כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - צליאק וסוכרת מסוג 1 - Type 1 diabetes and celiac disease
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | פרופסור אייל שטייר | |
| שם הפרק | צליאק וסוכרת מסוג 1 | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
מחלת צליאק הינה מחלה אוטואימונית בבסיסה, הגורמת לדלקת כרונית במעי הדק אשר נעלמת בהוצאת גלוטן מהדיאטה'•2. שכיחות צליאק בקרב חולים עם סוכרת נעה בין 5% ל-10% לעומת 1% באוכלוסייה הכללית. בפרק I זה נדון בפתוגנזה המשותפת של צליאק וסוכרת, באבחנה ובטיפול בצליאק בקרב חולים עם סוכרת מסוג 1, בהשפעת הצליאק על חולי סוכרת ובצורך בסקירה לאיתור מחלת צליאק בקרב חולים עם סוכרת מסוג 1 . מחלת הצליאק מחלת הצליאק, שכונתה בעברית בעבר כרסת ולאחרונה שונה שמה לדגנת, נובעת בבסיסה מרגישות לגליאדין (Gliadin) וגלוטנין, שהם המרכיבים העיקריים של הגלוטן אשר נמצא ברעים בגון חיטה, שעורה ושיפון3. הגלוטן (מלשון Glue- דבק) תורם ליציבות וגמישות הבצק. בחולי צליאק תאי המעי (אנטרוציטים) מזוהים כזרים לאחר ספיגת הגלוטן לתוכם, מעוררים את מערכת החיסון ומובילים לדלקת במעי. שכיחות צליאק בקרב האוכלוסייה הכללית הינה כ-1% אולם מקובל לחשוב שהשכיחות האמיתית גבוהה יותר והאבחון ברוב הארצות הינו פחות מ-50% משכיחותה האמיתית. על פי סקירה של 52,721 ילדים עם סוכרת בשלוש יבשות, הודגם כי שכיחות צליאק בקרב חולי הסוכרת היא 43.5%אולם משתנה בין איזורים שונים, ככל הנראה בשל הבדלים במודעות וגישה רפואית. רוב הילדים מאובחנים עם צליאק בשנה הראשונה לאחר אבחנת הסוכרת4. תסמיני המחלה הינם וריאבלים. חולים יכולים להסתמן בתמונה קלאסית, לא קלאסית או להיות אסימפטומטיים לחלוטין. התמונה של תינוק חולה עם בטן תפוחה, שלשולים ותת תזונה קשה הינה נדירה כיום2. סימפטומים שכיחים כוללים כאבי בטן, שלשולים, איבוד משקל וחוסר שגשוג (בילדים). הסימפטומים הלא קלאסיים הקשורים למערכת העיכול ומחוצה לה כוללים עצירות, בחילה, נאורופתיה ואטקסיה. סימנים הכוללים אנמיה, אוסטאופורחיס ועלייה באנזימי כבד יכולים להופיע ללא כל תופעות קליניות אחרות. רוב החולים עם סוכרת מסוג 1 יהיו אסימפטומטיים. ברוב המקרים צליאק יסתמן רק לאחר הופעת הסוכרת, לרוב לאחר גיל 4 שנים ויכול להסתמן רק בחוסר גדילה ובהתבגרות מאוחרת. פתועזה הבסיס העטי של צליאק וסוכרת, דהיינו HLA, חופף במרבית החולים אולם נוכח העלייה המתמדת של שתי המחלות, נראה כי ערמים סביבתיים, זיהומיים ומיקרוביום של המעי נוטלים תפקיד חשוב בפתועזה של שתי המחלות5. עטיקה: מספר ממצאים עטיים מדגישים את המכניזם העטי המשותף לשתי המחלות. ראשית, HLA, אשר מעורב בהצגת אנטיגן לתאי ה-־ך, חופף במספר אתרים בין צליאק לסוכרת. HLA-DQ2 נמצא ביותר מ-90% מחולי הצליאק ו-55% מחולי הסוכרת ואילו HLA-DQ8 נמצא ב-70% מחולי הסוכרת ו-10% מחולי הצליאק. השימוש 0-HLA באבחנה נועד לתמוך באבחנה ואיננו עומד בפני עצמו. HLA שלילי לצליאק, משמעותו שהמחלה פחות סבירה. Single nucleotide polymorphisms איתרו מספר של Genome wide association studies (GWAS) מחקרים שבדקו (SNPs) הקשורים למצבים אוטואימוניים ושווים בין שתי המחלות. מתוך כ-40 אזורים בגנום הנמצאים באסוציאציה עם סוכרת וצליאק נמצאה חפיפה במספר אזורים הקשורים באוטואימוניות" ובאינטראקציה והשפעה של הסביבה על התפתחות המחלה. אולם, עדיין יש צורך לבדוק את המשמעות הפונקציונלית של חלק מהגנים הללו. גורמים סביבתיים: מחקרים הן בצליאק והן בסוכרת הראו כי יש חשיבות לגורמים סביבתיים כמו הנקה, תזונה, זיהומים והמיקרוביום במעי6•7. להנקה ותזמון התחלת מתן דגנים יש חשיבות במניעת סוכרת8, אולם בצליאק מספר עבודות מראות תוצאות שונות לגבי הנקה וגיל מתן גלוטן8. עבודה רחבת היקף הראתה שאין קשר בין גיל החשיפה הראשונה לגלוטן והופעת צליאק’. מבחינת זיהומים, הודגם הקשר של אנטרו-וירוסי" בסוכרת ורוטה וירוס בצליאק" אולם עדיין יש צורך במחקרים נוספים בכדי לבסס את הקשר. המחשבה היא שחלבונים מסוימים בווירוסים אלו מחקים את מבנה הגלוטן ומובילים להתחלת התהליך האוטואימוני*. מיקרוביום: למיקרוביום, שהוא מגוון החיידקים הנמצאים במערכת העיכול, יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של מחלות רבות ובכללן סוכרת וצליאק2,. מספר הסברים ניתנו לתפקיד המיקרוביום במכניזמים של המחלות. "תיאורית ההיגיינה",, היא המובילה, וטוענת שהמזון המתועש והניקיון מהווים את הגורמים לעלייה של מחלות אוטואימוניות. תיאוריות נוספות רבות מציעות שאינטראקציה מערכת ההיסק עם החיידקים מעלה את יצירת הנוגדנים העצמיים בצורות שונות. מספר רב של מחקרים, הן בבעלי חיים והן בבני אדם, הדגימו את חשיבות המיקרוביום בפתוגנזה של שתי המחלות. אבחנה כאשר עולה חשד קליני באוכלוסייה הכללית לצליאק, יש לבצע בדיקות סרולוגיות מתאימות. בעבר היה שימוש נרחב בנוגדנים כנגד גליאדין (Anti gliadin) אולם נוכח הווריאביליות הרחבה בתוצאות, השימוש בהם ירד. כיום מקובל tissue transglutaminase (tTG) IgA, endomysial (EMA) IgA, deaminated gliadin - להשתמש בנוגדים אחרים peptide (DGP) IgA and 1gG antibodies - בעלי רגישות וסגוליות גבוהים יותר (טבלה 1). בחולים בהם הסרולוגיה לצליאק גבוהה, יש לחזור על הבדיקה פעם נוספת ואם התוצאות עדיין מראות חשד לצליאק יש צורך לבצע גסטרוסקופיה במטרה לקחת ביופסיה מהתריסריון. הממצאים בביופסיה נעים מדלקת קלה בסיסים (לימפוציטים תוך אפיטליאלים) עד להיפרפלזיה של הקריפטות והשטחה מוחלטת של הסיסים. הממצאים מדורגים באופן היסטולוגי על ידי סולם 1MARSH. בשל פגיעה לא רציפה של המחלה במעי הדק, המראה של המעי יהיה לעיתים תקין, למרות קיום המחלה. לקיחה של 4 ביופסיות מהחלק השני של התריסריון וביופסיות נוספות מבצל התריסריון מורידה באופן משמעותי את הסיכוי לתשובות תקינות בחולים עם צליאק. בשנים האחרונות המליצו האיגודים המקצועיים של גסטרואנטרולגית ילדים באירופה ובארה״ב שבמקרים בהם רמת הנוגדנים היא פי 10 מהנורמה, HLA מתאים לצליאק ויש שלשולים משמעותיים, ניתן להניח כי האבחנה היא צליאק, אין הכרח לעשות גסטרוסקופיה וניתן להתחיל ישירות דיאטה ללא גלוטן. בחולים הסובלים מסוכרת יש עדויות4,•15 לכך שיש ירידה ספונטנית של רמת הנוגדנים לצליאק ולכן יש לחזור מספר פעמים על רמות הנוגדנים לפני שמבצעים גסטרוסקופיה, זאת בהינתן שהחולים הם אסימפטומטיים. במעקב של 10 שנים אחר 668 חולים הסובלים מסוכרת נמצא כי ב-15.4% היתה סרולוגיה חיובית לצליאק אולם בסופו של דבר רק ב-6.9% הוכח שסובלים מצליאק על ידי ביופסיה6,. עד כה בחולי סוכרת רמת tTg של יותר מפי שלוש מהנורמה נחשבת חיובית אולם, בעבודה נוספה הודגם כי אם מעלים את סף הבדיקות לפי 11 מהנורמה הרגישות של האבחנה עולה משמעותית ובכך ניתן למנוע בדיקת גסטרסוסקופיה מיותרת7,. בנוסף, הודגם כי יש שוני מבחינת ^■HLA בילדים עם שתי המחלות אשר מציגים פחות נוגדנים אוטואימונים וכן פחות דומיעטיות של נשים4,. בחולים עם סוכרת הסיכוי לצליאק 6 שנים לאחר האבחנה של סוכרת הוא נמוך אולם אם האבחנה של סוכרת נעשתה לפני גיל ארבע וחצי שנים ובעיקר הנוגדים לצליאק חיובייים בזמן האבחנה הסיכוי לצליאק גבוה יותר8,. עם כל זאת, מכיוון שחולים אלו לרוב יהיו אסימפטומטיים, ברוב המקרים האבחנה תעשה בסופו של דבר רק על ידי ביופסית מעי ומומלץ לבצע ביופסית מעי דק לחולי סוכרת גם אם הבדיקה נעשית בשל אינדיקציה אחרת מצליאק. טיפול ההמלצה הגורפת בחולי צליאק, ללא קשר עם סוכרת, היא דיאטה ללא גלוטן. במרבית המקרים שיפור קליני יגיע תוך 4-2 שבועות אולם יתכן גם שיפור רק לאחר חצי שנה. יש צורך לחזור על סרולוגיה 3 חודשים לאחר תחילת הדיאטה ופעם בשנה לאחר נרמול הנוגדנים. הדיאטה צריכה להיעשות בהדרכת דיאטנית עם דגשים על הימנעות מגלוטן מחד ושמירה על תזונה בריאה ומאוזנת מאידך. מחקרים רבים הדגימו חסרים תזונתיים רבים בקרב חולים השומרים על דיאטה ללא גלוטן"•20. ממצאים אלו הם בעיקר בקרב אלו שצורכים מזון מתועש ללא גלוטן. במטרה לשמור על טעם ומרקם דומים למוצרים עם גלוטן, מוסיפים במקרים רבים למזון שומנים ופחמימות אשר לא נמצאים בדרך כלל במזון הרגיל,2. יתרה מזאת, במקרים רבים מזק ללא גלוטן אינו מועשר בוויטמינים ומינרלים אשר נמצאים במזון הרגיל22. בנוסף, מספר טבלה ו. סרולוניה לאבחנה של צליאק Test Sensitivity Specificity Positive Likelihood Ratio Negative Likelihood Ratio Comments Tissue transglutaminase (tTG) IgA 0.89 (95% Cl, 0.82-0.94) 0.98 (95% Cl, 0.95-0.99) 37.7 0.11 Recommended test for screening Deaminated gliadin peptide (DGP) IgA and IgG 0.75 (95% Cl, 0.65-0.83) 0.94 (95% Cl, 0.89-0.98) 13.3 0.27 Recommended test for screening and monitoring adherence especially if IgA deficient Endomysial (EmA) IgA 0.90 (95% Cl, 0.80-0.95) 0.99 (95% Cl, 0.98-1.00) 171 0.11 High specificity; used as a confirmatory test anti-gliadin IgA 0.46-0.87 0.7-0.98 2.59-41.9 0.14-0.55 Not recommended for clinical practice anti-gliadin IgG 0.25-0.93 0.80-0.99 4.38-18.6 0.08-0.76 Not recommended for clinical practice CI confidence interval מאומץ מ-31 5Cohn et
מחקרים הראו שילדים הניזונים מדיאטה ללא גלוטן אוכלים יותר ממתקים וחטיפים. כל אלה יכולים להוביל להשמנה ותזונה לא מאוזנת ומצריכים מעקב רפואי ודיאטני צמוד23. שמירה על דיאטה ללא גלוטן בחולים הסובלים גם מסוכרת, היא דבר מאתגר. השמירה על דיאטה בקרב חולים אלו נעה בין 78%-25%. הזמינות הירודה של מזון ללא גלוטן, יחד עם המחיר הגבוה של מזון זה, תורמים לירידה בהיענות של החולים. גם איכות החיים בחולים אלו ירודה23. ברוב המרכזים המטפלים בסוכרת בצוות הרב מקצועי נמצאת גם דיאטנית אשר מנחה את המשפחות לגבי הדיאטה המשולבת.בנוסף ניתן לתת למשפחות דם הסבר על הטיפול המשולב של צליאק וסוכרת (ניתן להשתמש בעלון שנכתב בשערי צדק)24. בטבלה 2 ניתן לראות את המזון המומלץ לחולים עם שתי המחלות. ולבסוף, קיימת אפליקציה המסייעת לחולים אלו ללמוד ולשפר את התמודדות מבחינת הדיאטה עם שתי המחלות25. השילוב של שתי המחלות משפיע הן על אספקטים רפואיים, השכיחים יותר בסוכרת בלבד, והן על אספקטים חברתיים, השכיחים יותר בצליאק26. בחולות עם שתי המחלות יש סיכוי גבוה יותר לדיכאון27. השפעת צליאק על הסוכרת וסיבוכיה רמות הסוכר: בהסתמך על מחקר רחב שנעשה בקרב חולים מבוגרים עם סוכרת וצליאק28 לא נמצא שינוי משמעותי של רמות HbAic לפני ואחרי אבחנה של צליאק, וכן אין השפעה על מספר אשפוזים בשל היפוגליקמיה, קטואצידוזיס או קומה בחולים אלו. יתכן כי בחולה צליאק לא מטופל, ירידה בספיגה מסייעה לשמירה על רמות גלוקח ודיאטה ללא גלוטן משפרת את הספיגה ולכן יש צורך בכמות גדולה יותר של אינסולין29. אולם, ירידה בספיגה יכולה להגביר את הסיכוי להיפוגליקמיה. פרופיל שומנים: צליאק לא מאובחן באוכלוסייה הכללית מופיע בהתאמה לרמות נמוכות של שומנים בדם. בדומה לכך, גם בחולים עם סוכרת שאובחנו עם צליאק רמת השומנים בדם נמוכה. ההסבר לכך הוא בתת הספיגה הקיימת בצליאק לא מטופל30. סיבוכים מיקרווסקולריים: המחקרים על השפעת הטיפול בצליאק על הסיבוכים המיקרווסקולריים בצליאק אינם חד משמעיים. הממצאים נעים בין עלייה בסיכוי לפתח רטינופתיה סוכרתית'3 ונפרופתיה" לחוסר השפעה על האיזון הגליקמי וסיבוכים מיקרווסקולריים"2 עד לירידה בשכיחות הסיבוכים33. ההסבר לירידה נעוץ בפרופיל השומנים BM1-m הנמוכים יותר בקרב חולי הצליאק הלא מאובחנים. מחלה כלייתית: פגיעה כלייתית שכיחה יותר הן בסוכרת והן בצליאק לא מטופל. גם בחולים עם שתי המחלות תתכן עלייה של הפרשת אלבומין בשתן מוקדם יותר בחולים שאינם מטופלים כיאות34 והסיכוי לפתח מחלה כלייתית גבוה יותר בחולים אלו35. בנוסף, נמצאה שכיחות גבוהה יותר של צליאק בחולים עם נפרופתיה דיאבטית, 2.6% לעומת 1% בחולי הסוכרת ללא צליאק36. צפיפות עצם: הן בחולים עם סוכרת והן בחולים עם צליאק יש ירידה בצפיפות עצם7’ ובחולים עם שתי המחלות השכיחות גבוהה יותר. בצליאק ברור שהגורם הוא תה ספיגה של ויטמין D וקלציום אולם הסיבה בסוכרת לא ברורה. המעקב והטיפול אחר צפיפות העצם חשוב בכל אחת מהמחלות ואף חשוב יותר כאשר חולה סובל משתיהן והשמירה על דיאטה ללא גלוטן אינה טובה. פרוגנוזה מעבר לצליאק, בחולים עם סוכרת יש סיכוי גבוה יותר למחלות אוטואימוניוה נוספות כמו מחלות בבלוטת התריס, אדיסון וויטיליגו. בחולים עם צליאק וסוכרת הסיכוי למחלה אוטואימונית נוספת גבוה יותר,”. גם הסיכוי למוות בנוכחות צליאק למשך יותר מ-15 שנים הוא פי 2.8 מאשר חולים עם סוכרת בלבד4,. ההשערה היא שהגורם לכך הוא דלקת כרונית בשל חוסר שמירה על דיאטה ללא גלוטן. סקירה (screening) של צליאק למרות השכיחות הגבוהה של צליאק בקרב חולים עם סוכרת מסוג 1, אץ עדיין המלצות חד משמעיות לגבי סקירה של צליאק בקרב חולים אלו. כיום מקובל לסקור, גם ללא סימפטומים, בני משפחה מדרגה ראשונה של חולי צליאק, ילדים עם תסמונת דאון וטרנר. בסריקה ספרות נרחבת4/ נמצא שאכן יש חשיבות לסקור חולי סוכרת לצליאק ומכיוון שרוב החולים מאובחנים עד 5 שנים לאחר האבחנה של צליאק יש לבדוק סרולוגיה לצליאק כאשר הסוכרת מאובחנת, שנתיים וחמש שנים לאחר האבחנה וכל חמש שנים לאחר מכן. כמובן, אם מופיעים סימפטומים מתאימים יש לבדוק סרולוגיה בהתאם,”. סיכום סוכרת וצליאק הן מחלות אוטואימוניות עם חפיפה גבוהה מבחינה קלינית ומנגנונית. בעוד HLAHP מהווה גורם סיכון ברור לשתי המחלות, גורמים עטיים וסביבתיים אחרים משחקים גם הם תפקיד בשתי המחלות. נוכח השכיחות הגדולה של שתי המחלות יחד וההשפעה על בריאות החולים עם שתי המחלות, יש הגיון בסקירה אקטיבית של צליאק בחולים עם סוכרת. המצאות של סרולוגיה חיובית לצליאק מחייבת ביצוע גסטרוסקופיה, אולם יש לזכור שבחלק מהמקרים הסרולוגיה נעלמת ספונטנית ללא כל טיפול. הטיפול בדיאטה ללא גלוטן הוא הטיפול הנבחר בצליאק אולם מאתגר מהרבה בחינות ומחייב מעקב צמוד, הן מבחינת היענות לדיאטה והן מבחינת שמירה על דיאטה מאוזנת ובריאה. טבלה 2. דיאטה מומלצת לחולי צליאק
דייסות דייסת קורנפלור, תירס ואורז דייסת סולת, שיבולת שועל ודגנים מעורבים קטניות כל הקטניות: חומוס, עדשים, שעועית, אפונה, פול סויה, בשר צמחי טהור, סלט חומוס שלגביו יש אישור מהיצרן כי אינו מכיל גלוטן מוצרי "סויה”- תחליף בשר מן הצומח אלא במידה וצויין במפורש ני אינם מכילים גלוטן ירקות כל הירקות מרק ירקות מוכן מאבקה, אלא במידה וצויין במפורש כי אינם מכילים גלוטן פירות כל הפירות: טרי, קפוא, משומר פירות יבשים מומלץ לקנות באריזה סגורה שימורים או פירות יבשים שלא מסומן על האריזה שללא גלוטן: יכול להיות שהוסיפו להם קמחים מוצרי בשר ודנים כל הסונים טרי או קפוא לא מעובד. אם מעובד - רק כאלה שלגביהם יש אישור מהיצרן כי אינם מכילים גלוטן מוצרים מעובדים אלא במידה וצויין במפורש כי אינם מכילים נלוטן (שניצל, קציצות, קבב, המבורגר וכד) מוצרי חלב רוב המוצרים אלא במידה וצויין שמכיל נלוטן( ללא תוספת גרנולה ודגנים) רצוי לצרוך מוצרי חלב שלגביהם יש אישור מהיצרן כי אינם מכילים גלוטן ביצים בכל הצורות שמנים כל הסונים שמן נבט חיטה שומנים אחרים זיתים, טחינה אבוקדו, שקדים ואגוזים טבעיים (עדיף לקנות אגוזים ושקדים באריזות סנורות ולא בתפזורת) שקדים ואגוזים בשוק פתוח או פיצוחים אלא במידה וצויין במפורש כי אינם מכילים גלוטן משקאות רוב המשקאות בירה שחורה, בירה לבנה, וויסקי, משקאות דגנים, משקאות חמים לקניה ממכונה, אבקות להכנת משקאות חמים שמכילות גלוטן תבלינים יש לרכוש באריזה סגורה שכתוב עליה שאינו מכיל גלוטן, אפשרות לטחינה טריה בייתית תבלינים באריזות פתוחות, אבקות מרק, אלא במידה וצויין במפורש כי אינם מכילים נלוטן רטבים רסק ענבניות, קטשופ, חומץ בן יין, חומץ תפוחים, חומץ אורז מיונז רוטב סויה, טריאקי, ורטבים אחרים אלא במידה וצויין במפורש כי אינם מכילים גלוטן ממתקים וחטיפים שוקולד - ללא תוספת, ממרח שוקולד, חטיפים וממתקים במידה וצויין במפורש כי אינם מכילים נלוטן עונות, מאפים ושוקולדים המכילים מהקמחים בהם יש גלוטן
(רשימה ביבליוגרפית}• 1. Hill ID, Fasano A, Guandalini S, Hoffenberg E, Levy J, Reilly N, Verma R. NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treat- ment of Gluten-related Disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2065ו-56ו:63;6ו. 2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, Troncone R, et aL European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-160. 3. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. The American journal of gastroenterology 2013;108:656-676; quiz 677. 4. Craig ME, Prinz N, Boyle CT, Campbell FM, Jones TW, Hofer SE, Simmons JH, et al. Prevalence of Celiac Disease in 52,721 Youth With Type 1 Diabetes: International Comparison Across Three Continents. Diabetes Care 2017;40:1034-1040. 5. Cohn A, Sofia AM, Kupfer SS. Type 1 diabetes and celiac disease: clinical overlap and new insights into disease pathogenesis. Curr Diab Rep;14:517. 6. Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, Cooper JD, Downes K, Yang JH, Howson JM, et al. Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med 2008;359:2767-2777. 7. Kupfer SS, Jabri B. Pathophysiology of celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2012;22:639-660. 8. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, Taki I, Miao D, Haas JE, Emery LM, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased riskof disease. JAMA 2005;293:2343-2351. 9. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized feeding inter- vention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med 2014;371:1304-1315. 10. Stene LC, Oikarinen S, Hyoty H, Barriga KJ, Norris JM, Klingensmith G, Hutton JC, et al. Enterovirus infection and pro- gression from islet autoimmunity to type 1 diabetes: the Diabetes and Autoimmunity Study in the Young (DAISY). Diabetes 2010;59:3174-3180. 11. Stene LC, Honeyman MC, Hoffenberg EJ, Haas JE, Sokol RJ, Emery L, Taki I, et al. Rotavirus infection frequency and risk of celiac disease autoimmunity in early childhood: a longitudinal study. Am J Gastroenterol 2006;101:2333-2340. 12. Wen L, Ley RE, Volchkov PY, Stranges PB, Avanesyan L, Stonebraker AC, Hu C, et al. Innate immunity and intestinal microbio- ta in the development of Type 1 diabetes. Nature 2008;455:1109-1113. 13. Bach JF. Six questions about the hygiene hypothesis. Cell Immunol 2005;233:158-161. 14. Parkkola A, Harkonen T, Ryhanen SJ, Uibo R, llonen J, Knip M, Finnish Pediatric Diabetes R. Transglutaminase antibodies and celiac disease in children with type 1 diabetes and in their family members. Pediatr Diabetes 2018;19:305-313. 15. Waisbourd-Zinman O, Hojsak I, Rosenbach Y, Mozer-Glassberg Y, Shalitin S, Phillip M, Shamir R. Spontaneous normalization of anti-tissue transglutaminase antibody levels is common in children with type 1 diabetes mellitus. Dig Dis Sci;57:1314-1320. 16. Frequency of Celiac Disease and Spontaneous Normalization Rate of Celiac Serology in Children and Adolescent Patients with Type 1 Diabetes. Unai E, Demiral M, Baysal B, Agin M, Devecioglu EG, Demirbilek H, Ozbek MNJ Clin Res Pediatr Endocri- nol. 2021 Feb 26:13(1):72-79. doi: 10.4274/jcrpe.galenos.2020.2020.0108. Epub 2020 Aug 21. 17. Raising the Cut-Off Level of Anti-Tissue Transglutaminase Antibodies to Detect Celiac Disease Reduces the Number of Small Bowel Biopsies in Children with Type 1 Diabetes: A Retrospective Study.Wessels M, Velthuis A, van Lochem E, Duijndam E, Hoorweg-Nijman G, de Kruijff I, Wolters V, Berghout E, Meijer J, Bokma JA, Mui D, van der Velden J, Roovers L, Mearin ML, van Setten PJ Pediatr. 2020 Aug;223:87-92 18. Slae M, Romem A, Edri S, Toker O, Wilschanski M, Strich D. Celiac Disease and Celiac Antibodies in DM1 Patients: When Are Screening and Biopsy Recommended? Dig Dis Sci 2019;64:487-492. 19. Reilly NR. The Gluten-Free Diet: Recognizing Fact, Fiction, and Fad. J Pediatr 2016;175:206-210. 20. Martin J, Geisei T, Maresch C, Krieger K, Stein J. Inadequate nutrient intake in patients with celiac disease: results from a German dietary survey. Digestion 2013;87:240-246. 21. Zuccotti G, Fabiano V, Dilillo D, Picca M, Cravidi C, Brambilla P. Intakes of nutrients in Italian children with celiac disease and the role of commercially available gluten-free products. J Hum Nutr Diet 2013;26:436-444. 22. Thompson T. Thiamin, riboflavin, and niacin contents of the gluten-free diet: is there cause for concern? Journal of the American Dietetic Association 1999;99:858-862. 23. Wagner G, Berger G, Sinnreich U, Gry I li V, Schober E, Huber WD, Karwautz A. Quality of life in adolescents with treated coeliac disease: influence of compliance and age at diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:555-561. 24. Avnon Ziv C, Dagan T. Pediatric Endocrinology Unit, Shaare Zedek Medical Center, ttps://www.szmc.org.il/heb/Depart- ments/Peds-Endocrinology/Information/Congenital-Disorders-Of-The-Thyroid/ 25. Connan V, Marcon MA, Mahmud FH, Assor E, Martincevic I, Bandsma RH, Vresk L, et al. Online education for gluten-free diet teaching: Development and usability testing of an e-learning module for children with concurrent celiac disease and type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2019. 26. Bakker SF, Pouwer F, Tushuizen ME, Hoogma RP, Mulder CJ, Simsek S. Compromised quality of life in patients with both Type 1 diabetes mellitus and coeliac disease. Diabet Med 2013;30:835-839. 27. Garud S, Leffler D, Dennis M, Edwards-George J, Saryan D, Sheth S, Schuppan D, et al. Interaction between psychiatric and autoimmune disorders in coeliac disease patients in the Northeastern United States. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:898-905. 28. Kurien M, Mollazadegan K, Sanders DS, Ludvigsson JF. A nationwide population based study on the risk of coma, ketoaci- dosisand hypoglycemia in patients with celiac disease and type 1 diabetes. Acta Diabetol 2015;52:1167-1174. 29. Amin R, Murphy N, Edge J, Ahmed ML, Acerini CL, Dunger DB. A longitudinal study of the effects of a gluten-free diet on glycemic control and weight gain in subjects with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care 2002;25:1117-1122. 30. Lewis NR, Sanders DS, Logan RF, Fleming KM, Hubbard RB, West J. Cholesterol profile in people with newly diagnosed coeli- ac disease: a comparison with the general population and changes following treatment. Br J Nutr 2009;102:509-513. 31. Mollazadegan K, Kugelberg M, Montgomery SM, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. A population-based study of the risk of diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care 2013;36:316-321. 32. Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassiliou M, Tesfaye S, Sanders DS. High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease. Diabetes Care 2011;34:2158-2163. 33. Malalasekera V, Cameron F, Grixti E, Thomas MC. Potential reno-protective effects of a gluten-free diet in type 1 diabetes. Diabetologia 2009;52:798-800. 34. Pham-Short A, K CD, Ambler G, A KC, Hing S, Cusumano J, M EC. Early elevation of albumin excretion rate is associated with poor gluten-free diet adherence in young people with coeliac disease and diabetes. Diabet Med 2014;31:208-212. 35. Mollazadegan K, Fored M, Lundberg S, Ludvigsson J, Ekbom A, Montgomery SM, Ludvigsson JF. Risk of renal disease in patients with both type 1 diabetes and coeliac disease. Diabetologia 2014;57:1339-1345. 36. Skovbjerg H, Tarnow L, Locht H, Parving HH. The prevalence of coeliac disease in adult Danish patients with type 1 diabetes with and without nephropathy. Diabetologia 2005;48:1416-1417. 37. Diniz-Santos DR, Brandao F, Adan L, Moreira A, Vicente EJ, Silva LR. Bone mineralization in young patients with type 1 diabetes mellitus and screening-identified evidence of celiac disease. Dig Dis Sci 2008;53:1240-1245. 38. Bakker SF, Tushuizen ME, Stokvis-Brantsma WH, Aanstoot HJ, Winterdijk P, van Setten PA, von Blomberg BM, et al. Frequent delay of coeliac disease diagnosis in symptomatic patients with חשוב לזכור - צליאק וסוכרת מסוג ו ו. שכיחות צליאק בקוב חולים עם סוכרת היא בין 0%-5%ו עד פי סו מאשר באוכלוסייה הכללית אולם משתנה באיזווים שונים בעולם. 2. במרבית המקרים הצליאק הוא אסימפטומטי בחולים עם סוכרת. 3. הסקירה הראשונית היא על ידי סרולוניה לצליאק אולם סף הנורמה בחולים עם סוכרת נבוה יותר ונע בין רמת מנדנים פי 3 מהנורמה עד פי וו מהנורמה. 4. גם אם הסרולוניה אינה תקינה יש לזכור שתתכן ירידה ספונטנית ברמת הנוגדנים. 5. האבחנה הסופית הינה על ידי נסטרוסקופיה ולא מומלץ, בעיקר בחולי סוכרת, להתחיל דיאטה ללא ביופסית מעי דק המתאימה לצליאק. 6. דיאטה ללא גלוטן היא לכל החיים. 7. הענות לדיאטה, בעיקר בחולים עם סוכרת, אינה אופטימלית. 8. לחולים עם סוכרת וצליאק לא מטופל יש יותר סיכוי לפתח רטינופתיה וסיבוכים מיקרווסקולארים אולם הם אינם סובלים מחוסר יציבות ברמות הסוכר. 9. סקירה לצליאק בקרב חולי סוכרת מסוג ו מומלצת באבחנה של צליאק, לאחר שנתיים וחמש שנים. לאחר מכן כל חמש שנים אלא אם כן מופעים סימפטומים המתאימים לצליאק.
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור אייל שטייר, מנהל יחידת כבד ילדים, המכון לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני