המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת היריון - Gestational diabetes

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #6.2: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת היריון - Gestational diabetes

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר דוד קניגין, פרופסור אוריאל אלחלל, פרופסור מ.ק. עידו שולט
שם הפרק	סוכרת והיריון
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

בפרק זה נדון בהשלכות סוכרת על ההיריון והיריון על הסוכרת. נחלק את הדיון לסוכרת טרום הריונית (מסוג 1 או מסוג 2) וסוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus, GDM). שכיחות סוכרת הריונית תלויה בהגדרתה, לפי ההגדרות המשמשות כיום הארעותה סוכרת הריונית כ-7-6 אחוזים מכלל ההריונות והיא מהווה כ-90 אחוזים ממקרי סוכרת בהיריון ואילו שכיחות סוכרת טרום הריונית בהיריון עומדת על 3-1 אחוזים מכלל ההריונות. שכיחות סוכרת הריונית נמצאת ביחס ישר לשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסיה. חלק ניכר מהסיבוכים העובריים נובעים מהיפרגליקמיה בזמן היריון ואילו אחרים נובעים מפגיעת המחלה במערכות הגוף השונות של ההרה. איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון עומד במרכזו של טיפול בנשים אלו כיוון שהוא הוכח כמפחית משמעותית תחלואה ותמותה עוברית. יחד עם זאת, גם ליעוץ לפני היריון ומעקב הריון במסגרת "היריון בסיכון גבוה" יש תפקיד חשוב. יתר על כן, טיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית עם סיבוכים בפגיעה באיברי המטרה דורש במקרים רבים מעורבות של צוות רב-תחומי: רפואת משפחה, גינקולוגיה, קרדיולוגיה, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, נוירולוגיה, אופתלמולוגיה ומומחי תזונה (דיאטנים).

העקרונות החשובים בטיפול באישה עם סוכרת בהיריון הם:

1. יעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה
2. איזון מיטבי של רמות גלוקוז בהיריון
3. סקירה ואיתור סיבוכים אימהיים בנשים עם סוכרת טרום הריונית (יתר לחץ דם*. זיהומים*, רטינופתיה, נפרופתיה, תחלואה קרדיווסקולרית, חמצת קטוטית ותת-פעילות של בלוטת התריס). *גם בנשים עם סוכרת הריונית
4. איתור וטיפול בסיבוכים עובריים

סוכרת טרום הריונית

סיבוכי היריון בנשים עם סוכרת טרום הריונית

סיבוכי העובר והילוד

הסיבוכים העובריים על רקע סוכרת טרום הריונית נובעים בעיקר מהיפרגליקמיה אימהית וניתן לחלק אותם מבחינה פתופיסיולוגית להפרעות שליש ראשון לעומת שלישים שני ושלישי. הסיבוכים העיקריים בשליש הראשון הינם הפרעות בהתפתחות האיברים (אורגנוגנזיס), מומים מולדים, אשר שכיחותם בנשים עם סוכרת טרום הריונית נעה ברוב העבודות בין 7.5 אחוזים ל-10 אחוזים. לעומת זאת בשלבים המאוחרים של ההיריון ההשפעה היא בעיקר על משקל ומבנה גוף העובר, בשלות ריאתית והתחלואה הנאונטלית. טבלה מספר 1 מציגה נתונים המשווים את שכיחות הסיבוכים בקבוצת נשים עם סוכרת מסוג 1 לעומת נשים לא סוכרתיות ממחקר שאסף באופן פרוספקטיבי נתונים על 5,089 נשים סוכרתיות לעומת 1.2 מילית נשים ללא סוכרת, בשנים 2003-1991 1.

טבלה 1.

תוצא	נעזים סוכרתיות(%)	נשים ללא סוכות(%)
ניתוח קיסרי	46	12
משקל לידה מעל 4,500 גרם	12.6	3.9
פרע לידת כתפיים	13.7	0.2
שיתוק על שם Erb	2.1	0.2
רעלת היריון קלה רעלת היריון חמורה	9.7 4.3	2 0.8
מומים מולדים משמעותיים	4.7	1.8
לידה מוקדמת (<32 שבועות)	2.3	0.7
תסמונת מצוקה נשימתית	1	0.2
תמותה תוך רחמית	1.5	0.3
תמותה פרינטלית	2	0.48
תמותה נאונטלית	0.7	0.22

היפרגליקמיה היא הגורם המשפיע ביותר על שכיחות הסיבוכים וחומרתם ואכן, עבודות רבות הראו שאיזון מיטבי של רמות גלוקוז טרם ובזמן ההיריון מפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים 2-4.

בהתאם להיפותיזת Barker, ידוע כיום כי לסוכרת לא מאוזנת השפעה אפיגנטית על העובר שבהמשך חייו כבוגר עלול ללקות בכל הספקטרום של התסמונת המטבולית.

תמותה פרינטלית: שיעור התמותה התוך רחמית בסוף ההיריון לפני עידן האינסולין בנשים עם סוכרת טרום הריונית הגיע עד כ-50 אחוזים. כיום שיעור התמותה התוך רחמית בנשים עם סוכרת טרום הריונית עומד על כ-3 אחוזים, גבוה פי 7-4 בהשוואה לאוכלוסיית הביקורת 5-6. כמו כן, הסיכוי של תינוק לאם סוכרתית למות בשלושת החודשים הראשונים לאחר הלידה גבוה פי שלושה. עם זאת, שכיחות יתר של התמותה הפרינטלית כמעט נעלמת בנשים עם איזון גלוקח מיטבי 5,7-9. כ-50 אחוזים ממקרי התמותה הפרינטלית כיום קשורים למומים מולדים בעובר.

מומים מולדים: כל סוגי המומים שניתן למצוא בעוברים של נשים לא סוכרתיות קיימים גם בנשים סוכרתיות. שיעור המומים נמצא בתסמיך חיובי לרמות HbA1c, כאשר מתחת ל-6 אחוזים השכיחות אינה מוגברת ומגיעה ל-20 אחוזים בנוכחות רמות 14 אחוזים≤HbA1c‏ 10. המומים השכיחים ביותר הם מומי לב (פי 3.6), מתוכם מומי מחיצה חדרית הם השכיחים ביותר 11. מומים מולדים נוספים שניתן למצוא בשכיחות מוגברת בנשים סוכרתיות הם: מומי מערכת העצבים, הגפיים ומערכת העיכול. המום שנמצא בתסמיך גבוה מאד לסוכרת הוא Sacral agenesis/Caudal dysplasia syndrome ששכיח עד פי 170 בנשים סוכרתיות 11,12.

מאקרוזומיה (משקל לידה מעל 4000 גרם): על פי התאוריה של Pedersen היפרגליקמיה אימהית מביאה להיפרגליקמיה עוברית אשר גורמת להיפראינסולינמיה עוברית. רמות גבוהות של אינסולין עוברי משפיעות על רקמות רגישות לאינסולין כגון רקמת שומן, שריר, כבד ולב וגורמות לגדילה לא תקינה של העובר שמתבטאת במאגרי שומן מוגדלים ויחס מוגבר של היקפי כתפיים/ראש. לאישה סוכרתית סיכוי פי 4 ללדת תינוק מאקרוזומי 13,14. הסיבוך המשמעותי ביותר של מאקרוזומיה הוא פרע כתף בלידה והשלכותיו (שבר או שיתוק גפה עליונה, תשניק בלידה). בנוסף, מאקרוזומיה מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי. רמות גלוקוז בדם לאחר ארוחות מנבאות מאקרוזומיה טוב יותר בהשוואה לרמות בצום 15. שני מחקרים גדולים שבדקו תוצאים עובריים ואימהיים עם ובלי איזון סוכרת הריונית (GDM) דיווחו על ירידה של 50 אחוזים בשיעור של לידות תינוקות גדולים (מעל 4,000 גרם) והפחתה של 60 אחוזים בפרע כתף בלידה 16,17. מספר תצפיות הראו שאיזון גלוקוז מיטבי חשוב מאד גם בתחילת ההיריון ולא רק בסופו להפחתה בשיעור המאקרוזומיה 18.

ריבוי מי שפיר: שכיח יותר בנשים סוכרתיות בהיריון ובעיקר אלו עם סוכרת לא מאוזנת. ריבוי מי שפיר עלול לגרום לתחושת אי נוחות, קוצר נשימה ואף ללידה מוקדמת בשל Overdistension.

לידה מוקדמת ובשלות ריאתית: לידה לפני שבוע 37 טומנת בחובה סיבוכי פגות וחומרתם הינה ביחס הפוך לגיל ההיריון. נשים עם סוכרת טרום הריונית הן בסיכון מוגבר פי 8 ללידה מוקדמת יזומה (22 אחוזים לעומת 3 אחוזים) ופי 1.6 ללידה מוקדמת ספונטנית (16 אחוזים לעומת 11 אחוזים) בהשוואה לנשים ללא סוכרת 19. הסיבה לעלייה בשיעור הלידות המוקדמות הספונטניות אינה ידועה אם כי לגודל העובר ולריבוי מי שפיר יש כנראה חלק חשוב בכך. הסיבות ללידה מוקדמת יזומה הינן מגוונות וכוללות: רעלת היריון, החמרה בנפרופתיה, מאקרוזומיה ועוד. ילודים אלו הם בסיכון מוגבר לאי בשלות ריאתית ואי ספיקה נשימתית, במיוחד כאשר הסוכרת אינה מאוזנת. בנוסף, אפילו ילודים בשלים לאמהות סוכריות בעלי סיכון משולש לנשמת חולפת של הילוד.

תשניק בלידה: תשניק הילוד יכול להיות תוצאה של פרע כתפיים, אשר שכיח יותר בנשים סוכרתיות. במחקר מעקב פרוספקטיבי של נשים עם סוכרת מסוג 1 בדרגות שונות נצפה תשניק בלידה ב-27 אחוזים מהילודים. היארעות תשניק בלידה נמצאה קשורה לנפרופתיה, פגות והיפרגליקמיה בלידה אך לא למאקרמומיה וטיב איזון הסוכרת 20.

עיכוב גדילה תוך-רחמי (IUGR, Intra-Uterine Growth Restriction): קיימים שלושה מצבים שעלולים לגרום לעיכוב בגדילה בעובר המתפתח כאשר אימו סוכרתית: (1) אי ספיקה שלייתית באישה עם סוכרת טרום הריונית עם וסקולופתיה שיכולה להתבטא גם ברעלת היריון; (2) מום עוברי הגורם באופן בלתי תלוי לעיכוב גדילה ו-(3) איזון ביתר של סוכרת בהיריון 21 (נדיר).

סיבוכים מטבוליים בילוד

היפוגליקמיה: היפרפלסיה של הלבלב גורמת להיפראינסולינמיה והיפוגליקמיה של הילוד (גלוקוז בדם מתחת ל-40 מיליגרם/דציליטר ביממה הראשונה לחיים). התופעה שכיחה בשעות שלאחר הלידה ועלולה להימשך עד מספר ימים. כ-30 אחוזים מהילודים לאם סוכרתית יחוו לפחות אפיזודה אחת של היפוגליקמיה חמורה (פחות מ-2.0 מילימול/ליטר, 36 מיליגרם/דציליטר) 22. היארעות ההיפוגליקמיה גבוהה יותר בנוכחות גורמי סיכון נוספים: מאקרוזומיה, פגות או עובר קטן לגיל היריון. בעובר קטן מגיל ההיריון הדבר נגרם ממאגרי גליקוגן דלים יחסית. הקפדה על איזון הסוכרת במהלך ההיריון מפחיתה אך אינה מונעת לחלוטין סיבוך זה.

היפוקלצמיה (רמות סידן מיונן מתחת ל-1 מילימול/ליטר): היפוקלצמיה לרוב מופיעה 72-24 שעות לאחר הלידה ולעתים מלווה בהיפרפוספטמיה. היפוקלצמיה קשורה בחומרת הסוכרת בהיריון ודיכוי בלוטת יותרת התריס במנגנון לא ברור 23. התופעה בדרך כלל אסימפטומטית וחולפת ללא טיפול.

היפומגנזמיה (רמות מגנזיום מתחת ל-0.75 מילימול/ליטר): רמות נמוכות של מגנזיום בילוד נובעות ככל הנראה מהיפומגנזמיה אימהית בנשים עם סוכרת לא מאוזנת כתוצאה משיתון גלוקוזורי. טיפול בהיפומגנזמיה נדרש רק כאשר יש צורך לתקן היפוקלצמיה עקשנית בילוד.

היפרבילירובינמיה ופוליציטמיה: שכיחות היפרבילירובינמיה שדורשת טיפול באור הינה 6 אחוזים בילודים במועד אך עולה ל-25 אחוזים אם כוללים ילודים שנולדו פגים 24. גורמי סיכון נוספים הם פוליציטמיה (65 אחוזים<Hct). פוליציטמיה נגרמת מפעילות של אריתרופואטין שמופרש ברמה גבוהה בעוברים הסובלים מהיפוקסיה כרונית. היא מעלה את צמיגות הדם ועלולה לגרום לאוטמים באברים חיוניים.

קרדיומיופתיה: ילודים לנשים עם סוכרת טרום הריונית נמצאים בסיכון מוגבר (50-25 אחוזים) לפתח קרדיומיופתיה היפרטרופית חולפת 25 אולם רק מיעוטם (10-5 אחוזים) סימפטומטיים. השינויים האנטומיים הבולטים ביותר הם עיבוי המחיצה הבין-חדרית והקטנת נפח החדרים. כתוצאה מהשינויים הללו נוצרת חסימה של מוצא חדר שמאל. התופעה במרבית המקרים חולפת קלינית תוך מספר שבועות של טיפול תומך ואנטומית תוך כשנה. פתולוגיה זו מתרחשת גם היא על רקע היפראינסולינמיה המביאה לאגירת שומן וגליקוגן בתאי המיוקרד.

סיבוכים אימהיים

שתי עבודות פרוספקטיביות גדולות (EURODIAB PCS, DCCT) 26,27 הראו שהיריון אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות מוקדמת של סיבוכים מיקרווסקולריים, כגון נפרופתיה, רטינופתיה או נוירופתיה סוכרתית.

רטינופתיה סוכרתית: הסיכון לרטינופתיה קשור למשך המחלה ואיזון הסוכרת במהלכה. ככלל הריק אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות של רטינופתיה סוכרתית אולם במידה וכבר קיימת רטינופתיה היא עלולה להחמיר בהיריון 28. במחקר DCCT נמצא שאיזון קפדני (שמומלץ לעיתים מסיבות מיילדותיות) בהשוואה לאיזון רגיל מוביל תחילה להחמרה ברטינופתיה אולם לאורך זמן (>18 חודשים) - אין הבדל בחומרת הרטינופתיה. חשוב לציין שסיכוי להחמרה גבוה במיוחד בנשים עם רטינופתיה משגשגת לפני ההיריון. איזון מיטבי לפני ההיריון הוא המפתח להפחתת הסיכון להתקדמות רטינופתיה בזמן היריון. אי לכך, חשוב להפנות את המטופלות לבדיקת רופא עיניים מומחה בתחום ולשקול טיפול בפוטוקואגולציה. בנוסף, איזון לחץ דם מפחית את התקדמות המחלה העינית 29.

נפרופתיה סוכרתית: נפרופתיה סוכרתית (חלבון בשתן > 500 מיליגרם/יממה או אלבומין בשתן מעל 300 מיליגרם/יממה) הינה גורם סיכון משמעותי לרעלת היריון (עד 50 אחוזים) 30, לידה מוקדמת ומוות תוך רחמי. מאידך, היריון אינו גורם להחמרה בלתי הפיכה בתפקוד הכלייתי אף כי פרוטאינוריה מחמירה בצורה חולפת במרבית הנשים 31. באופן דומה, החמרה בקצב הסינון הכלייתי (GFR, Glomerular Filtration Rate) אינה מאפיינת את תקופת ההיריון אלא אם קיימת אי ספיקת כליות משמעותית. כך, GFR ישאר יציב בכשני שליש מהנשים עם GFR תקין ולעומת זאת לשני שליש מהנשים עם GFR ירוד צפויה החמרה בתפקוד הכלייתי. חשוב לציין שאין להסתפק במדידת קראטינין בדם בנשים בהיריון אלא יש לבצע איסוף שתן לפינוי קראטינין על מנת לאמוד נכון את התפקוד הכלייתי של האישה 32. איזון לחץ דם קפדני חשוב למניעת החמרה בתפקוד הכלייתי. כמן כן, יש לזכור שהחמרה בפרוטאינוריה אחרי שבוע 20 עלולה להיות סימן של רעלת היריון וחשוב להבדיל בינה לבין פרוטאינוריה מבודדת. השימוש ב-Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEi) ו-Angiotensin Receptor Blockers (ARB) אסור בהיריון בשל היותם טרטוגנים.

יתר לחץ דם/רעלת היריון: שכיחות יתר לחץ דם כרוני בחולות סוכרת בהיריון עומד על 17-10 אחוזים 31. יתר לחץ דם מעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון (מ-18 אחוזים ל-30 אחוזים) 33. מחקרים בנשים לא סוכרתיות הראו שאיזון לחץ דם מפחית את שיעור ההפלות ועיכוב גדילה תוך רחמי. התרופות המומלצות לשימוש בהיריון הן חסמי קולטני ביטא (לדוגמה: Labetalol), חוסמי תעלות סידן ארוכי טווח (לדוגמה: Nifedipine SR) או Methyldopa. בנוסף, מומלץ לכל אישה עם סוכרת טרום הריונית טיפול באספירין למניעת רעלת היריון מוקדמת 34. עדיף להתחיל את הטיפול לפני שבוע 16 (ולא לפני 12). קיימת מחלוקת לגבי המינון, אולם ישנן ראיות התומכות במינון 150-100 מיליגרם/יום 35.

חמצת קטוטית (DKA) בנשים עם סוכרת מסוג 1: בנשים בהיריון חמצת קטוטית עלולה להתרחש בריכוזים נמוכים יחסית של גלוקוז בדם (>250 מיליגרם/דציליטר) בשל תנגודת לאינסולין ופירוק שומנים מוגבר בהיריון. מצבים יחודיים להיריון שעלולים לגרום לחמצת קטוטית הם מתן קורטיקוסטרואידים להבשלת ריאות עובר ומתן תרופות להרפיית רחם ממשפחת ביטא-מימטיים. חמצת אמהית הינה מצב מסכן חיים לאם ולעובר והטיפול במצב זה צריך להיות נכון ומהיר (ראה בהמשך הפרק). במקרים נדירים חמצת קטוטית עלולה להופיע בחולות סוכרת מסוג 2.

מחלות לב וכלי דם: סוכרת היא גורם סיכון משמעותי לטרשת עורקים. ההיריון למעשה מהווה "מבחן מאמץ" עבור המערכת הקרדיווסקולרית האימהית. לפיכך, מומלץ לבצע הערכה קרדיווסקולרית לנשים עם סוכרת טרום הריונית. דגש מיוחד יש לשים על נשים עם סוכרת ארוכת שנים ועדות לפגיעה בכלי הדם או יתר לחץ דם כרוני. חשוב לזכור שתסמיני אוטם שריר הלב יכולים להיות לא טיפוסיים באישה סוכרתית.

תת-פעילות של בלוטת התריס: הסיכוי לפתח תת-פעילות של בלוטת התריס על רקע אימוני באישה עם סוכרת מסוג 1 הוא 10-5 אחוזים לשנה עם שכיחות שמגיעה עד ל-40-35 אחוזים 31. איתור תת-פעילות של בלוטת התריס חשובה ביותר כיוון שהתפתחות עוברית תקינה תלויה בהורמון בלוטת התריס האימהי עד השליש השני להיריון.

נוירופתיה פריפרית ואוטונומית: היריון כשלעצמו ככל הנראה אינו משפיע על התקדמות הנוירופתיה. יחד עם זאת, נוירופתיה טרום הריונית עלולה להחמיר הקאות ובחילות בשל גסטרופרזיס. ניתן לטפל בנשים אלו בתרופות פרוקינטיות כגון Metoclopramide ו-Erythromycin אשר מותרות בהיריון 36. בבחילות והקאות ניתן לטפל ב-Ondansetron או (Doxylamine (Diclectin. סיבוכים נוספים הם אורתוסטטיזם ואצירת שתן.

זיהומים: הסיכון לדלקת בדרכי השתן באישה הסוכרתית גבוה פי 5-3 37 מאשר בהרה שאינה סוכרתית, בייחוד בנשים שאינן מאוזנות היטב. זיהום כזה בהיריון מעלה את הסיכון לקטואצידוזיס וללידה מוקדמת.

יעוץ טרום הריוני ותכנון משפחה

הכנת חולות סוכרת להיריון הינה חיונית לשמירה על בריאותה ומניעת התקדמות המחלה ושיפור סיבוכים עובריים. בזמן מתן יעוץ לאישה עם סוכרת שמתכננת היריון יש להתייחס לנקודות הבאות:

• מניעה יעילה של היריון עד להשלמת ההכנות הנדרשות
• נטילת חומצה פולית 5 מיליגרם ליום
• הערכה של סיבוכי סוכרת מאקרו ומיקרו ווסקולריים וטיפול במידת הצורך
• טיפול בתחלואה נלווית, כגון עודף משקל, יתר לחץ דם ותת-תריסיות
• איזון סוכרת עם ערך מטרה מומלץ של HbA1c מתחת ל-6.5 אחוזים כאשר ניתן במקרים מסוימים לאפשר הריון בערכים סביב 7 אחוזים
• מעבר על תרופות והתאמתן לנטילה בהיריון (הוריות נגד ומינונים). המידע על התרופות השונות ובטיחותן מתעדכן כל הזמן. לקבלת מידע עדכני ניתן לפנות למרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות
• בנשים הסובלות מעודף משקל יש חשיבות עליונה לירידה במשקל לפני ההיריון ויש להפנות את המטופלת לתוכנית הרזיה מתאימה ויועצת תזונה. בנשים עם השמנה חולנית ניתן לשקול ניתוח בריאטרי. ירידה במשקל עשויה להפחית סיבוכי הריון כגון רעלת, סוכרת הריונית, ניתוח קסרי ראשון. כמו כן, זה משפר איזון סוכרת טרום הריונית
• מתן הסבר על מעקב היריון ודגשים יהודיים לנשים חולות סוכרת מבחינת סיבוכים עובריים ואמהיים

טבלה 2. הצעה לבדיקות הסקר והניטור במהלך ההיריון

איזון סוכרת במהלך ההיריון: הערכה, יעדים, טיפול

הערכה

המוגלובין A1c (המוגלובין מסוכרר) משקף את רמת הגלוקוז הממוצעת ב-12-8 שבועות שקדמו לבדיקה ומסייע באיזון סוכרת לפני ואחרי ההתעברות. חשוב לזכור שעלייה במסת כדוריות דם אדומות בהיריון מורידה את אורך החיים הממוצע של השורה האדומה ומורידה את ערך ה-HbA1c. נמצא שרמות יחוס בנשים לא סוכרתיות בהיריון הינן נמוכות לעומת נשים שאינן בהיריון 38. ערך המטרה המומלץ של המוגלובין A1c בהיריון על פי האיגודים השונים נע בין 6 ל-6.5 אחוזים. יש לזכור שחתירה לנורמוגליקמיה מעלה שכיחות של אירועים היפוגליקמיים, עלולה להגדיל שכיחות של עוברים קטנים לגיל הריק ולהחמיר רטינופתיה סוכרתית. לדעתנו, במקרים מסוימים, במיוחד לנשים עם היפוגליקמיה נשנית, גם ערך מתחת ל-7 אחוזים הוא יעד רצוי שיאפשר הריק עם תוספת מזערית בהארעות של מומים עובריים 10.

ניטור רמות גלוקוז בדם לעיתים תכופות מומלץ לנשים עם סוכרת טרום הריונית הן למניעת היפרגליקמיה והן למניעת אירועי היפוגליקמיה. ניטור גלוקוז מומלץ בנשים סוכרתיות בהיריון לפני הארוחה ושעה או שעתיים לאחר תחילתה, לפני השינה ולעיתים באמצע הלילה כאשר קיים חשד לאירועי היפוגליקמיה בשינה. ערכי גלוקוז גבוהים במיוחד בעת יקיצה יכולים לשקף אפקט "ריבאונד" (Somogyi Effect) להיפוגליקמיה לילית. לאחרונה נכנסו לשימוש חיישני ניטור רציף של גלוקוז Continuous Glucose Monitoring בעלי מתמר שמוחדר תת-עורית. ממחקרים שבוצעו שלא בהיריון נמצא יתרץ משמעותי לחיישנים. לעומת זאת, מטא-אנליזה של תשעה מחקרים שהשוו בין השיטות השונות לניטור גלוקוז בהיריון, מצאה שאין יתרון לאחת השיטות מבחינת איזון מיטבי של רמות הגלוקוז או מבחינת תוצאים עובריים 39. ב-2017 מצא מאמר רב-מרכזי מבוקר אקראי 40 CONCEPTT בחולות סוכרת מסוג 1 ירידה של 50 אחוזים בעוברים גדולים לגיל היריון ושל 55 אחוזים בהיפוגליקמיה בילודים למרות שלא נמצא הבדל ברמות המוגלובין מסוכרר. לכן, על סמך המידע המוגבל הקיים כיום קשה לתת המלצה גורפת בנושא. בישראל חיישני ניטור רציף של גלוקוז כלולים בסל הבריאות וחולות סוכרת מסוג 1 זכאיות להם ללא תשלום כבר בשלב תכנון ההיריון.

מדידת קטונים בשתן מומלצת כאשר מדובר באישה סימפטומטית עם סוכרת טרום הריונית או כאשר ערכי הגלוקוז גבוהים באופן עקבי מ-200 מיליגרם/דציליטר. חמצת קטוטית ketoacidosis בהיריון מתרחשת בשיעור של 5 אחוזים מהנשים עם סוכרת מסוג 1 ומהווה גורם סיכון משמעותי למוות עוברי. ההתייצגות, האבחון והטיפול בחמצת קטוטית בהיריון אינם שונים בהיריון ויש לפעול לפי ההנחיות המקובלות 41. כמו כן, יש למצוא את הגורם להדרדרות ולטפל בו פרטנית. הסיבות יכולות להיות זיהום, הענות ירודה, תקלה במשאבה, מתן קורטיקוסטרואידים או תכשירים ביטא-מימטיים להרפיית הרחם. הטיפול מתבסס על ניטור סימנים חיוניים, מעקב אלקטרוליטים וגזים בדם, מתן נוזלים איזוטוניים ואינסולין תוך-ורידי. חשוב לנטר את העובר לאורך כל האירוע. שינויים בדופק העוברי עשויים להיות השתנות מופחתת, אוץ-לב (טכיקרדיה) והאטות מאוחרות בזמן צירים. שינויים אלה הם לרוב הפיכים לאחר תקון ההפרעה המטבולית. חמצת קטוטית אינה כשלעצמה הוריה לילוד.

יש לציין שנוכחות גופי קטו בשתן בהעדר היפרגליקמיה מצביעה על מצב קטבולי ואינה מעידה על חמצת קטוטית.

יעדים

יעדי רמות גלוקוז של האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) מפורטים בטבלה מספר 3.

טבלה 3.

רמות גלוקוז	(mg/dL) ערך	(mmol/L) ערך
צום	95	5.3
לפני ארוחה	100	5.6
עזעה לאחר תחילת הארוחה	140	7.8
שעתיים לאחר תחילת הארוחה	120	6.7
רמה יומית ממוצעת	100	5.6
לילה	260	23.3
המוגלובין A1c	6-5 אחוזים

טיפול

תזונה

שמירה על תזונה נכונה חינה חלק בלתי נפרד מטיפול בסוכרת. מטרות תזונה נכונה הן השגת ערכי סוכר בטווח התקין, ללא קטוזיס תוך כדי עלייה תקינה במשקל ואספקת חומרי יסוד חיוניים להתפתחות העובר. דיאטה לצורכי הרזיה אינה מומלצת בהיריון. הדיאטה האופטימלית לאישה הסוכרתית צריכה להתבסס על הערך הקלורי, הרכב הפחמימות ופיזור הארוחות על פני שעות היום. כל אישה צריכה לעבור הערכה ומעקב אצל דיאטנית המתמחה בתחום הסוכרת. ככלל, אישה עם BMI (Body Mass Index) בין 27-22 זקוקה ל-35 קילו-קלוריות/קילוגרם/יממה ואילו אישה הרה הסובלת מהשמנה יכולה להסתפק בצריכה נמוכה עד כ-15 קילו-קלוריות/קילוגרם/יממה. כמו כן, חשוב להמליץ על תוספי ויטמינים וחומצה פולית במינון 5-4 מיליגרם יומי לכל אישה עם סוכרת בהיריון. יש לציין, שעל פי FDA (Food and Drug Administration) ואיגוד הרפואה האמריקאי אין מניעה מצריכה מתונה של ממתיקים מלאכותיים.

פעילות גופנית

לפעילות גופנית בהיריון מספר יתרונות אימהיים ועובריים, לרבות עלייה מאוזנת יותר במשקל, שיפור באיזון גלוקוז והכנת הגוף למאמץ הלידה 42. בהעדר הוריות נגד יש להמליץ על פעילות גופנית שאין בה סיכון רב לנפילה (הליכה) או חבלה בטנית למשך 30 דקות או יותר במרבית ימי השבוע. יש להדגיש את חשיבות מניעת ההתייבשות, סימני ההיפוגליקמיה והתאמת מינון האינסולין למאמץ הגופני. יש להדריך את האישה שבמידה ומופיעים קוצר נשימה, כאבים בחזה, נפיחות או כאב בשוק או בירך, דימום נרתיקי או התכווצויות - יש לפנות לעזרה רפואית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בסוכרת מפורט במקום אחר במדריך זה. ברצוננו להדגיש מספר עקרונות חשובים בטיפול באישה סוכרתית בהיריון.

1. התחלת הטיפול: ככלל הטיפול המומלץ בזמן היריון הוא באנלוגים של אינסולין. בנשים שמטופלות פומית מומלץ לעבור לאינסולין ולהגיע לאיזון גלוקוז מיטבי לפני ההתעברות על מנת להפחית את החשיפה של העובר להיפרגליקמיה בתקופת האורגנוגנזיס
2. חשוב להכיר את השינויים ברגישות הרקמות לאינסולין במהלך ההיריון. תצרוכת האינסולין בשליש ראשון דומה ואף עשויה לרדת בהשוואה לתקופה הטרום הריונית. לאחר מכן, משבוע 15 עד 35 ישנה עלייה מתמדת בתצרוכת האינסולין 43. לאחר שבוע 35 נצפית לעתים ירידה קלה בתצרוכת. המלצות למינון היומי של אינסולין ("כלל אצבע") מופיעות בטבלה שלמטה. נשים הסובלות מהשמנה ונשים עם סוכרת מסוג 2 יכולות לצרוך אף 200 אחוזים ויותר מהמצוין בטבלה 4 44
3. משטר הטיפול המומלץ בהיריון הוא הזרקת אינסולין רב פעמית (לפני כל ארוחה ± בערב). משטרים עם פחות מ-3 הזרקות ביום לרוב אינם משיגים את האיזון הרצוי
4. תכשירי אינסולין שמומלצים לשימוש בהיריון הם Lispro ו-Aspart ממשפחת אנלוגים קצרי הטווח. שני אנלוגים אלה הם בעלי פרופיל בטיחות גבוה בהיריון, בעלי אימונוגניות דומה ל-Human regular ועם מעבר מזערי דרך השליה. בנוסף, בשל ספיגתם המהירה הם מונעים את נסיקת רמות הגלוקוז מיד לאחר הארוחה ואינם גורמים להיפוגליקמיה מאוחרת לאחר הארוחה. מתוך תכשירי אינסולין בעלי טווח בינוני- ארוך, על שימוש ב-(Neutral protamine Hagedorn (NPH נאסף המידע הרב ביותר והוא נחשב בטוח לשימוש בהיריון (class B). תכשירי אינסולין ארוכי טווח שנבדקו בהיריון הם Glargine ו-Detemir. במחקרים השוואתיים בינם לבין NPH הודגמה יעילות דומה, פרופיל בטיחות מצוין 45,46 והם מותרים ומומלצים לצורך איזון סוכרת בהיריון. על תרכובת אינסולין חדשה Degludec אין מספיק מידע בנשים בהיריון
   

   טבלה 4.
5. ניתן להשתמש במשאבת אינסולין (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII) בכדי להשיג איזון מיטבי בהיריון. סקירה של ניסויים אקראיים שהשוו בין השיטה המקובלת של מספר הזרקות ביום לשימוש במשאבה בהיריון לא מצאה הבדלים באתון הסוכר או בתוצאי ההיריון 47,48. המשתנים שנבדקו היו המוגלובין A1c בשליש האחרון, היפוגליקמיה באם וביילוד, שיעורי לידות מוקדמות, ניתוחים קיסריים, לידות מת, מאקרוזומיה ומנגד עוברים קטנים לשבוע ההיריון. סיכון אפשרי אך נדיר מאד הוא ניתוק/חסימה של המשאבה וכתוצאה מכך חמצת קטוטית אשר עלולה לסכן את האם והעובר. באופן כללי, אם האישה משתמשת במשאבה לפני ההיריון באופן יעיל, נאפשר לה להמשיך. כיום, סתימת המשאבה וקטונמיה אינם שכיחים בזכות שימוש בתרכובות אינסולין מודרניות. חינוך המטופלת לכללי התנהגות ברורים (כגון מעבר להזרקה תת-עורית של אינסולין במידה חש תקלה במשאבה) מונע קטוזיס וקטואצידוזיס במרבית המקרים של תקלה של המשאבה. שימוש במשאבת אינסולין במעגל סגור, בו אינסולין מחרק על פי אלגוריתם ממוחשב על סמך נתונים המתקבלים מחיישן בזמן אמת, נמצא עדיין בשלב המחקרי
6. טיפול פומי: בהיריון ישנו נסיח בשימוש בשתי תרופות, Metformin ו-Glyburide כאשר לרוב מדובר על נשים עם סוכרת מסוג 2. יתרונותיהן הן הענות גבוהה ופשטות השימוש. שתי התרופות שבשימוש נמדדו בריכוזים שונים בחבל הטבור. ממחקרים על סוכרת הריונית (Gestational DM) ועל נשים עם שחלות פוליציסטיות בהיריון עולה ששתי התרופות בטוחות לאם ולעובר 49. אולם, השפעות ארוכות טווח של חשיפה תוך רחמית טרם נחקרו בצורה מספקת. בנוסף, הן נמצאו יעילות בשמירה על ערכי גלוקוז רצויים עם אחוזי כשלון (שהצריכו תוספות אינסולין) של 46 אחוזים ו-21 אחוזים ל-Metformin ו-Glyburide, בהתאמה (ראה למטה). חשוב לציין שקיימים מעט מחקרים פרוספקטיביים אקראיים שבחנו את יעילות הטיפול של Metformin או Glyburide בנשים עם סוכרת טרום הריונית. Glyburide קשור לעלייה בהיפוגלקמיה אימהית ועוברית בהשוואה לאינסולין, אולם ללא הבדל בתוצאים עובריים כגון מבנה גוף, פרע כתפיים ואשפת בטיפול נמרץ 50. מרבית המומחים מטפלים בסוכרת מסוג 2 בהיריון באינסולין עם או בלי טיפול פומי מתוך מגמה להגיע לאיזון אופטימלי

סוכרת הריונית

היריון מאופיין בירידה ברגישות לאינסולין ובעקבותיה בעלייה בצריכת האינסולין. שינויים אלה נובעים מהפרשה של הורמונים שמעלים את התנגודה לאינסולין כגון קורטיזול, פרוגסטרון, הורמון גדילה, פרולקטין, TNFa ו-Chorionic somatotrophin. בנוסף לכך, קיימת עלייה בנפח רקמת השומן בגוף, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית. כל אלה, יחד עם שינויים מטבוליים אחרים, מבטיחים "שפע" תוצרי מזון לעובר המתפתח. דא עקה, בחלק מהנשים הלבלב אינו עומד בדרישות הפרשת האינסולין לשמירה על נורמוגליקמיה, מצב המכונה "סוכרת הריונית" (Gestational diabetes). השכיחות של סוכרת הריונית בארצות הברית על פי ההגדרות Carpenter&Coustan עומדת על 7-6 אחוזים מההריונות שמהווים כ-90 אחוזים מכלל הנשים עם מחלת סוכרת בהיריון 51. נשים עם סוכרת הריונית הן קבוצת סיכון החשופה להתפתחות סוכרת בהמשך החיים. סקירה של 28 מחקרים, מצאה שהיארעות סוכרת מסוג 2 עולה בחמש השנים שאחר הלידה ולאחר מכן מתייצבת. כ-60-15 אחוזים מנשים עם סוכרת הריונית עלולות לפתח סוכרת מסוג 2 תוך 15-5 שנים. ככלל, שכיחות סוכרת הריונית מקבילה בארצות השונות לשכיחות של סוכרת מסוג 2 באוכלוסיה 50. גורם הסיכון העיקרי שמנבא התפתחות סוכרת מסוג 2 לאחר הלידה הוא רמות גבוהות של גלוקוז בצום.

סיבוכים

מחקר תצפיתי על 23,000 נשים (HAPO) מצא שהסיכון לפתח סיבוכי סוכרת עולה באופן רציף עם העלייה ברמות גלוקוז בדם (בצום ו/או אחרי העמסה) 52. נמצאה עלייה משמעותית במדדים הבאים:

• משקל לידה מעל אחוזון 90, פרע כתפיים או חבלה בלידה
• ניתוח קיסרי ראשון
• רמות אינסולין (חלבון C) בשורר
• רעלת היריון

אשפוז בטיפול נמרץ ילודים, צהבת של הילוד, לידה לפני שבוע 37 והיפוגליקמיה של הילוד.

מעבר לסיבוכים שהוזכרו לעיל, מחקר נוסף מצא עלייה בצורך בפוטותרפיה 53. לעומת סוכרת טרום הריונית, לא נמצא קשר בין סוכרת הריונית לבין מומים מולדים. עבודות ספורות בדקו את התוצאות ארוכות הטווח ביילודים לנשים עם סוכרת הריונית והעלו כי יילודים אלו בעלי נטייה להשמנה וסוכרת בילדות, עיכוב התפתחותי מוטורי מסוים וכן הפרעות קשב וריכוז 54,55.

בדיקת סקר ואבחון של סוכרת הריונית

רוב הנשים הסוכרתיות תשמורנה על ערכי גלוקוז תקינים בצום. לפיכך, נדרש מבחן העמסה בכדי לאבחנן. הגישה המקובלת היום בישראל היא בדיקה בשני שלבים: בדיקת סקר (Glucose challenge Test - GCT) ובמידה והיא חיובית - בדיקה אבחנתית (Oral Glucose Tolerance Test - OGTT). חלופה אפשרית היא ביצוע העמסת 75 גרם גלוקוז כבדיקה יחידה המשלבת סקר ואיבחון סוכרת הריונית. צוות משימה אמריקאי USPSTF קבע על סמך מטא-אנליזה של 11 ניסויים כי יש בסיס ראייתי לביצוע בדיקות סקר לסוכרת הריונית ושיתרונותיהן עולים על החסרונות 51.

בדיקת סקר - העמסה של 50 גרם גלוקוז (GCT): מבוצעת בין שבוע 24 ל-28 להיריון. דגימת דם ורידי נלקחת שעה לאחר ההעמסה. הבדיקה אינה דורשת צום. יחד עם זאת, ישנן ראיות לכך שרגישות הבדיקה עולה אם הנבדקת צמה שעתיים טרם ההעמסה 56. ערך הסף לביצוע בדיקה אבחנתית הוא בין 140-130 מיליגרם/דציליטר. לאימוץ רמות סף שונות לביצוע בדיקה אבחנתית יש השפעה על רגישות וסגוליות בדיקת הסקר כפי שניתן ללמוד מטבלה 5 57.

טבלה 5.

סף לביצוע OGTT	רגישות(%)	% נשים לא מאובחנות	סגוליות(%)	% הנשים שנשלחו ל-OGTT ללא צורך
140 מיליגרם/דציליטר	85	15	86	14
130 מיליגרם/דציליטר	99	1	77	23

הסף המקובל ברוב העולם לביצוע בדיקת OGTT הוא 140 מיליגרם/דציליטר. יחד עם זאת, הרופא המטפל לפי שיקולו יכול לבחור להוריד את הסף לביצוע בדיקה אבחנתית OGTT במטופלת מסוימת על פי גורמי סיכון נוספים (סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית בהריונות קודמים, השמנה, לידות של תינוקות גדולים וכדומה). במידה ובבדיקת הסקר, GCT, רמת גלוקוז שווה או מעל 200 מיליגרם/דציליטר הבדיקה הופכת מבדיקת סקר לבדיקה אבחנתית, מאובחנת סוכרת הריונית, ולא תבוצע העמסת 100 גרם סוכרת.

בדיקה אבחנתית - העמסה של 100 גרם גלוקוז (OGTT): מבחן זה כולל 4 דגימות דם: בצום, שעה, שעתיים ושלוש אחרי שתיית משקה המכיל 100 גרם גלוקוז. ההגדרות הקלאסיות לאבחון סוכרת הריונית הוצעו על ידי O’Sullivan JB. עוד ב-1964 על סמך עלייה בסיכון של נשים שבדיקתן חיובית לפתח סוכרת מסוג 2 בעתיד. ערכי הסף הותאמו לשיטות המדידה המודרניות על ידי Carpenter&Coustan (C&C) 58. על מנת לאבחן סוכרת הריונית צריכים שני ערכים מתוך ארבעה להגיע לסף או לעבור אותו (ראה טבלה 6).

טבלה 6.

זמן הבדיקה	Carpenter&Coustan מיליגרם/דציליטר (מילימול/ליטר)*	IADPSG מיליגרם/דציליטר (מילימול/ליטר)**
צום	(5.3) 95	(5.1) 92
שעה לאחר העמסה	(10.0) 180	(10.0) 180
שעתיים לאחר העמסה	(8.6) 155	(8.5) 153
3 שעות לאחר העמסה	(7.8) 140

*העמסה של 100 גרם גלוקוז: לאבחון דרוש שלפחות שני ערכים יגיעו לסף או יעברו אותו.

**העמסה של 75 גרם גלוקוז: לאבחון דרוש ערך אחד שיגיע לסף או יעבור אותו.

חשוב לזכור שאמנם כל מי שבדיקת ה-OGTT שלה אינה תקינה מאובחנת עם סוכרת הריונית, אך לכל בדיקה יש חסרונות. כך לדוגמה במחקר שבו בוצעו 2 בדיקות OGTT בהפרש של שבוע נצפתה הדירות של 76 אחוזים בלבד 59. בנוסף, אנליזה משנית של מחקר אקראי גדול הראתה שיש עלייה מסוימת בסיבוכים הקשורים לסוכרת הריונית בנשים עם מבחן סקר חיובי (מעל 135 מיליגרם/דציליטר) ובדיקה אבחנתית תקינה 60. בנוסף, מקובל להתייחס היום לערך יחיד פתולוגי ב-OGTT בסוכרת הריונית מבחינת המעקב והטיפול.

על פי דעת מומחים, לנשים עם גורמי סיכון משמעותיים לפתח סוכרת הריונית מומלץ לבצע בדיקה אבחנתית (OGTT) כבר בתחילת ההיריון. גורמי הסיכון כוללים: השמנה משמעותית, סיפור משפחתי חזק של אי סבילות לגלוקוז, סוכרת הריונית בעבר או סיבוכי סוכרת בלידות קודמות כגון מאקרוזומיה או פרע כתפיים. להמלצה זו אין בסיס ראייתי איתן. כמו כן, כיום ישנה מודעות לכך שחלק מהנשים עם סוכרת הריונית הינן למעשה חולות סוכרת מסוג 2 שהתגלתה בהיריון - Overt diabetes. כתלות בדרגת החשד ניתן לאבחן סוכרת מסוג 2 באישה הרה לפני שבוע 24 על פי הקריטריונים המקובלים לאבחון סוכרת מסוג 2 (גלוקוז בצום > 126 מיליגרם/דציליטר או על ידי העמסה של 75 גרם גלוקוז).

ב-2010 המליץ פאנל מומחים מהאיגוד הבינלאומי לסוכרת והריון IADPSG על אבחון סוכרת הריונית באמצעות בדיקה אחת (ללא צורך בביצוע בדיקת סקר) הכוללת העמסת גלוקוז של 75 גרם ובדיקת רמות גלוקוז בצום, שעה ושעתיים אחרי ההעמסה. הבדיקה נחשבת לחיובית כאשר לפחות ערך אחד לא תקין (ראה טבלה לעיל). המלצה זו מבוססת על קונצנזוס מומחים בעקבות פרסום תוצאות מחקר תצפיתי גדול על סיבוכי סוכרת הריונית, מחקר ה-HAPO 52. במחקר זה נמצאה עלייה רציפה בסיבוכים כגון משקל לידה מעל אחוזון 90, רמות גבוהות של אינסולין בחבל הטבור, שיעורי ניתוחים קיסריים והיפוגליקמיה עוברית כתלות בהיפרגליקמיה אמהית. החוקרים לא הצביעו על ערך סף שמעבר לו לא נמצאו סיבוכים. יש לציין כי אימוץ ערכי IADPSG יעלה את שכיחות הסוכרת ההריונית ל-18 אחוזים מכלל היולדות (פי 3-2 לערך משיעור הנשים המוגדרות כסוכרתיות היום). יש לקחת בחשבון שנשים אלו תופנינה למעקבי גלוקוז, דיאטנית, מעקב היריון בסיכון וייתכן גם התערבות מיותרת כמו השראת לידה וניתוח קיסרי. בהעדר מחקרים פרוספקטיביים המראים יתרון לטיפול בנשים שאובחנו על פי קריטריונים של IADPSG, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה וצוות משימה שהוקם ב-2013 איש ממליצים על שימוש בבדיקה זו 61. איגוד הסוכרת האמריקאי, ADA (American Diabetes Association), בחר לאמץ את הגדרות IADPSG אך מציין שחסרים מחקרים ייעודיים בנושא. חשוב להדגיש, שבנשים המאובחנות כסוכרתיות על פי IADPSG אך לא עונות לקריטריונים של C&C או לנשים עם ערך 1 בלבד לא תקין מתוך 4, נצפתה עלייה משמעותית סטטיסטית בסיבוכים המיוחסים להיפרגליקמיה 62,63. אף על פי כן, טרם הוכח האם טיפול בנשים אלו מפחית את הסיבוכים הללו. לסיכום: נושא בדיקות הסקר נתון במחלוקת ואינו אחיד בכל העולם. נכון להיום, מרבית הרופאים בארצות הברית ובישראל משתמשים בבדיקת הסקר GCT ובמידה והיא חיובית מבצעים את הבדיקה האבחנתית OGTT.

אלגוריתם המקובל לאבחון סוכרת הריונית.

טבלה 7.

	RR (Relative Risk)	רווח סמך - 95% CI (Confidence Interval)
אימהי:
יתר לחץ דם/רעלת היריון	0.63	0.92-0.44
דכאון לאחר לידה	0.50	0.79-0.31
עובר/יילוד:
מאקרוזומיה	0.50	0.71-0.35
פרע כתפיים	0.42	0.77-0.23

איזון סוכרת הריונית: הערכה וטיפול

בדומה לטיפול בסוכרת טרום הריונית, איזון סוכרת הריונית מפחית באופן משמעותי את סיבוכי האם והיילוד. מטא-אנליזה שבוצעה ב-2013 עבור צוות משימה אמריקאי סיכמה 11 מחקרים (5 מהם אקראיים) על טיפול בסוכרת היריון 61. בהשוואה לנשים לא מטופלות נמצא הבדל בתוצאים הבאים (טבלה 7).

• לא נמצא הבדל בשכיחות השראת לידה או ניתוחים קיסריים
• לא נמצא הבדל בתמותה פרינטלית, חבלה בלידה, היפרבילירובינמיה, היפוגליקמיה, SGA או סיבוכים נשימתיים

ניטור רמות גלוקוז: אישה עם סוכרת הריונית נדרשת למדוד ערכי גלוקוז לפחות 4 פעמים ביום: בצום ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה (לאחר ה"נגיסה" הראשונה). במקרים בהם המטופלת מתחילה טיפול תרופתי מקובל לבצע בדיקות לפני ואחרי כל ארוחה ולעתים גם בלילה לשלילת היפוגליקמיה לילית (7 בדיקות). לאחר הגעה לאיזון מיטבי ניתן לרדת בהדרגה בכמות הבדיקות ואף לבצע ניטור יום כן - יום לא 64. ניטור קפדני חשוב בין אם מדובר בסוכרת המאוזנת על ידי דיאטה בלבד ובין אם מדובר בסוכרת המטופלת תרופתית. יעדים: לא קיים מידע חד-משמעי על ערכי סף של גלוקוז בהם היתרונות של התחלת הטיפול התרופתי עולים על החסרונות. הגישה המקובלת היא מעקב של שבועיים תחת משטר תזונה קפדני. במידה ובכשליש מהמדידות מתקבלים ערכים חריגים (ראה טבלה) תחת טיפול בדיאטה מומלץ לשקול התחלת טיפול תרופתי. לאחרונה הוצע לכלול מדד ביומטרי עוברי (היקף הבטן |AC| מעל אחוזון 75 אחוזים) כמדד בלתי ישיר להיפראינסולינמיה עוברית ועדות לחוסר איזון 65. אין הוכחה כיום שמדד זה עשוי להוסיף על ספי הגליקמיה המומלצים בטבלה 8.

טבלה 8.

	ערך סף (מיליגרם/דציליטר)	ערכי גלוקוז בנשים הרות ללא סוכרת הריונית ממוצע (סטיית תקן), מיליגרם/דציליטר
צום	95	71 (8)
שעה לאחר תחילת הארוחה	140	109 (13)
שעתיים לאחר תחילת הארוחה	120	99 (10)

*ערכי הסף המומלצים מתאימים פחות או יותר לשתי סטיות תקן מעל הממוצע של נשים הרות ללא סוכרת.

המוגלובין A1c הוא בדיקה אפשרית להערכת איזון סוכרת הריונית כאשר הוא נלקח בתדירות של אחת לשבועיים עד ארבעה שבועות 66. אין עבודות על ערך מוסף של ניטור HbA1c בהיריון. אין צורך לבצע בדיקת שתן לקטונים באופן שגרתי בסוכרת הריונית.

תזונה: כ-75 אחוזים מהנשים עם סוכרת הריונית ניתנות לאיזון עם דיאטה בלבד. הפניה לתזונאית מומחית בתחום חשובה לצורך התאמת התזונה על פי שבוע היריון, מחלות רקע ו-BMI. יש להגביל את הקלוריות מפחמימות ל-40 אחוזים. לפרטים נוספים ראו פרק על סוכרת טרום הריונית.

פעילות גופנית: ראה פרק על סוכרת טרום הריונית.

טיפול תרופתי

כ-25 אחוזים מכלל הנשים עם סוכרת הריונית נזקקות לטיפול תרופתי. תרופת הבחירה היא אינסולין. יחד עם זאת טיפול תרופתי פומי הוא חלופה אפשרית במרבית המקרים:

אינסולין: עקרונות השימוש באינסולין דומים לאלה המשמשים לטיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית. כיוון שהתנגודת לאינסולין עולה ככל שההיריון מתקדם, יש צורך בהתאמה תכופה יחסית של המינונים ולכן רצוי שתתקיים תקשורת רציפה עם הצוות המטפל. להלן הצעה למשטר טיפול באינסולין:

1. כאשר ההודיה לטיפול היא חוסר איזון בצום ניתן להתחיל עם אינסולין בעל טווח בינוני/ארוך כמו NPH, Detemir או Glargine לפני השינה במינון של 0.2 יחידות לקילוגרם
2. כאשר ההוריה היא העדר איזון לאחר ארוחה יש להתחיל עם אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה (Aspart/Lispro) במינון של 1.5 יחידות לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחת הבוקר ו-1 יחידות לכל 10 גרם פחמימות לפני ארוחות הצהריים והערב
3. כאשר ההודיה היא העדר איזון בצום ולאחר ארוחה המינון מותאם לשבוע ההיריון. מינון יומי התחלתי מומלץ הוא 0.5 יחידות/קילוגרם (אפשר להתחיל במינון גבוה יותר בנשים הסובלות מעודף משקל ניכר או בהיריון תאומים). האינסולין יתחלק כך שכ-50 אחוזים יהיה ארוך-טווח שיוזרק בערב ו-50 אחוזים יהיה אינסולין מהיר-פעולה שיחולק לשלוש ארוחות ויוזרק לפני כל ארוחה. במידה ומשתמשים ב-NPH יש לחלקו למנת בוקר ומנת ערב (לפני הארוחה). מינון אינסולין קצר-טווח יתוקן על פי עקומת הגלוקוז כאשר כל חריגה ב-25 מיליגרם/דציליטר ברמת הגלוקוז לאחר ארוחה תתוקן על ידי הוספת 2-1 יחידות למינון האינסולין לפני הארוחה. יש להזהר מטיפול יתר מכיוון שבעוד שנשים עם סוכרת הריונית לא תפתחנה חמצת קטוטית מתת-טיפול, הן יכולות לפתח היפוגליקמיה מסוכנת (גלוקוז < 60 מיליגרם/דציליטר) מטיפול-יתר. לכן, יש להצמד לכלל "Start Low - Go Slow"

טיפול תרופתי פומי: התרופות המצויות בשימוש בסוכרת הריונית הן Metformin ו-Glyburide.

Metformin מפחית את ייצור הגלוקוז הכבדי ומעלה רגישות פריפרית לאינסולין. Metformin חוצה בקלות את השליה ויכול להגיע לריכוזים כפולים מאלו של האם. עם זאת, קיימות עבודות רבות המעידות על בטיחותה של תרופה זו בשלישים השונים של ההיריון, כפי שסוכם בפרק על סוכרת טרום הריונית. מטא-אנליזה ומרבית המחקרים מצביעים על יעילות שווה לאינסולין 67. יחד עם זאת, אחוז הנשים שעשויות להזדקק לתוספת אינסולין יכול להגיע ל-46 אחוזים 68. נשים עם כשלון טיפול תרופתי הן יותר מבוגרות, יותר שמנות ועם שכיחות גבוהה יותר של סוכרת הריונית בעבר. בישראל קיים מטפורמין בכדורים של 850 מיליגרם וניתן עד 3 פעמים ביום. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות בטנית, שלשולים, טעם מטאלי בפה. ניתן להקטין את תופעות הלוואי על ידי נטילתו עם ארוחות ועלייה הדרגתית במינון במידת הצורך. Glyburide/Glibenclamide הוא חלופה נוספת לאינסולין בנשים שאינן מתאימות או אינן מעוניינות בטיפול באינסולין ו/או מטפורמין. המינון הרגיל נע בין 5-2.5 מיליגרם ועד ל-20 מיליגרם ביום מחולק לשתיים או שלוש מנות. במחקרים מבוקרים אקראיים גדולים לא נמצאו הבדלים בשיעורי המאקרוזומיה, צהבת, אשפוז בטיפול נמרץ או רמות אינסולין בשורר 50,69. מחקר אחד מצא עלייה בהיפוגלקמיה בילודים בקבוצת ה-Glyburide (12 אחוזים לעומת 7 אחוזים) 50. הספרות המדעית מציגה תמונה מעורבת של יעילות הטיפול ב-Glyburide, כאשר חלק מהמחקרים מוצאים יעילות דומה ואילו חלק יעילות מופחתת בהשוואה לאינסולין. שימוש ב-Glyburide כרוך בעלייה בהארעות היפוגליקמיה אמהית בהשוואה לאינסולין (28.8 אחוזים לעומת 3.5 אחוזים) 50. נשים שמטופלות ב-Glyburide צריכות להיות מנוטרות בדומה לנשים המטופלות עם אינסולין. סקירת Cochrane מצאה שאין הבדלים ביעילות ותופעות לוואי בין מטפורמין ל-Glyburide 70. ההשפעות ארוכות הטווח של שתי התרופות טרם ידועות. האיגוד האמריקראי ACOG ממליץ על מטפורמין כתרופה פומית מועדפת 71 ואילו האיגוד הבריטי אף ממליץ על מטפורמין כטיפול קו-ראשון לפני אינסולין 72. שימוש ב-Glyburide נחשב היום טיפול קו-שני על ידי מרבית הגורמים המקצועיים.

שיקולי יילוד בנשים עם סוכרת

לפני התחלת הטיפול המודרני בהריונות של נשים סוכרתיות, יילוד נשים עם סוכרת טרום הריונית היה לרוב בשבוע 38+0 ואף לפני כן. כיום, אין המלצה ליילוד אישה עם סוכרת מאוזנת והיריון תקין לפני שבוע 39+0 73. במצבים של איזון ירוד, מחלה וסקולרית ועוד ניתן לשקול יילוד בין שבועות 37-34 על פי שיקולים רפואיים ומיילדותיים. סוכרת טרום הריונית אינה כשלעצמה התוויה לניתוח קיסרי.

בדומה לסוכרת טרום הריונית, השראת לידה בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת אינה מומלצת לפני שבוע 39+0 73. אף על פי כן, השראת לידה בשבוע 38+6-38+0 בנשים עם סוכרת הריונית מטופלת תרופתית אינה מעלה את הסיכוי לניתוח קיסרי אך מקטינה את שעור העוברים המאקרחומיים ב-56 אחוזים (מ-23 אחוזים ל-10 אחוזים) ואת הסיכון לפרע כתפיים (מ-3 אחוזים ל-0 אחוזים). על פי האיגודים האמריקאי והישראלי, אם הערכת המשקל הינה מעל 4,500 ו-4,250 גרם, בהתאמה, יש להציע ניתוח קיסרי אלקטיבי על מנת להפחית את הסיכון לפרע כתפיים level II 67.

טיפול באישה הסוכרתית סביב הלידה

יש להימנע מהיפרגליקמיה סביב הלידה בכדי להפחית את הסיכון לחמצת קטוטית ולהיפוגליקמיה בילוד. רמות הגלוקוז במהלך הלידה תלויות בסוג הסוכרת ובשלב הלידה. נשים עם סוכרת מסוג 1 נעדרות יכולת לייצר אינסולין ולפיכך בסיכון לקטונמיה.

השלב הלטנטי אינו גורם לשינויים מטבוליים משמעותיים ומצריך איזון דומה לזה של נשים שאינן בלידה. אל השלב הפעיל נתייחס כאל פעילות גופנית מאומצת הדורשת בעיקר הוצאה אנרגטית משמעותית ופחות אינסולין. קיימות גישות שונות לאיזון סוכרת בלידה פעילה. רמות הגלוקוז המומלצות בעת הלידה על פי ה-ACOG הן 110-70 מיליגרם/דציליטר. להלן הפרוטוקול המוצע על ידי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה שיכול להתאים לאישה עם סוכרת טרום הריונית אך גם לאישה עם סוכרת הריונית חמורה 74 (טבלה 9).

טבלה 9.

טבלה 10. ניטור רמות הנלוקוז בלידה.

• לנשים עם משאבה אינסולין יש להוריד את מינון הבסיס למחצית או שליש המינון המקורי וניתן לעקוב על ידי בדיקות דם או חיישן תת-עורי אם הוא מכויל היטב
• בנשים עם סוכרת הריונית מאוזנת היטב על ידי דיאטה במהלך ההיריון נדיר הצורך באינסולין בלידה. בנשים אלו ניתן להסתפק בניטור של אחת ל-6-4 שעות או לא לנטרן כלל

התקופה שלאחר הלידה

היריון הוא מבחן תגר לתאי הבטא של הלבלב. נשים שמפתחות סוכרת הריונית תהיינה לרוב נורמוגליקמיות לאחר הלידה. יחד עם זאת, סוכרת הריונית מהווה גורם סיכון ברור להתפתחות סוכרת מסוג 2 וכן תחלואה קרדיווסקולרית במהלך החיים. במטא-אנליזה של מעל 600,000 נשים נמצא כי הסיכון של אישה עם סוכרת הריונית גבוה פי שבעה לפתח סוכרת מסוג 2 75 ופי עשרה לסבול מסוכרת הריונית בהיריון הבא 76. בהשוואה לאישה ללא סוכרת הריונית. נשים עם סוכרת הריונית ו-BMI שווה או גדול מ-30 לאחר הלידה תפתחנה סוכרת מסוג 2 בשיעורים של 75-50 אחוזים לעומת פחות מ-25 אחוזים בנשים עם סוכרת הריונית שחזרו למשקל תקין לאחר הלידה 77-79. גורמי סיכון נוספים הם צורך באינסולין במהלך ההיריון, אבחנה של סוכרת לפני שבוע 24 להיריון, רמות גבוהות של גלוקוז בצום בהיריון, היפוגליקמיה ביילוד וסוכרת היריון נשנית.

לאור האמור לעיל, מומלץ מעקב ארוך טווח אחר נשים עם סוכרת הריונית. מעקב לאחר לידה כולל העמסת סוכר 75 גרם גלוקוז 12-6 שבועות לאחר הלידה לשם זיהוי נשים עם סוכרת מסוג 2 או עם אי סבילות לגלוקוז. נשים שבדיקתן שלילית זקוקות להערכה חוזרת של רמות גלוקוז בדם כל 3 שנים ומבחן העמסת סוכר של 100 גרם בתחילת ההיריון הבא. בנוסף, המועצה הלאומית לסוכרת מדגישה שיש לעודד הנקה בקרב נשים עם סוכרת הריונית ולהפנות לתזונאית לצורך שינוי אורחות חיים ומעקב משקל. כמו כן, יש חשיבות גדולה לשיתוף והעברת המידע בין הרופא המטפל בהיריון לרופא משפחה ורופא ילדים לצורך שמירה על הרצף הטיפולי.

חשוב לזכור - סוכרת והיריון

1. שיעור הנשים הלוקות בסוכרת היריון תלוי בדרך האבחנה אך ללא קשר לכך נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות
2. היריון עלול להחמיר חלק מסיבוכי סוכרת טרום הריונית. יש לבצע הערכה טרום הריונית של חומרת הפגיעה באיברי הגוף ולהתאים את המעקב על פי התוצאות
3. סוכרת מעלה משמעותית את הסיבוכים העובריים והאימהיים כגון מומים מולדים, תמותה פרינטלית, מאקרוזומיה ופרע כתפיים, הפרעות מטבוליות, רעלת היריון וניתוח קיסרי. איזון מיטבי הוכח כמוריד משמעותית את שיעור כל הסיבוכים
4. תכנון משפחה ואיזון מיטבי של סוכרת לפני ההתעברות הם נדבר חשוב ברצף הטיפולי
5. הטיפול המומלץ מורכב מדיאטה, פעילות גופנית ואנלוגים של אינסולין עם או בלי תרופות פומיות, כגון מטפורמין ולעתים Glyburide
6. יש להכיר את השינויים ברגישות לאינסולין במהלך ההיריון על מנת להתאים את הטיפול לפי שבוע היריון
7. בנשים עם סוכרת טרום הריונית מעקב עוברי יכלול, בנוסף לבדיקות שגרתיות: סקירת מערכות מורחבת, אקו לב עובר ומעקב גדילה
8. בהעדר גורמי סיכון, בדיקת סקר לסוכרת הריוניות מתבצעת בין שבוע 28-24 להיריון. מרבית הנשים שאובחנו עם סוכרת הריונית מאוזנות על ידי דיאטה בלבד והיתר על ידי טיפול תרופתי. איזון מיטבי מוריד שכיחות של מאקרוזומיה, פרע כתפיים והיפוגליקמיה בלידה
9. לערך יחיד פתולוגי ב-OGTT מקובל להתייחס כיום כאל סוכרת הריונית למרות שאבחנת סוכרת הריונית עדיין דורשת שני ערכים פתולוגיים
10. בהעדר סיבוכים עובריים אין התוויה ליילוד לפני שבוע 39+0. בנוכחות סיבוכים עובריים או אימהיים יש לשקול השראת לידה בין שבועות 38-34
11. אישה עם סוכרת הריונית היא בעלת סיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2 בהמשך חייה. בדיקה אבחנתית לסוכרת מסוג 2 מומלצת לכל אישה עם סוכרת הריונית בתום משכב הלידה

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

• ד"ר דוד קנינין, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים
• פרופסור אוריאל אלחלל, יועץ היריון בסיכון גבוה, קופת חולים לאומית
• פרופסור מ.ק. עידו שולט, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה בטכניון, חיפה

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני