הערכה קלינית של חולי שיטיון - Clinical assessment of dementia patients

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הערכה קלינית של חולי שיטיון
תחום	גריאטריה, משפחה, נוירולוגיה
האיגוד המפרסם	כנס ההסכמה למניעה, אבחון וטיפול במחלות השיטיון, 2012
קישור	באתר הר"י
יוצר הערך	המלצות תת הועדה בנושא הערכה קלינית של חולי שיטיון. יו"רים: ד"ר אליסה אש, דר' גרי סינוף. משתתפים: ד"ר אלי ורטמן ,ד"ר ירחמיאל ברבר, ד"ר שולמית בר-זמר ,ד"ר רחל בן חיון, פרופ' יצהל ברנר.
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון

היבטים שונים של התפקוד הקוגניטיבי (Cognitive function) עלולים להיפגע בגיל המבוגר. קיומו של שיטיון (Dementia) נחשד כאשר אבדנים קוגניטיביים גורמים לירידה תפקודית בעבודה, שינויים בהתנהגות והידרדרות בתפקודי היום יום. שיטיון הינו אבחנה קלינית. גישה קלינית מובנית עוזרת באישוש נוכחות השיטיון ומאפשרת לרופא להבדיל בין הסיבות השונות שבבסיס התסמונת, כולל מצבים העלולים להחמיר או לגרום לירידה קוגניטיבית הפיכה.

האנמנזה (Anamnesis, History): רצוי לקבל אנמנזה מהנבדק עצמו ולהבין את נקודת ראותו לגבי מצבו הכללי, הקוגניטיבי, ההתנהגותי והרפואי. כיוון שלעתים חולים הסובלים משיטיון אינם פונים למרפאה בתלונה על ירידה בזיכרון או ליקויים בשיפוט או אינם מודעים לליקוי הקיים במצבם הקוגניטיבי יש להסתמך במקביל על מידע ממוסר המידע (Informant), תוך בירור שאין רווח משנה עומד מאחורי האנמנזה שניתנת על ידי המלווים (ירושה, זכויות שונות וכדומה). האנמנזה תכלול פרטים דמוגרפיים (כולל השכלה ומקצוע), פרטים רפואיים (מחלות עבר, רקע משפחתי למחלות הדמנציה, עישון, חשיפה לרעלנים, תרופות (כולל תרופות שניתן לרכוש ללא מרשם, סמים , אלכוהול), ברור האם חלו שינויים קוגניטיביים, התנהגותיים, ותפקודיים: תפקודי היום יום (ADL, ‏Activities of Daily Living) ו-IADL ‏(Instrumental Activities of Daily Living), כגון נהיגה ניהול משק הבית ועניינים כספיים וציר הזמן שלהם וברור מוקדי תמיכה (משפחה, חוק סיעוד,ביקור במועדונים ושירותים כמו ארוחות חמות, לחצני מצוקה וכדומה).

הבדיקה תכלול בדיקה גופנית, בצוע מבחנים פסיכומטריים, והערכה התנהגותית ותפקודית.

קריטריוני הליבה להגדרת שיטיון על מגוון סוגיו

קריטריונים על פי ה-NIA-AA 2011 ‏(National Institute on Aging–Alzheimer's Association)

ניתן לאבחן שיטיון כאשר קיימים סימפטומים (Symptoms) קוגניטיביים או התנהגותיים אשר

1. מפריעים לתפקוד בעבודה או בפעילויות רגילות

   ובנוסף-

2. מהווים ירידה מהרמה התפקודית הקודמת

   ובנוסף-

3. אינם מוסברים על ידי מצב של דליריום (Delirium) או הפרעה נפשית משמעותית
4. הפרעה קוגניטיבית מזוהה על ידי שילוב של (1) אנמנזה מהחולה או ממלווה המכיר את מצבו (2) הערכה קוגניטיבית אובייקטיבית על ידי בדיקת הסטאטוס המנטאלי (Mental status) או על ידי הערכה נוירופסיכולוגית (Neuropsychological). הערכה נוירופסיכולוגית צריכה להיעשות כאשר האנמנזה ובדיקת הסטאטוס המנטאלי אינם מאפשרים אבחנה בטוחה של הירידה הקוגניטיבית
5. ההפרעה הקוגניטיבית וההתנהגותית מערבת שתיים מההפרעות הבאות לפחות:
   1. הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש. הסימפטומים כוללים-חזרה על שאלות או על שיחות, הנחת חפצים אישיים במקומות לא נכונים, שכיחת אירועים ופגישות, אי התמצאות בסביבה מוכרת
   2. הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית טיפול במטלות מורכבות ושיפוט לקוי. הסימפטומים כוללים הבנה ירודה של סיכונים בטיחותיים, קושי בטיפול בכספים ובנושאים פיננסיים (Financial), קושי בקבלת החלטות, קושי בתכנון פעולות מורכבות או עוקבות
   3. הפרעה ביכולת ויזואו-מרחבית (Visuospatial). הסימפטומים כוללים קושי בזיהוי פנים מוכרות או חפצים מוכרים, קושי במציאת חפצים במבט ממוקד למרות חדות ראיה תקינה, קושי להפעיל מכשירים פשוטים או לכוון בגדים לגוף בזמן התלבשות
   4. הפרעה בתפקודי השפה (דיבור, קריאה, כתיבה). הסימפטומים כוללים קושי והיסוס במציאת מלים שכיחות בזמן שיחה, שגיאות בדיבור, בכתיבה ובכתיב
   5. שינויי אישיות, התנהגות או ההתנהלות. הסימפטומים כוללים פלוקטואציות רגשיות לא אופייניות כגון אגיטציה, הפרעת מוטיבציה, ירידה ביזימה, אפתיה, אובדן דחפים, הסתגרות חברתית, ירידת עניין בפעילויות הקודמות, איבוד יכולת אמפתיה (Empathy), התנהגויות אובססיביות (Obsessive behaviour) או כפייתיות והתנהגויות שאינן מקובלות חברתית

המלצה 1: שיטיון הינו אבחנה קלינית הדורשת קבלת היסטוריה ובדיקה גופנית, ביצוע מבחנים פסיכומטריים והערכה תפקודית והתנהגותית. לעתים קרובות יש צורך בהערכה חוזרת על מנת לברר את האבחנה. רצוי שהאבחון והטיפול בשיטיון יהיו מבוססים על גישה רב- מקצועית.

המלצה 2: בדיקות עזר לזיהוי מצבים הפיכים וזיהוי אפשרות של אבחנה חלופית.

בדיקות מעבדה: בדיקות המעבדה יכללו בדיקת שתן לכללית, ספירת דם, שקיעת דם, תפקודי כליה ואלקטרוליטים (Electrolytes), תפקודי כבד, תפקודי בלוטת התריס, רמת ויטמין B12 וחומצה פולית (Folic acid). בדיקות נוספות, ייקבעו על פי תוצאות ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות המעבדה הנזכרות למעלה.

המלצה 3: בדיקות דימות מבני (Structural brain imaging)

1. CT‏ (Computed Tomography, טומוגרפיה ממוחשבת) מוח ללא חומר ניגוד: מומלץ להפנות לביצוע CT מוח ללא חומר ניגוד כל אדם הסובל מליקויים קוגניטיביים, גם אם בדיקה זאת בוצעה בעבר ובמיוחד במקרים בהם השיטיון הסתמן פחות משנתיים לפני הבדיקה הקלינית, הירידה התפקודית או הקוגניטיבית מהירה, ניתן להדגים תסמינים נוירולוגיים בבדיקה הגופנית [סימני צד, הפרעה בשליטה על הסוגרים, דיספגיה (Dysphagia), הפרעת הליכה], כאשר קיימת היסטוריה רפואית מחשידה [מחלה אימונית (Immune disease), שימוש בנוגדי קרישה או מחלת קרישה, מחלה ממארת וחשד לגרורות]
2. על פי שיקול קליני רופא רשאי להימנע מביצוע CT מוח, או להשלים ברור בעזרת CT עם חומר ניגוד ו/או דימות מוחי בשיטת תהודה מגנטית (Magnetic resonance imaging, MRI)

המלצה 4: בדיקות דימות תפקודי של המוח:

PET‏ (Positron Emission Tomography), ‏SPECT‏ (Single-Photon Emission Computed Tomography), ‏fMRI‏ (Functional Magnetic Resonanc Imaging) צריכות להתבצע במקרים בלתי ברורים בהוראת מומחה בלבד.

המלצה 5: בדיקות גנטיות: תבוצענה בהמלצת מרפאת זיכרון.

המלצה 6: בדיקות לסמנים ביולוגיים: תבוצענה בהמלצת רופא מומחה.

המלצה 7: חולה השיטיון ניתן להערכה ולטיפול במסגרת רפואת המשפחה ברוב המקרים. במקרה של אי ודאות באבחנה ניתן לשקול הפניה להערכה על ידי רופא המתמחה באבחון וטיפול בחולים הסובלים מליקויים קוגניטיביים.

המלצה 8: מבחנים להערכת המצב הקוגניטיבי: האבחנה של מצב שיטיון הינה קלינית. מבחנים פסיכומטרים עוזרים בהערכת מצב החולה ובמעקב אחר שינוים עם הזמן והתגובה לטיפול.

מבחני סקר (שאינם אבחנתיים בפני עצמם) מקובלים הם:

1. Mini Mental State Examination‏ - (MMSE)
2. Montreal Cognitive Assessment‏ - (MoCA)
3. Clock Drawing Test‏ - (CDT)

יש לבצע הערכה פסיכומטרית בתחילת האבחון ולפחות אחת לשנה בהמשך.

המלצה 9: הערכה פסיכולוגית והתנהגותית

הערכה פסיכולוגית -התנהגותית מהווה חלק מהאבחון הקליני של החולה והסועד העיקרי.

כלים להערכה התנהגותית (שאינם אבחנתיים בפני עצמם) מקובלים הם:

• NeuroPsychiatric Inventory‏ (NPI)
• The behavioral pathology in Alzheimer's Disease‏ (Behave-AD)

שכיחות מצבי דכאון גבוהה. יש להעריך את החולה והסועד העיקרי ולטפל בהתאם להתרשמות הקלינית.

המלצה 10: מומלצת הערכה גלובלית לקביעת חומרת השיטיון:

להערכה גלובלית ניתן להשתמש ב- Clinical Dementia Rating‏ (CDR)