כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - סיבוכים מאוחרים בסוכרת מיקרו ומקרווסקולריים
הופניתם מהדף הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - סיבוכים מאוחרים לדף הנוכחי.
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | סיבוכים מאוחרים בסוכרת מיקרו ומקרווסקולריים | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ. | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סיבוכי סוכרת
סיבוכי הסוכרת המאוחרים הם הסיבה העיקרית לתחלואה ולתמותה במחלת הסוכרת. ההתמודדות והטיפול בהם מהווים את עיקר הנטל הכלכלי על הפרט ועל מערכת הבריאות. מניעת הסיבוכים תחסוך סבל רב, נכויות קשות ואובדן שנות חיים.
סיבוכי המחלה המאוחרים נחלקים לסיבוכים בכלי הדם הקטנים ובכלי הדם הגדולים.
איתור מוקדם, טיפול נכון ומיטבי במיוחד בשלבים הראשונים ולאורך כל מהלך החיים עם מחלת הסוכרת, יתר לחץ דם והפרעות בשומני הדם, הוכחו במחקרים ארוכים רבי משתתפים כדרך יעילה משמעותית במניעת התפתחות הסיבוכים בכלי הדם הקטנים והגדולים.
סיבוכים בכלי הדם הגדולים - Macrovascular
מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, מחלות כלי הדם ההיקפים ושבץ מוחי מהווים את הסיבות העיקריות לתחלואה ולתמותה בסוכרת. סיבוכים בכלי הדם הגדולים נגרמים מטרשת העורקים בגפיים, בעורקים העיקריים בצוואר ובעורקים הכליליים בלב ובמוח. השילוב של סוכרת, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם הם גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת העורקים. קרישי דם בדופן העורק הטרשתי הם הסיבה העיקרית לאוטם שריר הלב ולאירוע מוחי. הסיכון של מטופל עם סוכרת ללקות בשבץ גדול פי 2–3 ביחס לאוכלוסייה הכללית. מחלת כלי דם היקפית בעיקר בגפיים תחתונות, נגרמת גם היא כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי דם המובילים לרגליים. הסיבה המובילה לקטיעות גפיים שאינה כתוצאה מתאונה, היא מחלת הסוכרת. איזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם וטיפול יעיל בשומני הדם ובלחץ דם, הוכחו כמשפרים ומונעים סיבוכים מאוחרים בכלי הדם הגדולים.
סיבוכים בכלי הדם הקטנים - Microvascular
רטינופתיה סוכרתית - מחלה של הרשתית בעין
רטינופתיה סוכרתית היא הגורם העיקרי לאובדן כושר עבודה בגילאי 65-20 בעולם המערבי. רטינופתיה סוכרתית נדירה בשנים הראשונות למחלה. מעריכים שלאחר כ-15–20 שנות סוכרת, במרבית החולים נמצאה מידה כלשהי של פגיעת הסוכרת ברשתית. גורמי סיכון להתפתחות והחמרת רטינופתיה סוכרתית הם: סוכרת לא מאוזנת ונוכחות גורמי סיכון נוספים, כגון: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה ועישון.
| שלב | ממצאים קליניים עיקריים |
| רטינופתיה קלה | מיקרו-אנוריזמות של כלי הדם ברשתית ודימומים |
| רטינופתיה בינונית | שינויים בקוטר כלי הדם הוורידיים ברשתית |
| רטינופתיה חמורה | איבוד קפילרות ברשתית |
| רטינופתיה חמורה ביותר | ריבוי מיקרו-אנוריזמות ודימומים מפושטים בתוך הרשתית |
| רטינופתיה פרוליפרטיבית | התפתחות כלי דם חדשים באזור ה-Optic disc או באזורים אחרים של הרשתית והקשתית. גלאוקומה נאו-וסקולרית, דימום לפני הרטינה ולתוך זגוגית העינית, ריקמה פרוליפרטיבית פיברוטית, משיכת הרשתית, קרעים ברשתית, הפרדות הרשתית |
נפרופתיה סוכרתית - פגיעה בכליות
נפרופתיה סוכרתית היא הגורם הראשון בחשיבותו לאי ספיקת כליות סופנית המצריכה טיפולי דיאליזה ו/או השתלת כליה בעולם המערבי. ההיארעות של הנפרופתיה הסוכרתית עולה החל מהשנה החמישית למחלה, מגיעה לשיא בסביבות השנה ה-15 להתפרצותה ויורדת לאחר מכן. כ-20–30 אחוזים מהמטופלים עם סוכרת מסוג 1 נפגעים ממנה. נרשמת ירידה בהיארעות המיוחסת לשיפור בטיפול הרפואי ובאבחון המוקדם. תוצאות ניסויים קליניים מבוקרים מראות שניתן להשפיע על המהלך הטבעי של התפתחות נפרופתיה סוכרתית. הצלחת התערבויות אלה מותנית ביישום מוקדם בעיקר בשנים הראשונות של המחלה. לפיכך, במרכז הטיפול בנפרופתיה סוכרתית עומדת מניעה ראשונית והתערבות שניונית.
דרגות חומרה בהתפתחות הנפרופתיה הסוכרתית
- נפרופתיה התחלתית - מיקרואלבומינוריה: מאופיינת בהפרשת מיקרו-אלבומין בשתן בשיעור של 300-30 מיליגרם באיסוף שתן של 24 שעות, או לחליפין, 200-20 מיקרו-גרם לדקה, או לחלופין 30–300 מיקרו-גרם למיליגרם קראטינין
- נפרופתיה קלינית (או גלויה) - מקרואלבמינוריה: מאופיינת בהפרשת אלבומין בשתן בשיעור של למעלה מ-300 מיליגרם ב־24 שעות. הפרשת חלבון בשתן מסמנת גם האצת הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית
- ירידה מתונה ברמת הסינון בכליה מתבטאת בבדיקות דם, כגון: קריאטינין, אוריאה וקצב הסינון המוגדר כ-eGFR (estimated Glomerular Fitration Rate) בין 30–60 מיליליטר לדקה
- אי-ספיקת כליות מתקדמת - רמות eGFR פחות מ-30 מיליליטר לדקה
נוירופתיה סוכרתית - פגיעה במערכת העצבים ההיקפית
נוירופתיה סוכרתית היקפית מבוססת על סימפטומים ו/או ממצאים של פגיעה עצבית היקפית במטופלים עם סוכרת לאחר שלילת סיבות אחרות. זוהי פגיעה שכיחה במערכת העצבים כתוצאה מסוכרת ותורמת להתפתחות של כיבים סוכרתיים ובנוכחות מחלת כלי דם היקפיים היא גם הסיבה העיקרית לקטיעות הרגליים שאינן עקב טראומה. נוירופתיה היקפית נדירה ב-5 השנים הראשונות למחלה. לאחר מכן ההיארעות שלה הולכת וגדלה וכעבור 10 שנים 30–50 אחוזים מהחולים הסוכרתיים סובלים במידה זו או אחרת של פגיעה. שיטת הדירוג נותנת מסגרת לאבחנה וטיפול.
דרגות הנוירופתיה הסוכרתית:
- דרגה 1 - שינויי תחושה בעיקר בכפות הרגליים, הרגשת “שריפה“ ונימול
- דרגה 2 - התקדמות של אובדן תחושה חלקי ניתנת להערכה על ידי בדיקות תחושה באמצעות מונופילמנט; החזרי קרסול מופחתים/חסרים
- דרגה 3 - תחושה מופחתת או חסרה בכפות הרגליים, אובדן תחושת כאב, חום וקור; העדר החזרים גידיים, חוסר יציבות בהליכה
- דרגה 4 - כיבים נוירופתיים בכף הרגל; דפורמציה מסוג Charcot joint, קטיעות שלא על רקע טראומטי
ההתערבות הסיעודית באיתור, מניעה והדרכה בסיבוכי המחלה המאוחרים
אנמנזה סיעודית
- בירור סוג הסוכרת ומשך המחלה, מחלות נוספות
- בירור בדיקות תקופתיות כולל: מעבדה, א.ק.ג, בדיקת מאמץ, הולטר לחץ דם, בדיקת קרקעית העין - השיטה המועדפת להערכת רטינופתיה סוכרתית, בשלב ראשון בדיקה על ידי רופא עיניים מומחה לאחר הרחבת אישונים. אמצעים נוספים הם: שימוש בצילומי צבע של הרשתית ובדיקה באמצעות הזרקת חומר ניגוד
- תשאול לגבי גורמים מעכבים ומסייעים בניהול הטיפול העצמי כגון: שינויים במצב משפחתי, במקום העבודה, מגורים ומצב פיזי
- תסמינים נלווים כמו: כאבי ראש, קושי נשימה, סחרחורות וחולשה
- מחלות במשפחה
- תרופות קבועות
התייחסות להרגלי חיים
- הרגלי התזונה, תכנון הארוחות והשתלבותן בסדר היום
- ביצוע פעילות גופנית סדירה - סוג, משך, עוצמה ותדירות
- עישון/אלכוהול/צריכת סמים
- שעות שינה ואיכות השינה
אומדנים ומדידות
- אומדן מסוגלות עצמית בטיפול
- אומדן מצב נפשי ואיתור דיכאון
- אומדן נטילה והיענות לטיפול תרופתי
- אומדן ניטור סוכר עצמי
- אומדן סוציואקונומי
- אומדן כף רגל
- מדידת לחץ דם ודופק
- מדידת משקל וגובה - BMI (Body Mass Index)
תהליכי חשיבה ואבחנה
- זיהוי בעיות קליניות:
- ערכי לחץ דם שאינם תואמים את ערכי המטרה
- העדר דפקים בכפות רגליים
- תוצאות בדיקות מעבדה חריגות
- חוסר היענות לטיפול תרופתי
- סיבוכים וסיכונים צפויים:
- תופעות לוואי של תרופות
- בצקות ברגליים
- אירועים קרדיווסקולריים
- עלייה בערכי הסוכר בדם
קביעת תוכנית טיפול
- תרופתית:
- הדרכה לנטילה נכונה של הטיפול התרופתי
- הדרכה לזיהוי תופעות לוואי אפשריות
- שינוי במינון וזמני נטילת טיפול תרופתי פומי
- שינוי במינון ותזמון הזרקת אינסולין
- המלצה למתן תכשירים נוספים כגון: נוגדי קרישה, סטטינים, ARBs (Angiotensin Receptor Blockers)/ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
- הפנייה לבדיקות:
- הפנייה ליועצים, מטפלים ורופאים מומחים במידת הצורך:
- דיאטנית, עובדת סוציאלית/פסיכולוג, יועץ לפעילות גופנית
- קרדיולוג, מומחה כלי דם, רופא עיניים, נוירולוג, אורתופד מומחה לכף רגל סוכרתית
נושאים להדרכה
- נטילה נכונה של התרופות במינון ובזמן המתאים בהתאם להנחיות הרפואיות
- שינוי באורח החיים תזונה נכונה, פעילות גופנית סדירה, הפסקת עישון
- השגת משקל גוף על פי מדד BMI
- הקשר וההשלכות של סיבוכי הסוכרת
- איתור ומניעה של סיבוכי המחלה החריפים והמאוחרים
- הדרכה למניעה של סיבוכים בכפות רגליים
- הפניה לסדנת גמילה מעישון
- שעות שינה מומלצות 6–8 שעות וברצף
- המלצה להתחסן נגד שפעת עונתית ודלקת ריאות
- המלצה לבצע בדיקות סקר של קידום בריאות, כגון: ממוגרפיה, דם סמוי בצואה
- הדרכה לפני בדיקה הדורשת חומרי ניגוד בפעולות הדמיה העלולים להיות נפרו-טוקסיים ובאופן מיוחד במטופלים עם סוכרת הלוקים בנפרופתיה. לפני כל פעולת הדמיה הדורשת החדרת חומרי ניגוד יש לברר את המצב הכלייתי של הנבדק. יש לערוך את הבדיקה רק אם הכרחית. לתכנן משך הבדיקה, כמות חומר הניגוד והכנה מתאימה. מטופלים עם סוכרת המטופלים במטפורמין (גלוקופאג') יש להפסיק טיפול ולהחזירו על פי המקובל במוסד האשפוז/קהילה. עם זאת, במטופלים בהם מלכתחילה ה-eGFR מתחת ל-60 מיליליטר לדקה, יש לבצע בדיקה חוזרת של תפקודי כליה לפני חידוש הטיפול
מדדי הערכה להתערבות
- מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי
- איזון מיטבי של רמות הסוכר בצום ולאחר הארוחות
- טיפול יעיל בשומני הדם, הפחתת ה-LDL (Low Density Lipoprotein - הכולסטרול '"הרע") לרמות פחות מ-70 מיליגרם אחוז ושמירה על רמות של טריגליצרידים פחות מ-150 מיליגרם אחוז
- טיפול יעיל בלחץ הדם מותאם באופן אישי. ככלל, רצוי ברמה נמוכה מ-140/90 מילימטר כספית, בנוכחות מיקרואלבומינוריה או פרוטאינוריה
- ביצוע פעילות גופנית מותאמת באופן פרטני וסדיר
- הפחתת משקל במטופל עם סוכרת הסובל מעודף משקל
- יישום ההמלצות התזונתיות
- הפסקת עישון
- הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות
- מגמת שיפור לקראת השגת יעדים אישיים מומלצים
- יכולת התמודדות עם גורמים מעכבים
- ביצוע חיסונים ובדיקות סקר במסגרת קידום הבריאות
חשוב לזכור - סיבוכים מאוחרים בסוכרת מיקרו ומקרווסקולריים
- מחלת הסוכרת היא הגורם המוביל לעיוורון בגיל העבודה
- פולינוירופתיה סוכרתית היא הנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי
- המטופל עם נפרופתיה סוכרתית נמצא בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר
- יש לחנך לאורח חיים בריא ונטילת טיפול תרופתי לפי המלצות רפואיות
- יש לשאוף ליעדי איזון מיטביים בסוכרת ובמחלות נלוות אליה
- יש לבצע בדיקות תקופתיות לצורך איתור בזמן של סיבוכי המחלה
ביבליוגרפיה
- א' כהן, ע' מוסינזון וא' רז (עורכים). (2015). המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: פורום מדיה בע"מ.
- א' כהן, וא' רז (עורכים). (2017). המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: פורום מדיה בע"מ. רז, א'(עורך). (2019). המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: מדיה בע"מ.
- Standards of Medical Care in Diabetes, American Diabetes Association Clinical Diabetes 2019
עורכת - רינת אלוני