הצגת המקור של הדף "הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - ניתוחים בריאטריים במטופל עם סוכרת"

{{פרק
|ספר=הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
|מספר הפרק=28
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021]]
|תמונה=[[קובץ:Diabetic Nurse Book-Cover.png|250px]]
|שם המחבר=רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.

רכזת כותבות: רוחמה כהן.

|עורך מדעי=ד"ר אהובה ספיץ.
|מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
|מועד הוצאה=2021
|מספר עמודים=134
|שם הפרק= ניתוחים בריאטריים במטופל עם סוכרת
|מוציא לאור=
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סיבוכי סוכרת}}
השמנת יתר היא מחלה כרונית הכרוכה בתחלואה נלווית ומחייבת התייחסות רב מערכתית. רבים מהמטופלים עם סוכרת סובלים מדרגות שונות של השמנת יתר{{הערה|שם=הערה1|Borrelli, V., et al. "Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders European Chapter (IFSO-EC), Barcelona 28-26 April 2012." OBES SURG .1205-1144 :(2012) 22 }}. אחד הטיפולים המקובלים לתופעה הוא ניתוח בריאטרי. ניתוחים בריאטריים הוכחו כמשפרי מצב מטבולי ותפקידם במישור זה אף עולה על חשיבותם כמורידי משקל{{הערה|שם=הערה1}}. נמצא שלאחר ניתוחים בריאטריים לסוגיהם הסוכרת נסוגה או שהיא משתפרת באופן ניכר{{הערה|שם=הערה2|Pories, Walter J., et al. "Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus." Annals of surgery 339 :(1995) 222.}}. כמו כן, ניתוחים בריאטרים מפחיתים במידה משמעותית את התחלואה והתמותה הנלוות להשמנה ומשפרים את איכות חייהם של המנותחים.

==ההתוויות לביצוע ניתוח בריאטרי במבוגרים מעל גיל 18 על פי משרד הבריאות הישראלי==
*kg/m2 40<BMI
*40>BMI{{כ}}>35 (kg/m2) המלווה בתחלואה הקשורה בהשמנה

'''הניתוחים נפוצים הם:'''
'''שרוול קיבה:''' הניתוח נפוץ בישראל גם בקרב מטופל עם סוכרת מסוג 2. מחקרים הוכיחו שבשנים הראשונות תוצאות ירידה במשקל ואיזון הסוכרת דומים לאלה של ניתוח מעקף הקיבה. מחקרים אחרונים העלו בספק את יעילותו של הניתוח כטיפול בסוכרת מסוג 2 לאורך שנים. על אף העובדה כי באמצעות הניתוח מושג שיפור מטבולי, למשך שנים ארוכות, האיזון במדדי הסוכרת, נמשך למשך זמן קצר יותר וחולף.

'''מעקף קיבה:''' ניתוח מוביל בארצות הברית. ישנה השפעה מיידית על סוכרת מסוג 2 עוד לפני ירידה במשקל עקב שינויים מטבוליים המופעלים על ידי הורמונים המופרשים כתוצאה מהמעקף{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Spivak, Hadar, et al. "Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States." Surgical endoscopy .1919-1909 :(2012) 26.7}}.

'''הטבעת המתכווננת:''' אינה נחשבת לניתוח בחירה למטופלים עם סוכרת.

'''ניתוח הטית מערכת מרה לבלב עם/בלי מעקף תרסריון:''' ניתוח אגרסיבי מבחינה אנטומית, עוזר לירידה במשקל וטיפול בסוכרת באופן מיטבי מומלץ לבעלי BMI מעל 60 או כניתוח רויזיה.

אחוז גבוה של מנותחים בריאטריים לא מצליחים לשמור על תוצאות הניתוח ועלולים להזדקק בעתיד ניתוח נוסף.

התוצאה המשותפת לרבים מהמסלולים המטבוליים לאחר ניתוחים בריאטריים היא שיפור בהפרשת אינסולין, ירידה בתנגודת לאינסולין ועלייה בתחושת השובע. תוצאות אלו אפשריות עקב עלייה בהפרשת 1-GLP, הורמון פפטיד, ירידה בהפרשת הורמון GHERLIN, מבנה מיקרוביום ועוד.

מנבא חזק לשיפור המחלה הוא משך מחלה ותפקוד הלבלב לפני הניתוח.

אחוז הירידה הממוצע מעודף משקל בניתוח שרוול וניתוח מעקב קיבה בקרב מטופלים עם סוכרת נע בין 74%-71% בניתוח ראשון.

רמת ה[[המוגלובין מסוכרר - Hemoglobin A1c|המוגלובין המסוכרר]] הממוצעת בקרב מטופלים עם סוכרת שאינם מאוזנים לפני הניתוח היא 8.2% ושנה לאחריו 6.4%.

יש עדויות שההשפעה המהירה של הניתוחים הבריאטריים על מאזן הסוכר נובעת מהשילוב של ירידה בצריכת הקלוריות לבין האפקטים ההורמונליים המתוארים לעיל{{הערה|שם=הערה1}}.

===אנמנזה סיעודית===
*משך המחלה
*איזון הסוכרת
*מחלות רקע
*טיפול תרופתי
*היענות לטיפול
*מצב תזונתי
*אורחות חיים
*מצב רגשי
*גורמי תמיכה ומוכנות לבצע ניתוח
*מוכנות לביצוע הניתוח ויכולת התמודדות עם השינוי באורח החיים

===אומדן גופני===
*משקל
*לחץ דם
*לאחר הניתוח חשוב להמשיך מעקב וניטור של גורמי הסיכון במיוחד אצל מטופלים עם תחלואה נלווית
*גם כשנה לאחר הניתוח הבריאטרי ההתייחסות למטופלים תהיה כמו לאלו עם סוכרת

===בדיקות מעבדה רלוונטיות===
*ספירת דם
*כימיה
*תפקודי כליה וכבד
*פרופיל סוכרים
*פרופיל שומנים
*פרופיל ויטמינים ומינרלים
*רמת חלבון
*איזון סוכרת

===מידע מצוות רב מקצועי===
טיפול במטופל בריאטרי יתבצע על ידי צוות רב מקצועי: עו"ס, רופאת משפחה, דיאטנית ופסיכולוג.

===הרגלי חיים===
יש להתייחס בנושאים הקשורים בתרבות האכילה, אכילה רגשית, חשיבות של פעילות גופנית, סיבוכים של ניתוח, טיפול תרופתי לאחר הניתוח, מניעת עישון ועוד.

===תסמינים אופייניים בקרב מטופל לאחר ניתוח בריאטרי===
*חולשה קיצונית
*ירידה חדה במאזן קלורי
*דיכאון
*הפרעה בתפקודי כליות
*הפרעה באיזון גורמי קרישה
*חסר חלבון
*אנמיה
*חסר בסידן, ויטמין D, ויטמין A, אבץ, נחושת, סילניום

===זיהוי בעיות סיעודיות===
*כאבי בטן חדים וקשים, קושי בבליעה והקאות
*אירועי היפוגליקמיה
*טיפול תרופתי לא מתאים לאחר הניתוח
*חסרים תזונתיים בבדיקות דם
*הפרעות נפשיות כגון דיכאון

==קביעת תוכנית טיפולית==
יש לנהוג ביתר זהירות בטיפול ותוך ביצוע מעקב צמוד אחרי ערכי הסוכר בתקופה טרם הניתוח ומיד לאחר הניתוח עד להתייצבות הרגלי ואיכות האכילה.

===טרם ניתוח===
אם המטופל מתחיל דיאטה דלת פחמימות לפני הניתוח:
*יש לשקול הפסקת Sulfonyurea
*יש לשקול הפסקת 1-AGONIST GLP
*יש לשקול הורדת מינון אינסולין בזאלי
*יש לשקול הפחתת מינון אינסולין קצר טווח עד להפסקה, בהתאם לניטור רמות הסוכר
*יש לשקול הפסקת מעכבי SGLT2 שבועיים לפני הניתוח, עם התחלת ההגבלה הקלורית המקדימה

===ביום הניתוח===
*יש להפסיק טיפול ב-DPP-4 METFORMIN GLlNlDS
*יש להפחית את מינון האינסולין הבזאלי.

===לאחר הניתוח===
*טיפול תרופתי בסוכרת בהתאם לפרוטוקול טיפול בסוכרת באשפוז
*טיפול תרופתי 7–10 ימים לאחר הניתוח יסתמך על ניטור סוכר בצום ושעתיים אחרי האוכל ויותאם לפי ערכי הסוכר ובהסתמך על תזונה דלה במיוחד
*אם המטופל נוטל טיפול פומי יש להעדיף טיפול המונע היפוגליקמיה. אם המטופל עדיין נזקק לאינסולין- יש להעדיף אינסולינים ארוכי טווח המפחיתים סיכון לאירוע של היפוגליקמיה. טיטרציה צריכה להעשות בזהירות רבה ותוך הדרכה מתמדת של המטופל
*כמו כן, יש להימנע מטיפול ב-NSAlDS ו-BIPHOSPHATE
*יש לשים לב למינונים של תרופות להורדת לחץ דם וכולסטרול ולשנות בהתאם לנתונים
*יש לשים לב לתרופות נוגדות קרישה

===הפנייה לבדיקות===
*מעקב BMI
*מעקב לחץ דם
*מעקב סוכר
*בדיקות דם רלוונטיות

===הפנייה למומחים===
*כירורג
*דיאטנית
*עו"ס במקרה הצורך
*רוקח קליני במקרה הצורך
*אנדוקרינולוג במקרה הצורך
*קבוצות תמיכה

===נושאים להדרכה===
*חשיבות מעקב אצל גורמים מקצועיים רלוונטיים
*חשיבות אכילה נכונה
*פעילות גופנית
*התאמת טיפול תרופתי
*קביעת טווח יעד רמות סוכר בין 100 מ"ג/ ד"ל בצום, עד 180 מ"ג/ד"ל אחרי הארוחות
*היפוגליקמיה - מניעה, זיהוי וטיפול
*ניטור רמות סוכר בדם

==החלטה על המשך מעקב קליני==
*לאחר ניתוח קיצור קיבה מעקב במשך שנה לאחר הניתוח והחלטה על תדירות המעקב בהמשך על ידי גורמים מקצועיים
*מעקב אחר משקל, תזונה ופעילות גופנית
*מעקב אחר תופעות לוואי של הניתוח וטיפולים תרופתיים

==מדדי הערכה להתערבות==
*בדיקות דם רלוונטיות: ערכי הסוכר, רמות ויטמינים, מינרלים וחלבון
*מעקב: דיאטנית ופסיכולוגית במקרה הצורך
*היפוגליקמיה: יש לשנות גישה טיפולית בהתאם לטיפול התרופתי
*היפרגליקמיה: יש לבדוק את הסיבה להיפרגליקמיה
*שינוי התנהגותי של המטופל: שאלון PHQ9 במקרה הצורך, שיחה על מצב פסיכולוגי בעקבות הניתוח
*מידת הסתגלות לשינויים באורח החיים בעקבות הניתוח

==חשוב לזכור - ניתוח בריאטרי בחולה הסוכרת==
*סוכרת מסוג 2 מלווה לעיתים קרובות בהשמנת יתר חולנית
*ניתוחים בריאטריים גורמים לנסיגה של מחלת הסוכרת באמצעות ירידה במשקל ושיפור מנגנונים מטבוליים
*בחירת סוג הניתוח מבוצעת בשיתוף עם כירורג והמטופל ובהתאם למדדי בריאות ותוכנית טיפול ארוכת טווח
*ניתוח בריאטרי מהווה נקודת מפנה באורח החיים של המטופל וחשוב להכין אותו לשינויים דרסטיים הן באורח החיים והן בגישה לבריאות ולמצב ביופסיכוסוציאלי בעקבות הניתוח
*הכנה רגשית, תזונתית ורפואית חשובה ביותר כחלק מהתהליך הבריאטר ומהווה מפתח להצלחה
*ליווי המטופל לאחר הניתוח, קשירת קשר עם הצוות המטפל והשתתפות בקבוצות תמיכה או בליווי פרטני חשובים ביותר ומהווים גם הם מפתח להצלחת התהליך

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

<center> מו"ל - The Medical Group [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:Themedical|הנחיות לסיעוד]]