מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

המלצות לתיסוף ויטמין D במבוגרים כחלק מהמאמץ להפחתת הדבקה ותחלואה ב-Covid-19 - נייר עמדה - Vitamin D supplementation in adults - COVID-19

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות לתיסוף ויטמין D במבוגרים כחלק מהמאמץ להפחתת הדבקה ותחלואה ב-Covid-19
האיגוד המפרסם החברה הישראלית לתזונה קלינית בשיתוף עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר העמותה
תאריך פרסום אוקטובר 2020
יוצר הערך ד"ר שאול לב, ד"ר איליה קגן, ד"ר דוד דביר, גב' אביבה שמש, ד"ר רונית ענבר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ויטמין D, קורונה

מבוא

מגפת הקורונה (Corona) הפוקדת את ישראל מאז ינואר 2019, מציבה אתגרים בריאותיים, כלכליים וחברתיים. מושקעים מאמצים רבים בפיתוח תרופות וחיסון יעיל כנגד הנגיף. חסר בוויטמין D שכיח מאוד במדינת ישראל ויש מקום להמליץ על מניעת החסר, מהלך אשר עשוי לסייע בהפחתת הסיכון לתחלואה מ-COVID-19‏ (Corona Virus Disease-2019).

פורסמו עבודות אפידמיולוגיות (Epidemiologic) רבות מכל רחבי העולם המדווחות על הקשר שבין חסר בוויטמין D לבין הסיכון לחלות בנגיף הקורונה. עבודות אלה מתווספות לנתונים קודמים אשר הוכיחו את יעילותו של ויטמין D במניעת דלקות בדרכי הנשימה העליונות[1]. נתונים מארצות הברית שפורסמו על ידי M Hollick ועמיתיו שבדקו נתונים מ-190,779 נבדקים אשר ביצעו בדיקה ל-SARS-CoV-2‏ (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) הוכיחו מתאם הפוך חזק בין רמות ויטמין D נמוכות לבין שיעור הבדיקות החיוביות (R2 = 0.96) ומתאם דומה גם בחלוקה לתתי קבוצות על פי גיל, מין ומוצא אתני [2]. נתונים דומים התפרסמו במחקרים קטנים יותר ממדינות אירופאיות שונות בהן אירלנד, שווייץ, בלגיה. במחקר השווייצרי אשר התפרסם במאי השנה ועקב אחר נתוני 107 מטופלים נמצא כי רמות ויטמין D היו נמוכות באופן מובהק בנבדקים אשר נמצאו חיוביים ל-SARS-CoV-2‏ ( p<0.004) ‏[3].

שתי עבודות מישראל פורסמו ומציגות נתונים דומים. מחקר אשר בוצע בקופת חולים לאומית בשיתוף עם אוניברסיטת בר-אילן על ידי ד"ר יבגני מרזון ועמיתיו כלל 7807 נבדקים ומצא כי רמות ויטמין D היו נמוכות באופן מובהק בקבוצת הנבדקים אשר נמצאו חיוביים לנגיף והודגם קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D לבין סיכוי גבוה יותר להדבקות (OR1.58, 95% CI:1.24-2.01, p<0.001) ולאשפוז כתוצאה מהמחלה (OR2.09, 95% CI:1.01-4.3, p<0.05) ‏[4]. עבודה שפורסמה על ידי ד"ר אריאל ישראל ועמיתיו עקבה אחר נתוני 1,359,339 נבדקים משרותי בריאות כללית מתוכם 52,405 חולי קורונה, הדגימה שנבדקים עם חסר חמור של ויטמין D היו בסיכון גבוה פי 1.817 לחלות בקורונה. בנוסף נמצא כי חסר חמור של ויטמין D היה שכיח יותר באוכלוסייה הערבית והחרדית[5].

ויטמין D על נגזרותיו, הוא ויטמין מסיס בשומן, החיוני לבריאות ויש לו תפקיד במשק הסידן ובתחלופת הסידן בעצם. רמה תקינה שלו, חיונית למניעת שברים ורככת, זאת מאחר שוויטמין D מגביר את ספיגת הסידן והזרחן מהמזון ומזרז מינרליזציה של עצם. בנוסף, לנגזרות של ויטמין D יש השפעה נרחבת על מערכות נוספות בגוף ביניהן מערכת החיסון ומערכת הלב וכלי הדם. רמות ויטמין D מתאפיינות בתנודות עונתית, מאחר שלחשיפה לקרני השמש השפעה על רמת הוויטמין בפלזמה, לכן בסוף החורף ותחילת האביב מצב רמת הוויטמין D באוכלוסייה נמצא בשפל. מרבית הוויטמין D נוצר מסינתזה בעור בהשפעת קרני UV-B‏ (UltraViolet-B) מהשמש ההופכות את 7-דהידרו כולסטרול (7-Dehydrocholesterol), הנמצא בעור, לפרה-ויטמין (Pre-Vitamin) ‏D3. בכבד הופך וויטמין D3 ל־25- הידרוקסי-וויטמין (Hydroxy-Vitamin) ‏D. בכליות מתרחשת הידרוקסילציה (Hydroxylation) נוספת לצורתו הפעילה: 1, 25 דהידרוקסי-ויטמין D‏ (1,25Dihydroxyvitamin D). מאחר שרק כ-10 אחוזים מצריכת וויטמין D מגיעה מהתזונה הופכת החשיפה לשמש חיונית. האמצעים הנוחים והקלים לשיפור סטטוס וויטמין D הם: חשיפה מבוקרת לשמש ונטילת תוספים. מחקרים רבים מאוד מייחסים לוויטמין D תפקיד בחיזוק מערכת החיסון, במניעת זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה ובהקטנת התגובה הדלקתית השניונית[6].

בנוגע לפוטנציאל הרעילות של ויטמין D, מצב נדיר מאוד אשר עלול לנבוע מנטילה מוגזמת של רמות גבוהות במיוחד של הוויטמין לאורך זמן ולהתבטא בהיפרקלצמיה (Hypercalcemia) שבין תסמיניה: בלבול, צימאון יתר, השתנת יתר, הקאות, עייפות יתר, וחולשת שרירים. בספרות מתוארים מספר תיאורי מקרים בהם שני מקרים חריגים אשר אחד מהם פורסם בשנת 2011 על ידי Araki T ועמיתיו[7] ובו מתואר אירוע, במהלכו המשווק התבלבל במינון בין מ"ג (מיליגרמים, Milligrams) למק"ג (מיקרוגרמים, Micrograms) ובכך סיפק פי 1000 יותר ויטמין D מאשר צוין על גבי האריזה. הצרכן של אריזות אלה יועד לצרוך 4 קפסולות בסך של 4000 יחב"ל (יחידות בין-לאומיות), כאשר הלכה למעשה צרך 4 מיליון יחב"ל, במהלך תקופה שבין מספר חודשים לשנה. במקרה אחר, אשר פורסם על ידי Koutkia P ועמיתיו[8], יצרן קנדי לא מהל את הוויטמין בצורתו הקריסטלית ובכך גרם לצרכן אשר תכנן לצרוך 2000 יחב"ל, לצרוך בפועל מעל מיליון יחב"ל למשך שנה. בשני המקרים הנזכרים למעלה רמת ויטמין D עלתה עשרות מונים על המומלץ, חלק מהצרכנים התייצגו עם הרעלת ויטמין D שכללה רמות קלציום (Calcium)‏ 16 מ"ג/ד"ל (דציליטרים, Deciliter) [הנורמה ‏: 10.6-8.6) ורמות פוספט (Phosphate) בין 5–6 מ"ג/ד"ל (הנורמה: 4.5-2.7), רמות ויטמין D בדמם הייתה 350–550 ננוגרם (Nanogram)/ד"ל.

המלצות

לאור העדויות הרבות המתפרסמות על הקשר בין רמות ויטמין D לבין תחלואה ב COVID-19 מצאנו חברי וועד ׳החברה הישראלית לתזונה קלינית׳ לנכון להצטרף לשורה של ניירות עמדה שפורסמו ולפרסם נייר עמדה, המעודד תיסוף בוויטמין D באופן מיידי, לכלל האוכלוסייה.

מתן המלצות גורפות לכלל האוכלוסייה על סמך מחקריים תצפיתיים בלבד הוא בעייתי ועלול להתברר כמוטעה. עם זאת, לאור התועלת הרבה הצפויה לאוכלוסייה בישראל בחודשי החורף והסיכון הנמוך לרעילות :

  1. אנו ממליצים על נטילת תוסף יומי של וויטמין D במינון של 1000–4000 יחידות ביום לכלל האוכלוסייה מעל גיל 18 למשך 12 שבועות בהתאם להמלצות העדכניות שפרסם משרד הבריאות (המלצה זו מכוונת בעיקר לאוכלוסיות עם חשיפה נמוכה לקרני שמש ונטייה למשקל עודף)
  2. אנו קוראים למשרד הבריאות לתמוך בקמפיין להעלאת המודעות של חסר בוויטמין D לפני החורף ולעודד מדידת רמת ויטמין D בקרב אוכלוסייה בסיכון לחסר בוויטמין זה

סיכום

לאור התחלואה הגבוהה בנגיף 2-‏SARS-CoV בישראל והיקף החסר בוויטמין D באוכלוסייה, הגענו למסקנה כי יש להמליץ מיידית על תיסוף גורף של ויטמין D לכלל האוכלוסייה הבוגרת בישראל וזאת במטרה להשיג רמות ויטמין D תקינות לפני החורף.

ראוי להדגיש לציבור כי טיפול זה הוא פשוט, זול, נגיש ובעל סיכון נמוך מאוד לסיבוכים ורעילות.

ביבליוגרפיה

  1. Martineau et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583
  2. Hollick M. SARS-CoV-2 positivity rates associated with circulating 25-hydroxyvitamin D levels. PLOS ONE Sep 2020.
  3. D’Avolio A et al. 25-Hydroxyvitamin D Concentrations Are Lower in Patients with Positive PCR for SARS-CoV-2. Nutrients 2020;12:1359
  4. Merzon E et al. Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated withincreased risk of COVID-19 infection: an Israelipopulation-based study. FEBS Jul 2020.
  5. Israel A et al. The link betweenvitamin D deficiency and Covid-19 in large population. MedRevix, Sep 2020.
  6. Rhodes JM et al. Perspective vitamin d deficiency and covid-19 sevirity- plausibly linked by latitude, ethnicity, impacts on cytokines, ACE2 and thrombosis. JIM, JUL 2020.
  7. Araki T et al. Vitamin D Intoxication with Severe Hypercalcemia due to Manufacturing and Labeling Errors of Two Dietary Supplements Made in the United States. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: 3603–3608.
  8. Koutkia P et al. Vitamin D Intoxication Associated with an Overthe-Counter Supplement. NEJM 2001; 345:66-7.



המידע שבדף זה נכתב על ידי

  • ד"ר שאול לב - מנהל היחידה לטיפול נמרץ כללי, בי"ח השרון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • ד"ר איליה קגן - ס. מנהל היחידה לטיפול נמרץ כללי, בי"ח בילינסון, מרכז רפואי רבין
  • ד"ר דוד דביר - ראש אגף רפואה ראשונית, מאוחדת
  • גב' אביבה שמש - דיאטנית קלינית ( Msc), מכבי שרותי בריאות
  • ד"ר רונית ענבר - מנהלת המחלקה לתזונה ודיאטה , המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי
(יוצר\י הערך)