפתאומית ברמות הגלוקוז{{הערה|שם=הערה31|Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998; 116:874.}}. מכאן חשיבות ביצוע בדיקת קרקעיות עיניים בשלב תכנון ההיריון או מייד עם תחילתו.  
+
סיכוי להחמרה גבוה במיוחד בנשים עם רטינופתיה משגשגת לפני ההיריון. איזון מיטבי לפני ההיריון הוא המפתח להפחתת הסיכון להתקדמות רטינופתיה בזמן היריון. אי לכך, חשוב להפנות את המטופלות לבדיקת רופא עיניים מומחה בתחום ולשקול טיפול בפוטוקואגולציה. בנוסף, איזון לחץ דם מפחית את התקדמות המחלה העינית{{הערה|שם=הערה29|Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008:31:1060-79}}.
  
−
'''נפרופתיה סוכרתית''': נפרופתיה ואף מיקרואלבומינוריה הם גורמי סיכון ללידה מוקדמת, בעיקר בשל רעלת היריון . נפרופתיה סוכרתית מופיעה בכ-6% מהנשים בהיריון  עם סוכרת מסוג 1. האבחנה בהיריון  של נפרופתיה סוכרתית היא ע"י פרוטאינוריה של מעל 300 מ"ג חלבון ליממה ב 20 השבועות הראשונים להיריון  בהעדר דלקת בדרכי השתן. נראה שהיריון  לא מעלה סיכון לדיאליזה או נפרופתיה, אם זו לא היתה קיימת לפני ההיריון {{הערה|שם=הערה32|Miodovnik, M, Rosenn, BM, Khoury, JC, et al. Does pregnancy increase the risk for development and progression of diabetic nephropathy? Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1180.}}. לעומת זאת, בשליש מהנשים בהן ידוע על נפרופתיה סוכרתית לפני ההיריון , קצב הסינון הכלייתי (GFR) ירד ובשליש הוא לא יעלה, גם אם האישה תהיה מאוזנת כהלכה במהלך ההיריון {{הערה|שם=הערה33|Jovanovic, R. Obstetric management when normoglycemia is maintained in diabetic pregnant women with vascular compromise. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:617.}}. בנשים עם נפרופתיה ידועה, הפרשת החלבון בשתן עלולה לעלות באופן דרמטי במהלך ההיריון . היריון  לרוב לא מביא להפרעה קבועה בתפקודי הכליה{{הערה|שם=הערה32}}, כל עוד הוא לא מלווה ביתר ל"ד לא מאוזן וכל עוד רמות הקריאטנין בדם לפני ההיריון  לא גבוהות מ-1.5mg%.
+
'''נפרופתיה סוכרתית''': נפרופתיה סוכרתית ([[חלבון בשתן]] > 500 מיליגרם/יממה או [[אלבומין]] בשתן מעל 300 מיליגרם/יממה) היא גורם סיכון משמעותי לרעלת היריון (עד 50 אחוזים){{הערה|שם=הערה30|Reece EA, Leguizamon G, Homko C. Stringent controls in diabetic nephropathy associated with optimization of pregnancy outcomes. The Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998:7:213-6}}, לידה מוקדמת ומוות תוך רחמי. מאידך, היריון אינו גורם להחמרה בלתי הפיכה בתפקוד הכלייתי אף כי [[פרוטאינוריה]] מחמירה בצורה חולפת במרבית הנשים{{הערה|שם=הערה31|Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy: Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008:31:1060-79}}. באופן דומה, החמרה בקצב הסינון הכלייתי (GFR, Glomerular Filtration Rate) אינה מאפיינת את תקופת ההיריון אלא אם קיימת [[אי ספיקת כליות]] משמעותית. כך, GFR יישאר יציב בכשני שלישים מהנשים עם GFR תקין ולעומת זאת לשני שלישים מהנשים עם GFR ירוד צפויה החמרה בתפקוד הכלייתי.  
  
−
'''יתר ל"ד/רעלת היריון''' : סוכרת היא גורם סיכון ליתר ל"ד וכן לרעלת היריון , ככל הנראה ע"ר יתר ל"ד טרום הריוני וכן מחלה ווסקולרית. שיעורי רעלת ההיריון  עפ"י הסיווג ע"ש White בסוכרת מסוג B, C, D, F/R הם 11 , 22, 21, 36 אחוזים בהתאמה{{הערה|שם=הערה34|Sibai, BM, Caritis, S, Hauth, J, et al. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregesta-tional diabetes mellitus. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:364.}}. קיימות עבודות הקושרות העדר איזון סוכרת לרעלת היריון {{הערה|שם=הערה35|Temple, R, Aldridge, V, Stanley, K, Murphy, H. Glycaemic control throughout pregnancy and risk of pre-eclampsia in women with type I diabetes. BJOG 2006; 113:1329.}}.
+
אין להסתפק במדידת [[קראטינין - Creatinine|קראטינין]] בדם בנשים בהיריון אלא יש לבצע איסוף שתן לפינוי קראטינין על מנת לאמוד נכון את התפקוד הכלייתי של האישה{{הערה|שם=הערה32|Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2008:115:109-12}}. איזון לחץ דם קפדני חשוב למניעת החמרה בתפקוד הכלייתי. כמן כן, החמרה בפרוטאינוריה אחרי שבוע 20 עלולה להיות סימן של רעלת היריון וחשוב להבדיל בינה לבין פרוטאינוריה מבודדת. השימוש ב-[[ACE inhibitors|Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors]] (ACEi) ו-[[Angiotensin Receptor Blockers]] (ARB) אסור בהיריון בשל היותם טרטוגנים.
  
−
'''מחלה קרדיווסקולרית''': היריון מהווה מבחן מאמץ בעבור המערכת הקרדיווסקולרית האימהית. סוכרת היא גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים. לפיכך, הערכה קרדיווסקולרית צריכה להעשות בכל אישה סוכרתית, גם אם היא צעירה. תת פעילות של בלוטת התריס: הסיכון לפתח תת פעילות של בלוטת התריס על רקע אימוני באישה עם סוכרת מסוג 1 הוא 10%-5% לשנה. יש להתייחס לכך ברצינות מאחר שמחלה מסוג זה משפיעה ומושפעת מההיריון .  
+
'''יתר לחץ דם/רעלת היריון''': שכיחות יתר לחץ דם כרוני בחולות סוכרת בהיריון עומד על 10–17 אחוזים{{הערה|שם=הערה31}}. יתר לחץ דם מעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון (מ-18 אחוזים ל-30 אחוזים){{הערה|שם=הערה33|Sibai BM, Caritis S, Hauth J, et al. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. American journal of obstetrics and gynecology 2000:182:364-9}}. מחקרים בנשים לא סוכרתיות הראו שאיזון לחץ דם מפחית את שיעור ההפלות ועיכוב גדילה תוך רחמי. התרופות המומלצות לשימוש בהיריון הן [[Beta blockers|חסמי קולטני ביטא]] (לדוגמה: [[Labetalol]]), [[חוסמי תעלות סידן]] ארוכי טווח (לדוגמה: [[Nifedipine]] SR) או [[Methyldopa]]. בנוסף, מומלץ לכל אישה עם סוכרת טרום הריונית טיפול ב[[אספירין]] למניעת רעלת היריון מוקדמת{{הערה|שם=הערה34|LeFevre ML. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Ser- vices Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 2014:161:819-26}}. עדיף להתחיל את הטיפול לפני שבוע 16 (ולא לפני 12). קיימת מחלוקת לגבי המינון, אולם ישנן ראיות התומכות במינון 100–150 מיליגרם/יום{{הערה|שם=הערה35|Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2018;218:287-93.e1}}.
  
−
'''נוירופתיה פריפרית ואוטונומית''': היריון  כשלעצמו כ לא משפיע, כל הנראה, על התקדמות הנוירופתיה. יחד עם זאת, סיבוכים שונים בהיריון נפוצים יותר בנשים הסובלות מנוירופתיה כמו: הקאות יתר בהיריון (Hyperemesis) וגסטרופרזיס עד כדי צורך בהזנה פרנטרלית, אורתוסטטיזם, אצירת שתן.
+
'''חמצת קטוטית (DKA) בנשים עם סוכרת מסוג 1''': בנשים בהיריון חמצת קטוטית עלולה להתרחש בריכוזים נמוכים יחסית של גלוקוז בדם (>250 מיליגרם/דציליטר) בשל [[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|תנגודת לאינסולין]] ופירוק שומנים מוגבר בהיריון. מצבים ייחודיים להיריון שעלולים לגרום לחמצת קטוטית הם מתן [[קורטיקוסטרואידים]] להבשלת ריאות עובר ומתן תרופות להרפיית רחם ממשפחת ביטא-מימטיים. חמצת אימהית היא מצב מסכן חיים לאם ולעובר והטיפול במצב זה צריך להיות נכון ומהיר (ראו בהמשך הפרק). במקרים נדירים חמצת קטוטית עלולה להופיע בחולות סוכרת מסוג 2.
  
−
'''זיהומים''': הסיכון לדלקת בדרכי השתן באישה הסוכרתית הוא פי 5-3 גדול יותר, בייחוד בנשים שאינן מאוזנות. זיהום כזה בהיריון  מעלה את הסיכון לקטואצידוזיס וכן ללידה מוקדמת.
+
'''מחלות לב וכלי דם''': סוכרת היא גורם סיכון משמעותי ל[[טרשת עורקים]]. ההיריון למעשה מהווה "מבחן מאמץ" עבור המערכת הקרדיווסקולרית האימהית. לפיכך, מומלץ לבצע הערכה קרדיווסקולרית לנשים עם סוכרת טרום הריונית. דגש מיוחד יש לשים על נשים עם סוכרת ארוכת שנים ועדות לפגיעה בכלי הדם או יתר לחץ דם כרוני. תסמיני [[אוטם שריר הלב]] יכולים להיות לא טיפוסיים באישה סוכרתית.
  
−
==בדיקות הסקר והניטור במהלך ההיריון ==
+
'''תת-פעילות של בלוטת התריס''': הסיכוי לפתח תת-פעילות של בלוטת התריס על רקע אימוני באישה עם סוכרת מסוג 1 הוא 10-5 אחוזים לשנה עם שכיחות שמגיעה עד ל-35–40 אחוזים{{הערה|שם=הערה31}}. איתור תת-פעילות של בלוטת התריס חשובה ביותר כיוון שהתפתחות עוברית תקינה תלויה ב[[הורמוני בלוטת התריס|הורמון בלוטת התריס]] האימהי עד השליש השני להיריון.
  
−
;שליש ראשון
+
'''נוירופתיה פריפרית ואוטונומית''': היריון כשלעצמו ככל הנראה אינו משפיע על התקדמות הנוירופתיה. עם זאת, נוירופתיה טרום הריונית עלולה להחמיר [[הקאות]] ו[[בחילות]] בשל גסטרופרזיס. ניתן לטפל בנשים אלו בתרופות פרוקינטיות כגון [[Metoclopramide]] ו-[[Erythromycin]] אשר מותרות בהיריון{{הערה|שם=הערה36|Association AD. Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008:31:512-554}}. בבחילות והקאות ניתן לטפל ב-[[Ondansetron]] או ([[Doxylamine]] (Diclectin. סיבוכים נוספים הם [[אורתוסטטיזם]] ו[[אצירת שתן]].
−
*יש לבצע את בדיקות הסקר המקובלות בדגש על שתן לתרבית. בקטריאוריה אסימפטומטית בעלת חשיבות יוצאת דופן מכיוון שהסיכון לבקטריאוריה כזו הוא פי 5-3 באישה הסוכרתית.
 
−
*המוגלובין A1c משקף את איזון הגלוקוז בשבועות האחרונים ובכך נותן לנו תמונה לגבי הסיכונים להפלות, מומים מולדים ורעלת היריון .
 
−
*הערכת תחלואה נלווית:
 
−
*#תפקודי כליה והערכת כמות חלבון בשתן.
 
−
*#תפקודי בלוטת התריס.
 
−
*#אק"ג, במיוחד בנשים עם תחלואה ווסקולרית ידועה.
 
−
*# בדיקת עיניים.
 
−
*על-שמע לצורך הערכה של חיות ההיריון  וגיל ההיריון .
 
−
*סקר אנאפלואידיות - סוכרת טרום הריונית לא מעלה את הסיכון לאנאפלואידיות ולא משפיעה על סקר שליש 1.  
 
  
−
;שליש שני:
+
'''זיהומים''': הסיכון ל[[דלקת בדרכי השתן]] באישה הסוכרתית גבוה פי 5-3{{הערה|שם=הערה37|Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GK. Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. The Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1995:21:316-22}} מאשר בהרה שאינה סוכרתית, בייחוד בנשים שאינן מאוזנות היטב. זיהום כזה בהיריון מעלה את הסיכון לקטואצידוזיס וללידה מוקדמת.
−
*סקר שליש שני - כאמור סוכרת לא מעלה את הסיכון לאנאפלואידיות, אך כן משפיעה על תוצאות סקר שליש שני: inhibin A-l AFP, [[t:Estriol|Estriol]] נמוכים יותר.
 
−
*מומים בתעלת השדרה - סוכרת טרום הריונית מעלה את הסיכון למום בתעלת השדרה ולכן נדרש או"ס (אולטרה-סאונד) לשלילת מום כזה (עם או בלי רמת AFP).
 
−
*סקר מומים - בשל הסיכון המוגבר למומים מולדים, בדגש על מומי לב, כאשר קיימים מרכזים המבצעים באופן שגרתי אקו לב עובר לאותן נשים ואחרים העושים זאת בהתאם לרמות הסוכר ולתוצאות סקירת האו"ס .
 
  
−
;שליש שלישי
+
==ייעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה==
−
*ביקורים בתדירות של אחת ל-2-1 שבועות עד שבוע 36 ולאחר מכן פעמיים בשבוע כולל מבחן ביופיזיקאלי.
+
הכנת חולות סוכרת להיריון היא חיונית לשמירה על בריאותה ומניעת התקדמות המחלה ושיפור סיבוכים עובריים. בזמן מתן ייעוץ לאישה עם סוכרת שמתכננת היריון יש להתייחס לנקודות הבאות:
−
*בהריונות עם סוכרת הריונית מסובכת (חוסר איזון, [[פיגור בגדילה]], מיעוט מים, רעלת) יש להתחיל אף בשבוע 26 מעקב של פעמיים בשבוע.
+
*מניעה יעילה של היריון עד להשלמת ההכנות הנדרשות
−
*מעקב גדילה.
+
*נטילת [[חומצה פולית]] 5 מיליגרם ליום
 +
*הערכה של סיבוכי סוכרת מאקרו ומיקרו ווסקולריים וטיפול במידת הצורך
 +
*טיפול בתחלואה נלווית, כגון [[עודף משקל]], יתר לחץ דם ותת-תריסיות
 +
*איזון סוכרת עם ערך מטרה מומלץ של HbA1c מתחת ל-6.5 אחוזים כאשר ניתן במקרים מסוימים לאפשר הריון בערכים סביב 7 אחוזים
 +
*מעבר על תרופות והתאמתן לנטילה בהיריון (הוריות נגד ומינונים). המידע על התרופות השונות ובטיחותן מתעדכן כל הזמן. לקבלת מידע עדכני ניתן לפנות למרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות
 +
*בנשים הסובלות מעודף משקל יש חשיבות עליונה לירידה במשקל לפני ההיריון ויש להפנות את המטופלת לתוכנית הרזיה מתאימה ויועצת [[תזונה]]. בנשים עם השמנה חולנית ניתן לשקול [[ניתוח בריאטרי]]. [[ירידה במשקל]] עשויה להפחית סיבוכי הריון כגון רעלת, סוכרת הריונית, ניתוח קסרי ראשון. כמו כן, זה משפר איזון סוכרת טרום הריונית
 +
*מתן הסבר על מעקב היריון ודגשים יהודיים לנשים חולות סוכרת מבחינת סיבוכים עובריים ואימהיים
  
−
==איזון סוכרת במהלך ההיריון ==
+
[[קובץ:טבלה 2. הצעה לבדיקות הסקר.png|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|טבלה 2. הצעה לבדיקות הסקר והניטור במהלך ההיריון.]]
−
 
 
−
*המוגלובין A1c הוא מדד טוב לאיזון הסוכרת לאורך זמן וצריך להילקח מדי חודש.
 
−
*מדידות רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] באופן עצמאי צריכה להעשות 7 פעמים ביום: לפני כל ארוחה, שעה לאחר כל ארוחה וכן לפני השינה.
 
−
*בדיקת קטונים בשתן בהיריון  תעשה בכל מצב מחלה וכן בנשים עם סוכרת מסוג 1 עם רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] מעבר ל- 180mg/dL.
 
−
*האיגוד האמריקאי לסוכרת ממליץ על על ערכח [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום, לפני השינה ובלילה של 60-99mg/dL, רמות שיא לאחר ארוחה של 100-129mg/dL וכן המוגלובין A1c נמוך מ-6%.
 
−
*נשים עם סוכרת מסוג 1 נזקקות לאינסולין. השילוב המומלץ הוא של Lispro או Aspart עם NPH או אינסולין Detemir=Levemir.
 
−
*נשים עם סוכרת מסוג 2 נזקקות לאינסולין כאשר לא ניתן לאזנן ע"י דיאטה וטיפול תרופתי פומי.
 
  
 +
==איזון סוכרת במהלך ההיריון - הערכה, יעדים, טיפול==
 
===הערכה===
 
===הערכה===
 +
המוגלובין A1c (המוגלובין מסוכרר) משקף את רמת הגלוקוז הממוצעת ב-8–12 שבועות שקדמו לבדיקה ומסייע באיזון סוכרת לפני ואחרי ההתעברות. עלייה במסת כדוריות דם אדומות בהיריון מורידה את אורך החיים הממוצע של השורה האדומה ומורידה את ערך ה-HbA1c. נמצא שרמות יחוס בנשים לא סוכרתיות בהיריון הן נמוכות לעומת נשים שאינן בהיריון{{הערה|שם=הערה38|O'Kane MJ, Lynch PLM, Moles KW, Magee SE. Determination of a diabetes control and complications trial-aligned HbAlc reference range in pregnancy. Clinica Chimica Acta 2001:311:157-9}}. ערך המטרה המומלץ של המוגלובין A1c בהיריון על פי האיגודים השונים נע בין 6 ל-6.5 אחוזים. חתירה לנורמוגליקמיה מעלה שכיחות של אירועים היפוגליקמיים, עלולה להגדיל שכיחות של עוברים קטנים לגיל הריק ולהחמיר רטינופתיה סוכרתית. לדעתנו, במקרים מסוימים, במיוחד לנשים עם היפוגליקמיה נשנית, גם ערך מתחת ל-7 אחוזים הוא יעד רצוי שיאפשר הריק עם תוספת מזערית בהארעות של מומים עובריים{{הערה|שם=הערה10}}.
  
−
'''המוגלובין A1c''': משמש להערכת איזון הסוכרת לאורך מספר שבועות. בנשים שאינן בהיריון  ערך זה משקף את רמת הגלוקוז הממוצעת ב-12-8 שבועות האחרונים. תקופה זו קצרה יותר בהיריון בשל אורך החיים הקצר יותר של השורה אדומה בהיריון {{הערה|שם=הערה36|Gandhi, RA, Brown, J, Simm, A, et al. HbA1c during pregnancy: its relationship to meal related glycaemia and neonatal birth weight in patients with diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 138:45.}}. המטרה היא להשיג ערכים בטוח התקין ללא היפוגליקמיה. מחקרים תצפיתיים הראו כי ערכי המוגלובין A1c שהם עד 1% מעל הטווח אינם קשורים לעלייה בשכיחות מומים מולדים והפלות ספונטניות{{הערה|שם=הערה37|Preconception care of women with diabetes. 7. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1:S76.}}.  
+
ניטור רמות גלוקוז בדם לעיתים תכופות מומלץ לנשים עם סוכרת טרום הריונית הן למניעת היפרגליקמיה והן למניעת אירועי היפוגליקמיה. ניטור גלוקוז מומלץ בנשים סוכרתיות בהיריון לפני הארוחה ושעה או שעתיים לאחר תחילתה, לפני השינה ולעיתים באמצע הלילה כאשר קיים חשד לאירועי היפוגליקמיה בשינה. ערכי גלוקוז גבוהים במיוחד בעת יקיצה יכולים לשקף אפקט "ריבאונד" (Somogyi Effect) להיפוגליקמיה לילית. נכנסו לשימוש חיישני ניטור רציף של גלוקוז Continuous Glucose Monitoring בעלי מתמר שמוחדר תת-עורית. ממחקרים שבוצעו שלא בהיריון נמצא יתרץ משמעותי לחיישנים. לעומת זאת, מטא-אנליזה של תשעה מחקרים שהשוו בין השיטות השונות לניטור גלוקוז בהיריון, מצאה שאין יתרון לאחת השיטות מבחינת איזון מיטבי של רמות הגלוקוז או מבחינת תוצאים עובריים{{הערה|שם=הערה39|Moy FM, Ray A, Buckley BS. Techniques of monitoring blood glucose during pregnancy for women with pre-existing diabe- tes. The Cochrane database of systematic reviews 2014:CD009613}}. ב-2017 מצא מאמר רב-מרכזי מבוקר אקראי{{הערה|שם=הערה40|Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes CONCEPTT: a multicentre international randomised controlled trial. The Lancet 2017:390:2347-59}} CONCEPTT בחולות סוכרת מסוג 1 ירידה של 50 אחוזים בעוברים גדולים לגיל היריון ושל 55 אחוזים בהיפוגליקמיה בילודים אף על פי שלא נמצא הבדל ברמות המוגלובין מסוכרר. לכן, על סמך המידע המוגבל הקיים, קשה לתת המלצה גורפת בנושא. בישראל חיישני ניטור רציף של גלוקוז כלולים ב[[סל הבריאות]] וחולות סוכרת מסוג 1 זכאיות להם ללא תשלום כבר בשלב תכנון ההיריון.
  
−
'''ניטור רמות הסוכר בדם''': לעיתים תכופות מומלץ לנשים עם סוכרת טרום הריונית הן למניעת היפרגליקמיה והן למניעת ארועי היפוגליקמיה. בעבודה שהשוותה באופן אקראי ניטור שגרתי (7 פעמים ביום) לעומת ניטור רציף בשבועות 32-8 להיריון  נראה כי ניטור רציף מביא לאיזון מיטבי יותר של רמות הסוכר בשליש האחרון וכן למשקלי לידה נמוכים יותר{{הערה|שם=הערה38|Murphy, HR, Rayman, G, Lewis, K, et al. Effectiveness of continuous [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008; 337:a1680.}}. סנסורים לצורך ביצוע ניטור סוכר רציף Continuous [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] Monitoring בנשים בהיריון  כלולים בסל הבריאות ונתן לקבלם בחינם מקופ"ח לחולות סוכרת מסוג 1 כבר בשלב תכנון ההיריון .
+
מדידת [[גופי קטו - Ketone bodies|קטונים]] בשתן מומלצת כאשר מדובר באישה סימפטומטית עם סוכרת טרום הריונית או כאשר ערכי הגלוקוז גבוהים באופן עקבי מ-200 מיליגרם/דציליטר. חמצת קטוטית ketoacidosis בהיריון מתרחשת בשיעור של 5 אחוזים מהנשים עם סוכרת מסוג 1 ומהווה גורם סיכון משמעותי למוות עוברי. ההתייצגות, האבחון והטיפול בחמצת קטוטית בהיריון אינם שונים בהיריון ויש לפעול לפי ההנחיות המקובלות{{הערה|שם=הערה41|Gabbe SG NJ, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM, Driscoll DA, Berghrella V, Grobman WA. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Chapter 40: Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. 7th ed: Elsevier; 2017}}. כמו כן, יש למצוא את הגורם להידרדרות ולטפל בו פרטנית. הסיבות יכולות להיות זיהום, הענות ירודה, תקלה במשאבה, מתן קורטיקוסטרואידים או תכשירים ביטא-מימטיים להרפיית הרחם. הטיפול מתבסס על ניטור סימנים חיוניים, מעקב [[אלקטרוליטים]] וגזים בדם, מתן נוזלים איזוטוניים ואינסולין תוך-ורידי. חשוב לנטר את העובר לאורך כל האירוע. שינויים בדופק העוברי עשויים להיות השתנות מופחתת, אוץ-לב (טכיקרדיה) והאטות מאוחרות בזמן צירים. שינויים אלה הם לרוב הפיכים לאחר תיקון ההפרעה המטבולית. חמצת קטוטית אינה כשלעצמה הוריה לילוד.
  
−
ניטור סוכר מומלץ בנשים סוכרתיות בהיריון  לפני הארוחה ושעה לאחר תחילתה, לפני השינה ולעיתים באמצע הלילה כאשר קיים חשד לארועי היפוגליקמיה בשינה. ערכי סוכר גבוהים במיוחד בשעת ההתעוררות יכולים לשקף אפקט "ריבאונד" להיפוגליקמיה ליילית.
+
נוכחות גופי קטו בשתן בהיעדר היפרגליקמיה מצביעה על מצב קטבולי ואינה מעידה על חמצת קטוטית.
  
−
מדידת קטונים בשתן מומלצת כאשר מדובר באישה חולה עם סוכרת טרום הריונית או כאשר ערכי הגלוקוז גבוהים מ-180 מ"ג%. חמצת קטותית היא גורם סיכון משמעותי למוות עוברי וכן קטונמיה היא בעלת השפעה מזיקה להתפתחות מוח העובר{{הערה|שם=הערה39|Rizzo, T, Metzger, BE, Nurns, WJ. Correlations between antepartum maternal metabolism and intelligence of offspring. N Engl J Med 1991; 325:911.}}.
 
−
 
 
===יעדים===
 
===יעדים===
−
 
+
יעדי רמות גלוקוז של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) מפורטים בטבלה מספר 3.
−
יעדי האיגוד האמריקאי מיילדות וגינקולוגיה (ACOG) מפורטים בטבלה הבאה:
+
{| class="wikitable"
−
 
+
|+טבלה 3.
−
{|cellpadding="4"  border="1"
+
|רמות גלוקוז
−
!רמות גלוקוז
+
|(mg/dL) ערך
−
!ערך mg/dL{{רווח קשיח|5}}
+
|(mmol/L) ערך
−
!ערך mmlol/l
 
 
|-
 
|-
 
|צום
 
|צום
שורה 239: שורה 180:
 
|5.6
 
|5.6
 
|-
 
|-
−
|שעה לאחר ארוחה
+
|עזעה לאחר תחילת הארוחה
 
|140
 
|140
 
|7.8
 
|7.8
 
|-
 
|-
−
|שעתיים לאחר ארוחה
+
|שעתיים לאחר תחילת הארוחה
 
|120
 
|120
 
|6.7
 
|6.7
 
|-
 
|-
−
|רמה ממוצעת
+
|רמה יומית ממוצעת
 
|100
 
|100
 
|5.6
 
|5.6
 
|-
 
|-
−
|A1C המוגלובין
+
|לילה
−
|6%
+
|260
 +
|23.3
 +
|-
 +
|המוגלובין A1c
 +
|6-5 אחוזים
 
|
 
|
 
|}
 
|}
  
−
'''אפקטים שליליים של איזון מיטבי''': שני האפקטים השליליים העיקריים הם היפוגיקמיה וכן רטינופתיה סוכרתית כפי שפורט קודם. הסף להיפוגליקמיה שלא בהיריון  הוא 63mg/dL. פרט לאלה, איזון ביתר עלול להביא למשקל יילוד נמוך לגיל ההיריון {{הערה|שם=הערה40|Langer, O, Levy, J, Brustman, L, et al. Glycemic control in gestational diabetes mellitus --how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age?. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:646.}}.
+
==טיפול==
−
 
+
===תזונה===
−
===טיפול===
+
שמירה על [[תזונה - Nutrition|תזונה]] נכונה חינה חלק בלתי נפרד מטיפול בסוכרת. מטרות תזונה נכונה הן השגת ערכי סוכר בטווח התקין, ללא קטוזיס תוך כדי עלייה תקינה במשקל ואספקת חומרי יסוד חיוניים להתפתחות העובר. [[דיאטה]] לצורכי הרזיה אינה מומלצת בהיריון. הדיאטה האופטימלית לאישה הסוכרתית צריכה להתבסס על הערך הקלורי, הרכב הפחמימות ופיזור הארוחות על פני שעות היום. כל אישה צריכה לעבור הערכה ומעקב אצל דיאטנית המתמחה בתחום הסוכרת. ככלל, אישה עם [[BMI]] (Body Mass Index) בין 27-22 זקוקה ל-35 קילו-קלוריות/קילוגרם/יממה ואילו אישה הרה הסובלת מהשמנה יכולה להסתפק בצריכה נמוכה עד כ-15 קילו-קלוריות/קילוגרם/יממה. כמו כן, חשוב להמליץ על תוספי ויטמינים וחומצה פולית במינון 4–5 מיליגרם יומי לכל אישה עם סוכרת בהיריון. על פי FDA (Food and Drug Administration) ואיגוד הרפואה האמריקאי אין מניעה מצריכה מתונה של ממתיקים מלאכותיים.
−
 
 
−
'''תזונה''': הדיאטה האופטימלית לאישה הסוכרתית צריכה להתבסס על הערך הקלורי, הרכב הפחמימות ופיזור הארוחות על פני שעות היום.
 
−
 
 
−
מטרות הדיאטה הן השגת ערכי סוכר בטווח התקין, ללא קטונים תוך כדי עליה תקינה במשקל ואספקת חומרי יסוד חיוניים להתפתחות העובר.
 
−
 
 
−
הצרכים הקלוריים במהלך ההיריון  עולים בכ- 300 kcal ליממה בהשוואה לאישה לא הריונית. החולות זקוקות למעקב צמוד של דיאטנית המתמצאת בתחום.
 
−
 
 
−
'''טיפול תרופתי''': הזרקת אינסולין רב פעמית יומית: במהלך השליש הראשון להיריון  צריכת האינסולין דומה בסוכרת מסוג 1 ו-2 ואילו בשליש השני צריכת האינסולין עולה משמעותית בנשים עם סוכרת מסוג 2.
 
−
 
 
−
שימוש באינסולין עם אנטיגניות נמוכה יפחית את המעבר השלייתי של נוגדנים לאינסולין. 3 סוגי האינסולין בעלי פעילות מהירה (Lispro, Aspart, Glulisine) בעלי אימונוגניות דומה ל-Human regular אך רק Aspart ו-Lispro נבדקו בנשים בהיריון  עם פרופיל בטיחות טוב, מעבר מינימלי דרך השלייה ללא עדות לטרטוגניות{{הערה|שם=הערה41|Hirsch I. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352:174.}}, {{הערה|שם=הערה42|Wyatt, JW, Frias, JL, Hoyme, HE, et al. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005; 22:803.}}, {{הערה|שם=הערה43|Hod, M, Damm, P, Kaaja, R, et al. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study compar¬ing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:186.}}. בנוסף, בהשוואה ל-Regular סוגים אלה מונעים את עליית הגלוקוז המהירה שלאחר ארוחה ואת ההיפוגליקמיה המאוחרת שלאחר ארוחה.
 
−
 
 
−
לא קיימות עבודות גדולות, פרוספקטיביות, רנדומליות, מבוקרות לגבי שימוש באינסולין ארוך טווח בהיריון  מסוג Glargine. מידע תצפיתי לגבי שימוש באינסולין זה במהלך כל ההיריון  לא הראה נזק עוברי או אימהי כלשהו{{הערה|שם=הערה44|Egerman, RS, Ramsey, RD, Kao, LW, et al. Perinatal Outcomes in Pregnancies Managed with Antenatal Insulin Glargine. Am J Perinatol. 2009 Sep;26(8):591-5.}}, {{הערה|שם=הערה45|Fang, YM, MacKeen, D, Egan, JF, Zelop, CM. [[t:Insulin glargine|Insulin glargine]] compared with Neutral Protamine Hagedorn insulin in the treatment of pregnant diabetics. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22:249.}}, {{הערה|שם=הערה46|Di Cianni, G, Torlone, E, Lencioni, C, et al. Perinatal outcomes associated with the use of glargine during pregnancy. Diabet Med 2008; 25:993.}}, {{הערה|שם=הערה47|Price, N, Bartlett, C, Gillmer, M. Use of [[t:Insulin glargine|Insulin glargine]] during pregnancy: a case control pilot study. BJOG 2007; 114:453.}}, {{הערה|שם=הערה48|Henderson, CE, Machupalli, S, Marcano-Vasquez, H, et al. A retrospective review of glargine use in pregnancy. J Reprod Med 2009; 54:208.}}, אם כי מספר הנשים בשליש הראשון להיריון  נמוך מכדי להעיד על בטיחות השימוש מבחינת מומים מולדים. טווח הפעולה הקבוע של 24 שעות של ה-Glargine עלול להוות בעיה מבחינת הצרכים השונים בשעות היממה.
 
−
 
 
−
אינסולין מסוג לבמיר=דטמיר (Levemir) משתייך לקטגוריה B בהיריון . בעל טווח פעילות בינוני עד ארוך. בהשוואה NPH-7 אינסולין מסוג זה בעל טווח ארוך יותר כתלות במינון. שימוש 2-NPH הוא בטוח ויעיל.  
 
  
−
'''לסיכום''', השילוב המומלץ הוא של NPH או דטמיר=לבמיר 1-Lispro או Aspart.
+
===פעילות גופנית===
 +
ל[[פעילות גופנית]] בהיריון מספר יתרונות אימהיים ועובריים, לרבות עלייה מאוזנת יותר במשקל, שיפור באיזון גלוקוז והכנת הגוף למאמץ הלידה{{הערה|שם=הערה42|Gynecology ACoOa. Exercise during pregnancy and the post partum period: committee opinion no. 267. Obstetrics and gynecology international 2002;99:171-3}}. בהיעדר הוריות נגד יש להמליץ על פעילות גופנית שאין בה סיכון רב לנפילה (הליכה) או חבלה בטנית למשך 30 דקות או יותר במרבית ימי השבוע.  
  
−
לעיתים צריכת האינסולין יורדת לאחר שבוע 35, בעיקר בסוכרת מסוג 1. ירידה בצריכת האינסולין מעבר ל-10%-5% צריכה לעורר שאלות לגבי חיוניות העובר ובריאות האישה. סיבות לירידה משמעותית בצריכה יכולות להיות אי ספיקה שלייתית, ירידה בכמות המזון הנצרכת או הקאות. ירידה בצריכת האינסולין בנוכחות עובר חיוני אינה קשורה בתוצאה מיילדותית רעה ואיננה הורייה ליילוד{{הערה|שם=הערה49|McManus, RM, Ryan, EA. Insulin requirements in insulin-dependent and insulin requiring GDM women during final month of pregnancy. Diabetes Care 1992; 15:1323.}}. הירידה בצריכת האינסולין יכולה לנבוע מעלייה בצריכת הגלוקוז ע"י העובר, עלייה ברגישות לאינסולין וכן ירידה ב-Human placental lactogen) HPL).
+
יש לעקוב אחרי מניעת התייבשות, סימני היפוגליקמיה והתאמת מינון אינסולין למאמץ הגופני. יש להדריך את האישה שאם מופיעים [[קוצר נשימה]], [[כאבים בחזה]], נפיחות או כאב בשוק או בירך, דימום נרתיקי או התכווצויות - יש לפנות לעזרה רפואית.
  
−
'''הזרקה תת עורית מתמשכת של אינסולין-שימוש במשאבת אינסולין''': ניתן להשתמש במשאבת אינסולין CSII {{כ}} (Continuous subcutaneous insulin infusion), בכדי להשיג איזון מיטבי בהיריון{{הערה|שם=הערה50|Coustan DR, Reece EA, Sherwin RS, et al. A randomized clinical trial of the insulin pump vs intensive conventional therapy in diabetic pregnancies. JAMA 1986; 255:631.}}, {{הערה|שם=הערה51|Rudolf MC, Coustan DR, Sherwin RS, et al. Efficacy of the insulin pump in the home treatment of pregnant diabetics. Diabe¬tes 1981; 30:891.}}. סקירה הכוללת שישה מחקרים אקראיים שהשוו בין השיטה המקובלת של מספר הזרקות ביום לשימוש במשאבה בהיריון לא מצאה הבדלים באיזון הסוכר או בתוצאי ההיריון {{הערה|שם=הערה52|Mukhopadhyay A, Farrell T, Fraser RB, Ola B. Continuous subcutaneous insulin infusion vs intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:447.}}. באותה עבודה הושוו המוגלובין A1c בשליש אחרון, היפוגליקמיה באם וביילוד, שיעורי הלידות המוקדמות, ניתוחים קיסריים, לידות מת, מאקרוזומיה ומנגד עוברים קטנים לשבוע ההיריון . סיכון שיש להיות מודעים לו היטב הוא ניתוק של המשאבה וכתוצאה מכך חמצת קטוטית המסכנת את האם והעובר. באופן כללי, אם האישה משתמשת במשאבה כזו לפני ההיריון  באופן יעיל, עליה להמשיך. תחילת שימוש במשאבה בעת ההיריון  מעלה את הסיכון לקטוזיס לפי 3.2.{{כ}}{{הערה|שם=הערה50}}
+
===טיפול תרופתי===
 +
הטיפול התרופתי בסוכרת מפורט במקום אחר במדריך זה. ברצוננו להדגיש מספר עקרונות חשובים בטיפול באישה סוכרתית בהיריון.
  
−
'''טיפול תרופתי פומי''':
+
# '''התחלת הטיפול''': ככלל הטיפול המומלץ בזמן היריון הוא באנלוגים של אינסולין. בנשים שמטופלות פומית מומלץ לעבור לאינסולין ולהגיע לאיזון גלוקוז מיטבי לפני ההתעברות על מנת להפחית את החשיפה של העובר להיפרגליקמיה בתקופת האורגנוגנזיס
−
שימוש בתרופות אלו נעשה לרוב בסוכרת מסוג 2. התרופות שנמצאו בטוחות יחסית בהיריון הן Glyburide שנמצאה יעילה באיזון סוכרת בהיריון ועוברת בקושי רב שלייה{{הערה|שם=הערה53|Langer, O, Conway, DL, Berkus, MD, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mel-litus. N Engl J Med 2000; 343:1134.}}, {{הערה|שם=הערה54|Jacobson, GF, Ramos, GA, Ching, JY, et al. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:118.}}, {{הערה|שם=הערה55|Koren, G. Glyburide and fetal safety; transplacental pharmacokinetic considerations. Reprod Toxicol 2001; 15:227.}} וכן Metformin שנמצאה גם כן יעילה ובטוחה{{הערה|שם=הערה56|Gilbert, C, Valois, M, Koren, G. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to metformin: a meta-analysis. Fertil Steril 2006; 86:658.}}. למרות זאת, תרופות אלו אינן מאושרות ע"י ה-FDA לשימוש בהיריון. בנוסף, האיגוד האמריקאי לסוכרת ממליץ על שימוש באינסולין בהיריון הן בסוכרת מסוג 1 והן בסוג 2 מאחר שלא קיימות מספיק עבודות שיעידו על בטיחות התרופות הפומיות בתחילת ההיריון . לעומת זאת, האיגוד האמריקאי לגינקולוגיה ומיילדות מתיר את השימוש בתרופות אלו בסוכרת מסוג 2 בלבד, במקרים מיוחדים ולא באופן גורף, כל עוד לא נעשו עבודות נוספות שיעידו על בטיחות השימוש בהיריון . קיים מידע דל מאוד לגבי תרופות אנטי-היפרגליקמיות אחרות בהיריון .  
+
# '''חשוב להכיר את השינויים ברגישות הרקמות לאינסולין במהלך ההיריון'''. תצרוכת האינסולין בשליש ראשון דומה ואף עשויה לרדת בהשוואה לתקופה הטרום הריונית. לאחר מכן, משבוע 15 עד 35 ישנה עלייה מתמדת בתצרוכת האינסולין{{הערה|שם=הערה43|Garcia-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, de Leiva A, Corcoy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia 2010;53:446-51}}. לאחר שבוע 35 נצפית לעיתים ירידה קלה בתצרוכת. המלצות למינון היומי של אינסולין ("כלל אצבע") מופיעות בטבלה שלמטה. נשים הסובלות מהשמנה ונשים עם סוכרת מסוג 2 יכולות לצרוך אף 200 אחוזים ויותר מהמצוין בטבלה 4{{הערה|שם=הערה44|Steel JM, Johnstone FD, Hume R, Mao JH. Insulin requirements during pregnancy in women with type I diabetes. Obstetrics and gynecology 1994;83:253-8}}
 +
# משטר הטיפול המומלץ בהיריון הוא הזרקת אינסולין רב פעמית (לפני כל ארוחה ± בערב). משטרים עם פחות מ-3 הזרקות ביום לרוב אינם משיגים את האיזון הרצוי
 +
# תכשירי אינסולין שמומלצים לשימוש בהיריון הם [[Insulin lispro|Lispro]] ו-[[Insulin aspart|Aspart]] ממשפחת אנלוגים קצרי הטווח. שני אנלוגים אלה הם בעלי פרופיל בטיחות גבוה בהיריון, בעלי אימונוגניות דומה ל-Human regular ועם מעבר מזערי דרך השליה. בנוסף, בשל ספיגתם המהירה הם מונעים את נסיקת רמות הגלוקוז מיד לאחר הארוחה ואינם גורמים להיפוגליקמיה מאוחרת לאחר הארוחה. מתוך תכשירי אינסולין בעלי טווח בינוני- ארוך, על שימוש ב-(Neutral protamine Hagedorn ([[Insulin NPH|NPH]] נאסף המידע הרב ביותר והוא נחשב בטוח לשימוש בהיריון (class B). תכשירי אינסולין ארוכי טווח שנבדקו בהיריון הם [[Insulin Glargine|Glargine]] ו-[[Insulin Detemir|Detemir]]. במחקרים השוואתיים בינם לבין NPH הודגמה יעילות דומה, פרופיל בטיחות מצוין{{הערה|שם=הערה45|Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial compar- ing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:2012-7}}{{הערה|שם=הערה46|Lepereq J, Lin J, Hall GC, et al. Meta-Analysis of Maternal and Neonatal Outcomes Associated with the Use of Insulin Glargine versus NPH Insulin during Pregnancy. Obstetrics and gynecology international 2012:2012:649070}} והם מותרים ומומלצים לצורך איזון סוכרת בהיריון. על תרכובת אינסולין חדשה [[Insulin Degludec|Degludec]] אין מספיק מידע בנשים בהיריון [[קובץ:טבלה 4 ספר סוכרת - סוכרת היריון.png|מרכז|ממוזער|370x370 פיקסלים|טבלה 4.]]
 +
# '''ניתן להשתמש במשאבת אינסולין''' (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII) בכדי להשיג איזון מיטבי בהיריון. סקירה של ניסויים אקראיים שהשוו בין השיטה המקובלת של מספר הזרקות ביום לשימוש במשאבה בהיריון לא מצאה הבדלים באתון הסוכר או בתוצאי ההיריון{{הערה|שם=הערה47|Farrar D, Tuffnell DJ, West J, West HM. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. The Cochrane database of systematic reviews 2016:CD005542}}{{הערה|שם=הערה48|Mukhopadhyay A, Farrell T, Fraser RB, Ola B. Continuous subcutaneous insulin infusion vs intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. American journal of obstetrics and gynecology 2007:197:447-56}}. המשתנים שנבדקו היו המוגלובין A1c בשליש האחרון, היפוגליקמיה באם וביילוד, שיעורי לידות מוקדמות, ניתוחים קיסריים, לידות מת, מאקרוזומיה ומנגד עוברים קטנים לשבוע ההיריון. סיכון אפשרי אך נדיר מאוד הוא ניתוק/חסימה של המשאבה וכתוצאה מכך חמצת קטוטית אשר עלולה לסכן את האם והעובר. באופן כללי, אם האישה משתמשת במשאבה לפני ההיריון באופן יעיל, נאפשר לה להמשיך. סתימת המשאבה וקטונמיה אינם שכיחים בזכות שימוש בתרכובות אינסולין מודרניות. חינוך המטופלת לכללי התנהגות ברורים (כגון מעבר להזרקה תת-עורית של אינסולין במידה חש תקלה במשאבה) מונע קטוזיס וקטואצידוזיס במרבית המקרים של תקלה של המשאבה. שימוש במשאבת אינסולין במעגל סגור, בו אינסולין מחרק על פי אלגוריתם ממוחשב על סמך נתונים המתקבלים מחיישן בזמן אמת, נמצא בשלב המחקרי
 +
# '''טיפול פומי''': בהיריון ישנו נסיח בשימוש בשתי תרופות, [[Metformin]] ו-[[Glyburide]] כאשר לרוב מדובר על נשים עם סוכרת מסוג 2. יתרונותיהן הן הענות גבוהה ופשטות השימוש. שתי התרופות שבשימוש נמדדו בריכוזים שונים בחבל הטבור. ממחקרים על סוכרת הריונית (Gestational DM) ועל נשים עם [[שחלות פוליציסטיות]] בהיריון עולה ששתי ה[[תרופות]] בטוחות לאם ולעובר{{הערה|שם=הערה49|Holt RIG, Lambert KD. The use of oral hypoglycaemic agents in pregnancy. Diabetic Medicine 2014:31:282-91}}. אולם, השפעות ארוכות טווח של חשיפה תוך רחמית טרם נחקרו בצורה מספקת. בנוסף, הן נמצאו יעילות בשמירה על ערכי גלוקוז רצויים עם אחוזי כישלון (שהצריכו תוספות אינסולין) של 46 אחוזים ו-21 אחוזים ל-Metformin ו-Glyburide, בהתאמה (ראו למטה).  
  
−
'''פעילות גופנית''': בניגוד לסוכרת מסוג 2, שם פעילות גופנית הוכחה כמסייעת להורדת התנגודת לאינסולין, יעילות האימון הגופני בנשים הנוטלות אינסולין אינה ודאית. פעילות גופנית מומלצת לנשים שהתאמנו לפני ההיריון .
+
קיימים מעט מחקרים פרוספקטיביים אקראיים שבחנו את יעילות הטיפול של Metformin או Glyburide בנשים עם סוכרת טרום הריונית. Glyburide קשור לעלייה בהיפוגלקמיה אימהית ועוברית בהשוואה לאינסולין, אולם ללא הבדל בתוצאים עובריים כגון מבנה גוף, פרע כתפיים ואשפת בטיפול נמרץ{{הערה|שם=הערה50| Senat M-V, Affres H, Letourneau A, et al. Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical TrialEffect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications in Gestational DiabetesEffect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications in Gestational Diabetes. JAMA 2018:319:1773-80}}. מרבית המומחים מטפלים בסוכרת מסוג 2 בהיריון באינסולין עם או בלי טיפול פומי מתוך מגמה להגיע לאיזון אופטימלי.
  
 
==סוכרת הריונית==
 
==סוכרת הריונית==
 +
היריון מאופיין בירידה ברגישות לאינסולין ובעקבותיה בעלייה בצריכת האינסולין. שינויים אלה נובעים מהפרשה של הורמונים שמעלים את התנגודה לאינסולין כגון [[קורטיזול]], [[פרוגסטרון]], [[הורמון גדילה]], [[פרולקטין]], [[TNF-α|TNFa]] ו-Chorionic somatotrophin. בנוסף לכך, קיימת עלייה בנפח רקמת השומן בגוף, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית. כל אלה, יחד עם שינויים מטבוליים אחרים, מבטיחים "שפע" תוצרי מזון לעובר המתפתח. דא עקה, בחלק מהנשים הלבלב אינו עומד בדרישות הפרשת האינסולין לשמירה על נורמוגליקמיה, מצב המכונה "סוכרת הריונית" (Gestational diabetes). השכיחות של סוכרת הריונית בארצות הברית על פי ההגדרות Carpenter&Coustan עומדת על 6–7 אחוזים מההריונות שמהווים כ-90 אחוזים מכלל הנשים עם מחלת סוכרת בהיריון{{הערה|שם=הערה51|Moyer VA. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 2014;160:414-20}}. נשים עם סוכרת הריונית הן קבוצת סיכון החשופה להתפתחות סוכרת בהמשך החיים. סקירה של 28 מחקרים, מצאה שהיארעות סוכרת מסוג 2 עולה בחמש השנים שאחר הלידה ולאחר מכן מתייצבת. כ-60-15 אחוזים מנשים עם סוכרת הריונית עלולות לפתח סוכרת מסוג 2 תוך 5–15 שנים. ככלל, שכיחות סוכרת הריונית מקבילה בארצות השונות לשכיחות של סוכרת מסוג 2 באוכלוסייה{{הערה|שם=הערה50}}. גורם הסיכון העיקרי שמנבא התפתחות סוכרת מסוג 2 לאחר הלידה הוא רמות גבוהות של גלוקוז בצום.
  
−
===בדיקות סקר ואבחון לסוכרת במהלך ההיריון ===
+
===סיבוכים===
 +
מחקר תצפיתי על 23,000 נשים (HAPO) מצא שהסיכון לפתח סיבוכי סוכרת עולה באופן רציף עם העלייה ברמות גלוקוז בדם (בצום ו/או אחרי העמסה){{הערה|שם=הערה52|Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002}}. נמצאה עלייה משמעותית במדדים הבאים:
 +
*משקל לידה מעל אחוזון 90, פרע כתפיים או חבלה בלידה
 +
*ניתוח קיסרי ראשון
 +
*רמות אינסולין (חלבון C) בשורר
 +
*רעלת היריון
  
−
ההיריון  מתאפיין בתנגודת לאינסולין והיפראינסולינמיה, כך שחלק מהנשים ההרות תפתחנה סוכרת הריונית. התנגודת לאינסולין נובעת מהפרשה שלייתית של הורמונים נוגדי אינסולין כמו הורמון גדילה, קורטיזול, פרוגסטרון 1-Placental lactogen. בנוסף לכך, קיימת עלייה בנפח רקמת השומן בגוף, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית. כל אלה, יחד עם שינויים מטבוליים אחרים, מבטיחים "שפע" תוצרי מזון לעובר המתפתח. סוכרת הריונית מתהווה כאשר הלבלב מצוי באי ספיקה אל מול התנגודת לאינסולין שנוצרת בהיריון .
+
אשפוז בטיפול נמרץ ילודים, [[צהבת של הילוד]], לידה לפני שבוע 37 והיפוגליקמיה של הילוד.
  
−
ההערכה היא כי סוכרת קיימת בכ-8%-2% מההריונות, כשמתוכם ב-90% מדובר בסוכרת הריונית{{הערה|שם=הערה57|Stephenson MJ: Screening for gestational diabetes mellitus: a critical review. J Fam Prac 37:277, 1993.}}. נשים עם סוכרת הריונית הן קבוצת סיכון החשופה להתפתחות סוכרת בהמשך החיים. O'sullivan הראה כי 50% מהנשים החולות בסוכרת הריונית תהיינה חולות בטווח של 28-22 שנים בסוכרת{{הערה|שם=הערה58|O'sullivan JB, Body weight and subsequent siabetes mellitus. JAMA 248:949, 1982.}}. סיכון זה עולה ככל שהסוכרת מופיעה מוקדם יותר וככל שהאישה שמנה יותר. רוב הנשים הסוכרתיות יישמרו על ערכי [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] תקינים בצום. לפיכך, נדרש מבחן העמסה בכדי לאבחנן. באופן מסורתי ניתן להגדיר אוכלוסיה בסיכון נמוך לסוכרת הריונית באופן הבא:
+
מעבר לסיבוכים שהוזכרו לעיל, מחקר נוסף מצא עלייה בצורך בפוטותרפיה{{הערה|שם=הערה53|Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes: The Toronto tri-hospital gestational diabetes project. American journal of obstetrics and gynecology 1995:173:146-56}}. לעומת סוכרת טרום הריונית, לא נמצא קשר בין סוכרת הריונית לבין מומים מולדים. עבודות ספורות בדקו את התוצאות ארוכות הטווח ביילודים לנשים עם סוכרת הריונית והעלו כי יילודים אלו בעלי נטייה ל[[השמנה]] וסוכרת בילדות, עיכוב התפתחותי מוטורי מסוים וכן [[הפרעות קשב וריכוז]]{{הערה|שם=הערה54|Ornoy A. Growth and neurodevelopmental outcome of children born to mothers with pregestational and gestational diabetes. Pediatr Endocrinol Rev 2005:3:104-13}}{{הערה|שם=הערה55|Dabelea D. The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2007:30 Suppl 2:169- 74}}.
−
#השתייכות לקבוצה אתנית שאיננה בסיכון (קבוצות בסיכון: שחורות, היספניות, אסיאתיות, אינדיאניות).
 
−
#מתחת לגיל 25.
 
−
#ללא סיפור של סוכרת בקרוב מדרגה ראשונה.
 
−
#BMI בטווח התקין לפני ההיריון .
 
−
#ללא היסטוריה של סוכרת היריון  בעבר.
 
−
#ללא היסטוריה של תוצאה מיילדותית רעה.
 
  
−
עפ"י הנחיות האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה יש לבצע בדיקות סקר לסוכרת היריון  בנשים שאינן עומדות בתנאים שפורטו{{הערה|שם=הערה59|ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes.}}.
+
===בדיקת סקר ואבחון של סוכרת הריונית===
 +
רוב הנשים הסוכרתיות תשמורנה על ערכי גלוקוז תקינים בצום. לפיכך, נדרש מבחן העמסה בכדי לאבחנן. הגישה המקובלת היום בישראל היא בדיקה בשני שלבים: בדיקת סקר (Glucose challenge Test - GCT) ואם היא חיובית - בדיקה אבחנתית (Oral Glucose Tolerance Test - OGTT). חלופה אפשרית היא ביצוע העמסת 75 גרם גלוקוז כבדיקה יחידה המשלבת סקר ואיבחון סוכרת הריונית. צוות משימה אמריקאי USPSTF קבע על סמך מטא-אנליזה של 11 ניסויים כי יש בסיס ראייתי לביצוע בדיקות סקר לסוכרת הריונית ושיתרונותיהן עולים על החסרונות{{הערה|שם=הערה51}}.
  
−
מחקרים רבים הראו כי טיפול בסוכרת הריונית, גם אם היא קלה מביא לתוצאות פרינטליות טובות יותר. מחקר תצפיתי, רנדומלי, מבוקר הראה כי גם סוכרת "קלה" לכאורה מביאה לתוצאות מיילדותיות רעות יותר כמו ילוד גדול וסיכון לניתוח קיסרי{{הערה|שם=הערה60|HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy out¬comes. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002.}}. עבודה רב מרכזית, פרוספקטיבית אחרת הראתה כי טיפול בסוכרת הריונית קלה מקטין את הסיכון ליילוד מאקרוזומי, פרע לידת כתפיים, ניתוח קיסרי וכן יתר ל"ד בהיריון {{הערה|שם=הערה61|Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1339-48.}}.
+
בדיקת סקר - העמסה של 50 גרם גלוקוז (GCT): מבוצעת בין שבוע 24 ל-28 להיריון. דגימת דם ורידי נלקחת שעה לאחר ההעמסה. הבדיקה אינה דורשת צום. עם זאת, ישנן ראיות לכך שרגישות הבדיקה עולה אם הנבדקת צמה שעתיים טרם ההעמסה{{הערה|שם=הערה56|Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehmann R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ : British Medical Journal 1999:319:812-5}}. ערך הסף לביצוע בדיקה אבחנתית הוא בין 130–140 מיליגרם/דציליטר. לאימוץ רמות סף שונות לביצוע בדיקה אבחנתית יש השפעה על רגישות וסגוליות בדיקת הסקר כפי שניתן ללמוד מטבלה 5{{הערה|שם=הערה57|Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A, Vandermeer B, Dryden DM. Screening tests for gestational diabetes: a systemat- ic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine 2013:159:115-22}}.
 +
{| class="wikitable"
 +
|+טבלה 5.
 +
|סף לביצוע OGTT
 +
|רגישות(%)
 +
|% נשים לא מאובחנות
 +
|סגוליות(%)
 +
|% הנשים שנשלחו ל-OGTT ללא צורך
 +
|-
 +
|140 מיליגרם/דציליטר
 +
|85
 +
|15
 +
|86
 +
|14
 +
|-
 +
|130 מיליגרם/דציליטר
 +
|99
 +
|1
 +
|77
 +
|23
 +
|}
  
−
בדיקת הסקר המקובלת בשבועות 28-24 להיריון  של העמסת 50 גרם [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] אינה חייבת להעשות בצום, אם כי רגישותה עולה בצום. ערך הסף בכדי לבצע בדיקה נוספת של העמסת 100 גרם [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום הוא 140-130
+
הסף המקובל ברוב העולם לביצוע בדיקת OGTT הוא 140 מיליגרם/דציליטר. עם זאת, הרופא המטפל לפי שיקולו יכול לבחור להוריד את הסף לביצוע בדיקה אבחנתית OGTT במטופלת מסוימת על פי גורמי סיכון נוספים (סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית בהריונות קודמים, השמנה, לידות של תינוקות גדולים וכדומה). אם בבדיקת הסקר, GCT, רמת גלוקוז שווה או מעל 200 מיליגרם/דציליטר הבדיקה הופכת מבדיקת סקר לבדיקה אבחנתית, מאובחנת סוכרת הריונית, ולא תבוצע העמסת 100 גרם סוכרת.
−
מ"ג%.
 
  
−
נשים בסיכון גבוה לסוכרת היריון  כמו השמנה מורבידית, סיפור משפחתי, סוכרת בהיריון  קודם, מאקרוזומיה או מוות תוך רחמי בעבר תבצענה העמסת סוכר לפני שבוע 24 ותחזורנה על הבדיקה בשבועות 28-24 במידה ולא אובחנה סוכרת בבדיקה המוקדמת.
+
בדיקה אבחנתית - העמסה של 100 גרם גלוקוז (OGTT): מבחן זה כולל 4 דגימות דם: בצום, שעה, שעתיים ושלוש אחרי שתיית משקה המכיל 100 גרם גלוקוז. ההגדרות הקלאסיות לאבחון סוכרת הריונית הוצעו על ידי O’Sullivan JB. עוד ב-1964 על סמך עלייה בסיכון של נשים שבדיקתן חיובית לפתח סוכרת מסוג 2 בעתיד. ערכי הסף הותאמו לשיטות המדידה המודרניות על ידי Carpenter&Coustan (C&C){{הערה|שם=הערה58|Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. American journal of obstetrics and gyne¬cology 1982;144:768-73}}. על מנת לאבחן סוכרת הריונית צריכים שני ערכים מתוך ארבעה להגיע לסף או לעבור אותו (ראה טבלה 6).
 +
{| class="wikitable"
 +
|+טבלה 6.
 +
|זמן הבדיקה
 +
|Carpenter&Coustan
  
−
בטבלה הבאה מצויים ערכי הסף התקינים בהעמסת 100 גרם{{הערה|שם=הערה62|Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 144:768, 1982.}} עפ"י  carpenter/coustan:
+
מיליגרם/דציליטר (מילימול/ליטר)*
 +
|IADPSG
  
−
{|
+
מיליגרם/דציליטר (מילימול/ליטר)**
−
!זמן הבדיקה
 
−
!ערך (מ"ג %)
 
 
|-
 
|-
 
|צום
 
|צום
−
|95
+
|(5.3) 95
 +
|(5.1) 92
 
|-
 
|-
 
|שעה לאחר העמסה
 
|שעה לאחר העמסה
−
|180
+
|(10.0) 180
 +
|(10.0) 180
 
|-
 
|-
 
|שעתיים לאחר העמסה
 
|שעתיים לאחר העמסה
−
|155
+
|(8.6) 155
 +
|(8.5) 153
 
|-
 
|-
−
|שלוש שעות לאחר העמסה{{רווח קשיח|4}}
+
|3 שעות לאחר העמסה
−
|140
+
|(7.8) 140
 +
|
 
|}
 
|}
 +
<nowiki>*</nowiki>העמסה של 100 גרם גלוקוז: לאבחון דרוש שלפחות שני ערכים יגיעו לסף או יעברו אותו.
  
−
;אלגוריתם מוצע לאבחון סוכרת בהיריון  עפ"י הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת:
+
<nowiki>**</nowiki>העמסה של 75 גרם גלוקוז: לאבחון דרוש ערך אחד שיגיע לסף או יעבור אותו.
  
−
[[קובץ:סוכרת היריון3.png|מרכז|600px]]
+
אמנם כל מי שבדיקת ה-OGTT שלה אינה תקינה מאובחנת עם סוכרת הריונית, אך לכל בדיקה יש חסרונות. כך לדוגמה במחקר שבו בוצעו 2 בדיקות OGTT בהפרש של שבוע נצפתה הדירות של 76 אחוזים בלבד{{הערה|שם=הערה59|Catalano PM, Avallone DA, Drago NM, Amini SB. Reproducibility of the oral glucose tolerance test in pregnant women. American journal of obstetrics and gynecology 1993;169:874-81}}. בנוסף, אנליזה משנית של מחקר אקראי גדול הראתה שיש עלייה מסוימת בסיבוכים הקשורים לסוכרת הריונית בנשים עם מבחן סקר חיובי (מעל 135 מיליגרם/דציליטר) ובדיקה אבחנתית תקינה{{הערה|שם=הערה60|Landon MB, Mele L, Spong CY, et al. The relationship between maternal glycemia and perinatal outcome. Obstetrics and gynecology 2011 ;117:218-24}}. בנוסף, מקובל להתייחס היום לערך יחיד פתולוגי ב-OGTT בסוכרת הריונית מבחינת המעקב והטיפול.
  
−
<nowiki>*</nowiki> אנשים עם גורמי סיכון: 30>BMI, מאקרוזומיה, גלוקוזוריה חוזרת, סוכרת היריון  בעבר, סיפור משפחתי, שימוש בתרופות הגורמות היפרגליצמיה, מעל גיל 35, מלפורמציות בעובר, הפלות חוזרות, מוצא אתני בסיכון.
+
על פי דעת מומחים, לנשים עם גורמי סיכון משמעותיים לפתח סוכרת הריונית מומלץ לבצע בדיקה אבחנתית (OGTT) כבר בתחילת ההיריון. גורמי הסיכון כוללים: השמנה משמעותית, סיפור משפחתי חזק של אי סבילות לגלוקוז, סוכרת הריונית בעבר או סיבוכי סוכרת בלידות קודמות כגון מאקרוזומיה או פרע כתפיים. להמלצה זו אין בסיס ראייתי איתן. כמו כן, ישנה מודעות לכך שחלק מהנשים עם סוכרת הריונית הן למעשה חולות סוכרת מסוג 2 שהתגלתה בהיריון - Overt diabetes. כתלות בדרגת החשד ניתן לאבחן סוכרת מסוג 2 באישה הרה לפני שבוע 24 על פי הקריטריונים המקובלים לאבחון סוכרת מסוג 2 (גלוקוז בצום > 126 מיליגרם/דציליטר או על ידי העמסה של 75 גרם גלוקוז).
  
−
===הגדרות חדשות===
+
ב-2010 המליץ פאנל מומחים מהאיגוד הבינלאומי לסוכרת והריון IADPSG על אבחון סוכרת הריונית באמצעות בדיקה אחת (ללא צורך בביצוע בדיקת סקר) הכוללת העמסת גלוקוז של 75 גרם ובדיקת רמות גלוקוז בצום, שעה ושעתיים אחרי ההעמסה. הבדיקה נחשבת לחיובית כאשר לפחות ערך אחד לא תקין (ראה טבלה לעיל). המלצה זו מבוססת על קונצנזוס מומחים בעקבות פרסום תוצאות מחקר תצפיתי גדול על סיבוכי סוכרת הריונית, מחקר ה-HAPO{{הערה|שם=הערה52}}. במחקר זה נמצאה עלייה רציפה בסיבוכים כגון משקל לידה מעל אחוזון 90, רמות גבוהות של אינסולין בחבל הטבור, שיעורי ניתוחים קיסריים והיפוגליקמיה עוברית כתלות בהיפרגליקמיה אמהית. החוקרים לא הצביעו על ערך סף שמעבר לו לא נמצאו סיבוכים.
  
−
עפ"י הטרמינולוגיה החדשה משנת 2010 סוכרת המאובחנת במהלך היריון תיקרא: Gestational or Overt diabetes.  
+
אימוץ ערכי IADPSG יעלה את שכיחות הסוכרת ההריונית ל-18 אחוזים מכלל היולדות (פי 2–3 לערך משיעור הנשים המוגדרות כסוכרתיות היום). יש לקחת בחשבון שנשים אלו תופנינה למעקבי גלוקוז, דיאטנית, מעקב היריון בסיכון וייתכן גם התערבות מיותרת כמו השראת לידה וניתוח קיסרי. בהיעדר מחקרים פרוספקטיביים המראים יתרון לטיפול בנשים שאובחנו על פי קריטריונים של IADPSG, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה וצוות משימה שהוקם ב-2013 איש ממליצים על שימוש בבדיקה זו{{הערה|שם=הערה61|Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Annals of internal medicine 2013;159:123-9}}. איגוד הסוכרת האמריקאי, ADA (American Diabetes Association), בחר לאמץ את הגדרות IADPSG אך מציין שחסרים מחקרים ייעודיים בנושא. בנשים המאובחנות כסוכרתיות על פי IADPSG אך לא עונות לקריטריונים של C&C או לנשים עם ערך 1 בלבד לא תקין מתוך 4, נצפתה עלייה משמעותית סטטיסטית בסיבוכים המיוחסים להיפרגליקמיה{{הערה|שם=הערה62|Waters TP, Dyer AR, Scholtens DM, et al. Maternal and Neonatal Morbidity for Women Who Would Be Added to the Diagnosis of GDM Using IADPSG Criteria: A Secondary Analysis of the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study. Diabetes Care 2016;39:2204-10}}{{הערה|שם=הערה63|Roeckner JT, Sanchez-Ramos L, Jijon-Knupp R, Kaunitz AM. Single abnormal value on 3-hour oral glucose tolerance test during pregnancy is associated with adverse maternal and neonatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Ameri- can journal of obstetrics and gynecology 2016;215:287-97}}. אף על פי כן, טרם הוכח האם טיפול בנשים אלו מפחית את הסיבוכים הללו. לסיכום: נושא בדיקות הסקר אינו אחיד בכל העולם. מרבית הרופאים בארצות הברית ובישראל משתמשים בבדיקת הסקר GCT ואם היא חיובית מבצעים את הבדיקה האבחנתית OGTT.
  
−
Overt diabetes: אבחנה של סוכרת מסוג זה לפי מחקר ה-HAPO יכולה להעשות בכל אישה העונה לאחד מהקריטריונים הבאים בביקור הפרהנטלי הראשון:
+
[[קובץ:סוכרת היריון3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''אלגוריתם המקובל לאבחון סוכרת הריונית.''']]
−
*רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום גדולה או שווה ל- 7mmol/L) 126mg/dL).
 
−
*6.5=< Hemoglobin A1C.
 
−
*רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] אקראית של לפחות 200mg/dL שלאחריה נמדדו רמות לא תקינות של [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום או המוגלובין A1C.
 
−
*אבחון מוקדם בהיריון  של סוכרת מסוג זה חשוב ביותר מכיוון שהאישה והעובר חשופים לסיכונים דומים לאלה של אישה עם סוכרת טרום הריונית. אבחנה מוקדמת ושמירה על ערכי [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] מאוזנים מתחילת ההיריון  יסייעו במניעת אותם סיכונים.
 
  
−
Gestational diabetes: לפי הנחיות האיגוד הבינלאומי לסוכרת והיריון  international Association of) iADPSG
+
{| class="wikitable"
−
Diabetes and Pregnancy study Group) משנת 2010, באישה שלא עברה כל סקר לסוכרת עד שבוע 24 להיריון  מומלץ לבצע מבחן העמסה של 75 גרם בצום {{הערה|שם=הערה63|International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.}}. ערכי הסף הם:
+
|+טבלה 7.
−
#בצום 92 מ"ג% 2
+
|
−
# לאחר שעה 180 מ"ג%
+
|RR (Relative Risk)
−
# לאחר שעתיים- 153 מ"ג%.  
+
|רווח סמך - 95% CI (Confidence Interval)
−
 
+
|-
−
אבחנה של GDM תעשה בשני מצבים:
+
| colspan="3" |'''אימהי:'''
−
#רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום גבוהה מ-92 מ"^% אך נמוכה מ-126 מ"ג% בביקור הפרהנטלי הראשון. (מעל 126 מ"ג£% = overt diabetes).
+
|-
−
#ערך פתולוגי אחד במבחן העמסה של 75 גרם גלוקוז.
+
|יתר לחץ דם/רעלת היריון
−
 
+
|0.63
−
נשים עם סוכרת הריונית הן בסיכון עפ"י מחקר ^HAPO, ללא סף מוגדר של רמות הגלוקוז, לפתח את הסיבוכים הבאים{{הערה|שם=הערה60}}:
+
|0.92-0.44
−
*רעלת היריון .
+
|-
−
*ריבוי מי שפיר.
+
|[[דיכאון לאחר לידה]]
−
*מאקרוזומיה.
+
|0.50
−
*טראומה בלידה.
+
|0.79-0.31
−
*ניתוח קיסרי.
 
−
*תמותה פרינטלית.
 
−
*הפרעות מטבוליות ביילוד (היפוגליקמיה, היפרבילירובינמיה, היפוקלצמיה, אריתרוציטוזיס).
 
−
 
 
−
עבודות ספורות בדקו את התוצאות ארוכות הטווח ביילודים לנשים עם סוכרת הריונית והעלו כי יילודים אלה הם בעלי נטייה להשמנה וסוכרת בילדות, עיכוב התפתחותי מוטורי מסויים וכן הפרעות קשב וריכוז{{הערה|שם=הערה64|Ornoy, A. Growth and neurodevelopmental outcome of children born to mothers with pregestational and gestational diabetes. Pediatr Endocrinol Rev 2005; 3:104.}}, {{הערה|שם=הערה65|Dabelea, D. The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2007; 30 Suppl 2:S169.}}. הסיכון של אישה עם GDM לפתח Overt diabetes במהלך השנים מוערך בכ-10% לשנה{{הערה|שם=הערה66|Kaaja, RJ, Greer, IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005; 294:2751}}.
 
−
 
 
−
===איזון סוכרת הריונית: הערכה, טיפול, התקופה שלאחר הלידה===
 
−
 
 
−
'''ניטור רמות גלוקוז''': אישה עם סוכרת היריון  אמורה למדוד ערכי סוכר לפחות 4 פעמים ביום: בצום ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה (לאחר ה"נגיסה" הראשונה). ניטור קפדני חשוב בין אם מדובר בסוכרת המאוזנת ע"י דיאטה בלבד ובין אם מדובר בסוכרת המטופלת תרופתית.
 
−
 
 
−
'''יעדים''': לא קיים קונצנזוס לגבי ערכי הגלוקוז בהם יש להתחיל טיפול באינסולין. גישה שמרנית מקובלת היא מעקב של שבועיים תחת משטר דיאטה קפדני. ערכים פתולוגיים ייחשבו:
 
−
#רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום גבוהה מ-90 מ׳׳ג£%.
 
−
#רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] שעה לאחר ארוחה גבוהה מ-120 מ"ג%. 2 ערכים פתולוגיים או יותר במהלך מעקב של שבועיים יהוו סיבה להתחיל בטיפול תרופתי. יש להזכיר כי ערכי הסף של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה הינם מקלים יותר עם 95 מ"ג% בצום, 140-130 מ"ג% שעה לאחר ארוחה ו-120 מ"ג% שעתיים לאחר ארוחה. חשוב להזכיר את מסקנות
 
−
מחקר ה-HAPO שהראה כי הסיכון למאקרוזומיה עומד על %25 בנשים עם רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום של מעל ל 105 מ"ג% בהשוואה לסיכון של 5% בנשים עם רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] נמוכה מ-75 מ"ג%.
 
−
 
 
−
המוגלובין A1c הוא בדיקה טובה להערכת איזון סוכרת בהיריון  כאשר הוא נלקח בתדירות של אחת לשבועיים עד ארבעה שבועות{{הערה|שם=הערה67|Griffiths, RJ, Vinall, PS, Stickland, MH, Wales, JK. Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 24:195.}}.
 
−
 
 
−
בדיקת שתן לקטונוריה לא צריכה להיות מבוצעת באופן שגרתי בסוכרת הריונית. יש לבצע כזו כאשר רמות הגלוקוז גבוהות מ-180 מ"ג%, בתקופת מחלה קשה, באישה הסובלת מבחילות, הקאות וכאבי בטן.
 
−
 
 
−
'''דיאטה''': בדומה למפורט קודם.
 
−
 
 
−
'''פעילות גופנית''': פעילות גופנית משפרת, ככל הנראה, את מאזן הגלוקוז ע"י הירידה בתנגודת לאינסולין. פעילות כזו הינה בעלת השפעה חיובית הן על רמות הגלוקוז בצום והן לאחר ארוחה{{הערה|שם=הערה68|Horton, ES. Exercise in the treatment of NIDDM. Applications for GDM? Diabetes 1991; 40 Suppl 2:175.}}, {{הערה|שם=הערה69|Pedersen, O, Beck-Nielsen, H, Heding, L. Increased insulin receptors after exercise in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1980; 302:886.}}, {{הערה|שם=הערה70|Schneider, SH, Ruderman, NB. Exercise and NIDDM. Diabetes Care 1993; 16:54.}}. האיגוד האמריקאי לסוכרת מעודד פעילות גופנית כחלק מהטיפול בסוכרת היריון.
 
−
 
−
;טיפול תרופתי:
 
−
'''אינסולין''': כ-15% מכלל הנשים עם סוכרת הריונית נזקקות לאינסולין. חישוב מינון האינסולין מבוצע באופן הבא:
 
−
#כאשר ההוריה למתן היא חוסר איזון בצום יש להתחיל עם אינסולין בעל טווח בינוני כמו NPH לפני השינה במינון של 0.2 יחי/ק׳׳ג.
 
−
#כאשר ההוריה היא העדר איזון לאחר ארוחה יש להתחיל עם אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה (Aspart/Lispro) במינון של 1.5 יחי לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחת הבוקר ו-1 יחי לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחות הצהריים והערב.
 
−
#כאשר ההוריה היא היעדר איזון בצום ולאחר ארוחה המינון מותאם לשבוע ההיריון .
 
−
 
 
−
האינסולין יתחלק כך שכ-50% יהיה NPH או DETEMIR שיוזרק לפני ארוחות הבוקר, ערב ולפני השינה ו-50% יהיה אינסולין מהיר פעולה שיוזרק לפני כל ארוחה. בהיריון  תאומים צריכת האינסולין מוכפלת. מינון האינסולין קצר הטווח יתוקן עפ׳׳י עקומת הסוכר כאשר כל חריגה ב-25 מ"^% ברמת הגלוקוז לאחר ארוחה תתוקן ע׳׳י הוספת/ הפחתת יחידה אחת ממינון האינסולין לפני ארוחה זו.
 
−
 
 
−
'''טיפול תרופתי פומי''': התרופות המצויות בשימוש בארץ בסוכרת הריונית הן [[Glyburide]] ו- [[Metformin]].
 
−
 
 
−
'''Glyburide''': קיימות שתי עבודות מבוקרות אקראיות שבדקו מתן תרופה זו לעומת אינסולין בנשים עם סוכרת היריון . בעבודה הגדולה, שהיתה מבוקרת אקראית וכללה 404 נשים, לא נמצאו הבדלים בעלי משמעות סטיסטית מבחינת שיעור המאקרוזומיה, היפוגליקמיה ביילוד, תחלואה נאונטלית אחרת או רמות אינסולין בחבל הטבור{{הערה|שם=הערה71|Langer, O, Conway, DL, Berkus, MD, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mel- litus. N Engl J Med 2000; 343:1134.}}. תרופה זו שהינה Sulfonylurea עלולה לגרום להיפוגליקמיה ולכן נשים המשתמשות בתרופה זו צריכות להיות מנוטרות בקפידה. למרות הנאמר אין עבודות רבות המראות שתרופה זו יעילה כמו אינסולין מבחינת תוצאות אימהיות ועובריות. כמו כן לא ברור מה ההשפעה ארוכת הטווח של התרופה על היילוד.
 
−
 
 
−
'''Metformin''': קיימות עבודות רבות המעידות על בטיחותה של תרופה זו בטרימסטרים השונים של ההיריון  כפי שסוכם בפרק על סוכרת טרום הריונית. העבודה המבוקרת, אקראית הגדולה כוללת 751 נשים אוסטרליות שהוקצו לקבוצה המשתמשת במטפורמין וקבוצה המשתמשת באינסולין{{הערה|שם=הערה72|Rowan, JA, Hague, WM, Gao, W, et al. Metformin versus insulin for the treatment ofgestational diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2003.}}. נבדקו במחקר: היפוגליקמיה ביילוד, מצוקה נשימתית, צורך בטיפול פוטותרפי, טראומה בלידה, פגות, ציוני אפגר נמוכים. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.  50% מהנשים שטופלו במטפורמין נזקקו לאינסולין בכדי להיות מאוזנות.
 
−
 
 
−
===לאחר הלידה===
 
−
כאמור, סוכרת הריונית יכולה לנבא סיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2 בעיקר אך לא רק וכן תחלואה קרדיווסקולרית במהלך החיים. במטא-אנאליזה של מעל 600,000 נשים, הסיכון של אישה עם סוכרת הריונית גבוה פי 7.43 לפתח סוכרת מסוג 2 משל אישה ללא סוכרת היריון {{הערה|שם=הערה73|Bellamy, L, Casas, JP, Hingorani, AD, Williams, D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373:1773.}}. היקף המותניים וה- BMi הם סמנים מעולים לניבוי סוכרת מסוג 2 בנשים עם סוכרת הריונית{{הערה|שם=הערה74|Baptiste-Roberts, K, Barone, BB, Gary, TL, et al. Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review. Am J Med 2009;122:207.}}. נשים עם סוכרת הריונית ו-BMI גדול או שווה ל-30 לאחר הלידה, תפתחנה סוכרת מסוג 2 בשיעורים של 75%-50% לעומת נשים עם סוכרת הריונית שחזרו למשקל תקין לאחר הלידה, שפחות מ-25% מהן תפתח סוכרת מסוג 2. גורמי סיכון נוספים הם צורך באינסולין במהלך ההיריון , אבחנה של סוכרת לפני שבוע 24 להיריון , רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום לא תקינות בהיריון , היפוגליקמיה ביילוד, סוכרת ביותר מהיריון  אחד וכן ערכים גבוהים של [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] במבחני העמסה.
 
−
 
 
−
עפ"י האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה והאיגוד האמריקאי לסוכרת מומלץ מעקב ארוך טווח אחר נשים עם סוכרת הריונית. יש לבצע העמסת 75 גרם [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] 12-6 שבועות לאחר הלידה.
 
−
 
 
−
===ניהול הטיפול באישה הסוכרתית סביב הלידה===
 
−
 
 
−
יש להימנע מהיפרגליקמיה סביב הלידה בכדי להפחית את הסיכון לחמצת והיפוגליקמיה בילוד. בנוסף, נראה כי שיעור הסיבוכים המטבוליים בילוד כמו היפרבילירובינמיה, היפוקלצמיה, אריתמיה גבוה יותר כאשר האישה סובלת מהיפרגליקמיה סביב תהליך הלידה. ריכוז הגלוקוז במהלך הלידה תלוי בסוג הסוכרת ובשלב הלידה. נשים עם סוכרת מסוג 1 נעדרות יכולת לייצר אינסולין ולפיכך בסיכון ליצירת קטונים. השלב הלטנטי לא גורם לשינויים מטבוליים מרחיקי לכת ודורש איזון דומה לזה של נשים שאינן בלידה. אל השלב הפעיל נתייחס כאל פעילות גופנית מאומצת הדורשת בעיקר הוצאה אנרגטית משמעותית ופחות אינסולין.
 
−
 
 
−
להלן הפרוטוקול המוצע ע׳י האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה שיכול להתאים לאישה עם סוכרת טרום הריונית אך גם לאישה עם סוכרת הריונית{{הערה|שם=הערה59}}:
 
−
 
 
−
רמות הגלוקוז המומלצות בעת הלידה עפ"י ה- ACOG הן 110-70 מ׳׳ג%.
 
−
 
 
−
ניטור רמות הגלוקוז בלידה:
 
−
 
 
−
{|cellpadding="4" border="1"
 
−
!רמת גלוקוז
 
−
!אינסולין IV  (יח/שעה)
 
−
!גלוקוז IV
 
 
|-
 
|-
−
|תחילת לידה
+
| colspan="3" |'''עובר/יילוד:'''
−
|<nowiki>-</nowiki>
 
−
|NS
 
 
|-
 
|-
−
|<70mg/dL או לידה פעילה
+
|מאקרוזומיה
−
|<nowiki>-</nowiki>
+
|0.50
−
| rowspan="2" | תמיסת 5% [[t:דקסטרוז - Dextrose|דקסטרוז]] NS בקצב של 150-100 מ"ל לשעה בכדי להשיג רמת [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] של 100 מ"ג%
+
|0.71-0.35
 
|-
 
|-
−
|>100mg/dL
+
|פרע כתפיים
−
| אינסולין קצר טווח או Regular בקצב של 1.25 יחי לשעה
+
|0.42
 +
|0.77-0.23
 
|}
 
|}
  
−
בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת היטב ע׳׳י דיאטה במהלך ההיריון  נדיר הצורך באינסולין בלידה. בנשים אלו ניתן להסתפק בניטור של אחת ל 6-4 שעות או לא לנטרן כלל.
+
==איזון סוכרת הריונית - הערכה וטיפול==
 +
בדומה לטיפול בסוכרת טרום הריונית, איזון סוכרת הריונית מפחית באופן משמעותי את סיבוכי האם והיילוד. מטא-אנליזה שבוצעה ב-2013 עבור צוות משימה אמריקאי סיכמה 11 מחקרים (5 מהם אקראיים) על טיפול בסוכרת היריון{{הערה|שם=הערה61}}. בהשוואה לנשים לא מטופלות נמצא הבדל בתוצאים הבאים (טבלה 7).
 +
*לא נמצא הבדל בשכיחות השראת לידה או ניתוחים קיסריים
 +
*לא נמצא הבדל בתמותה פרינטלית, חבלה בלידה, היפרבילירובינמיה, היפוגליקמיה, SGA או סיבוכים נשימתיים
 +
 
 +
'''ניטור רמות גלוקוז''': אישה עם סוכרת הריונית נדרשת למדוד ערכי גלוקוז לפחות 4 פעמים ביום: בצום ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה (לאחר ה"נגיסה" הראשונה). במקרים בהם המטופלת מתחילה טיפול תרופתי מקובל לבצע בדיקות לפני ואחרי כל ארוחה ולעיתים גם בלילה לשלילת היפוגליקמיה לילית (7 בדיקות). לאחר הגעה לאיזון מיטבי ניתן לרדת בהדרגה בכמות הבדיקות ואף לבצע ניטור יום כן - יום לא{{הערה|שם=הערה64|Mendez-Figueroa H, Schuster M, Maggio L, Pedroza C, Chauhan SP, Paglia MJ. Gestational Diabetes Mellitus and Frequency of Blood Glucose Monitoring: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and gynecology 2017;130:163-70}}. ניטור קפדני חשוב בין אם מדובר בסוכרת המאוזנת על ידי דיאטה בלבד ובין אם מדובר בסוכרת המטופלת תרופתית.
 +
'''יעדים''': לא קיים מידע חד-משמעי על ערכי סף של גלוקוז בהם היתרונות של התחלת הטיפול התרופתי עולים על החסרונות. הגישה המקובלת היא מעקב של שבועיים תחת משטר תזונה קפדני. אם בכשליש מהמדידות מתקבלים ערכים חריגים (ראו טבלה) תחת טיפול בדיאטה מומלץ לשקול התחלת טיפול תרופתי. הוצע לכלול מדד ביומטרי עוברי (היקף הבטן |AC| מעל אחוזון 75 אחוזים) כמדד בלתי ישיר להיפראינסולינמיה עוברית ועדות לחוסר איזון{{הערה|שם=הערה65|Batsells M, Garcia-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Ultrasound-guided compared to conventional treatment in gestational diabetes leads to improved birthweight but more insulin treatment: systematic review and meta-analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2014;93:144-51}}. אין הוכחה שמדד זה עשוי להוסיף על ספי הגליקמיה המומלצים בטבלה 8.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|+'''טבלה 8.'''
 +
|
 +
|ערך סף
  
−
{|cellpadding="4" border="1"
+
(מיליגרם/דציליטר)
−
!שלב הלידה
+
|ערכי גלוקוז בנשים הרות ללא סוכרת הריונית ממוצע (סטיית תקן), מיליגרם/דציליטר
−
!תדירות הניטור
 
 
|-
 
|-
−
|השלב הלטנטי
+
|צום
−
|אחת ל 4-2 שעות
+
|95
 +
|71 (8)
 
|-
 
|-
−
|השלב הפעיל
+
|שעה לאחר תחילת הארוחה
−
|אחת ל 2-1 שעות
+
|140
 +
|109 (13)
 
|-
 
|-
−
|בעת הזלפת אינסולין תוך ורידי
+
|שעתיים לאחר תחילת הארוחה
−
|אחת לשעה
+
|120
 +
|99 (10)
 
|}
 
|}
 +
<nowiki>*</nowiki>ערכי הסף המומלצים מתאימים פחות או יותר לשתי סטיות תקן מעל הממוצע של נשים הרות ללא סוכרת.
  
−
===הילוד לאם הסוכרתית===
+
המוגלובין A1c הוא בדיקה אפשרית להערכת איזון סוכרת הריונית כאשר הוא נלקח בתדירות של אחת לשבועיים עד ארבעה שבועות{{הערה|שם=הערה66|Griffiths RJ, Vinall PS, Stickland MH, Wales JK. Haemoglobin Ale levels in normal and diabetic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;24:195-200}}. אין עבודות על ערך מוסף של ניטור HbA1c בהיריון. אין צורך לבצע בדיקת שתן לקטונים באופן שגרתי בסוכרת הריונית.
  
−
הדיון בפרק זה יתמקד בהשלכות הסוכרת על השליש השני והשלישי להיריון , מה שמוגדר :-Diabetic fetopathy. עפ׳׳י ההנחה של Pedersen, היפרגליקמיה אימהית מביאה להיפרגליקמיה עוברית, מה שגורם להבשלה מוקדמת של תאי הבטא בלבלב העוברי---> היפראינסולינמיה{{הערה|שם=הערה75|Pedersen, J. Weight and length at birth of infants of diabetic mothers. Acta Endocrinol (Copenh) 1954; 16:330.}}. מעבר לעובר של [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בכמות רבה יחד עם ריכוז גבוה של אינסולין עוברי מביאים לגדילה '''ומאקרוזומיה'''. גדילה מואצת קשורה לרוב בהעדר איזון סוכרת בשליש האחרון. בעבודה שבדקה את שיעור המאקרוזומיה בנשים עם סוכרת מסוג 1 כתלות באיזון הסוכרת, נמצא שבנשים מאוזנות שיעור המאקרוזומיה עמד על 5% בהשוואה ל-54% בנשים עם סוכרת שאיננה מאוזנת{{הערה|שם=הערה76|Mello, G, Parretti, E, Mecacci, F, et al. What degree of maternal metabolic control in women with type 1 diabetes is associ¬ated with normal body size and proportions in fullterm infants?. Diabetes Care 2000; 23:1494.}}. גדילת העובר בשליש הראשון להיריון  וכן בתחילת השליש השני דומה בנשים סוכרתיות ובנשים ללא סוכרת. החל משבוע 24, היפרגליקמיה מביאה לגדילה במאגרי השומן הוויסצרלי, גדילה במאגרי הגליקוגן בכבד וכתוצאה מכך גדילה משמעותית בהיקף הבטן בעוד היקף הראש לא מושפע מהתהליך. כל התהליכים הללו מביאים לדרישה מטבולית משמעותית מצד העובר המתפתח עד כדי היפוקסמיה אפשרית כפי שנצפה בעבודה בכבשים{{הערה|שם=הערה77|Philips, AF, Dubin, JW, Matty, PJ, Raye, JR. Arterial hypoxemia and hyperinsulinemia in the chronically hyperglycemic fetal lamb. Pediatr Res 1982; 16:653.}}. אחת ההשפעות האפשריות של היפוקסמיה עוברית הוא שחרור מוגבר של אריתרופויטין וכתוצאה מכך [[פוליציטמיה]] בילוד. פוליציטמיה כזו עלולה לגרום לפקקת כלי דם באיברים חיוניים כמו בוריד הכליה. הדרישה המטבולית הגבוהה ככל הנראה מביאה להפרשה של קטכולאמינים, שיכולה להביא ליתר ל׳ד ולהיפרטרופיה לבבית בעובר ובהמשך תורמת למוות עוברי תוך רחמי בשיעורים של עד 30% בסוכרת לא מאוזנת{{הערה|שם=הערה78|Kitzmiller, JL. Sweet success with diabetes. The development of insulin therapy and glycemic control for pregnancy. Diabe¬tes Care 1993; 16 Suppl 3:107.}}.  
+
'''תזונה''': כ-75 אחוזים מהנשים עם סוכרת הריונית ניתנות לאיזון עם דיאטה בלבד. הפניה לתזונאית מומחית בתחום חשובה לצורך התאמת התזונה על פי שבוע היריון, מחלות רקע ו-BMI. יש להגביל את הקלוריות מפחמימות ל-40 אחוזים. לפרטים נוספים ראו פרק על סוכרת טרום הריונית.
  
−
'''לידה מוקדמת''': הסיכון ללידה מוקדמת גבוה יותר בנשים סוכרתיות עד כדי 31%{{כ}}{{הערה|שם=הערה79|Mimouni, F, Miodovnik, M, Siddiqi, TA, et al. High spontaneous premature labor rate in insulin-dependent diabetic preg¬nant women: an association with poor glycemic control and urogenital infection. Obstet Gynecol 1988; 72:175.}}. איזון סוכרת לא מיטבי תורם לזיהומים חוזרים בדרכי השתן, מה שיכול לתרום לשיעור הגבוה של לידות מוקדמות. רעלת היריון , שהיא כאמור נפוצה יותר בנשים סוכרתיות, יכולה להוות גורם ללידה מוקדמת איאטרוגנית.
+
'''פעילות גופנית''': ראה פרק על סוכרת טרום הריונית.
  
−
'''תשניק סביב הלידה''': ילודים לנשים סוכרתיות הם בקבוצת סיכון לתשניק במהלך הלידה ולאחריה. היפרגליקמיה במהלך הלידה, לידה מוקדמת ונפרופתיה אימהית מהווים גורמי סיכון לכך{{הערה|שם=הערה80|Mimouni, F, et al. Perinatal asphyxia in infants of insulin-dependent diabetic mothers. J Pediatr 1988; 113:345.}}.
+
==טיפול תרופתי==
 +
כ-25 אחוזים מכלל הנשים עם סוכרת הריונית נזקקות לטיפול תרופתי. תרופת הבחירה היא אינסולין. עם זאת טיפול תרופתי פומי הוא חלופה אפשרית במרבית המקרים:
  
−
'''חבלה בלידה''': כפי שכבר הוזכר, מאקרוזומיה היא גורם סיכון משמעותי לחבלה בתהליך הלידה. פרע כתפיים יכול לגרום לפגיעה ברשת העצבים הברכיאלית, שברים, תשניק ואף פגיעות ראש כמו דמם תת-עכבישי או פגיעה בעצב הפנים. הסיכון לפרע כתפיים באישה סוכרתית עם משקל ילוד גבוה מ-4,000 גרם עלול להגיע עד כדי כמעט שליש{{הערה|שם=הערה81|Acker, DB, Sachs, BP, Friedman, EA. Risk factors for shoulder dystocia in the average weight infant. Obstet Gynecol 1986; 67:614.}}. הסיכון עולה לא רק בשל משקל הילוד אלא גם בשל חלוקת השומן בגופו השונה מילוד מאקרוזומי לאם לא סוכרתית. לפיכך מרבית בתי החולים בארץ ממליצים על ניתוח קיסרי לאישה סוכרתית עם הערכת משקל גבוהה מ-000,4 גרם.
+
'''אינסולין''': עקרונות השימוש באינסולין דומים לאלה המשמשים לטיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית. כיוון שהתנגודת לאינסולין עולה ככל שההיריון מתקדם, יש צורך בהתאמה תכופה יחסית של המינונים ולכן רצוי שתתקיים תקשורת רציפה עם הצוות המטפל. להלן הצעה למשטר טיפול באינסולין:
  
−
'''עיכוב בגדילה''' (IUGR): קיימים שלושה מצבים שעלולים לגרום לעיכוב בגדילה לעובר המתפתח כאשר אימו סוכרתית:
+
# כאשר ההודיה לטיפול היא חוסר איזון בצום ניתן להתחיל עם אינסולין בעל טווח בינוני/ארוך כמו NPH, Detemir או Glargine לפני השינה במינון של 0.2 יחידות לקילוגרם
−
#אי ספיקה שלייתית באישה עם סוכרת טרום הריונית עם וסקולופתיה (דירוג מעל F עפ"י White) שיכולה גם להתבטא ברעלת היריון  מאותה הסיבה.
+
# כאשר ההוריה היא העדר איזון לאחר ארוחה יש להתחיל עם אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה (Aspart/Lispro) במינון של 1.5 יחידות לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחת הבוקר ו-1 יחידות לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחות הצהריים והערב
−
# מום עוברי מולד באישה עם סוכרת טרום הריונית איננה מאוזנת.
+
# כאשר ההודיה היא העדר איזון בצום ולאחר ארוחה המינון מותאם לשבוע ההיריון. מינון יומי התחלתי מומלץ הוא 0.5 יחידות/קילוגרם (אפשר להתחיל במינון גבוה יותר בנשים הסובלות מעודף משקל ניכר או בהיריון תאומים). האינסולין יתחלק כך שכ-50 אחוזים יהיה ארוך-טווח שיוזרק בערב ו-50 אחוזים יהיה אינסולין מהיר-פעולה שיחולק לשלוש ארוחות ויוזרק לפני כל ארוחה. אם משתמשים ב-NPH יש לחלקו למנת בוקר ומנת ערב (לפני הארוחה). מינון אינסולין קצר-טווח יתוקן על פי עקומת הגלוקוז כאשר כל חריגה ב-25 מיליגרם/דציליטר ברמת הגלוקוז לאחר ארוחה תתוקן על ידי הוספת 1–2 יחידות למינון האינסולין לפני הארוחה. יש להיזהר מטיפול יתר מכיוון שבעוד שנשים עם סוכרת הריונית לא תפתחנה חמצת קטוטית מתת-טיפול, הן יכולות לפתח היפוגליקמיה מסוכנת (גלוקוז < 60 מיליגרם/דציליטר) מטיפול-יתר. לכן, יש להיצמד לכלל "Start Low - Go Slow"
−
# איזון ביתר של אישה עם סוכרת הריונית{{הערה|שם=הערה82|Combs, CA, Gunderson, E, Kitzmiller, JL, et al. Relationship of fetal macrosomia to maternal postprandial [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] control during pregnancy. Diabetes Care 1992; 15:1251.}}.
 
  
−
'''כשל נשימתי בילוד''' (RDS): ככל הנראה, היפראינסולינמיה במהלך ההיריון  מפריעה לתהליך הבשלת הריאות ע"י עיכוב ייצור הסורפקטנט בהשפעת הגלוקוקורטיקואידים. כתוצאה מכך נשים סוכרתיות היולדות לפני שבוע 39 בסיכון מוגבר 7-RDS בהשוואה לנשים לא סוכרתיות. בנוסף ילודים של נשים סוכרתיות בסיכון מוגבר פי 3-2 לפתח נשמת חולפת בילוד (TTN) מסיבה לא ברורה{{הערה|שם=הערה83|Persson, B, Hanson, U. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B79.}}.  
+
'''טיפול תרופתי פומי''': התרופות המצויות בשימוש בסוכרת הריונית הן Metformin ו-Glyburide.
  
−
;הפרעות מטבוליות:
+
Metformin מפחית את ייצור הגלוקוז הכבדי ומעלה רגישות פריפרית לאינסולין. Metformin חוצה בקלות את השליה ויכול להגיע לריכוזים כפולים מאלו של האם. עם זאת, קיימות עבודות רבות המעידות על בטיחותה של תרופה זו בשלישים השונים של ההיריון, כפי שסוכם בפרק על סוכרת טרום הריונית. מטא-אנליזה ומרבית המחקרים מצביעים על יעילות שווה לאינסולין{{הערה|שם=הערה67|Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Treatments for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ open 2017;7:e015557}}. עם זאת, אחוז הנשים שעשויות להזדקק לתוספת אינסולין יכול להגיע ל-46 אחוזים{{הערה|שם=הערה68|Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15}}. נשים עם כישלון טיפול תרופתי הן יותר מבוגרות, יותר שמנות ועם שכיחות גבוהה יותר של סוכרת הריונית בעבר. בישראל קיים מטפורמין בכדורים של 850 מיליגרם וניתן עד 3 פעמים ביום. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות בטנית, [[שלשולים]], טעם מטאלי בפה. ניתן להקטין את תופעות הלוואי על ידי נטילתו עם ארוחות ועלייה הדרגתית במינון במידת הצורך. Glyburide/[[Glibenclamide]] הוא חלופה נוספת לאינסולין בנשים שאינן מתאימות או אינן מעוניינות בטיפול באינסולין ו/או מטפורמין. המינון הרגיל נע בין 5-2.5 מיליגרם ועד ל-20 מיליגרם ביום מחולק לשתיים או שלוש מנות. במחקרים מבוקרים אקראיים גדולים לא נמצאו הבדלים בשיעורי המאקרוזומיה, [[צהבת]], אשפוז בטיפול נמרץ או רמות אינסולין בשורר{{הערה|שם=הערה69|Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gesta- tional diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8}}{{הערה|שם=הערה50}}. מחקר אחד מצא עלייה בהיפוגלקמיה בילודים בקבוצת ה-Glyburide (12 אחוזים לעומת 7 אחוזים){{הערה|שם=הערה50}}. הספרות המדעית מציגה תמונה מעורבת של יעילות הטיפול ב-Glyburide, כאשר חלק מהמחקרים מוצאים יעילות דומה ואילו חלק יעילות מופחתת בהשוואה לאינסולין. שימוש ב-Glyburide כרוך בעלייה בהיארעות היפוגליקמיה אימהית בהשוואה לאינסולין (28.8 אחוזים לעומת 3.5 אחוזים){{הערה|שם=הערה50}}. נשים שמטופלות ב-Glyburide צריכות להיות מנוטרות בדומה לנשים המטופלות עם אינסולין. סקירת Cochrane מצאה שאין הבדלים ביעילות ותופעות לוואי בין מטפורמין ל-Glyburide{{הערה|שם=הערה70|Brown J, Martis R, Hughes B, Rowan J, Crowther CA. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017}}. ההשפעות ארוכות הטווח של שתי התרופות טרם ידועות. האיגוד האמריקראי ACOG ממליץ על מטפורמין כתרופה פומית מועדפת{{הערה|שם=הערה71|ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics and gynecology 2018;131:e49-e64}} ואילו האיגוד הבריטי אף ממליץ על מטפורמין כטיפול קו-ראשון לפני אינסולין{{הערה|שם=הערה72|Excellence NlfHaC. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. 2015}}. שימוש ב-Glyburide נחשב היום טיפול קו-שני על ידי מרבית הגורמים המקצועיים.
−
*'''היפוגליקמיה''': היפוגליקמיה בילוד בשעות שלאחר הלידה היא תופעה שכיחה למדי עד כדי כמעט 30% בעבודות גדולות{{הערה|שם=הערה84|Cordero, L, Treuer, SH, Landon, MB, Gabbe, SG. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:249.}}. ההיפראינסולינמיה בילוד, שנותרה מהימים בהם אספקת הגלוקוז ע"י השלייה היתה מקסימלית, עלולה להימשך עד מספר ימים. כאמור תופעה זו נפוצה יותר בילודים מאקרוזומיים, אך ילודים קטנים למשקל גילם וכן ילודים שנולדו בטרם המועד, גם הם בקבוצת סיכון בשל מאגרי גליקוגן דלים יחסית. הקפדה על איזון הסוכרת במהלך ההיריון  איננה איננה מבטיחה העדר תופעה זו.
 
−
*'''היפוקלצמיה''': היפוקלצמיה לרוב תופיעה 72-24 שעות לאחר הלידה ובד"כ מלווה בהיפרפוספטמיה. היפוקלצמיה קשורה בחומרת הסוכרת בהיריון  במנגנון לא לגמרי ברור של דיכוי בלוטת יותרת התריס{{הערה|שם=הערה85|Tsang, RC, Chen, I, Friedman, MA, et al. Parathyroid function in infants of diabetic mothers. J Pediatr 1975; 86:399.}}. התופעה בד"כ אסימפטומטית וחולפת ללא טיפול.
 
−
*'''היפומגנזמיה''': גם תופעה זו בד"כ תופיעה בתזמון דומה, חולפת ואסימפטומטית. הסיבה ככל הנראה היא היפומגנזמיה אימהית בנשים עם סוכרת לא מאוזנת כתוצאה משיתון גלוקוזורי. טיפול בהיפומגנזמיה נדרש רק כאשר יש צורך לתקן היפוקלצמיה עקשנית בילוד.
 
−
*'''היפרבילירובינמיה''': צהבת בילוד קשורה באיזון סוכרת לא מיטבי באם וכן במאקרוזומיה עוברית{{הערה|שם=הערה86|Rosenn, B, Miodovnik, M, Tsang, R. Common clinical manifestations of maternal diabetes in newborn infants: implications for the practicing pediatrician. Pediatr Ann 1996; 25:215.}}. גורמי סיכון נוספים הם פוליציטמיה וכן לידה בטרם המועד. הסיבה להיפרבילירובינמיה היא ככל הנראה המוליזה מוגברת ייתכן על רקע גליקוליזציה של ממברנת כדורית הדם האדומה.
 
−
*'''קרדיומיופתיה''': ילודים לנשים סוכרתיות, במיוחד עם סוכרת טרום הריונית, בסיכון מוגבר לפתח קרדיומיופתיה היפרטרופית{{הערה|שם=הערה87|Ullmo, S, Vial, Y, Di Bernardo, S, et al. Pathologic ventricular hypertrophy in the offspring of diabetic mothers: a retrospec¬tive study. Eur Heart J 2007; 28:1319.}}. השינוי האנטומי הבולט ביותר הוא עיבוי המחיצה הבין חדרית, הקטנת נפח החדרים וכתוצאה מהשינויים הללו חסימת המוצא של חדר שמאל. התופעה במרבית המקרים חולפת קלינית תוך מספר שבועות של טיפול תומך ואנטומית תוך שנה. פתולוגיה זו מתרחשת גם היא על רקע היפראינסולינמיה המביאה לאגירת ויצירת שומן וגליקוגן בתאי המיוקרד.
 
  
−
==חשוב לזכור - סוכרת והיריון==
+
==שיקולי יילוד בנשים עם סוכרת==
 +
לפני התחלת הטיפול המודרני בהריונות של נשים סוכרתיות, יילוד נשים עם סוכרת טרום הריונית היה לרוב בשבוע 38+0 ואף לפני כן. אין המלצה ליילוד אישה עם סוכרת מאוזנת והיריון תקין לפני שבוע 39+0{{הערה|שם=הערה73|Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstetrics and gynecology 2011;118:323-33}}. במצבים של איזון ירוד, מחלה וסקולרית ועוד ניתן לשקול יילוד בין שבועות 34–37 על פי שיקולים רפואיים ומיילדותיים. סוכרת טרום הריונית אינה כשלעצמה התוויה לניתוח קיסרי.
  
−
# היארעות הנשים החולות בסוכרת טרום הריונית נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות.
+
בדומה לסוכרת טרום הריונית, השראת לידה בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת אינה מומלצת לפני שבוע 39+0{{הערה|שם=הערה73}}. אף על פי כן, השראת לידה בשבוע 38+6-38+0 בנשים עם סוכרת הריונית מטופלת תרופתית אינה מעלה את הסיכוי לניתוח קיסרי אך מקטינה את שעור העוברים המאקרחומיים ב-56 אחוזים (מ-23 אחוזים ל-10 אחוזים) ואת הסיכון לפרע כתפיים (מ-3 אחוזים ל-0 אחוזים). על פי האיגודים האמריקאי והישראלי, אם הערכת המשקל היא מעל 4,500 ו-4,250 גרם, בהתאמה, יש להציע ניתוח קיסרי אלקטיבי על מנת להפחית את הסיכון לפרע כתפיים level II{{הערה|שם=הערה67}}.
−
#שיעור הסיבוכים בהיריון  בנשים סוכרתיות גבוה סטטיסטית באופן משמעותי לעומת נשים ללא סוכרת וכולל ניתוח קיסרי, מאקרוזומיה, פרע כתפיים, שיתוק ע"ש Erb, רעלת היריון  קלה וחמורה, מלפורמציות, ריבוי מי שפיר, לידה מוקדמת, RDS, תמותה פרינטלית ותמותה נאונטלית.
 
−
#הערכה טרום הריונית ואיזון רמות הגלוקוז לרמה המיטבית עוד לפני ההיריון  חשובים ביותר להקטנת שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים.
 
−
#שכיחות מומים מולדים תלויה באופן ישיר באיזון הסוכרת בתחילת ההיריון . המומים המולדים הנפוצים יותר בנשים סוכרתיות הם מומי לב ומומים של תעלת השדרה. לכן, מומלץ בהיריון  לבצע סקירת מערכות מורחבת וכן אקו-לב עובר.
 
−
#רטינופתיה סוכרתית עלולה להחמיר בהיריון , אך לרוב איננה מופיעה בנשים שלא סבלו מכך לפני ההיריון . יש לבצע בדיקת קרקעיות עיניים לפני/בתחילת ההיריון .
 
−
#בנשים עם נפרופתיה ידועה, הפרשת החלבון בשתן עלולה לעלות באופן דרמטי במהלך ההיריון . לרוב, היריון  לא מביא להפרעה קבועה בתפקודי הכליה, כל עוד הוא לא מלווה ביתר לחץ דם לא מאוזן וכל עוד רמות הקריאטנין בדם לפני ההיריון  לא גבוהות מ-^וו%1.5.
 
−
#סוכרת היא גורם סיכון ליתר לחץ דם וכן לרעלת היריון . בחלק מהמקרים הרעלת נגרמת על רקע יתר לחץ דם טרום הריוני או מחלה וסקולרית.
 
−
#המוגלובין A1c הוא מדד טוב לאיזון הסוכרת לאורך זמן וצריך להילקח מדי חודשיים-שלושה בהיריון , במיוחד כדי לשקף לאישה ההרה את איזון הסוכרת שלה לאורך זמן.
 
−
#בנשים עם סוכרת טרום הריונית, מדידות רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] באופן עצמאי צריכה להיעשות 6-7 פעמים ביום: לפני כל ארוחה, שעה לאחר כל ארוחה, לפני השינה ולעתים אף באמצע הלילה.
 
−
#ערכים של 95 מ"ג% לפני האוכל, 140 מ"ג% שעה לאחר האוכל ו-120 מ"ג% שעתיים לאחר האוכל מהווים מטרה טיפולית לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG). הסיכונים הכרוכים באיזון הדוק הם: היפוגליקמיה, החמרה ברתינופתיה הסוכרתית ומשקל לידה נמוך.
 
−
#הטיפול המומלץ באינסולין בהיריון  הוא של Lispro או Aspart עם NPH או Levemir. למשאבת אינסולין במיוחד עם סנסור יש יעילות טיפולית מצוינת בהיריון .
 
−
#התרופות שנמצאו בטוחות בהיריון  הן Metformin-1 Glyburide, אולם תרופות אלו לא מאושרות על ידי  FDA ומשרד הבריאות לשימוש בהיריון .
 
−
#היריון  מתאפיין בתנגודת לאינסולין ובהיפראינסולינמיה, כך שנשים עם נטייה גנטית לסוכרת עלולות לפתח סוכרת הריונית. כ-%50 מהנשים החולות בסוכרת הריונית יהיו חולות בסוכרת בטווח של 22-28 שנה. סיכון זה עולה ככל שהסוכרת מופיעה מוקדם יותר וככל שהאישה שמנה יותר.
 
−
#על פי הנחיות האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, יש לבצע בדיקות סקר לסוכרת היריון  רק בנשים שאינן עומדות בתנאים לסיכון נמוך לסוכרת הריונית (השתייכות לקבוצה אתנית שאיננה בסיכון, מתחת לגיל 25, ללא סיפור של סוכרת בקרוב מדרגה ראשונה, BMI בטווח התקין לפני ההיריון , ללא היסטוריה של סוכרת היריון  בעבר, ללא היסטוריה של תוצאה מיילדותית רעה). במקומות רבים בעולם וגם בישראל הוחלט על סקר אוניברסלי. מחקרים רבים הראו כי טיפול בסוכרת הריונית, גם אם היא קלה, מביא לתוצאות פרינטליות טובות יותר.
 
−
#בבדיקת הסקר המקובלת של העמסת 50 גרם [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] (GCT), בשבועות 24-28 להיריון , ערך הסף כדי לבצע בדיקה נוספת של העמסת 100 גרם [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] בצום הוא 130-140 מ"ג%. נשים בסיכון גבוה לסוכרת היריון  יבצעו העמסת סוכר לפני שבוע 24 ויחזרו על הבדיקה בשבועות 24-28 במידה שלא אובחנה סוכרת בבדיקה המוקדמת.
 
−
#על פי הטרמינולוגיה החדשה משנת 2010, סוכרת המאובחנת במהלך היריון  תיקרא: Overt diabetes אם מתאימה בביקור הפרנטאלי הראשון לקריטריוני האבחנה הרגילים של סוכרת שלא בהיריון ; Gestational, אם בשבוע 24 להיריון , במבחן העמסה של 75 גרם בצום עונה על אחד הקרטריונים: 1. בצום - 92 מ"ג%. 2. לאחר שעה - 180 מ"ג%. 3. לאחר שעתיים - 153 מ"ג%. בישראל הבדיקה הנהוגה עדיין היא בדיקת העמסה של 50 גרם (GCT) ולאחריה העמסה של 100 גרם (GTT) במידת הצורך.
 
−
#ילודים לנשים עם סוכרת הריונית הם בעלי נטייה להשמנה וסוכרת בילדות, עיכוב התפתחותי מוטורי מסוים וכן הפרעות קשב וריכוז.
 
−
#לנשים אשר סבלו מסוכרת הריונית יש לבצע העמסת 75 גרם [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] 6-12 שבועות לאחר הלידה.
 
−
#לילוד לאמא סוכרתית יש סיכון מוגבר ללקות בהפרעות מטבליות הכוללות היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה והיפרבילירובנמיה בשעות עד הימים הראשונים לחייהם ולכן יש לבצע מעקב צמוד ולטפל לפי הצורך.
 
−
#יש להימנע מהיפרגליקמיה סביב הלידה בכדי להפחית את הסיכון לחמצת והיפוגליקמיה בילוד.
 
−
#רמות הגלוקוז המומלצות בעת הלידה עפ"י ^ACOG הן 110-70 מ"ג% ויש לנטרן בשלב הפעיל של הלידה אחת 2-1 שעות ובעת שימוש באינסולין אחת לשעה.
 
  
−
==ביבליוגרפיה==
+
==טיפול באישה הסוכרתית סביב הלידה==
−
<blockquote>
+
יש להימנע מהיפרגליקמיה סביב הלידה בכדי להפחית את הסיכון לחמצת קטוטית ולהיפוגליקמיה בילוד. רמות הגלוקוז במהלך הלידה תלויות בסוג הסוכרת ובשלב הלידה. נשים עם סוכרת מסוג 1 נעדרות יכולת לייצר אינסולין ולפיכך בסיכון לקטונמיה.
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
{{הערות שוליים}}
 
−
</div>
 
−
</blockquote>
 
  
−
==ראו גם==
+
השלב הלטנטי אינו גורם לשינויים מטבוליים משמעותיים ומצריך איזון דומה לזה של נשים שאינן בלידה. אל השלב הפעיל נתייחס כאל פעילות גופנית מאומצת הדורשת בעיקר הוצאה אנרגטית משמעותית ופחות אינסולין. קיימות גישות שונות לאיזון סוכרת בלידה פעילה. רמות הגלוקוז המומלצות בעת הלידה על פי ה-ACOG הן 70–110 מיליגרם/דציליטר. להלן הפרוטוקול המוצע על ידי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה שיכול להתאים לאישה עם סוכרת טרום הריונית אך גם לאישה עם סוכרת הריונית חמורה{{הערה|שם=הערה74|Bulletins ACoP. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstetrics and gynecology 2005;105:675-85}} (טבלה 9).
 +
[[קובץ:לידה 9.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 9.''']]
  
−
* לנושא הקודם: [[כף רגל סוכרתית והטיפול בה]]
+
[[קובץ:לידה 10.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''טבלה 10. ניטור רמות הנלוקוז בלידה.''']]
−
* לנושא הבא: [[סוכרת בבני נוער ובצעירים]]
+
*לנשים עם משאבה אינסולין יש להוריד את מינון הבסיס למחצית או שליש המינון המקורי וניתן לעקוב על ידי בדיקות דם או חיישן תת-עורי אם הוא מכויל היטב
 +
*בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת היטב על ידי דיאטה במהלך ההיריון נדיר הצורך באינסולין בלידה. בנשים אלו ניתן להסתפק בניטור של אחת ל-4–6 שעות או לא לנטרן כלל
  
−
* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]
+
==התקופה שלאחר הלידה==
 +
היריון הוא מבחן תגר לתאי הבטא של הלבלב. נשים שמפתחות סוכרת הריונית תהיינה לרוב נורמוגליקמיות לאחר הלידה. עם זאת, סוכרת הריונית מהווה גורם סיכון ברור להתפתחות סוכרת מסוג 2 וכן תחלואה קרדיווסקולרית במהלך החיים. במטא-אנליזה של מעל 600,000 נשים נמצא כי הסיכון של אישה עם סוכרת הריונית גבוה פי שבעה לפתח סוכרת מסוג 2{{הערה|שם=הערה75|Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9}} ופי עשרה לסבול מסוכרת הריונית בהיריון הבא{{הערה|שם=הערה76|Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recurrence in subsequent pregnancies. American journal of obstetrics and gynecology 2010;203:467.e1-6}}. בהשוואה לאישה ללא סוכרת הריונית. נשים עם סוכרת הריונית ו-BMI שווה או גדול מ-30 לאחר הלידה תפתחנה סוכרת מסוג 2 בשיעורים של 50–75 אחוזים לעומת פחות מ-25 אחוזים בנשים עם סוכרת הריונית שחזרו למשקל תקין לאחר הלידה{{הערה|שם=הערה77|O'Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes 1991,40' Suppl 2:131-5}}{{הערה|שם=הערה78|O'Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA 1982:248:949-52}}{{הערה|שם=הערה79|Dornhorst A, Bailey PC, Anyaoku V, Elkeles RS, Johnston DG, Beard RW. Abnormalities of glucose tolerance following gesta- tional diabetes. Q J Med 1990;77:1219-28}}. גורמי סיכון נוספים הם צורך באינסולין במהלך ההיריון, אבחנה של סוכרת לפני שבוע 24 להיריון, רמות גבוהות של גלוקוז בצום בהיריון, היפוגליקמיה ביילוד וסוכרת היריון נשנית.
  
 +
לאור האמור לעיל, מומלץ מעקב ארוך טווח אחר נשים עם סוכרת הריונית. מעקב לאחר לידה כולל העמסת סוכר 75 גרם גלוקוז 6–12 שבועות לאחר הלידה לשם זיהוי נשים עם סוכרת מסוג 2 או עם אי סבילות לגלוקוז. נשים שבדיקתן שלילית זקוקות להערכה חוזרת של רמות גלוקוז בדם כל 3 שנים ומבחן העמסת סוכר של 100 גרם בתחילת ההיריון הבא. בנוסף, המועצה הלאומית לסוכרת מדגישה שיש לעודד [[הנקה]] בקרב נשים עם סוכרת הריונית ולהפנות לתזונאית לצורך שינוי אורחות חיים ומעקב משקל. כמו כן, יש חשיבות גדולה לשיתוף והעברת המידע בין הרופא המטפל בהיריון לרופא משפחה ורופא ילדים לצורך שמירה על הרצף הטיפולי.
  
 +
==חשוב לזכור - סוכרת והיריון==
 +
# שיעור הנשים הלוקות בסוכרת היריון תלוי בדרך האבחנה אך ללא קשר לכך נמצא במגמת עלייה
 +
# היריון עלול להחמיר חלק מסיבוכי סוכרת טרום הריונית. יש לבצע הערכה טרום הריונית של חומרת הפגיעה באיברי הגוף ולהתאים את המעקב על פי התוצאות
 +
# סוכרת מעלה משמעותית את הסיבוכים העובריים והאימהיים כגון מומים מולדים, תמותה פרינטלית, מאקרוזומיה ופרע כתפיים, הפרעות מטבוליות, רעלת היריון וניתוח קיסרי. איזון מיטבי הוכח כמוריד משמעותית את שיעור כל הסיבוכים
 +
# תכנון משפחה ואיזון מיטבי של סוכרת לפני ההתעברות הם נדבר חשוב ברצף הטיפולי
 +
# הטיפול המומלץ מורכב מדיאטה, פעילות גופנית ואנלוגים של אינסולין עם או בלי תרופות פומיות, כגון מטפורמין ולעיתים Glyburide
 +
# יש להכיר את השינויים ברגישות לאינסולין במהלך ההיריון על מנת להתאים את הטיפול לפי שבוע היריון
 +
# בנשים עם סוכרת טרום הריונית מעקב עוברי יכלול, בנוסף לבדיקות שגרתיות: [[סקירת מערכות]] מורחבת, [[אקו לב עובר]] ומעקב גדילה
 +
# בהיעדר גורמי סיכון, בדיקת סקר לסוכרת הריוניות מתבצעת בין שבוע 24–28 להיריון. מרבית הנשים שאובחנו עם סוכרת הריונית מאוזנות על ידי דיאטה בלבד והיתר על ידי טיפול תרופתי. איזון מיטבי מוריד שכיחות של מאקרוזומיה, פרע כתפיים והיפוגליקמיה בלידה
 +
# לערך יחיד פתולוגי ב-OGTT מקובל להתייחס כאל סוכרת הריונית אף על פי שאבחנת סוכרת הריונית עדיין דורשת שני ערכים פתולוגיים
 +
# בהיעדר סיבוכים עובריים אין התוויה ליילוד לפני שבוע 39+0. בנוכחות סיבוכים עובריים או אימהיים יש לשקול השראת לידה בין שבועות 34–38
 +
# אישה עם סוכרת הריונית היא בעלת סיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2 בהמשך חייה. בדיקה אבחנתית לסוכרת מסוג 2 מומלצת לכל אישה עם סוכרת הריונית בתום משכב הלידה
  
 +
==ביבליוגרפיה==
 +
<blockquote>
 +
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 +
</blockquote>
  
−
{{ייחוס|{{ש}}ד"ר לירון קוגן ופרופ׳ אוריאל אלחלל, מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים}}
+
{{ייחוס|{{רווח קשיח}}
 +
*ד"ר דוד קנינין, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים
 +
*פרופסור אוריאל אלחלל, יועץ היריון בסיכון גבוה, קופת חולים לאומית
 +
*פרופסור מ.ק. עידו שולט, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה בטכניון, חיפה}}
  
−
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>  
+
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
  
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

גרסה אחרונה מ־08:19, 15 בספטמבר 2023

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי


תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #6.2: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת היריון - Gestational diabetes

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר דוד קניגין, פרופסור אוריאל אלחלל, פרופסור משנה קליני עידו שולט
שם הפרק סוכרת והיריון
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2022
מספר עמודים 614
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

בפרק זה נדון בהשלכות סוכרת על ההיריון והיריון על הסוכרת. נחלק את הדיון לסוכרת טרום הריונית (מסוג 1 או מסוג 2) וסוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus, GDM). שכיחות סוכרת הריונית תלויה בהגדרתה, לפי ההגדרות, הארעות סוכרת הריונית כ-7-6 אחוזים מכלל ההריונות והיא מהווה כ-90 אחוזים ממקרי סוכרת בהיריון ואילו שכיחות סוכרת טרום הריונית בהיריון עומדת על 1–3 אחוזים מכלל ההריונות. שכיחות סוכרת הריונית נמצאת ביחס ישר לשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסייה. חלק ניכר מהסיבוכים העובריים נובעים מהיפרגליקמיה בזמן היריון ואילו אחרים נובעים מפגיעת המחלה במערכות הגוף השונות של ההרה. איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון עומד במרכזו של טיפול בנשים אלו כיוון שהוא הוכח כמפחית משמעותית תחלואה ותמותה עוברית. עם זאת, גם לייעוץ לפני היריון ומעקב הריון במסגרת "היריון בסיכון גבוה" יש תפקיד חשוב. יתר על כן, טיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית עם סיבוכים בפגיעה באיברי המטרה דורש במקרים רבים מעורבות של צוות רב-תחומי: רפואת משפחה, גינקולוגיה, קרדיולוגיה, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, נוירולוגיה, אופתלמולוגיה ומומחי תזונה (דיאטנים).

העקרונות החשובים בטיפול באישה עם סוכרת בהיריון הם:

  1. ייעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה
  2. איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון
  3. סקירה ואיתור סיבוכים אימהיים בנשים עם סוכרת טרום הריונית (יתר לחץ דם*. זיהומים*, רטינופתיה, נפרופתיה, תחלואה קרדיווסקולרית, חמצת קטוטית ותת-פעילות של בלוטת התריס)
  4. איתור וטיפול בסיבוכים עובריים

(*) גם בנשים עם סוכרת הריונית.

סוכרת טרום הריונית

סיבוכי היריון בנשים עם סוכרת טרום הריונית

סיבוכי העובר והילוד

הסיבוכים העובריים על רקע סוכרת טרום הריונית נובעים בעיקר מהיפרגליקמיה אימהית וניתן לחלק אותם מבחינה פתופיזיולוגית להפרעות שליש ראשון לעומת שלישים שני ושלישי. הסיבוכים העיקריים בשליש הראשון הם הפרעות בהתפתחות האיברים (אורגנוגנזיס), מומים מולדים, אשר שכיחותם בנשים עם סוכרת טרום הריונית נעה ברוב העבודות בין 7.5 אחוזים ל-10 אחוזים. לעומת זאת בשלבים המאוחרים של ההיריון ההשפעה היא בעיקר על משקל ומבנה גוף העובר, בשלות ריאתית והתחלואה הנאונטלית. טבלה מספר 1 מציגה נתונים המשווים את שכיחות הסיבוכים בקבוצת נשים עם סוכרת מסוג 1 לעומת נשים לא סוכרתיות ממחקר שאסף באופן פרוספקטיבי נתונים על 5,089 נשים סוכרתיות לעומת 1.2 מילית נשים ללא סוכרת, בשנים 2003-1991[1].

טבלה 1.
תוצא נעזים סוכרתיות(%) נשים ללא סוכות(%)
ניתוח קיסרי 46 12
משקל לידה מעל 4,500 גרם 12.6 3.9
פרע לידת כתפיים 13.7 0.2
שיתוק על שם Erb 2.1 0.2
רעלת היריון קלה.

רעלת היריון חמורה

9.7

4.3

2

0.8

מומים מולדים משמעותיים 4.7 1.8
לידה מוקדמת (<32 שבועות) 2.3 0.7
תסמונת מצוקה נשימתית 1 0.2
תמותה תוך רחמית 1.5 0.3
תמותה פרינטלית 2 0.48
תמותה נאונטלית 0.7 0.22

היפרגליקמיה היא הגורם המשפיע ביותר על שכיחות הסיבוכים וחומרתם ואכן, עבודות רבות הראו שאיזון מיטבי של רמות גלוקוז טרם ובזמן ההיריון מפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים[2][3][4].

בהתאם להיפותיזת Barker, ידוע כי לסוכרת לא מאוזנת השפעה אפיגנטית על העובר שבהמשך חייו כבוגר עלול ללקות בכל הספקטרום של התסמונת המטבולית.

תמותה פרינטלית: שיעור התמותה התוך רחמית בסוף ההיריון לפני עידן האינסולין בנשים עם סוכרת טרום הריונית הגיע עד כ-50 אחוזים. שיעור התמותה התוך רחמית בנשים עם סוכרת טרום הריונית עומד על כ-3 אחוזים, גבוה פי 4–7 בהשוואה לאוכלוסיית הביקורת[5][6]. כמו כן, הסיכוי של תינוק לאם סוכרתית למות בשלושת החודשים הראשונים לאחר הלידה גבוה פי שלושה. עם זאת, שכיחות יתר של התמותה הפרינטלית כמעט נעלמת בנשים עם איזון גלוקח מיטבי[5][7][8][9]. כ-50 אחוזים ממקרי התמותה הפרינטלית קשורים למומים מולדים בעובר.

מומים מולדים: כל סוגי המומים שניתן למצוא בעוברים של נשים לא סוכרתיות קיימים גם בנשים סוכרתיות. שיעור המומים נמצא בתסמיך חיובי לרמות HbA1c, כאשר מתחת ל-6 אחוזים השכיחות אינה מוגברת ומגיעה ל-20 אחוזים בנוכחות רמות 14 אחוזים≤HbA1c‏[10]. המומים השכיחים ביותר הם מומי לב (פי 3.6), מתוכם מומי מחיצה חדרית הם השכיחים ביותר[11]. מומים מולדים נוספים שניתן למצוא בשכיחות מוגברת בנשים סוכרתיות הם: מומי מערכת העצבים, הגפיים ומערכת העיכול. המום שנמצא בתסמיך גבוה מאוד לסוכרת הוא Sacral agenesis/Caudal dysplasia syndrome ששכיח עד פי 170 בנשים סוכרתיות[11][12].

מאקרוזומיה (משקל לידה מעל 4000 גרם): על פי התאוריה של Pedersen היפרגליקמיה אימהית מביאה להיפרגליקמיה עוברית אשר גורמת להיפראינסולינמיה עוברית. רמות גבוהות של אינסולין עוברי משפיעות על רקמות רגישות לאינסולין כגון רקמת שומן, שריר, כבד ולב וגורמות לגדילה לא תקינה של העובר שמתבטאת במאגרי שומן מוגדלים ויחס מוגבר של היקפי כתפיים/ראש. לאישה סוכרתית סיכוי פי 4 ללדת תינוק מאקרוזומי[13][14]. הסיבוך המשמעותי ביותר של מאקרוזומיה הוא פרע כתף בלידה והשלכותיו (שבר או שיתוק גפה עליונה, תשניק בלידה). בנוסף, מאקרוזומיה מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי. רמות גלוקוז בדם לאחר ארוחות מנבאות מאקרוזומיה טוב יותר בהשוואה לרמות בצום[15]. שני מחקרים גדולים שבדקו תוצאים עובריים ואימהיים עם ובלי איזון סוכרת הריונית (GDM) דיווחו על ירידה של 50 אחוזים בשיעור של לידות תינוקות גדולים (מעל 4,000 גרם) והפחתה של 60 אחוזים בפרע כתף בלידה[16][17]. מספר תצפיות הראו שאיזון גלוקוז מיטבי חשוב מאוד גם בתחילת ההיריון ולא רק בסופו להפחתה בשיעור המאקרוזומיה[18].

ריבוי מי שפיר: שכיח יותר בנשים סוכרתיות בהיריון ובעיקר אלו עם סוכרת לא מאוזנת. ריבוי מי שפיר עלול לגרום לתחושת אי נוחות, קוצר נשימה ואף ללידה מוקדמת בשל Overdistension.

לידה מוקדמת ובשלות ריאתית: לידה לפני שבוע 37 טומנת בחובה סיבוכי פגות וחומרתם היא ביחס הפוך לגיל ההיריון. נשים עם סוכרת טרום הריונית הן בסיכון מוגבר פי 8 ללידה מוקדמת יזומה (22 אחוזים לעומת 3 אחוזים) ופי 1.6 ללידה מוקדמת ספונטנית (16 אחוזים לעומת 11 אחוזים) בהשוואה לנשים ללא סוכרת[19]. הסיבה לעלייה בשיעור הלידות המוקדמות הספונטניות אינה ידועה אם כי לגודל העובר ולריבוי מי שפיר יש כנראה חלק חשוב בכך. הסיבות ללידה מוקדמת יזומה הן מגוונות וכוללות: רעלת היריון, החמרה בנפרופתיה, מאקרוזומיה. ילודים אלו הם בסיכון מוגבר לאי בשלות ריאתית ואי ספיקה נשימתית, במיוחד כאשר הסוכרת אינה מאוזנת. בנוסף, אפילו ילודים בשלים לאמהות סוכריות בעלי סיכון משולש לנשמת חולפת של הילוד.

תשניק בלידה: תשניק הילוד יכול להיות תוצאה של פרע כתפיים, אשר שכיח יותר בנשים סוכרתיות. במחקר מעקב פרוספקטיבי של נשים עם סוכרת מסוג 1 בדרגות שונות נצפה תשניק בלידה ב-27 אחוזים מהילודים. היארעות תשניק בלידה נמצאה קשורה לנפרופתיה, פגות והיפרגליקמיה בלידה אך לא למאקרמומיה וטיב איזון הסוכרת[20].

עיכוב גדילה תוך-רחמי (IUGR, Intra-Uterine Growth Restriction): קיימים שלושה מצבים שעלולים לגרום לעיכוב בגדילה בעובר המתפתח כאשר אימו סוכרתית: (1) אי ספיקה שלייתית באישה עם סוכרת טרום הריונית עם וסקולופתיה שיכולה להתבטא גם ברעלת היריון; (2) מום עוברי הגורם באופן בלתי תלוי לעיכוב גדילה ו-(3) איזון ביתר של סוכרת בהיריון (נדיר)[21].

סיבוכים מטבוליים בילוד

היפוגליקמיה: היפרפלסיה של הלבלב גורמת להיפראינסולינמיה והיפוגליקמיה של הילוד (גלוקוז בדם מתחת ל-40 מיליגרם/דציליטר ביממה הראשונה לחיים). התופעה שכיחה בשעות שלאחר הלידה ועלולה להימשך עד מספר ימים. כ-30 אחוזים מהילודים לאם סוכרתית יחוו לפחות אפיזודה אחת של היפוגליקמיה חמורה (פחות מ-2.0 מילימול/ליטר, 36 מיליגרם/דציליטר)[22]. היארעות ההיפוגליקמיה גבוהה יותר בנוכחות גורמי סיכון נוספים: מאקרוזומיה, פגות או עובר קטן לגיל היריון. בעובר קטן מגיל ההיריון הדבר נגרם ממאגרי גליקוגן דלים יחסית. הקפדה על איזון הסוכרת במהלך ההיריון מפחיתה אך אינה מונעת לחלוטין סיבוך זה.

היפוקלצמיה (רמות סידן מיונן מתחת ל-1 מילימול/ליטר): היפוקלצמיה לרוב מופיעה 24–72 שעות לאחר הלידה ולעיתים מלווה בהיפרפוספטמיה. היפוקלצמיה קשורה בחומרת הסוכרת בהיריון ודיכוי בלוטת יותרת התריס במנגנון לא ברור[23]. התופעה בדרך כלל אסימפטומטית וחולפת ללא טיפול.

היפומגנזמיה (רמות מגנזיום מתחת ל-0.75 מילימול/ליטר): רמות נמוכות של מגנזיום בילוד נובעות ככל הנראה מהיפומגנזמיה אימהית בנשים עם סוכרת לא מאוזנת כתוצאה משיתון גלוקוזורי. טיפול בהיפומגנזמיה נדרש רק כאשר יש צורך לתקן היפוקלצמיה עקשנית בילוד.

היפרבילירובינמיה ופוליציטמיה: שכיחות היפרבילירובינמיה שדורשת טיפול באור היא 6 אחוזים בילודים במועד אך עולה ל-25 אחוזים אם כוללים ילודים שנולדו פגים[24]. גורמי סיכון נוספים הם פוליציטמיה (65 אחוזים<Hct). פוליציטמיה נגרמת מפעילות של אריתרופואטין שמופרש ברמה גבוהה בעוברים הסובלים מהיפוקסיה כרונית. היא מעלה את צמיגות הדם ועלולה לגרום לאוטמים באיברים חיוניים.

קרדיומיופתיה: ילודים לנשים עם סוכרת טרום הריונית נמצאים בסיכון מוגבר (50-25 אחוזים) לפתח קרדיומיופתיה היפרטרופית חולפת[25] אולם רק מיעוטם (10-5 אחוזים) סימפטומטיים. השינויים האנטומיים הבולטים ביותר הם עיבוי המחיצה הבין-חדרית והקטנת נפח החדרים. כתוצאה מהשינויים הללו נוצרת חסימה של מוצא חדר שמאל. התופעה במרבית המקרים חולפת קלינית תוך מספר שבועות של טיפול תומך ואנטומית תוך כשנה. פתולוגיה זו מתרחשת גם היא על רקע היפראינסולינמיה המביאה לאגירת שומן וגליקוגן בתאי המיוקרד.

סיבוכים אימהיים

שתי עבודות פרוספקטיביות גדולות (EURODIAB PCS, DCCT)[26][27] הראו שהיריון אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות מוקדמת של סיבוכים מיקרווסקולריים, כגון נפרופתיה, רטינופתיה או נוירופתיה סוכרתית.

רטינופתיה סוכרתית: הסיכון לרטינופתיה קשור למשך המחלה ואיזון הסוכרת במהלכה. ככלל הריק אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות של רטינופתיה סוכרתית אולם אם כבר קיימת רטינופתיה היא עלולה להחמיר בהיריון[28]. במחקר DCCT נמצא שאיזון קפדני (שמומלץ לעיתים מסיבות מיילדותיות) בהשוואה לאיזון רגיל מוביל תחילה להחמרה ברטינופתיה אולם לאורך זמן (>18 חודשים) - אין הבדל בחומרת הרטינופתיה.

סיכוי להחמרה גבוה במיוחד בנשים עם רטינופתיה משגשגת לפני ההיריון. איזון מיטבי לפני ההיריון הוא המפתח להפחתת הסיכון להתקדמות רטינופתיה בזמן היריון. אי לכך, חשוב להפנות את המטופלות לבדיקת רופא עיניים מומחה בתחום ולשקול טיפול בפוטוקואגולציה. בנוסף, איזון לחץ דם מפחית את התקדמות המחלה העינית[29].

נפרופתיה סוכרתית: נפרופתיה סוכרתית (חלבון בשתן > 500 מיליגרם/יממה או אלבומין בשתן מעל 300 מיליגרם/יממה) היא גורם סיכון משמעותי לרעלת היריון (עד 50 אחוזים)[30], לידה מוקדמת ומוות תוך רחמי. מאידך, היריון אינו גורם להחמרה בלתי הפיכה בתפקוד הכלייתי אף כי פרוטאינוריה מחמירה בצורה חולפת במרבית הנשים[31]. באופן דומה, החמרה בקצב הסינון הכלייתי (GFR, Glomerular Filtration Rate) אינה מאפיינת את תקופת ההיריון אלא אם קיימת אי ספיקת כליות משמעותית. כך, GFR יישאר יציב בכשני שלישים מהנשים עם GFR תקין ולעומת זאת לשני שלישים מהנשים עם GFR ירוד צפויה החמרה בתפקוד הכלייתי.

אין להסתפק במדידת קראטינין בדם בנשים בהיריון אלא יש לבצע איסוף שתן לפינוי קראטינין על מנת לאמוד נכון את התפקוד הכלייתי של האישה[32]. איזון לחץ דם קפדני חשוב למניעת החמרה בתפקוד הכלייתי. כמן כן, החמרה בפרוטאינוריה אחרי שבוע 20 עלולה להיות סימן של רעלת היריון וחשוב להבדיל בינה לבין פרוטאינוריה מבודדת. השימוש ב-Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEi) ו-Angiotensin Receptor Blockers (ARB) אסור בהיריון בשל היותם טרטוגנים.

יתר לחץ דם/רעלת היריון: שכיחות יתר לחץ דם כרוני בחולות סוכרת בהיריון עומד על 10–17 אחוזים[31]. יתר לחץ דם מעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון (מ-18 אחוזים ל-30 אחוזים)[33]. מחקרים בנשים לא סוכרתיות הראו שאיזון לחץ דם מפחית את שיעור ההפלות ועיכוב גדילה תוך רחמי. התרופות המומלצות לשימוש בהיריון הן חסמי קולטני ביטא (לדוגמה: Labetalol), חוסמי תעלות סידן ארוכי טווח (לדוגמה: Nifedipine SR) או Methyldopa. בנוסף, מומלץ לכל אישה עם סוכרת טרום הריונית טיפול באספירין למניעת רעלת היריון מוקדמת[34]. עדיף להתחיל את הטיפול לפני שבוע 16 (ולא לפני 12). קיימת מחלוקת לגבי המינון, אולם ישנן ראיות התומכות במינון 100–150 מיליגרם/יום[35].

חמצת קטוטית (DKA) בנשים עם סוכרת מסוג 1: בנשים בהיריון חמצת קטוטית עלולה להתרחש בריכוזים נמוכים יחסית של גלוקוז בדם (>250 מיליגרם/דציליטר) בשל תנגודת לאינסולין ופירוק שומנים מוגבר בהיריון. מצבים ייחודיים להיריון שעלולים לגרום לחמצת קטוטית הם מתן קורטיקוסטרואידים להבשלת ריאות עובר ומתן תרופות להרפיית רחם ממשפחת ביטא-מימטיים. חמצת אימהית היא מצב מסכן חיים לאם ולעובר והטיפול במצב זה צריך להיות נכון ומהיר (ראו בהמשך הפרק). במקרים נדירים חמצת קטוטית עלולה להופיע בחולות סוכרת מסוג 2.

מחלות לב וכלי דם: סוכרת היא גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים. ההיריון למעשה מהווה "מבחן מאמץ" עבור המערכת הקרדיווסקולרית האימהית. לפיכך, מומלץ לבצע הערכה קרדיווסקולרית לנשים עם סוכרת טרום הריונית. דגש מיוחד יש לשים על נשים עם סוכרת ארוכת שנים ועדות לפגיעה בכלי הדם או יתר לחץ דם כרוני. תסמיני אוטם שריר הלב יכולים להיות לא טיפוסיים באישה סוכרתית.

תת-פעילות של בלוטת התריס: הסיכוי לפתח תת-פעילות של בלוטת התריס על רקע אימוני באישה עם סוכרת מסוג 1 הוא 10-5 אחוזים לשנה עם שכיחות שמגיעה עד ל-35–40 אחוזים[31]. איתור תת-פעילות של בלוטת התריס חשובה ביותר כיוון שהתפתחות עוברית תקינה תלויה בהורמון בלוטת התריס האימהי עד השליש השני להיריון.

נוירופתיה פריפרית ואוטונומית: היריון כשלעצמו ככל הנראה אינו משפיע על התקדמות הנוירופתיה. עם זאת, נוירופתיה טרום הריונית עלולה להחמיר הקאות ובחילות בשל גסטרופרזיס. ניתן לטפל בנשים אלו בתרופות פרוקינטיות כגון Metoclopramide ו-Erythromycin אשר מותרות בהיריון[36]. בבחילות והקאות ניתן לטפל ב-Ondansetron או (Doxylamine (Diclectin. סיבוכים נוספים הם אורתוסטטיזם ואצירת שתן.

זיהומים: הסיכון לדלקת בדרכי השתן באישה הסוכרתית גבוה פי 5-3[37] מאשר בהרה שאינה סוכרתית, בייחוד בנשים שאינן מאוזנות היטב. זיהום כזה בהיריון מעלה את הסיכון לקטואצידוזיס וללידה מוקדמת.

ייעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה

הכנת חולות סוכרת להיריון היא חיונית לשמירה על בריאותה ומניעת התקדמות המחלה ושיפור סיבוכים עובריים. בזמן מתן ייעוץ לאישה עם סוכרת שמתכננת היריון יש להתייחס לנקודות הבאות:

  • מניעה יעילה של היריון עד להשלמת ההכנות הנדרשות
  • נטילת חומצה פולית 5 מיליגרם ליום
  • הערכה של סיבוכי סוכרת מאקרו ומיקרו ווסקולריים וטיפול במידת הצורך
  • טיפול בתחלואה נלווית, כגון עודף משקל, יתר לחץ דם ותת-תריסיות
  • איזון סוכרת עם ערך מטרה מומלץ של HbA1c מתחת ל-6.5 אחוזים כאשר ניתן במקרים מסוימים לאפשר הריון בערכים סביב 7 אחוזים
  • מעבר על תרופות והתאמתן לנטילה בהיריון (הוריות נגד ומינונים). המידע על התרופות השונות ובטיחותן מתעדכן כל הזמן. לקבלת מידע עדכני ניתן לפנות למרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות
  • בנשים הסובלות מעודף משקל יש חשיבות עליונה לירידה במשקל לפני ההיריון ויש להפנות את המטופלת לתוכנית הרזיה מתאימה ויועצת תזונה. בנשים עם השמנה חולנית ניתן לשקול ניתוח בריאטרי. ירידה במשקל עשויה להפחית סיבוכי הריון כגון רעלת, סוכרת הריונית, ניתוח קסרי ראשון. כמו כן, זה משפר איזון סוכרת טרום הריונית
  • מתן הסבר על מעקב היריון ודגשים יהודיים לנשים חולות סוכרת מבחינת סיבוכים עובריים ואימהיים
טבלה 2. הצעה לבדיקות הסקר והניטור במהלך ההיריון.

איזון סוכרת במהלך ההיריון - הערכה, יעדים, טיפול

הערכה

המוגלובין A1c (המוגלובין מסוכרר) משקף את רמת הגלוקוז הממוצעת ב-8–12 שבועות שקדמו לבדיקה ומסייע באיזון סוכרת לפני ואחרי ההתעברות. עלייה במסת כדוריות דם אדומות בהיריון מורידה את אורך החיים הממוצע של השורה האדומה ומורידה את ערך ה-HbA1c. נמצא שרמות יחוס בנשים לא סוכרתיות בהיריון הן נמוכות לעומת נשים שאינן בהיריון[38]. ערך המטרה המומלץ של המוגלובין A1c בהיריון על פי האיגודים השונים נע בין 6 ל-6.5 אחוזים. חתירה לנורמוגליקמיה מעלה שכיחות של אירועים היפוגליקמיים, עלולה להגדיל שכיחות של עוברים קטנים לגיל הריק ולהחמיר רטינופתיה סוכרתית. לדעתנו, במקרים מסוימים, במיוחד לנשים עם היפוגליקמיה נשנית, גם ערך מתחת ל-7 אחוזים הוא יעד רצוי שיאפשר הריק עם תוספת מזערית בהארעות של מומים עובריים[10].

ניטור רמות גלוקוז בדם לעיתים תכופות מומלץ לנשים עם סוכרת טרום הריונית הן למניעת היפרגליקמיה והן למניעת אירועי היפוגליקמיה. ניטור גלוקוז מומלץ בנשים סוכרתיות בהיריון לפני הארוחה ושעה או שעתיים לאחר תחילתה, לפני השינה ולעיתים באמצע הלילה כאשר קיים חשד לאירועי היפוגליקמיה בשינה. ערכי גלוקוז גבוהים במיוחד בעת יקיצה יכולים לשקף אפקט "ריבאונד" (Somogyi Effect) להיפוגליקמיה לילית. נכנסו לשימוש חיישני ניטור רציף של גלוקוז Continuous Glucose Monitoring בעלי מתמר שמוחדר תת-עורית. ממחקרים שבוצעו שלא בהיריון נמצא יתרץ משמעותי לחיישנים. לעומת זאת, מטא-אנליזה של תשעה מחקרים שהשוו בין השיטות השונות לניטור גלוקוז בהיריון, מצאה שאין יתרון לאחת השיטות מבחינת איזון מיטבי של רמות הגלוקוז או מבחינת תוצאים עובריים[39]. ב-2017 מצא מאמר רב-מרכזי מבוקר אקראי[40] CONCEPTT בחולות סוכרת מסוג 1 ירידה של 50 אחוזים בעוברים גדולים לגיל היריון ושל 55 אחוזים בהיפוגליקמיה בילודים אף על פי שלא נמצא הבדל ברמות המוגלובין מסוכרר. לכן, על סמך המידע המוגבל הקיים, קשה לתת המלצה גורפת בנושא. בישראל חיישני ניטור רציף של גלוקוז כלולים בסל הבריאות וחולות סוכרת מסוג 1 זכאיות להם ללא תשלום כבר בשלב תכנון ההיריון.

מדידת קטונים בשתן מומלצת כאשר מדובר באישה סימפטומטית עם סוכרת טרום הריונית או כאשר ערכי הגלוקוז גבוהים באופן עקבי מ-200 מיליגרם/דציליטר. חמצת קטוטית ketoacidosis בהיריון מתרחשת בשיעור של 5 אחוזים מהנשים עם סוכרת מסוג 1 ומהווה גורם סיכון משמעותי למוות עוברי. ההתייצגות, האבחון והטיפול בחמצת קטוטית בהיריון אינם שונים בהיריון ויש לפעול לפי ההנחיות המקובלות[41]. כמו כן, יש למצוא את הגורם להידרדרות ולטפל בו פרטנית. הסיבות יכולות להיות זיהום, הענות ירודה, תקלה במשאבה, מתן קורטיקוסטרואידים או תכשירים ביטא-מימטיים להרפיית הרחם. הטיפול מתבסס על ניטור סימנים חיוניים, מעקב אלקטרוליטים וגזים בדם, מתן נוזלים איזוטוניים ואינסולין תוך-ורידי. חשוב לנטר את העובר לאורך כל האירוע. שינויים בדופק העוברי עשויים להיות השתנות מופחתת, אוץ-לב (טכיקרדיה) והאטות מאוחרות בזמן צירים. שינויים אלה הם לרוב הפיכים לאחר תיקון ההפרעה המטבולית. חמצת קטוטית אינה כשלעצמה הוריה לילוד.

נוכחות גופי קטו בשתן בהיעדר היפרגליקמיה מצביעה על מצב קטבולי ואינה מעידה על חמצת קטוטית.

יעדים

יעדי רמות גלוקוז של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) מפורטים בטבלה מספר 3.

טבלה 3.
רמות גלוקוז (mg/dL) ערך (mmol/L) ערך
צום 95 5.3
לפני ארוחה 100 5.6
עזעה לאחר תחילת הארוחה 140 7.8
שעתיים לאחר תחילת הארוחה 120 6.7
רמה יומית ממוצעת 100 5.6
לילה 260 23.3
המוגלובין A1c 6-5 אחוזים

טיפול

תזונה

שמירה על תזונה נכונה חינה חלק בלתי נפרד מטיפול בסוכרת. מטרות תזונה נכונה הן השגת ערכי סוכר בטווח התקין, ללא קטוזיס תוך כדי עלייה תקינה במשקל ואספקת חומרי יסוד חיוניים להתפתחות העובר. דיאטה לצורכי הרזיה אינה מומלצת בהיריון. הדיאטה האופטימלית לאישה הסוכרתית צריכה להתבסס על הערך הקלורי, הרכב הפחמימות ופיזור הארוחות על פני שעות היום. כל אישה צריכה לעבור הערכה ומעקב אצל דיאטנית המתמחה בתחום הסוכרת. ככלל, אישה עם BMI (Body Mass Index) בין 27-22 זקוקה ל-35 קילו-קלוריות/קילוגרם/יממה ואילו אישה הרה הסובלת מהשמנה יכולה להסתפק בצריכה נמוכה עד כ-15 קילו-קלוריות/קילוגרם/יממה. כמו כן, חשוב להמליץ על תוספי ויטמינים וחומצה פולית במינון 4–5 מיליגרם יומי לכל אישה עם סוכרת בהיריון. על פי FDA (Food and Drug Administration) ואיגוד הרפואה האמריקאי אין מניעה מצריכה מתונה של ממתיקים מלאכותיים.

פעילות גופנית

לפעילות גופנית בהיריון מספר יתרונות אימהיים ועובריים, לרבות עלייה מאוזנת יותר במשקל, שיפור באיזון גלוקוז והכנת הגוף למאמץ הלידה[42]. בהיעדר הוריות נגד יש להמליץ על פעילות גופנית שאין בה סיכון רב לנפילה (הליכה) או חבלה בטנית למשך 30 דקות או יותר במרבית ימי השבוע.

יש לעקוב אחרי מניעת התייבשות, סימני היפוגליקמיה והתאמת מינון אינסולין למאמץ הגופני. יש להדריך את האישה שאם מופיעים קוצר נשימה, כאבים בחזה, נפיחות או כאב בשוק או בירך, דימום נרתיקי או התכווצויות - יש לפנות לעזרה רפואית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בסוכרת מפורט במקום אחר במדריך זה. ברצוננו להדגיש מספר עקרונות חשובים בטיפול באישה סוכרתית בהיריון.

  1. התחלת הטיפול: ככלל הטיפול המומלץ בזמן היריון הוא באנלוגים של אינסולין. בנשים שמטופלות פומית מומלץ לעבור לאינסולין ולהגיע לאיזון גלוקוז מיטבי לפני ההתעברות על מנת להפחית את החשיפה של העובר להיפרגליקמיה בתקופת האורגנוגנזיס
  2. חשוב להכיר את השינויים ברגישות הרקמות לאינסולין במהלך ההיריון. תצרוכת האינסולין בשליש ראשון דומה ואף עשויה לרדת בהשוואה לתקופה הטרום הריונית. לאחר מכן, משבוע 15 עד 35 ישנה עלייה מתמדת בתצרוכת האינסולין[43]. לאחר שבוע 35 נצפית לעיתים ירידה קלה בתצרוכת. המלצות למינון היומי של אינסולין ("כלל אצבע") מופיעות בטבלה שלמטה. נשים הסובלות מהשמנה ונשים עם סוכרת מסוג 2 יכולות לצרוך אף 200 אחוזים ויותר מהמצוין בטבלה 4[44]
  3. משטר הטיפול המומלץ בהיריון הוא הזרקת אינסולין רב פעמית (לפני כל ארוחה ± בערב). משטרים עם פחות מ-3 הזרקות ביום לרוב אינם משיגים את האיזון הרצוי
  4. תכשירי אינסולין שמומלצים לשימוש בהיריון הם Lispro ו-Aspart ממשפחת אנלוגים קצרי הטווח. שני אנלוגים אלה הם בעלי פרופיל בטיחות גבוה בהיריון, בעלי אימונוגניות דומה ל-Human regular ועם מעבר מזערי דרך השליה. בנוסף, בשל ספיגתם המהירה הם מונעים את נסיקת רמות הגלוקוז מיד לאחר הארוחה ואינם גורמים להיפוגליקמיה מאוחרת לאחר הארוחה. מתוך תכשירי אינסולין בעלי טווח בינוני- ארוך, על שימוש ב-(Neutral protamine Hagedorn (NPH נאסף המידע הרב ביותר והוא נחשב בטוח לשימוש בהיריון (class B). תכשירי אינסולין ארוכי טווח שנבדקו בהיריון הם Glargine ו-Detemir. במחקרים השוואתיים בינם לבין NPH הודגמה יעילות דומה, פרופיל בטיחות מצוין[45][46] והם מותרים ומומלצים לצורך איזון סוכרת בהיריון. על תרכובת אינסולין חדשה Degludec אין מספיק מידע בנשים בהיריון
    טבלה 4.
  5. ניתן להשתמש במשאבת אינסולין (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII) בכדי להשיג איזון מיטבי בהיריון. סקירה של ניסויים אקראיים שהשוו בין השיטה המקובלת של מספר הזרקות ביום לשימוש במשאבה בהיריון לא מצאה הבדלים באתון הסוכר או בתוצאי ההיריון[47][48]. המשתנים שנבדקו היו המוגלובין A1c בשליש האחרון, היפוגליקמיה באם וביילוד, שיעורי לידות מוקדמות, ניתוחים קיסריים, לידות מת, מאקרוזומיה ומנגד עוברים קטנים לשבוע ההיריון. סיכון אפשרי אך נדיר מאוד הוא ניתוק/חסימה של המשאבה וכתוצאה מכך חמצת קטוטית אשר עלולה לסכן את האם והעובר. באופן כללי, אם האישה משתמשת במשאבה לפני ההיריון באופן יעיל, נאפשר לה להמשיך. סתימת המשאבה וקטונמיה אינם שכיחים בזכות שימוש בתרכובות אינסולין מודרניות. חינוך המטופלת לכללי התנהגות ברורים (כגון מעבר להזרקה תת-עורית של אינסולין במידה חש תקלה במשאבה) מונע קטוזיס וקטואצידוזיס במרבית המקרים של תקלה של המשאבה. שימוש במשאבת אינסולין במעגל סגור, בו אינסולין מחרק על פי אלגוריתם ממוחשב על סמך נתונים המתקבלים מחיישן בזמן אמת, נמצא בשלב המחקרי
  6. טיפול פומי: בהיריון ישנו נסיח בשימוש בשתי תרופות, Metformin ו-Glyburide כאשר לרוב מדובר על נשים עם סוכרת מסוג 2. יתרונותיהן הן הענות גבוהה ופשטות השימוש. שתי התרופות שבשימוש נמדדו בריכוזים שונים בחבל הטבור. ממחקרים על סוכרת הריונית (Gestational DM) ועל נשים עם שחלות פוליציסטיות בהיריון עולה ששתי התרופות בטוחות לאם ולעובר[49]. אולם, השפעות ארוכות טווח של חשיפה תוך רחמית טרם נחקרו בצורה מספקת. בנוסף, הן נמצאו יעילות בשמירה על ערכי גלוקוז רצויים עם אחוזי כישלון (שהצריכו תוספות אינסולין) של 46 אחוזים ו-21 אחוזים ל-Metformin ו-Glyburide, בהתאמה (ראו למטה).

קיימים מעט מחקרים פרוספקטיביים אקראיים שבחנו את יעילות הטיפול של Metformin או Glyburide בנשים עם סוכרת טרום הריונית. Glyburide קשור לעלייה בהיפוגלקמיה אימהית ועוברית בהשוואה לאינסולין, אולם ללא הבדל בתוצאים עובריים כגון מבנה גוף, פרע כתפיים ואשפת בטיפול נמרץ[50]. מרבית המומחים מטפלים בסוכרת מסוג 2 בהיריון באינסולין עם או בלי טיפול פומי מתוך מגמה להגיע לאיזון אופטימלי.

סוכרת הריונית

היריון מאופיין בירידה ברגישות לאינסולין ובעקבותיה בעלייה בצריכת האינסולין. שינויים אלה נובעים מהפרשה של הורמונים שמעלים את התנגודה לאינסולין כגון קורטיזול, פרוגסטרון, הורמון גדילה, פרולקטין, TNFa ו-Chorionic somatotrophin. בנוסף לכך, קיימת עלייה בנפח רקמת השומן בגוף, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית. כל אלה, יחד עם שינויים מטבוליים אחרים, מבטיחים "שפע" תוצרי מזון לעובר המתפתח. דא עקה, בחלק מהנשים הלבלב אינו עומד בדרישות הפרשת האינסולין לשמירה על נורמוגליקמיה, מצב המכונה "סוכרת הריונית" (Gestational diabetes). השכיחות של סוכרת הריונית בארצות הברית על פי ההגדרות Carpenter&Coustan עומדת על 6–7 אחוזים מההריונות שמהווים כ-90 אחוזים מכלל הנשים עם מחלת סוכרת בהיריון[51]. נשים עם סוכרת הריונית הן קבוצת סיכון החשופה להתפתחות סוכרת בהמשך החיים. סקירה של 28 מחקרים, מצאה שהיארעות סוכרת מסוג 2 עולה בחמש השנים שאחר הלידה ולאחר מכן מתייצבת. כ-60-15 אחוזים מנשים עם סוכרת הריונית עלולות לפתח סוכרת מסוג 2 תוך 5–15 שנים. ככלל, שכיחות סוכרת הריונית מקבילה בארצות השונות לשכיחות של סוכרת מסוג 2 באוכלוסייה[50]. גורם הסיכון העיקרי שמנבא התפתחות סוכרת מסוג 2 לאחר הלידה הוא רמות גבוהות של גלוקוז בצום.

סיבוכים

מחקר תצפיתי על 23,000 נשים (HAPO) מצא שהסיכון לפתח סיבוכי סוכרת עולה באופן רציף עם העלייה ברמות גלוקוז בדם (בצום ו/או אחרי העמסה)[52]. נמצאה עלייה משמעותית במדדים הבאים:

  • משקל לידה מעל אחוזון 90, פרע כתפיים או חבלה בלידה
  • ניתוח קיסרי ראשון
  • רמות אינסולין (חלבון C) בשורר
  • רעלת היריון

אשפוז בטיפול נמרץ ילודים, צהבת של הילוד, לידה לפני שבוע 37 והיפוגליקמיה של הילוד.

מעבר לסיבוכים שהוזכרו לעיל, מחקר נוסף מצא עלייה בצורך בפוטותרפיה[53]. לעומת סוכרת טרום הריונית, לא נמצא קשר בין סוכרת הריונית לבין מומים מולדים. עבודות ספורות בדקו את התוצאות ארוכות הטווח ביילודים לנשים עם סוכרת הריונית והעלו כי יילודים אלו בעלי נטייה להשמנה וסוכרת בילדות, עיכוב התפתחותי מוטורי מסוים וכן הפרעות קשב וריכוז[54][55].

בדיקת סקר ואבחון של סוכרת הריונית

רוב הנשים הסוכרתיות תשמורנה על ערכי גלוקוז תקינים בצום. לפיכך, נדרש מבחן העמסה בכדי לאבחנן. הגישה המקובלת היום בישראל היא בדיקה בשני שלבים: בדיקת סקר (Glucose challenge Test - GCT) ואם היא חיובית - בדיקה אבחנתית (Oral Glucose Tolerance Test - OGTT). חלופה אפשרית היא ביצוע העמסת 75 גרם גלוקוז כבדיקה יחידה המשלבת סקר ואיבחון סוכרת הריונית. צוות משימה אמריקאי USPSTF קבע על סמך מטא-אנליזה של 11 ניסויים כי יש בסיס ראייתי לביצוע בדיקות סקר לסוכרת הריונית ושיתרונותיהן עולים על החסרונות[51].

בדיקת סקר - העמסה של 50 גרם גלוקוז (GCT): מבוצעת בין שבוע 24 ל-28 להיריון. דגימת דם ורידי נלקחת שעה לאחר ההעמסה. הבדיקה אינה דורשת צום. עם זאת, ישנן ראיות לכך שרגישות הבדיקה עולה אם הנבדקת צמה שעתיים טרם ההעמסה[56]. ערך הסף לביצוע בדיקה אבחנתית הוא בין 130–140 מיליגרם/דציליטר. לאימוץ רמות סף שונות לביצוע בדיקה אבחנתית יש השפעה על רגישות וסגוליות בדיקת הסקר כפי שניתן ללמוד מטבלה 5[57].

טבלה 5.
סף לביצוע OGTT רגישות(%) % נשים לא מאובחנות סגוליות(%) % הנשים שנשלחו ל-OGTT ללא צורך
140 מיליגרם/דציליטר 85 15 86 14
130 מיליגרם/דציליטר 99 1 77 23

הסף המקובל ברוב העולם לביצוע בדיקת OGTT הוא 140 מיליגרם/דציליטר. עם זאת, הרופא המטפל לפי שיקולו יכול לבחור להוריד את הסף לביצוע בדיקה אבחנתית OGTT במטופלת מסוימת על פי גורמי סיכון נוספים (סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית בהריונות קודמים, השמנה, לידות של תינוקות גדולים וכדומה). אם בבדיקת הסקר, GCT, רמת גלוקוז שווה או מעל 200 מיליגרם/דציליטר הבדיקה הופכת מבדיקת סקר לבדיקה אבחנתית, מאובחנת סוכרת הריונית, ולא תבוצע העמסת 100 גרם סוכרת.

בדיקה אבחנתית - העמסה של 100 גרם גלוקוז (OGTT): מבחן זה כולל 4 דגימות דם: בצום, שעה, שעתיים ושלוש אחרי שתיית משקה המכיל 100 גרם גלוקוז. ההגדרות הקלאסיות לאבחון סוכרת הריונית הוצעו על ידי O’Sullivan JB. עוד ב-1964 על סמך עלייה בסיכון של נשים שבדיקתן חיובית לפתח סוכרת מסוג 2 בעתיד. ערכי הסף הותאמו לשיטות המדידה המודרניות על ידי Carpenter&Coustan (C&C)[58]. על מנת לאבחן סוכרת הריונית צריכים שני ערכים מתוך ארבעה להגיע לסף או לעבור אותו (ראה טבלה 6).

טבלה 6.
זמן הבדיקה Carpenter&Coustan

מיליגרם/דציליטר (מילימול/ליטר)*

IADPSG

מיליגרם/דציליטר (מילימול/ליטר)**

צום (5.3) 95 (5.1) 92
שעה לאחר העמסה (10.0) 180 (10.0) 180
שעתיים לאחר העמסה (8.6) 155 (8.5) 153
3 שעות לאחר העמסה (7.8) 140

*העמסה של 100 גרם גלוקוז: לאבחון דרוש שלפחות שני ערכים יגיעו לסף או יעברו אותו.

**העמסה של 75 גרם גלוקוז: לאבחון דרוש ערך אחד שיגיע לסף או יעבור אותו.

אמנם כל מי שבדיקת ה-OGTT שלה אינה תקינה מאובחנת עם סוכרת הריונית, אך לכל בדיקה יש חסרונות. כך לדוגמה במחקר שבו בוצעו 2 בדיקות OGTT בהפרש של שבוע נצפתה הדירות של 76 אחוזים בלבד[59]. בנוסף, אנליזה משנית של מחקר אקראי גדול הראתה שיש עלייה מסוימת בסיבוכים הקשורים לסוכרת הריונית בנשים עם מבחן סקר חיובי (מעל 135 מיליגרם/דציליטר) ובדיקה אבחנתית תקינה[60]. בנוסף, מקובל להתייחס היום לערך יחיד פתולוגי ב-OGTT בסוכרת הריונית מבחינת המעקב והטיפול.

על פי דעת מומחים, לנשים עם גורמי סיכון משמעותיים לפתח סוכרת הריונית מומלץ לבצע בדיקה אבחנתית (OGTT) כבר בתחילת ההיריון. גורמי הסיכון כוללים: השמנה משמעותית, סיפור משפחתי חזק של אי סבילות לגלוקוז, סוכרת הריונית בעבר או סיבוכי סוכרת בלידות קודמות כגון מאקרוזומיה או פרע כתפיים. להמלצה זו אין בסיס ראייתי איתן. כמו כן, ישנה מודעות לכך שחלק מהנשים עם סוכרת הריונית הן למעשה חולות סוכרת מסוג 2 שהתגלתה בהיריון - Overt diabetes. כתלות בדרגת החשד ניתן לאבחן סוכרת מסוג 2 באישה הרה לפני שבוע 24 על פי הקריטריונים המקובלים לאבחון סוכרת מסוג 2 (גלוקוז בצום > 126 מיליגרם/דציליטר או על ידי העמסה של 75 גרם גלוקוז).

ב-2010 המליץ פאנל מומחים מהאיגוד הבינלאומי לסוכרת והריון IADPSG על אבחון סוכרת הריונית באמצעות בדיקה אחת (ללא צורך בביצוע בדיקת סקר) הכוללת העמסת גלוקוז של 75 גרם ובדיקת רמות גלוקוז בצום, שעה ושעתיים אחרי ההעמסה. הבדיקה נחשבת לחיובית כאשר לפחות ערך אחד לא תקין (ראה טבלה לעיל). המלצה זו מבוססת על קונצנזוס מומחים בעקבות פרסום תוצאות מחקר תצפיתי גדול על סיבוכי סוכרת הריונית, מחקר ה-HAPO[52]. במחקר זה נמצאה עלייה רציפה בסיבוכים כגון משקל לידה מעל אחוזון 90, רמות גבוהות של אינסולין בחבל הטבור, שיעורי ניתוחים קיסריים והיפוגליקמיה עוברית כתלות בהיפרגליקמיה אמהית. החוקרים לא הצביעו על ערך סף שמעבר לו לא נמצאו סיבוכים.

אימוץ ערכי IADPSG יעלה את שכיחות הסוכרת ההריונית ל-18 אחוזים מכלל היולדות (פי 2–3 לערך משיעור הנשים המוגדרות כסוכרתיות היום). יש לקחת בחשבון שנשים אלו תופנינה למעקבי גלוקוז, דיאטנית, מעקב היריון בסיכון וייתכן גם התערבות מיותרת כמו השראת לידה וניתוח קיסרי. בהיעדר מחקרים פרוספקטיביים המראים יתרון לטיפול בנשים שאובחנו על פי קריטריונים של IADPSG, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה וצוות משימה שהוקם ב-2013 איש ממליצים על שימוש בבדיקה זו[61]. איגוד הסוכרת האמריקאי, ADA (American Diabetes Association), בחר לאמץ את הגדרות IADPSG אך מציין שחסרים מחקרים ייעודיים בנושא. בנשים המאובחנות כסוכרתיות על פי IADPSG אך לא עונות לקריטריונים של C&C או לנשים עם ערך 1 בלבד לא תקין מתוך 4, נצפתה עלייה משמעותית סטטיסטית בסיבוכים המיוחסים להיפרגליקמיה[62][63]. אף על פי כן, טרם הוכח האם טיפול בנשים אלו מפחית את הסיבוכים הללו. לסיכום: נושא בדיקות הסקר אינו אחיד בכל העולם. מרבית הרופאים בארצות הברית ובישראל משתמשים בבדיקת הסקר GCT ואם היא חיובית מבצעים את הבדיקה האבחנתית OGTT.

אלגוריתם המקובל לאבחון סוכרת הריונית.
טבלה 7.
RR (Relative Risk) רווח סמך - 95% CI (Confidence Interval)
אימהי:
יתר לחץ דם/רעלת היריון 0.63 0.92-0.44
דיכאון לאחר לידה 0.50 0.79-0.31
עובר/יילוד:
מאקרוזומיה 0.50 0.71-0.35
פרע כתפיים 0.42 0.77-0.23

איזון סוכרת הריונית - הערכה וטיפול

בדומה לטיפול בסוכרת טרום הריונית, איזון סוכרת הריונית מפחית באופן משמעותי את סיבוכי האם והיילוד. מטא-אנליזה שבוצעה ב-2013 עבור צוות משימה אמריקאי סיכמה 11 מחקרים (5 מהם אקראיים) על טיפול בסוכרת היריון[61]. בהשוואה לנשים לא מטופלות נמצא הבדל בתוצאים הבאים (טבלה 7).

  • לא נמצא הבדל בשכיחות השראת לידה או ניתוחים קיסריים
  • לא נמצא הבדל בתמותה פרינטלית, חבלה בלידה, היפרבילירובינמיה, היפוגליקמיה, SGA או סיבוכים נשימתיים

ניטור רמות גלוקוז: אישה עם סוכרת הריונית נדרשת למדוד ערכי גלוקוז לפחות 4 פעמים ביום: בצום ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה (לאחר ה"נגיסה" הראשונה). במקרים בהם המטופלת מתחילה טיפול תרופתי מקובל לבצע בדיקות לפני ואחרי כל ארוחה ולעיתים גם בלילה לשלילת היפוגליקמיה לילית (7 בדיקות). לאחר הגעה לאיזון מיטבי ניתן לרדת בהדרגה בכמות הבדיקות ואף לבצע ניטור יום כן - יום לא[64]. ניטור קפדני חשוב בין אם מדובר בסוכרת המאוזנת על ידי דיאטה בלבד ובין אם מדובר בסוכרת המטופלת תרופתית. יעדים: לא קיים מידע חד-משמעי על ערכי סף של גלוקוז בהם היתרונות של התחלת הטיפול התרופתי עולים על החסרונות. הגישה המקובלת היא מעקב של שבועיים תחת משטר תזונה קפדני. אם בכשליש מהמדידות מתקבלים ערכים חריגים (ראו טבלה) תחת טיפול בדיאטה מומלץ לשקול התחלת טיפול תרופתי. הוצע לכלול מדד ביומטרי עוברי (היקף הבטן |AC| מעל אחוזון 75 אחוזים) כמדד בלתי ישיר להיפראינסולינמיה עוברית ועדות לחוסר איזון[65]. אין הוכחה שמדד זה עשוי להוסיף על ספי הגליקמיה המומלצים בטבלה 8.

טבלה 8.
ערך סף

(מיליגרם/דציליטר)

ערכי גלוקוז בנשים הרות ללא סוכרת הריונית ממוצע (סטיית תקן), מיליגרם/דציליטר
צום 95 71 (8)
שעה לאחר תחילת הארוחה 140 109 (13)
שעתיים לאחר תחילת הארוחה 120 99 (10)

*ערכי הסף המומלצים מתאימים פחות או יותר לשתי סטיות תקן מעל הממוצע של נשים הרות ללא סוכרת.

המוגלובין A1c הוא בדיקה אפשרית להערכת איזון סוכרת הריונית כאשר הוא נלקח בתדירות של אחת לשבועיים עד ארבעה שבועות[66]. אין עבודות על ערך מוסף של ניטור HbA1c בהיריון. אין צורך לבצע בדיקת שתן לקטונים באופן שגרתי בסוכרת הריונית.

תזונה: כ-75 אחוזים מהנשים עם סוכרת הריונית ניתנות לאיזון עם דיאטה בלבד. הפניה לתזונאית מומחית בתחום חשובה לצורך התאמת התזונה על פי שבוע היריון, מחלות רקע ו-BMI. יש להגביל את הקלוריות מפחמימות ל-40 אחוזים. לפרטים נוספים ראו פרק על סוכרת טרום הריונית.

פעילות גופנית: ראה פרק על סוכרת טרום הריונית.

טיפול תרופתי

כ-25 אחוזים מכלל הנשים עם סוכרת הריונית נזקקות לטיפול תרופתי. תרופת הבחירה היא אינסולין. עם זאת טיפול תרופתי פומי הוא חלופה אפשרית במרבית המקרים:

אינסולין: עקרונות השימוש באינסולין דומים לאלה המשמשים לטיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית. כיוון שהתנגודת לאינסולין עולה ככל שההיריון מתקדם, יש צורך בהתאמה תכופה יחסית של המינונים ולכן רצוי שתתקיים תקשורת רציפה עם הצוות המטפל. להלן הצעה למשטר טיפול באינסולין:

  1. כאשר ההודיה לטיפול היא חוסר איזון בצום ניתן להתחיל עם אינסולין בעל טווח בינוני/ארוך כמו NPH, Detemir או Glargine לפני השינה במינון של 0.2 יחידות לקילוגרם
  2. כאשר ההוריה היא העדר איזון לאחר ארוחה יש להתחיל עם אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה (Aspart/Lispro) במינון של 1.5 יחידות לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחת הבוקר ו-1 יחידות לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחות הצהריים והערב
  3. כאשר ההודיה היא העדר איזון בצום ולאחר ארוחה המינון מותאם לשבוע ההיריון. מינון יומי התחלתי מומלץ הוא 0.5 יחידות/קילוגרם (אפשר להתחיל במינון גבוה יותר בנשים הסובלות מעודף משקל ניכר או בהיריון תאומים). האינסולין יתחלק כך שכ-50 אחוזים יהיה ארוך-טווח שיוזרק בערב ו-50 אחוזים יהיה אינסולין מהיר-פעולה שיחולק לשלוש ארוחות ויוזרק לפני כל ארוחה. אם משתמשים ב-NPH יש לחלקו למנת בוקר ומנת ערב (לפני הארוחה). מינון אינסולין קצר-טווח יתוקן על פי עקומת הגלוקוז כאשר כל חריגה ב-25 מיליגרם/דציליטר ברמת הגלוקוז לאחר ארוחה תתוקן על ידי הוספת 1–2 יחידות למינון האינסולין לפני הארוחה. יש להיזהר מטיפול יתר מכיוון שבעוד שנשים עם סוכרת הריונית לא תפתחנה חמצת קטוטית מתת-טיפול, הן יכולות לפתח היפוגליקמיה מסוכנת (גלוקוז < 60 מיליגרם/דציליטר) מטיפול-יתר. לכן, יש להיצמד לכלל "Start Low - Go Slow"

טיפול תרופתי פומי: התרופות המצויות בשימוש בסוכרת הריונית הן Metformin ו-Glyburide.

Metformin מפחית את ייצור הגלוקוז הכבדי ומעלה רגישות פריפרית לאינסולין. Metformin חוצה בקלות את השליה ויכול להגיע לריכוזים כפולים מאלו של האם. עם זאת, קיימות עבודות רבות המעידות על בטיחותה של תרופה זו בשלישים השונים של ההיריון, כפי שסוכם בפרק על סוכרת טרום הריונית. מטא-אנליזה ומרבית המחקרים מצביעים על יעילות שווה לאינסולין[67]. עם זאת, אחוז הנשים שעשויות להזדקק לתוספת אינסולין יכול להגיע ל-46 אחוזים[68]. נשים עם כישלון טיפול תרופתי הן יותר מבוגרות, יותר שמנות ועם שכיחות גבוהה יותר של סוכרת הריונית בעבר. בישראל קיים מטפורמין בכדורים של 850 מיליגרם וניתן עד 3 פעמים ביום. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות בטנית, שלשולים, טעם מטאלי בפה. ניתן להקטין את תופעות הלוואי על ידי נטילתו עם ארוחות ועלייה הדרגתית במינון במידת הצורך. Glyburide/Glibenclamide הוא חלופה נוספת לאינסולין בנשים שאינן מתאימות או אינן מעוניינות בטיפול באינסולין ו/או מטפורמין. המינון הרגיל נע בין 5-2.5 מיליגרם ועד ל-20 מיליגרם ביום מחולק לשתיים או שלוש מנות. במחקרים מבוקרים אקראיים גדולים לא נמצאו הבדלים בשיעורי המאקרוזומיה, צהבת, אשפוז בטיפול נמרץ או רמות אינסולין בשורר[69][50]. מחקר אחד מצא עלייה בהיפוגלקמיה בילודים בקבוצת ה-Glyburide (12 אחוזים לעומת 7 אחוזים)[50]. הספרות המדעית מציגה תמונה מעורבת של יעילות הטיפול ב-Glyburide, כאשר חלק מהמחקרים מוצאים יעילות דומה ואילו חלק יעילות מופחתת בהשוואה לאינסולין. שימוש ב-Glyburide כרוך בעלייה בהיארעות היפוגליקמיה אימהית בהשוואה לאינסולין (28.8 אחוזים לעומת 3.5 אחוזים)[50]. נשים שמטופלות ב-Glyburide צריכות להיות מנוטרות בדומה לנשים המטופלות עם אינסולין. סקירת Cochrane מצאה שאין הבדלים ביעילות ותופעות לוואי בין מטפורמין ל-Glyburide[70]. ההשפעות ארוכות הטווח של שתי התרופות טרם ידועות. האיגוד האמריקראי ACOG ממליץ על מטפורמין כתרופה פומית מועדפת[71] ואילו האיגוד הבריטי אף ממליץ על מטפורמין כטיפול קו-ראשון לפני אינסולין[72]. שימוש ב-Glyburide נחשב היום טיפול קו-שני על ידי מרבית הגורמים המקצועיים.

שיקולי יילוד בנשים עם סוכרת

לפני התחלת הטיפול המודרני בהריונות של נשים סוכרתיות, יילוד נשים עם סוכרת טרום הריונית היה לרוב בשבוע 38+0 ואף לפני כן. אין המלצה ליילוד אישה עם סוכרת מאוזנת והיריון תקין לפני שבוע 39+0[73]. במצבים של איזון ירוד, מחלה וסקולרית ועוד ניתן לשקול יילוד בין שבועות 34–37 על פי שיקולים רפואיים ומיילדותיים. סוכרת טרום הריונית אינה כשלעצמה התוויה לניתוח קיסרי.

בדומה לסוכרת טרום הריונית, השראת לידה בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת אינה מומלצת לפני שבוע 39+0[73]. אף על פי כן, השראת לידה בשבוע 38+6-38+0 בנשים עם סוכרת הריונית מטופלת תרופתית אינה מעלה את הסיכוי לניתוח קיסרי אך מקטינה את שעור העוברים המאקרחומיים ב-56 אחוזים (מ-23 אחוזים ל-10 אחוזים) ואת הסיכון לפרע כתפיים (מ-3 אחוזים ל-0 אחוזים). על פי האיגודים האמריקאי והישראלי, אם הערכת המשקל היא מעל 4,500 ו-4,250 גרם, בהתאמה, יש להציע ניתוח קיסרי אלקטיבי על מנת להפחית את הסיכון לפרע כתפיים level II[67].

טיפול באישה הסוכרתית סביב הלידה

יש להימנע מהיפרגליקמיה סביב הלידה בכדי להפחית את הסיכון לחמצת קטוטית ולהיפוגליקמיה בילוד. רמות הגלוקוז במהלך הלידה תלויות בסוג הסוכרת ובשלב הלידה. נשים עם סוכרת מסוג 1 נעדרות יכולת לייצר אינסולין ולפיכך בסיכון לקטונמיה.

השלב הלטנטי אינו גורם לשינויים מטבוליים משמעותיים ומצריך איזון דומה לזה של נשים שאינן בלידה. אל השלב הפעיל נתייחס כאל פעילות גופנית מאומצת הדורשת בעיקר הוצאה אנרגטית משמעותית ופחות אינסולין. קיימות גישות שונות לאיזון סוכרת בלידה פעילה. רמות הגלוקוז המומלצות בעת הלידה על פי ה-ACOG הן 70–110 מיליגרם/דציליטר. להלן הפרוטוקול המוצע על ידי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה שיכול להתאים לאישה עם סוכרת טרום הריונית אך גם לאישה עם סוכרת הריונית חמורה[74] (טבלה 9).

טבלה 9.
טבלה 10. ניטור רמות הנלוקוז בלידה.
  • לנשים עם משאבה אינסולין יש להוריד את מינון הבסיס למחצית או שליש המינון המקורי וניתן לעקוב על ידי בדיקות דם או חיישן תת-עורי אם הוא מכויל היטב
  • בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת היטב על ידי דיאטה במהלך ההיריון נדיר הצורך באינסולין בלידה. בנשים אלו ניתן להסתפק בניטור של אחת ל-4–6 שעות או לא לנטרן כלל

התקופה שלאחר הלידה

היריון הוא מבחן תגר לתאי הבטא של הלבלב. נשים שמפתחות סוכרת הריונית תהיינה לרוב נורמוגליקמיות לאחר הלידה. עם זאת, סוכרת הריונית מהווה גורם סיכון ברור להתפתחות סוכרת מסוג 2 וכן תחלואה קרדיווסקולרית במהלך החיים. במטא-אנליזה של מעל 600,000 נשים נמצא כי הסיכון של אישה עם סוכרת הריונית גבוה פי שבעה לפתח סוכרת מסוג 2[75] ופי עשרה לסבול מסוכרת הריונית בהיריון הבא[76]. בהשוואה לאישה ללא סוכרת הריונית. נשים עם סוכרת הריונית ו-BMI שווה או גדול מ-30 לאחר הלידה תפתחנה סוכרת מסוג 2 בשיעורים של 50–75 אחוזים לעומת פחות מ-25 אחוזים בנשים עם סוכרת הריונית שחזרו למשקל תקין לאחר הלידה[77][78][79]. גורמי סיכון נוספים הם צורך באינסולין במהלך ההיריון, אבחנה של סוכרת לפני שבוע 24 להיריון, רמות גבוהות של גלוקוז בצום בהיריון, היפוגליקמיה ביילוד וסוכרת היריון נשנית.

לאור האמור לעיל, מומלץ מעקב ארוך טווח אחר נשים עם סוכרת הריונית. מעקב לאחר לידה כולל העמסת סוכר 75 גרם גלוקוז 6–12 שבועות לאחר הלידה לשם זיהוי נשים עם סוכרת מסוג 2 או עם אי סבילות לגלוקוז. נשים שבדיקתן שלילית זקוקות להערכה חוזרת של רמות גלוקוז בדם כל 3 שנים ומבחן העמסת סוכר של 100 גרם בתחילת ההיריון הבא. בנוסף, המועצה הלאומית לסוכרת מדגישה שיש לעודד הנקה בקרב נשים עם סוכרת הריונית ולהפנות לתזונאית לצורך שינוי אורחות חיים ומעקב משקל. כמו כן, יש חשיבות גדולה לשיתוף והעברת המידע בין הרופא המטפל בהיריון לרופא משפחה ורופא ילדים לצורך שמירה על הרצף הטיפולי.

חשוב לזכור - סוכרת והיריון

  1. שיעור הנשים הלוקות בסוכרת היריון תלוי בדרך האבחנה אך ללא קשר לכך נמצא במגמת עלייה
  2. היריון עלול להחמיר חלק מסיבוכי סוכרת טרום הריונית. יש לבצע הערכה טרום הריונית של חומרת הפגיעה באיברי הגוף ולהתאים את המעקב על פי התוצאות
  3. סוכרת מעלה משמעותית את הסיבוכים העובריים והאימהיים כגון מומים מולדים, תמותה פרינטלית, מאקרוזומיה ופרע כתפיים, הפרעות מטבוליות, רעלת היריון וניתוח קיסרי. איזון מיטבי הוכח כמוריד משמעותית את שיעור כל הסיבוכים
  4. תכנון משפחה ואיזון מיטבי של סוכרת לפני ההתעברות הם נדבר חשוב ברצף הטיפולי
  5. הטיפול המומלץ מורכב מדיאטה, פעילות גופנית ואנלוגים של אינסולין עם או בלי תרופות פומיות, כגון מטפורמין ולעיתים Glyburide
  6. יש להכיר את השינויים ברגישות לאינסולין במהלך ההיריון על מנת להתאים את הטיפול לפי שבוע היריון
  7. בנשים עם סוכרת טרום הריונית מעקב עוברי יכלול, בנוסף לבדיקות שגרתיות: סקירת מערכות מורחבת, אקו לב עובר ומעקב גדילה
  8. בהיעדר גורמי סיכון, בדיקת סקר לסוכרת הריוניות מתבצעת בין שבוע 24–28 להיריון. מרבית הנשים שאובחנו עם סוכרת הריונית מאוזנות על ידי דיאטה בלבד והיתר על ידי טיפול תרופתי. איזון מיטבי מוריד שכיחות של מאקרוזומיה, פרע כתפיים והיפוגליקמיה בלידה
  9. לערך יחיד פתולוגי ב-OGTT מקובל להתייחס כאל סוכרת הריונית אף על פי שאבחנת סוכרת הריונית עדיין דורשת שני ערכים פתולוגיים
  10. בהיעדר סיבוכים עובריים אין התוויה ליילוד לפני שבוע 39+0. בנוכחות סיבוכים עובריים או אימהיים יש לשקול השראת לידה בין שבועות 34–38
  11. אישה עם סוכרת הריונית היא בעלת סיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2 בהמשך חייה. בדיקה אבחנתית לסוכרת מסוג 2 מומלצת לכל אישה עם סוכרת הריונית בתום משכב הלידה

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, popula- tion-based study. Diabetes Care 2009;32:2005-9
  2. ↑ Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. American journal of obstetrics and gynecology 1996;174:1343-53
  3. ↑ Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, Smith AF. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies? Bmj 1990;301:1070-4
  4. ↑ Damm P, Malsted-Pedersen L. Significant decrease in congenital malformations in newborn infants of an unselected popu- lation of diabetic women. American journal of obstetrics and gynecology 1989;161:1163-7
  5. ↑ 5.0 5.1 Tennant PW, Glinianaia SV, Bilous RW, Rankin J, Bell R. Pre-existing diabetes, maternal glycated haemoglobin, and the risks of fetal and infant death: a population-based study. Diabetologia 2014;57:285-94
  6. ↑ Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of current evidence. Current opinion in obstetrics & gynecology 2007;19:586-90
  7. ↑ Syed M, Javed H, Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of screening and management of diabetes during pregnancy on stillbirths. BMC public health 2011,T1
  8. ↑ McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, et al. A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med 2000;9:14-20
  9. ↑ Kjos SL, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA, Mestman JH. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. American journal of obstetrics and gynecology 1993;169:611-5
  10. ↑ 10.0 10.1 Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care 2007;30:1920-5
  11. ↑ 11.0 11.1 Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J. Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 2012
  12. ↑ Macintosh MCM, Fleming KM, Bailey JA, et al. Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. Bmj 2006:333:177
  13. ↑ Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Norman M. Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetes Care 2011;34:1145-9
  14. ↑ McFarland MB, Trylovich CG, Langer O. Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J Matern Fetal Med 1998;7:292-5
  15. ↑ Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Dia- betes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development-Diabetes in Early Pregnancy Study. American journal of obstetrics and gynecology 1991;164:103-11
  16. ↑ Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48
  17. ↑ Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86
  18. ↑ Rey E, AttieC, Bonin A. The effects of first-trimester diabetes control on the incidence of macrosomia. American journal of obstetrics and gynecology 1999;181:202-6
  19. ↑ Sibai BM, Caritis SN, Hauth JC, et al. Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hyper- tension relative to women with uncomplicated pregnancies. The National institute of Child health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. American journal of obstetrics and gynecology 2000;183:1520-4
  20. ↑ Mimouni F, Miodovnik M, Siddiqi TA, Khoury J, Tsang RC. Perinatal asphyxia in infants of insulin-dependent diabetic moth- ers. J Pediatr 1988;113:345-53
  21. ↑ Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus-how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? American journal of obstetrics and gynecology 1989;161:646-53
  22. ↑ Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of Neonatal Hypoglycemia in Babies Identified as at Risk. The Journal of Pediat- rics 2012;161:787-91
  23. ↑ Tsang RC, Chen I, Friedman MA, et al. Parathyroid function in infants of diabetic mothers. J Pediatr 1975;86:399-404
  24. ↑ Cordero L, Treuer SH, Landon MB, Gabbe SG. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998:152:249 54
  25. ↑ Ullmo S, Vial Y, Di Bernardo S, et al. Pathologic ventricular hypertrophy in the offspring of diabetic mothers: a retrospective study. Eur Heart J 2007;28:1319-25
  26. ↑ Verier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D, Fuller JH. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22:1503-9
  27. ↑ Diabetes C, Complications Trial Research G. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000:23:1084-91
  28. ↑ Star J, Carpenter MW. The effect of pregnancy on the natural history of diabetic retinopathy and nephropathy. Clin Perina- tol 1998:25:887-916
  29. ↑ Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008:31:1060-79
  30. ↑ Reece EA, Leguizamon G, Homko C. Stringent controls in diabetic nephropathy associated with optimization of pregnancy outcomes. The Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998:7:213-6
  31. ↑ 31.0 31.1 31.2 Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy: Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008:31:1060-79
  32. ↑ Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2008:115:109-12
  33. ↑ Sibai BM, Caritis S, Hauth J, et al. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. American journal of obstetrics and gynecology 2000:182:364-9
  34. ↑ LeFevre ML. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Ser- vices Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 2014:161:819-26
  35. ↑ Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2018;218:287-93.e1
  36. ↑ Association AD. Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008:31:512-554
  37. ↑ Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GK. Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. The Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1995:21:316-22
  38. ↑ O'Kane MJ, Lynch PLM, Moles KW, Magee SE. Determination of a diabetes control and complications trial-aligned HbAlc reference range in pregnancy. Clinica Chimica Acta 2001:311:157-9
  39. ↑ Moy FM, Ray A, Buckley BS. Techniques of monitoring blood glucose during pregnancy for women with pre-existing diabe- tes. The Cochrane database of systematic reviews 2014:CD009613
  40. ↑ Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes CONCEPTT: a multicentre international randomised controlled trial. The Lancet 2017:390:2347-59
  41. ↑ Gabbe SG NJ, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM, Driscoll DA, Berghrella V, Grobman WA. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Chapter 40: Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. 7th ed: Elsevier; 2017
  42. ↑ Gynecology ACoOa. Exercise during pregnancy and the post partum period: committee opinion no. 267. Obstetrics and gynecology international 2002;99:171-3
  43. ↑ Garcia-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, de Leiva A, Corcoy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia 2010;53:446-51
  44. ↑ Steel JM, Johnstone FD, Hume R, Mao JH. Insulin requirements during pregnancy in women with type I diabetes. Obstetrics and gynecology 1994;83:253-8
  45. ↑ Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial compar- ing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:2012-7
  46. ↑ Lepereq J, Lin J, Hall GC, et al. Meta-Analysis of Maternal and Neonatal Outcomes Associated with the Use of Insulin Glargine versus NPH Insulin during Pregnancy. Obstetrics and gynecology international 2012:2012:649070
  47. ↑ Farrar D, Tuffnell DJ, West J, West HM. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. The Cochrane database of systematic reviews 2016:CD005542
  48. ↑ Mukhopadhyay A, Farrell T, Fraser RB, Ola B. Continuous subcutaneous insulin infusion vs intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. American journal of obstetrics and gynecology 2007:197:447-56
  49. ↑ Holt RIG, Lambert KD. The use of oral hypoglycaemic agents in pregnancy. Diabetic Medicine 2014:31:282-91
  50. ↑ 50.0 50.1 50.2 50.3 50.4 Senat M-V, Affres H, Letourneau A, et al. Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical TrialEffect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications in Gestational DiabetesEffect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications in Gestational Diabetes. JAMA 2018:319:1773-80
  51. ↑ 51.0 51.1 Moyer VA. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 2014;160:414-20
  52. ↑ 52.0 52.1 Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002
  53. ↑ Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes: The Toronto tri-hospital gestational diabetes project. American journal of obstetrics and gynecology 1995:173:146-56
  54. ↑ Ornoy A. Growth and neurodevelopmental outcome of children born to mothers with pregestational and gestational diabetes. Pediatr Endocrinol Rev 2005:3:104-13
  55. ↑ Dabelea D. The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2007:30 Suppl 2:169- 74
  56. ↑ Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehmann R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ : British Medical Journal 1999:319:812-5
  57. ↑ Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A, Vandermeer B, Dryden DM. Screening tests for gestational diabetes: a systemat- ic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine 2013:159:115-22
  58. ↑ Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. American journal of obstetrics and gyne¬cology 1982;144:768-73
  59. ↑ Catalano PM, Avallone DA, Drago NM, Amini SB. Reproducibility of the oral glucose tolerance test in pregnant women. American journal of obstetrics and gynecology 1993;169:874-81
  60. ↑ Landon MB, Mele L, Spong CY, et al. The relationship between maternal glycemia and perinatal outcome. Obstetrics and gynecology 2011 ;117:218-24
  61. ↑ 61.0 61.1 Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Annals of internal medicine 2013;159:123-9
  62. ↑ Waters TP, Dyer AR, Scholtens DM, et al. Maternal and Neonatal Morbidity for Women Who Would Be Added to the Diagnosis of GDM Using IADPSG Criteria: A Secondary Analysis of the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study. Diabetes Care 2016;39:2204-10
  63. ↑ Roeckner JT, Sanchez-Ramos L, Jijon-Knupp R, Kaunitz AM. Single abnormal value on 3-hour oral glucose tolerance test during pregnancy is associated with adverse maternal and neonatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Ameri- can journal of obstetrics and gynecology 2016;215:287-97
  64. ↑ Mendez-Figueroa H, Schuster M, Maggio L, Pedroza C, Chauhan SP, Paglia MJ. Gestational Diabetes Mellitus and Frequency of Blood Glucose Monitoring: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and gynecology 2017;130:163-70
  65. ↑ Batsells M, Garcia-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Ultrasound-guided compared to conventional treatment in gestational diabetes leads to improved birthweight but more insulin treatment: systematic review and meta-analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2014;93:144-51
  66. ↑ Griffiths RJ, Vinall PS, Stickland MH, Wales JK. Haemoglobin Ale levels in normal and diabetic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;24:195-200
  67. ↑ 67.0 67.1 Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Treatments for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ open 2017;7:e015557
  68. ↑ Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15
  69. ↑ Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gesta- tional diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8
  70. ↑ Brown J, Martis R, Hughes B, Rowan J, Crowther CA. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017
  71. ↑ ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics and gynecology 2018;131:e49-e64
  72. ↑ Excellence NlfHaC. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. 2015
  73. ↑ 73.0 73.1 Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstetrics and gynecology 2011;118:323-33
  74. ↑ Bulletins ACoP. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstetrics and gynecology 2005;105:675-85
  75. ↑ Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9
  76. ↑ Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recurrence in subsequent pregnancies. American journal of obstetrics and gynecology 2010;203:467.e1-6
  77. ↑ O'Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes 1991,40' Suppl 2:131-5
  78. ↑ O'Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA 1982:248:949-52
  79. ↑ Dornhorst A, Bailey PC, Anyaoku V, Elkeles RS, Johnston DG, Beard RW. Abnormalities of glucose tolerance following gesta- tional diabetes. Q J Med 1990;77:1219-28

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

  • ד"ר דוד קנינין, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים
  • פרופסור אוריאל אלחלל, יועץ היריון בסיכון גבוה, קופת חולים לאומית
  • פרופסור מ.ק. עידו שולט, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה בטכניון, חיפה


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני