הבדלים בין גרסאות בדף "הערכת המצב האנדוקריני כהכנה לניתוח - Preoperative endocrine assessment"

גרסה מ־08:00, 5 בינואר 2013

בלוטת התריס

חולים עם בעיה ידועה בבלוטת התריס צריכים לעבור לפני הניתוח בדיקות לתפקוד הבלוטה (FT3 , FT4, TSH). חולים עם ממצאים המתאימים לפעילות-יתר של בלוטת התריס צריכים לקבל טיפול לפני הניתוח במטרה להביאם למצב של פעילות בלוטה תקינה (ראה פרק תירואיד). חולים עם פעילות יתר של בלוטת התריס יכולים לפתח פעילות-יתר חדה (Thyroid Storm) לאחר הניתוח העלולה לסכן את חייהם. חולים עם תת-פעילות חייבים להמשיך את הטיפול התרופתי, ואם הבדיקות מצביעות על תת-פעילות למרות הטיפול, יש לשנות את הטיפול לפני הניתוח על מנת להביאם למצב של פעילות תקינה. חולים שינותחו בתת-פעילות יכולים להגיב בזמן הניתוח בירידה בלחץ דם שעלולה לסכנם. חולים עם תת-פעילות סמויה הנחשפת לפני הניתוח אינה צריכים תיקון טרום-ניתוחי אולם יש לזכור שהם רגישים יותר למינונים של תרופות ההרדמה. בחולים עם תת-פעילות חמורה נמצא פגיעה בתפקוד הלב, קואגולופתיות,שינויים באלקטרוליטים והיפוגליקמיה. כל אלה יכולים להחמיר בזמן ניתוח ולסכן את חיי החולה. לכן, כחלק מההכנה לניתוח חשוב לברר את רמות האלקטרוליטים בדם ולבצע בדיקת אק״ג. בבדיקה הקלינית יש לוודא שבלוטת התריס אינה דוחקת את הקנה, ממצא שיכול לגרום לקשיים טכנאים באינטובציה. בחולים עם חשד לדחיקת קנה אפשר לבצע צילום צוואר ולהעריך את מידת הדחיקה, כיוונה והאם היא גורמת להיצרות הקנה. ממצאים אלה חשובים למרדים המתכנן הכנסת טובוס לחולה.

בלוטת האדרנל

חולים המטופלים בסטרואידים לאורך זמן מפתחים דיכוי של הציר ההיפופיזרי ולכן אסור להפסיק להם את הטיפול, מחד גיסא, ויש להגביר את מינון הסטרואידים ביום הניתוח, מאידך גיסא. חולים שנטלו כמות של 5 מ״ג פרדניזון (או כמות מגבילה של תרופה סטרואידלית אחרת) במשך שבועיים בשנה האחרונה נחשבים לסיכון ניתוחי אם הם צריכים לעבור ניתוח גדול. מינון הסטרואידים ביום הניתוח נקבע לפי הסטרס הניתוחי לו צפוי החולה. ניתוחים קטנים כמו הרניות יש לתת 25 מ״ג של הידרוקורטיזון. ניתוחים בינוניים כמו כריתת כיס מרה יש לתת 75-50 מ״ג הידרוקורטיזון ליומיים. ניתוחים גדולים כמו כריתות כרכשת או כירורגית לב יש לתת 150-100 מ״ג הידרוקורטיזון למשך יומיים-שלושה. חולים שלא יקבלו את הטיפול הנדרש עלולים לפתח ירידת לחץ דם מסוכנת בזמן הניתוח. חולים עם פאוכרומוציטומה צריכים טיפול קדם-ניתוחי פרמקולוגי על מנת למנוע משבר המודינמי עקב ירידה חדה בלחץ הדם. כדי להשיג יציבות טובה בלחץ הדם נדרשים כשבועיים של הכנה לפני ניתוח. הטיפול התרופתי והדרך ההכנה לניתוח נידונים בהרחבה בפרק על יותר הכליה - פאוכרומוציטומה.

המערכת האימונית

חולים המגיעים לטיפול כירורגי ושלהם פגיעה במערכת החיסון הם חולים בסיכון יתר לפתח זיהומים וספסיס. הפגיעות במערכת החיסון יכולות להיגרם עקב: טיפולים כימותרפיים, השתלות איברים, או מחלות כמו AIDS ואחרים, השכיחים כיום. מטרה הטיפול הטרום- ניתוחי בחולים אלה היא לשפר את מערכת החיסון שלהם ובכך להקטין את אירועי הזיהומים שעלולים לסבך ואף להרוג אותם. הערכה של התפקוד החיסוני מתחיל באנמנזה טובה הכוללת שאלות על מחלות עכשוויות, סוגי טיפולים לאחרונה ותרופות שבשימוש עכשיו ובעבר. בדיקה קלינית בחיפוש אחר סמני לכשל מערכות כמו: לב, ריאות, כליות, כבד וכוי. בדיקות דם הכוללות ספירת דם ומבדלת יראו לנו מיעוט לויקוציטים וריבוי צורות צעירות, תפקודי כבד מופרעים או הפרעות אלקטרוליטיות שונות. חולים שבהם נמצאה עדות לירידה בחסינות יש לשקול טיפול על-ידי עירויי דם מלווים בטיפול תרופתי על-ידי אריטרופויטין סנטטי או CSF (Colony Stimulating Factors), המעודד יצירת כדוריות לבנות בשלות ולכן מגביר את החסינות. יש לזכור שרוב החולים עם הפרעות כרוניות במערכת החיסון חסרים גם מרכיבי תזונה חיוניים ולכן צרכים תמיכה תזונתית במקביל.

מערכת המטולוגית

מערכת קרישת הדם בכירורגיה היא נושא קריטי. בירור המערכת יכול למנוע סיבוכים וסיכונים של החולה. הממצא המעבדתי השכיח ביותר מבחינה המטולוגית הוא אנמיה. רוב החולים הם א-תסמינים ולכן אינם דורשים בדרך-כלל בירור או טיפול לפני הניתוח. חולים עם תסמינים כמו: חולשה, קוצר נשימה במאמץ, ירידה במשקל, פלפיטציות, חוורון וכוי מהווים התוויה לאנמיה הדורשת בירור וטיפול לפני ניתוח. בבדיקה יש לחפש: הגדלת בלוטות, הגדלת כבד והגדלת טחול, בחולים אלה יש לברר ספירת דם עם מבדלת, רטיקולוציטים, ברזל בדם, פריטין, ויטמין B12, חומצה פולית, תפקודי כבד ואלקטרוליטים, אק״ג וצילום חזה. הגישה למתן דם לחולים מסוכמת בטבלה 2.20 .

טבלה 2.20: הנחיות למתן דם בחולים עם איבוד דם חד
1	הערך את הסיכוי לאסכמיה עקב אובדן הדם.
2	הערך את אובדן הדם. אובדן דם של פחות מ-30% בדרך-כלל אינו מחייב מתן דם בחולים שהיו בריאים עד אירוע הדימום הנוכחי.
3	מדוד את ריכוז ההמוגלובין, המוגלובין הנמוך מ-6 גר'% מחייב מתן דם. המוגלובין בין 6 גר'% לבין 10 גר'% מתן דם הוא בהתאם לנסיבות קליניות. המוגלובין מעל 10 גרי % נדיר שיש לתת לחולה דם.
4	בדוק סימנים חיוניים ורמת חמצון רקמות, כאשר המוגלובין בין 6 ל-10 גרי % ואין ההערכה של אובדן כמות הדם. טכיקרדיה ולחץ דם נמוך העמידים למתן נוזלים, הם הוריה למתן דם. כאשר ה -VO2, O2 extraction 50%<ratio מראה נטייה לרדת, יש לתת דם.

כל החולים המועמדים לניתוח צריכים להישאל על קיום נטייה לדמם. קואגולופטיות בחולים המועמדים לניתוח יכולות להיות על רקע של פגם נרכש או מולד בטרומבוציטים או על רקע של חסר באחד מפקטורי הקרישה. אנמזה נכונה יכולה לחשוף חלק נכבד מאותן מחלות. שאלות לדוגמה:

נטייה לדימום בפציעה או בטיפולי שיניים?
פצעים המדממים זמן רב?
המטומות המתפתחות בקלות או ספונטנית?
סיפור במשפחה של נטייה לדימומים?
דימום רב במחזור או אחר לידה?
מחלות כבד או אי ספיקת כליות כרונית?
שימוש בתרופות הגורמות להפרעה בקרישה?

כמו כן, יש לבצע הערכה תזונתית. כל אלה יכולים לכוון לצורך בברור מעמיק יותר של מערכת קרישת הדם. חולים המועמדים לניתוח שאין להם גורם סיכון בסיפור הקליני אינם צריכים לעבור ברור מעבדתי של תפקודי הקרישה (תרשים 1). חולים המקבלים תרופות נוגדי קרישה מסוג ה-Warfarin, צריכים להפסיק את הטיפול מספר ימים לפני הניתוח על מנת להחזיר את ערכי ה-INR לתקין (1.5>). חולים שההתוויה לשימוש בנוגדי קרישה היא יחסית אינם זקוקים לטיפול אחר נוגד קרישה סביב הניתוח. לעומת זאת, חולים שבהם ההתוויה היא חד-משמעית יש להמשיך במתן הפרין IV או קלקסן בזריקות. את ההפרין יש להפסיק שש שעות לפני ניתוח ולהתחיל מחדש 12 שעות לאחר ניתוח. בחולים עם מאורע טרומבו-אמבולי שאירע זה עתה, יש לעכב את הניתוח לפחות לחודש ימים. חולים הזקוקים לניתוח דחוף בטווח של שבועיים מפקקת ריאתית, או DVT, יש לשקול הכנסה של ״מטריה״ לווריד החלול התחתון לפני הניתוח. השינוי בטיפול נוגד הקרישה הפומי, בחולים לפני ואחרי ניתוח בהתאם להתוויה לטיפול מסוכמים בטבלה 3.20. כל החולים חייבים לעבור הערכה של הסיכון לפתח אירוע טרומבואמבולי בזמן הניתוח ולקבל טיפול מונע בהתאם להנחיות. הסיכון לפקקת ורידית ואירועים טרומבואמבולים בהתאם לגורמי סיכון וגודל הניתוח וגישה המניעתית מסוכמים בטבלה 4.20.

ראו גם

לנושא הקודם סוכרת והחולה הכירורגי
לנושא הבא: תרופות - היבטים כירורגיים

לתוכן העניינים של הפרק
לתוכן העניינים של הספר
לפרק הקודם: זיהומים בכירורגיה
לפרק הבא: כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

@@ שורה 28: / שורה 28: @@
 מערכת קרישת הדם בכירורגיה היא נושא קריטי. בירור המערכת יכול למנוע סיבוכים וסיכונים של החולה. הממצא המעבדתי השכיח ביותר מבחינה המטולוגית הוא אנמיה. רוב החולים הם א-תסמינים ולכן אינם דורשים בדרך-כלל בירור או טיפול לפני הניתוח. חולים עם תסמינים כמו: חולשה, קוצר נשימה במאמץ, ירידה במשקל, פלפיטציות, חוורון וכוי מהווים התוויה לאנמיה הדורשת בירור וטיפול לפני ניתוח. בבדיקה יש לחפש: הגדלת בלוטות, הגדלת כבד והגדלת טחול, בחולים אלה יש לברר ספירת דם עם מבדלת, רטיקולוציטים, ברזל בדם, פריטין, ויטמין B12, חומצה פולית, תפקודי כבד ואלקטרוליטים, אק״ג וצילום חזה. הגישה למתן דם לחולים מסוכמת בטבלה 2.20 .
+{|border="1" cellpadding="3"
+!colspan="2"|טבלה 2.20: הנחיות למתן דם בחולים עם איבוד דם חד
+|-
+|1{{רווח קשיח|4}}
+|הערך את הסיכוי לאסכמיה עקב אובדן הדם.
+|-
+|2
+|הערך את אובדן הדם. אובדן דם של פחות מ-30% בדרך-כלל אינו מחייב מתן דם בחולים שהיו בריאים עד אירוע הדימום הנוכחי.
+|-
+|3
+|מדוד את ריכוז ההמוגלובין, המוגלובין הנמוך מ-6 גר'% מחייב מתן דם. המוגלובין בין 6 גר'% לבין 10 גר'% מתן דם הוא בהתאם לנסיבות קליניות. המוגלובין מעל 10 גרי % נדיר שיש לתת לחולה דם.
+|-
+|4
+|בדוק סימנים חיוניים ורמת חמצון רקמות, כאשר המוגלובין בין 6 ל-10 גרי % ואין ההערכה של אובדן כמות הדם. טכיקרדיה ולחץ דם נמוך העמידים למתן נוזלים, הם הוריה למתן דם. כאשר ה -VO2, O2 extraction 50%<ratio מראה נטייה לרדת, יש לתת דם.
+|}
+כל החולים המועמדים לניתוח צריכים להישאל על קיום נטייה לדמם. קואגולופטיות בחולים המועמדים לניתוח יכולות להיות על רקע של פגם נרכש או מולד בטרומבוציטים או על רקע של חסר באחד מפקטורי הקרישה. אנמזה נכונה יכולה לחשוף חלק נכבד מאותן מחלות. שאלות לדוגמה:
+*נטייה לדימום בפציעה או בטיפולי שיניים?
+*פצעים המדממים זמן רב?
+*המטומות המתפתחות בקלות או ספונטנית?
+*סיפור במשפחה של נטייה לדימומים?
+*דימום רב במחזור או אחר לידה?
+*מחלות כבד או אי ספיקת כליות כרונית?
+*שימוש בתרופות הגורמות להפרעה בקרישה?
+כמו כן, יש לבצע הערכה תזונתית. כל אלה יכולים לכוון לצורך בברור מעמיק יותר של מערכת קרישת הדם. חולים המועמדים לניתוח שאין להם גורם סיכון בסיפור הקליני אינם צריכים לעבור ברור מעבדתי של תפקודי הקרישה (תרשים 1). חולים המקבלים תרופות נוגדי קרישה מסוג ה-Warfarin, צריכים להפסיק את הטיפול מספר ימים לפני הניתוח על מנת להחזיר את ערכי ה-INR לתקין (1.5>). חולים שההתוויה לשימוש בנוגדי קרישה היא יחסית אינם זקוקים לטיפול אחר נוגד קרישה סביב הניתוח. לעומת זאת, חולים שבהם ההתוויה היא חד-משמעית יש להמשיך במתן הפרין IV או קלקסן בזריקות. את ההפרין יש להפסיק שש שעות לפני ניתוח ולהתחיל מחדש 12 שעות לאחר ניתוח. בחולים עם מאורע טרומבו-אמבולי שאירע זה עתה, יש לעכב את הניתוח לפחות לחודש ימים. חולים הזקוקים לניתוח דחוף בטווח של שבועיים מפקקת ריאתית, או DVT, יש לשקול הכנסה של ״מטריה״ לווריד החלול התחתון לפני הניתוח. השינוי בטיפול נוגד הקרישה הפומי, בחולים לפני ואחרי ניתוח בהתאם להתוויה לטיפול מסוכמים בטבלה 3.20. כל החולים חייבים לעבור הערכה של הסיכון לפתח אירוע טרומבואמבולי בזמן הניתוח ולקבל טיפול מונע בהתאם להנחיות. הסיכון לפקקת ורידית ואירועים טרומבואמבולים בהתאם לגורמי סיכון וגודל הניתוח וגישה המניעתית מסוכמים בטבלה 4.20.
 ==ראו גם==

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	הכנת חולה לניתוח