המלצות לצוות הרפואי למתן תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 לחולים עם סוכרת סוג 1 - נייר עמדה

האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, החוג לאי ספיקת לב, האיגוד הקרדיולוגי בישראל המלצות לצוות הרפואי למתן תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 לחולים עם סוכרת סוג 1 השימוש בקבוצת התרופות מעכבי SGLT2 הוכח כיעיל מאד בהורדת תחלואה ותמותה בחולים עם אי-ספיקת לב עם או ללא סוכרת. ש לציין שבמחקרי ה-CVOT בחולי סוכרת, לא נכללו חולים עם סוכרת סוג 1D)1T). אך יש יסוד חזק להניח שבדומה לכל יתר החולים הטיפול יעיל גם בהם. מעכבי SGLT2 הזמינים בישראל ורשומים גם בהתוויה לטיפול באי-ספיקת לב: פורסיגה (Forxiga), ג'ארדיאנס (Jardiance). שני האיגודים המקצועיים להלן שיתפו פעולה בניסוח המסמך על מנת להגביר את המודעות בקרב הצוות הרפואי לשיקולים הייחודיים בבחירת הטיפול בחולי סוכרת סוג 1 (בשונה מחולים עם סוכרת סוג 2). כאשר שוקלים התחלת טיפול במעכבי SGLT2 בחולים עם D1T יש לנקוט זהירות מרובה לאור הסיכון המוגבר של חולים אלו לפתח את הסיבוך הקשה של diabetic ketoacidosis ((DKA תחת טיפול במעכבי SGLT2. סיבוך זה עלול להיות מסכן חיים במיוחד אצל חולים ללא רזרבות תפקודיות אשר סובלים מאי ספיקת לב. לכן יש לשקול היטב את התחלת הטיפול, להעריך את התועלת מול הסיכון ולקבל החלטה אינדיבידואלית בכל מטופל! במחקרים בהם טופלו חולים עם D1T במעכבי SGLT2 שכיחות DKA הגיעה עד ל-4% מכלל החולים למרות הדרכה והשגחה שניתנה במסגרת המחקרים. מסיבה זו ה-FDA לא אישר את הטיפול בחולי D1T. לעומת זאת ה-NICE אישר את הטיפול במעכבי SGLT2 בחולי סוכרת סוג 1 במגבלות מסוימות והוא מאושר לטיפול בחולים אלו גם ביפן. סיכון נוסף הקיים בטיפול במעכבי SGLT2 בחולי T1D הוא התפתחות היפוגליקמיה. התחלת טיפול בתרופות אלו במטופלים עם T1D גורמת לירידה בכמות האינסולין היומית הנדרשת. היעדר הדרכה והתאמה של מינוני האינסולין (הניתן בזריקות או במשאבת האינסולין) עלול להעלות את הסיכון להיפוגליקמיה. גורמי הסיכון שמעלים עוד יותר את הסיכון לפתח DKA: חולים עם היענות נמוכה, הורדה גדולה מדי של מינון האינסולין (~ מעל 20%), כשל טכני במתן אינסולין דרך משאבה או אי מתן אינסולין ע"י המטופל, דיאטה נטולת פחמימות (קטוגנית), זיהום משמעותי, צום ופרוצדורות ניתוחיות. עדיף להימנע מטיפול זה גם במטופלים רזים הצורכים מינונים קטנים של אינסולין (< 0.5 יחידה לק"ג משקל), באלו המקבלים מינון לא יציב של אינסולין ובאלו שחוו בשנה האחרונה אירוע של DKA. סימנים המחשידים לקיום DKA: חשוב לציין ש-DKA תחת טיפול במעכבי SGLT2 עלול להתרחש גם בנוכחות ערכי גלוקוז שאינם מוגברים. יש לחשוד ב-DKA אם מופיעים הסימנים הבאים: בחילה, הקאה, כאבי בטן, חולשה, קוצר נשימה ובלבול. בנוכחות סימנים אלו יש לבדוק קטונים רצוי בדם על-ידי מכשיר וסטיקים ייעודיים. טיפול: הפסקת מעכבי SGLT2, מתן תוספת אינסולין קצר-פעולה, אכילת פחמימות ושתיה מרובה. במידה ואין שיפור יש לפנות בדחיפות לקבלת טיפול רפואי. כיצד ניתן להקטין את הסיכון להתפתחות DKA? בחירת המטופלים המתאימים לטיפול: בדיון משותף של שני האיגודים לעיל נקבע שבכל מקרה שבו נשקלת האפשרות להתחיל טיפול במעכבי SGLT2 בחולי D1T עם אי-ספיקת לב יתקיים דיון משותף בין הקרדיולוג/ית לבין מומחה בטיפול בחולי D1T המכיר/ה היטב את החולה על מנת להעריך את התועלת והסיכון. יש לזכור, כי ישנם מצבים בהם הסיכון עלול להיות גבוה מהתועלת. במקרים אלו, יש ראשית לנסות ולטפל בגורמי הסיכון ל-DKA לצורך הפחתת הסיכון, ורק אז לשקול בשנית את האפשרות הטיפולית במעכבי SGLT2. הדרכה: במידה ויוחלט להתחיל בטיפול, תינתן הדרכה למטופלים על-ידי צוות מרפאת סוכרת המתמחה בטיפול בחולי D1T. ההדרכה תכלול: מצבים בהם יש להשהות את הטיפול, זיהוי הסימנים והצעדים שיש לנקוט במידה ומתעורר חשד לקיום DKA, שימוש במכשירים הייעודיים לבדיקת קטונים, והתאמת מינוני האינסולין, ככל שנדרש, על מנת להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה. רצוי להימנע מהפחתה של יותר מ 10% מצריכת האינסולין היומית. מעקב: המעקב יעשה על-ידי צוות רב-מקצועי במרפאה ייעודית לטיפול בחולי D1T. יש לצייד את המטופלים בדף הדרכה ובו גם פרטי קשר של הצוות המטפל בסוכרת. חשוב: ישנם חולי סוכרת עם חסר אינסולין קשה גם אם אינם מוגדרים כ-D1T. במטופלים אלו קיים סיכון מוגבר לפתח DKA. מתי לחשוד שמדובר בסוכרתיים עם חסר אינסולין קשה? משקל נמוך, היפרגליקמיה ו/או תנודתיות ניכרת של ערכי הגלוקוז. במקרים אלו מומלץ להתייעץ עם רופא/ה סוכרת לפני התחלת טיפול במעכבי SGLT2.

פרופ' גיל ליבוביץ- נשיא האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה פרופ' הילה קנובלר – מנהלת מכון סוכרת, מאוחדת, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה פרופ' אמיר תירוש - יו"ר ועדת סוכרת סוג 1, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה דר' יואל טולדנו - ועד האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה ד"ר הדר דסקין-ביתן – ועדת סוכרת סוג 1, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה דר' ענת צור- מנהלת שירות אנדוקריני, שירותי בריאות כללית, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה

ד"ר אבישי גרופר- יו"ר החוג לאי ספיקת לב, האיגוד הקרדיולוגי בישראל פרופ' רביע עאסלה – מזכיר החוג לאי ספיקת לב, האיגוד הקרדיולוגי בישראל פרופ' זאזא יעקבשוילי, יו"ר החוג לקרדיולוגיה בקהילה, האיגוד הקרדיולוגי בישראל ד"ר עופר חבקוק, מנהל המחלקה הקרדיולוגית, איכילוב, האיגוד הקרדיולוגי בישראל ד"ר דורון מנחמי, מנהל מחלקה פנימית ואי ספיקת לב, וולפסון, האיגוד הקרדיולוגי בישראל ד"ר ליעז זליברמן, מנהלת היחידה לאי ספיקת לב, מאיר, האיגוד הקרדיולוגי בישראל