הצגת המקור של הדף "הערכת כשירותם של חולי סוכרת לנהיגה ברכב פרטי - Assessing the eligibility of diabetic patients to drive a private vehicle"

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=5
|Sub Chapter number=1
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= פרופ' גיל ליבוביץ, פרופ' יוסף ריבק
|שם הפרק= '''נוהל מתן אישורי נהיגה ברכב פרטי לחולי סוכרת'''
|עורך מדעי=
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=The medical group
|מועד הוצאה=2015	
|מספר עמודים=394
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[התאמה רפואית לנהיגה]], [[סוכרת]]}}
מסמך זה נכתב על מנת להגדיר מחדש את הליך מתן או חידוש רישיונות נהיגה ברכב פרטי לחולים אשר סובלים מ[[סוכרת]]. המסמך נכתב לאחר דיון בפורומים של מומחי סוכרת במסגרת [[המועצה הלאומית לסוכרת]] ו[[האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה]] (Endocrinology) ונשלח בשם המועצה הלאומית לסוכרת והאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה.

אין עלייה משמעותית בסיכון לתאונות דרכים בקרב חולי סוכרת, כולל בקרב אלה המטופלים ב[[אינסולין]] (Insulin), לכן אין להתייחס לכלל חולי הסוכרת כאל קבוצה הנמצאת בסיכון גבוה לתאונות דרכים{{הערה|שם=הערה1|FMCSA Evidence Report: 2010 Update Diabetes and Commercial Motor Vehicle Driver Safety, 2011 {{ש}}Diabetes and driving. ADA position statement. Diabetes Care 2013}}.

מרבית החולים יכולים לנהוג בביטחה ללא סיכון לעצמם ולסביבה. מטרת המסמך היא לאפשר הליך מהיר של אשרור רישיון נהיגה לחולים הנמצאים בסיכון נמוך לתאונת דרכים מחד וזיהוי חולים בסיכון גבוה לתאונות דרכים כתוצאה מ[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) או מסיבוך אחר שקשור בסוכרת, מאידך. חולים הנמצאים בסיכון גבוה לתאונות דרכים יעברו הערכה מדוקדקת יותר במסגרת מרפאת סוכרת רב-תחומית לצורך הערכה, הדרכה ונקיטת אמצעים למניעת היפוגליקמיה בנהיגה. '''שלילת רישיון או אי מתן רישיון נהיגה מסיבות הקשורות בסוכרת יתבצעו כאמצעי אחרון''' לאחר מתן חוות דעת רפואית שמפרטת אילו צעדים ננקטו למניעת הבעיה ושאין ברירה אחרת. הנושא של מתן רישיון נהיגה ברכב כבד והסעת נוסעים בתחבורה הציבורית אינו מכוסה במסמך זה.

==הגדרת יעדים==
*מתן/אשרור רישיון נהיגה בהליך מהיר לחולים בסיכון נמוך לתאונת דרכים כתוצאה מהסוכרת וסיבוכיה
*זיהוי חולים שנמצאים בסיכון גבוה להיפוגליקמיה בנהיגה או סובלים מסיבוך סוכרת אחר דוגמת [[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רטינופתיה]] (Retinopathy) עם פגיעה בראיה או [[נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy|נוירופתיה]] פריפרית (Peripheral neuropathy) עם ירידה בתחושה בכפות הרגליים. מצבים אלה עלולים להגביר את הסיכון לתאונת דרכים. במצבים אלה, יש לנקוט בצעדים למניעת היפוגליקמיה בנהיגה ולוודא שהטיפול אכן מצליח
*שלילת רישיון זמנית לחולים בסיכון גבוה לתאונות דרכים אשר האמצעים שננקטו איתם להורדת הסיכון בנהיגה נכשלו. במקרה זה החולה יעבור הערכה חוזרת כעבור תקופה של חצי שנה
*הגברת המודעות כיצד למנוע היפוגליקמיה בנהיגה. במקביל לאשרור הקווים המנחים למתן אישור רישיון נהיגה לחולי סוכרת תתחיל באופן מיידי פעילות הסברתית במסגרת המועצה הלאומית לסוכרת והאגודות לסוכרת ואנדוקרינולוגיה להגברת המודעות בקרב הצוותים הרפואיים המטפלים בחולי סוכרת, מחנכי סוכרת, רופאים בקהילה ובקרב החולים כיצד למנוע ולטפל בהיפוגליקמיה בזמן נהיגה

;{{ש}}עקרונות כלליים
*חולי סוכרת שנמצאים בסיכון מוגבר לתאונות דרכים הם{{הערה|שם=הערה1}}:
:*חולים שחוו אירוע קודם של היפוגליקמיה קשה בתקופה האחרונה
:*חולים עם אירועים חוזרים של היפוגליקמיה בזמן נהיגה
*יש לבצע הערכה אינדיבידואלית (Individual) של הסיכון בנהיגה לחולה סוכרת נתון עם התייחסות מפורטת אודות הסיכון להיפוגליקמיה בנהיגה. יש להימנע מתיוג רמת הסיכון של החולה בנהיגה על סמך סוג הסוכרת ו/או טיפול באינסולין
*אין להסתמך על ערכי [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|המוגלובין A1c{{כ}}]] (Hemoglobin) לקביעת רמת הסיכון בנהיגה של חולה הסובל מסוכרת
*קביעת הסיכון בנהיגה תתבצע על ידי הרופא המטפל בסוכרת על סמך היכרותו עם החולה ושאלונים ממוקדים שימולאו על ידי החולה והרופא המטפל בסוכרת
*חולה שהוגדר על ידי הרופא המטפל בסוכרת כנמצא בסיכון מוגבר מבחינת בטיחות הנהיגה יעבור הערכה על ידי רופא מומחה סוכרת/אנדוקרינולוגיה, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת רב-תחומית
*אם ניתנה המלצה לשלילת רישיון זמנית, ייבדק החולה במסגרת ועדה של המכון לבטיחות בדרכים הכוללת מומחי סוכרת ובמסגרת זו יוחלט לגבי שלילת הרישיון. במקרה זה תיערך הערכה חוזרת כעבור חצי שנה עם מכתב מפורט של רופא מומחה סוכרת, כמתואר בסעיף 5{{ש}}

[[קובץ:אשרור רישיון.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תרשים 1. תהליך אשרור רישיון נהינה של חולה הסובל מסוכרת]]

==נספח 1==

שאלון קצר לחולה המתמקד בסיכון להיפוגליקמיה בנהיגה (תדירות אירועים של היפוגליקמיה קשה, היפוגליקמיה בזמן נהיגה, Hypoglycemia unawareness או סיבוכים העלולים לפגוע בבטיחות הנהיגה), כולל רטינופתיה (בכל מקרה יש לקבל חוות דעת מרופא עיניים), נוירופתיה סנסורית (Sensory neuropathy) או [[Sleep apnea]] הנמצאת בשכיחות יתר בסוכרת מסוג 2 וכרוכה בסיכון מוגבר לתאונות דרכים
*האם איבדת הכרה כתוצאה מהיפוגליקמיה ב-12 החודשים האחרונים? כמה פעמים?
*האם חווית אירוע של היפוגליקמיה עם צורך בעזרה מאדם אחר? כמה פעמים?
*האם חווית אירוע של היפוגליקמיה בזמן נהיגה והאם הייתה לכך השפעה על נהיגתך?
*האם נגרמה תאונה כתוצאה מהיפוגליקמיה?
*האם חווית אירוע של היפוגליקמיה שהתפתח ללא אזהרה מוקדמת?
*האם אתה סובל מירידה בחדות הראיה או הפרעה בשדה הראיה?
*האם יש ירידה בתחושה בכפות הרגליים?
*האם אתה נרדם במשך היום?

==נספח 2==

שאלון לרופא המטפל בסוכרת להערכת הסיכון בנהיגה של החולה.

הרופא יבדוק את שאלון החולה ויענה על השאלון על סמך היכרותו עם החולה. במקרה שהחולה סובל מאירועים חוזרים של היפוגליקמיה עם צורך בעזרה מאדם אחר, במיוחד אם האירועים התרחשו בתקופה האחרונה ואין להם הסבר ברור שטופל, הוא יוגדר כחולה בסיכון גבוה ויופנה למרפאת סוכרת מקצועית להערכה וטיפול
*האם לחולה הייתה היפוגליקמיה קשה בשנתיים האחרונות ומתי זה קרה?
*האם הייתה סיבה ברורה להיפוגליקמיה?
*האם החולה בסיכון גבוה לאירועים של היפוגליקמיה קשה?
*האם הנהג מרגיש היפוגליקמיה מתקרבת ויודע מה לעשות לתיקון ההפרעה?
*האם החולה מבצע ניטור עצמי מספיק של רמות הסוכר בדם?
*האם לחולה יש סיבוכי סוכרת שעשויים להשפיע על בטיחות הנהיגה?
*האם החולה קיבל הדרכה לגבי מניעת היפוגליקמיה בנהיגה ומה היענותו להנחיות?
*חוות דעת של רופא עיניים

==נספח 3==

פעולות הנדרשות מחולה הסוכרת והרופא המטפל על מנת להקטין את הסיכון להיפוגליקמיה, כולל: הדרכת החולה, בדיקת סוכר לפני התחלת נהיגה ובמהלך נהיגה ממושכת. שיפור בניטור רמות הסוכר ושינויים ביעד האיזון הגליקמי (אם נדרש) ובטיפול על מנת להקטין את הסיכון לאירועי היפוגליקמיה
*הדרכת החולה [מודעות לסיכון בנהיגה בזמן היפוגליקמיה, זיהוי מוקדם של סימפטומים (Symptoms), כיצד למנוע ולתקן]
*בדיקת סוכר לפני נהיגה, מוצרי מתיקה ברכב, מכשיר מדידת סוכר ברכב
*שינוי בטיפול [תרופות שאינן גורמות להיפוגליקמיה בסוכרת מסוג 2, מעבר לאנלוגים (Analogs) של אינסולין]
*ניטור טוב יותר של רמות הסוכר [בדיקות תכופות, סנסורים (Sensory)]
*שינוי יעד איזון גליקמי

==הערכת הסיכון בנהיגה ומתן רישיון נהיגה לחולה סוכרת==

תהליך אשרור רישיון נהיגה לחולה סוכרת יתבצע לפי המתואר בתרשים מספר 1. החולה והרופא המטפל בסוכרת (במרפאת סוכרת או הרופא הראשוני בקהילה) ימלאו שאלונים ממוקדים להערכת הסיכון בנהיגה (ראו נספחים 1 ו-2). הרופא המטפל בסוכרת יקבע אם החולה בסיכון גבוה מבחינת בטיחות הנהיגה. חוות הדעת של הרופא המטפל צריכה להסתמך בין השאר על דיווח כתוב של רופא עיניים אם קימת פגיעה בראיה ובנוסף תהיה התייחסות לתדירות וחומרת אירועי היפוגליקמיה, אירועי היפוגליקמיה בנהיגה, מעורבות החולה בתאונות דרכים וכן לסיבוכים נוספים, דוגמת נוירופתיה שעשויים להשפיע על בטיחות הנהיגה. אם רמת הסיכון בנהיגה נמוכה, יאושר מתן הרישיון על ידי הרשויות באופן מיידי והחולה יעבור הערכה חוזרת כעבור 5 שנים.

אם נקבע שהסיכון בנהיגה גבוה, יופנה החולה למרפאת סוכרת רב-תחומית הכוללת רופאים המתמחים בסוכרת, מחנכי סוכרת ודיאטנית לצורך הערכה של מידת הסיכון בנהיגת החולה, הדרכת החולה וביצוע שינויים בטיפול על מנת להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה (נספח 3). הרופא שבדק את החולה יכתוב מכתב מפורט שמסביר מדוע החולה בסיכון, אילו צעדים ננקטו להפחתת הסיכון בנהיגה והאם להערכתו יש לשלול את הרישיון באופן זמני. בהמשך, הרופא יראה את החולה פעם נוספת (כעבור 3–6 חודשים) על מנת לוודא שהאמצעים שננקטו להפחתת הסיכון בנהיגה אכן מיושמים. אם מסקנת הרופא מומחה הסוכרת בביקור הראשון או החוזר היא שנהיגת החולה מסוכנת ויש לשלול את רישיון החולה באופן מיידי, הוא יציין זאת במכתב למכון לבטיחות בדרכים. במקרה זה ועדה מטעם המכון תחליט לגבי שלילת הרישיון וקביעת מועד להערכה חוזרת כעבור 6–12 חודשים.

==מניעת היפוגליקמיה בנהיגה==

חולים המטופלים באינסולין, במיוחד אלה המטופלים באמצעות זריקות מרובות או [[משאבת אינסולין]] יעברו הדרכה כיצד למנוע הופעת היפוגליקמיה בנהיגה. החולה חייב לשאת איתו ברכב דברי מתיקה שמכילים [[גלוקוז]] (Glucose) וכן מכשיר לבדיקת סוכר. רצוי שהחולה יבצע בדיקת סוכר לפני תחילת הנהיגה. אם מדובר בנסיעה ממושכת, כדאי שהחולה יבצע בדיקה נוספת במהלך הנסיעה. אם נמדדו ערכי סוכר נמוכים לפני או בזמן הנהיגה או החולה חש בסימפטומים של היפוגליקמיה עליו לעצור בצד הדרך, לאכול דברי מתיקה שמכילים גלוקוז ולהמתין חצי שעה לעלייה בערכי הסוכר. החולה יחדש את נהיגתו, רק לאחר שווידא שערכי הסוכר חזרו לתקין והוא חש בטוב.

חולה הסובל מאירועי היפוגליקמיה ועבר הערכה במסגרת מרפאת סוכרת רב-תחומית יצויד במכתב המפרט אילו פעולות ננקטו למניעת היפוגליקמיה כולל: הדרכה למניעת היפוגליקמיה וטיפול מוקדם במקרה של הופעת היפוגליקמיה, שינוי יעד האיזון הגליקמי (במקרה הצורך), הגברת תדירות בדיקות הסוכר העצמיות, שימוש בסנסור ו/או שינוי בטיפול התרופתי על מנת להקטין את הסיכון להיפוגליקמיה. בנוסף, יציין הרופא מה מידת ההיענות של החולה לשינויים שהוצעו לו והאם היעדים אכן הושגו.

'''לסיכום''': אנו מאמינים שיישום ההצעה לעיל ימנע עיכוב מתן רישיון לחולה שנמצא בסיכון נמוך לתאונות דרכים כתוצאה ממחלת הסוכרת ויאפשר זיהוי של חולים הנמצאים בסיכון גבוה יותר לצורך נקיטת פעולות להקטנת הסיכון. בנוסף, הדבר יגביר את המודעות לנושא נהיגה בטוחה בקרב חולי סוכרת וישפר את שיתוף הפעולה של הרופאים המטפלים והחולים על מנת למנוע תאונות דרכים.

==חשוב לזכור - נוהל מתן אישורי נהיגה ברכב פרטי לחולי סוכרת==
*אין עלייה משמעותית בסיכון לתאונות דרכים בקרב חולי סוכרת, כולל בקרב אלה המטופלים באינסולין, לכן אין להתייחס לכלל חולי הסוכרת כאל קבוצה הנמצאת בסיכון גבוה לתאונות דרכים
*קביעת הסיכון בנהיגה תתבצע על ידי הרופא המטפל בסוכרת על סמך היכרותו עם החולה ושאלונים ממוקדים שימולאו על ידי החולה והרופא המטפל בסוכרת
*חוות הדעת של הרופא המטפל צריכה להסתמך, בין השאר, על דיווח כתוב של רופא עיניים
*אם רמת הסיכון בנהיגה נמוכה, מתן הרישיון יאושר על ידי הרשויות באופן מיידי והחולה יעבור הערכה חוזרת כעבור 5 שנים
*חולי סוכרת שחוו אירוע של היפוגליקמיה קשה בתקופה האחרונה או חולים עם אירועים חוזרים של היפוגליקמיה בזמן נהיגה הם בסיכון גבוה לתאונות דרכים ויופנו למרפאת סוכרת רב-תחומית לצורך הערכה, הדרכה ונקיטת אמצעים למניעת היפוגליקמיה בנהיגה
*שלילת רישיון או אי מתן רישיון נהיגה מסיבות הקשורות בסוכרת יתבצעו כאמצעי אחרון לאחר מתן חוות דעת רפואית, המפרטת אילו צעדים ננקטו למניעת הבעיה ושאין ברירה אחרת
*יש לבצע הערכה חוזרת חצי שנה לאחר שלילת הרישיון

==הערות שוליים==
<div class="mw-content-ltr">{{הערות שוליים}}</div>

==ראו גם==
* לנושא הקודם: [[רפואה משלימה/משולבת בטיפול בסוכרת - סקירה מבוססת הוכחות]] 
* לנושא הבא: [[גישה טיפולית להשמנה]] 

* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]


{{ייחוס|פרופ' גיל ליבוביץ', השירות לאנדוקרינולוגיה, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים {{ש}}פרופ' יוסף ריבק, מנהל המכון הרפואי לבטיחות בדרכים, החוג לבריאות סביבתית ותעסוקתית, ביה"ס לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב}}


<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]