הפרעה התפתחותית בקואורדינציה - Developmental Coordination Disorder

== Developmental Coordination Disorder-DCD)) – הפרעה התפתחותית בקואורדינציה: אבחנה, מבוא ומאפיינים ==

ד"ר אורלי יזדי-עוגב

 6344476- 04;  050-5382160; ugav@netvision.net.il;  אתר:  www.yorly.com

• מנהלת המרכז לפסיכומוטוריקה – הכשרת מאבחנים ומטפלים בתפקודי למידה, ויסות חושי ומוטוריקה • מרצה בכירה להתפתחות וללמידה מוטורית תקינה ולקויה • מומחית לאבחון ולטיפול בבעיות התפתחותיות מוטוריות. • מחברת הספרים: "אני לא קלוץ-יש לי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה"; "הצלחה במגע – במוטוריקה גסה ועדינה.

מבוא

במהלך שנות הילדות ובית הספר היסודי, מומחיות בביצוע המוטורי מהווה גורם מרכזי לשם צבירת הצלחות בביצוע מיומנויות הנדרשות בחיי היום יום, בלמידה, במשחקים ובתחרויות. גזירה, ציור, העתקה, כתיבה, שרטוט, עבודות במלאכת יד, נגינה, ריצה, קפיצה, זריקה, תפיסה ובעיטה מהוות רק חלק מהמיומנות הבסיסיות אשר נדרשות מהילדים במסגרת הבית-ספרית. שליטה במיומנויות מוטוריות מהווה אף גורם חשוב בהתפתחות החברתית והריגושית של ילדים. אצל רוב הילדים ההתפתחות של המיומנויות המוטוריות, מתרחשת בקלות יחסית. בכל אופן, בקרב אוכלוסיית ילדי בית הספר היסודי, ישנם תלמידים המציגים רמה נמוכה בביצוע מיומנויות מוטוריות בהשוואה לילדים בני גילם. אמנם בעייתם המרכזית הנה מוטורית, אך בדרך כלל לבעיה זו נלווים קשיים בתחום התפקודי היומיומי, הריגושי-חברתי, ההתנהגותי והלימודי ((Smyth & Anderson, 2000.

ההתייחסות לבעיות בקואורדינציה המוטורית במהלך הילדות היתה מינורית היות ולא אחת רווחה האמונה כי בכל המקרים של בעיות מוטוריות, מלבד החמורים שבהם, הסיבה נעוצה בעיכוב בבשלות של מיומנויות מוטוריות, ולכן הבעיות והסבל מבעיות אלה בסופו של דבר ייעלמו עם ההתבגרות

('grow out of it').  אולם, מממצאים שנתקבלו ממספר מחקרי אורך, הפריכו את האמונה הזו.  נימצא, כי ילדים אשר אובחנו כמסורבלים בהיותם בגיל שש שנים, המשיכו לסבול מבעיות מוטוריות וכן ממגוון קשיים בתחום הלימודי, החברתי והריגושי  אף בהגיעם לגיל 16 שנים (Losse et al., 1991).  הוכחות להשפעות שיש לבעיות המוטוריות בטווח הארוך  נתקבלו במחקריהם של קנטל וחב

' (Smyth, & Ahonen, 1994 Cantell, ) וכן של גאוז ובורגר (Geuze & Borger,1993), אשר ציינו כי סרבול אינו נגרם מעיכוב בבשלות וכי יש להתייחס אליו כלקות המשפיעה לכל אורך מעגל החיים. לדבריהם, הבעיות בתחום החברתי, הריגושי והאקדמי אשר מתלוות לבעיות המוטוריות עלולות להמשיך ולהשפיע אף במהלך גיל ההתבגרות והבגרות.

במשך שנים רבות, להפרעה בתחום המוטורי לא ניתן "תוקף רשמי" כהפרעה ייחודית שיש לייחס לה חשיבות מדרגה ראשונה. ממצאי המחקרים שפורטו לעיל ואחרים תרמו במידה רבה להעלאת המודעות בנוגע לקשייהם של ילדים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית. הידע שהלך והצטבר סיפק "לגיטימציה" להימצאותה של הפרעה נפרדת אשר באה לידי ביטוי ברכישת מיומנויות מוטוריות, ואשר דורשת התייחסות מיוחדת בנוגע לאטיולוגיה, אבחנה והתערבות ((Dewey & Wilson, 2001). המפנה המשמעותי בענין זה בא לידי ביטוי בהגדרה רשמית שהופיעה לראשונה ב – 1987 במהדורה השלישית של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (3DSM-), אשר קבעה את המונח ' הפרעה התפתחותית בקואורדינציה'(developmental coordination disorder) ובקיצור DCD-); וכן באבחנה שנקבעה על ידי ארגון הבריאות העולמי ( 1992,WHO ) אשר קבע את המונח 'הפרעה התפתחותית ייחודית של התפקוד המוטורי' (developmental disorder of motor function Specific) , כפי שהוא מופיע במהדורה העשירית של ספר הסיווגים הבינלאומי של מחלות ( ICD-10). אבחנות אלה , ללא ספק, תרמו לקבלה באופן רשמי של הפרעה התפתחותית בקואורדינציה כהפרעה שיש להתייחס אליה בדרגת חשיבות ראשונה בכל הקשור ב"חריגות" בהתפתחותם ובתפקודם המוטורי של ילדים.

לפי ה - (4DSM-), הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מתכוון ל "ליקוי משמעותי בהתפתחות של הקואורדינציה המוטורית (קריטריון א'); האבחנה נעשית רק באם הליקוי מפריע להישגים אקדמיים או בביצוע פעילויות של היום יום (קריטריון ב'); האבחנה ניתנת באם קשיי הקואורדינציה אינם כתוצאה ממצב רפואי כללי (כמו שיתוק מוחי, המיפלגיה, או ניוון שרירי) או הפרעה התפתחותית חמורה (קריטריון ג'). באם קיים מצב של פיגור שכלי, הקשיים המוטוריים הם נוספים לאותם הקשיים אשר בדרך כלל מאפיינים מצב זה (קריטריון ד')" , (53:APA, 1994). לפי הגדרה זו, רמת הביצוע המוטורי של ילדים אלה נמוכה מגבולות הנורמה המקובלת ביחס לילדים בני גילם, ובחיי היום יום הם מציגים קושי בביצוע מיומנויות מוטוריות ברמה המצופה מילדים בני גילם . מדובר בילדים, אשר מציגים קשיים תנועתיים משמעותיים מבלי שיאופיינו במצבים פאתאלוגיים ידועים “without obvious pathological conditions”)) של המערכת העצבית-שרירית . נימצא, כי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, בדרך כלל מתקשרת להפרעות אחרות כגון: הפרעות למידה, הפרעות בתקשורת, הפרעת התנהגות, והפרעת קשב והיפראקטיביות ( Kaplan, Ssddock, & Grebb, 1994 ).

בספרות, נעשה שימוש במונחים רבים לתיאור תלמידים בעלי קשיים תנועתיים. חוקרים מתחומי מדע שונים (חינוך, פסיכולוגיה ומדעי החיים), תארו את הילדים בקבוצה זו תוך שימוש במגוון רחב מאוד של מונחים וביטויים. כל אחד מהביטויים שופך אור על הקשיים אותם חווים ילדים עם קשיים בביצוע המוטורי ובחלקם מציינים את הסיבה להפרעה. אורטון Orton, 1937) ) היה הראשון אשר התייחס לבעיות ברכישת מיומנות בתחום התנועה כ'סרבול' )'Clumsy') . מאוחר יותר, גוביי Gubbay, 1975)) הציע את כי הילדים בקבוצה זו סובלים מ 'סינדרום הילד המסורבל' ( child syndrom' Clumsy’( ואפיין אותם כבעלי חוזק גופני, תחושה וקואורדינציה נורמלית בהתבסס על הערכה נוירולוגית מקובלת, אך כאשר הילדים מבצעים תנועות הדורשות מיומנות הם מציגים קשיים אשר אינם כתוצאה מאב-נורמליות שכלית או נכות פיזית. בדומה, הילדים תוארו על ידי חוקרים שונים תוך הדגשת הסרבול המוטורי והסבל הנגרם לילדים אלה כתוצאה מה – 'ממסורבלות' (Clumsiness ) (Henderson & Hal,l 1982; Van Dellen et al. 1990; Cantell et al.1994;); ומגושמות גופנית (physical awkwardness ) Maeland, 1992) ; (Wall, Reid, & Paton, 1990. חוקרים אשר התמקדו בגורמים לקשייהם של הילדים עם הקשיים המוטוריים הציעו מונחים כגון: ליקוי מוטורי (Motor imairment ) ( 1969, (Whiting et al.; נזק מוחי מזערי ( Minimal brain damage) (et al., 1983 ; ( Rusmussen חסר בתפקוד תפיסתי-מוטורי Pereceptual-motor dysfunction)) (Laszlo,1988) ; דיספרקסיה ((Henderson & Sugden, 1991) ( Dyspraxia ; דיספרקסיה התפתחותית (Developmental dyspraxia) (Denckla,1984; McGovern, 1991) ; אפרקסיה התפתחותית (Developmental apraxia); אפרקסיה ואגנוזיה התפתחותית (Developmental apraxia and agnosia) (Walton et al., 1962 ), ו – עיכובים בהתפתחות המוטורית (Delays in motor development ) ( 1980 Silva & Ross,). אחרים הציעו מונחים המדגישים כי הקושי של הילדים עם הסרבול המוטורי בא לידי ביטוי בעיקר ביכולת לתאם את תנועותיהם, מאפיין המשקף את התפקוד הנוירו-מוטורי כגון: בעיות בקואורדינציה (Coordination problems)

(O'beirne et al.,1994);  קשיים בקואורדינציה (difficulties (Coordination 

((Sugden & Henderson, 1994; בעיות בקואורדינציה המוטורית (Motor coordination problems) (Maeland, 1992). חוקרים אחרים העדיפו להדגיש את הקושי בביצוע התנועות והציעו מונחים כגון: בעיות בתנועה Movement problems)) Wright et al.,1994) ); קשיים בתנועה Movement Difficlties)) (Sugden & Wright,1990 ); קשיים בתנועה מיומנת Movement skill )

problems) (Sugden & Sugden,1991 ).  

התיאור המקיף של המונחים שפרוטו לעיל, נועד להמחיש עד כמה קיימת בספרות חוסר אחידות בנוגע לתיאורים הניתנים לילדים עם קשיים מוטוריים. ניתן להבחין, כי לעיתים חוקרים מסוימים, משתמשים במינוחים שונים לתיאור הילד עם קשיים מוטוריים. המגוון הרב של התיאורים, המושגים והרמזים באשר למקור הבעיה, גרם במשך שנים לקושי ולבלבול בתהליך האיתור, האבחון והזיהוי של הילד ובטיפול בו (יזדי-עוגב, 1992 : 161).

מאפייניו המוטוריים של אשר סובל מ- DCD סוכמו בהרחבה על ידי הנדרסון Henderson (1992), אשר הדגישה כי קיימת עדות לאיטיות בהתפתחות השליטה במיומנויות התפקודיות אשר מאפשרות לילדים לשלוט בסביבתם אגב הפעלה של מיומנויות תפקודיות אלה. מלבד עיכוב בהתפתחות המוטורי, נימצא כי ילדים עם DCD מציגים אף איטיות בלמידה של מיומנויות מוטוריות הנדרשות בחיי היום יום בהשוואה לילדים בני גילם אשר מציגים התפתחות תקינה. זאת, למרות שהם בעלי מנת משכל תקינה ואף חופשיים מדיאגנוזה של הפרעות נוירולוגיות. האיטיות ברכישת מיומנויות מוטוריות גורמת לכך שהביצוע של ילדים אלה לקוי במידה משמעותית עד כדי כך שהם מציגים קושי בביצוע פעילויות יומיומיות במסגרת הביתית (לדוגמא: לבוש, רחצה), וכן במסגרת הבית-ספרית (לדוגמא: כתיבה, פעילויות ספורט, מעורבות באינטראקציות חברתיות) (Dewey & Wilson, 2001). ילדים עם DCD מציגים נטייה לבצע משימות ביתר איטיות על חשבון השגת דיוק בתוצרי עבודתם. כך גם נימצא כי דפוס אחיזת כלי הכתיבה אינו בוגר וקיימת נטייה להשקיע לחץ מוגזם בכתיבה אשר ניראה כי נובעת משליטה מוטורית חלשה בקואורדינציה העדינה (Polatajko & Missiuna, 1995 ). בופרד וחב'

(Bouffard et al., 1996), מצאו כי ילדים עם קשיים בתנועה היו פחות פעילים מבחינה פיזית בחצר בית הספר בהשוואה לילדים בני גילם ללא קשיים בתנועה.  

קבוצת הילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מאופיינת בהטרוגניות, ולכל פרט בה ישנו פרופיל שונה של בעיות) (, 1993; Geuze & Borger, 1993 ; Missiuna, 1994 Dewey ,1992,1994; (Dewey & Kaplan). חלק מהילדים מציגים קשיים בכל מטלה הדורשת שליטה מוטורית. אחרים, סובלים מקשיים בעיקר בתחום המוטורית העדינה, אשר משפיעות על תפקודו של הילד בכל הקשור במטלות בית-ספריות (העתקה, ציור, גזירה, הדבקה וכו'). זאת, בעוד שיש ילדים אשר אצלם הקשיים באים לידי ביטוי בשיווי משקל ובביצוע מיומנויות כדור (Hoare, 1994), אשר מבליטים את מגושמותו של הילד בהופעתו החיצונית. ההטרוגניות אינה באה לידי ביטוי רק במגוון הקשיים כי אם גם בדרגות החומרה של הקשיים אצל אינדיבידואלים שונים. מכאן, שלא ניתן לקבוע כי לא קיים ילד "מסורבל טיפוסי".

התופעות אשר קשורות עם DCD הן רבות מספור ואינן מוגבלות רק למיומנויות המוטוריות הניתנות להבחנה בקלות יחסית. ההטרוגניות המאפיינת את קבוצת הילדים עם DCD, באה לידי ביטוי אף בקשיים נלווים אשר עלולים לבלום את התקדמות הילד בלימודים (Losse et al., 1991) . ילדים אשר אובחנו כ"מסורבלים" בשנות הילדות, היו בדרגה גבוהה יותר של סיכון לקשיי למידה בגיל מאוחר יותר, בהשוואה לילדים ללא סרבול מוטורי (;Hadders-Algra, Huisjes & Touwen, 1988; Silva & Ross, 1980 ; Drillien & Drummond 1983 ). יחד עם זאת, מספר מחקרים דיווחו על קשרי גומלין בין הפרעה התפתחותית בקואורדינציה לבין קשיים בביצוע האקדמי ( , Smyth & Ahonen, 1994 ; Cantell 1998 1991; Kaplan et al., Losse et al., ). במחקרים אלה דווח כי ילדים שאובחנו עם DCD, השיגו הישגים נמוכים יותר באופן משמעותי בהשוואה לילדים בקבוצת הביקורת במבחנים של מיומנויות אקדמיות כמו קריאה, איות ומתימטיקה, וכן במבחנים מבחנים אשר בודקים מהירות כתיבה. בכל אופן, יש לציין כי לא כל הילדים שהם בעלי בעיות מוטוריות סובלים אף מקשיים בלמידה (Dewey & Kaplan, 1994; Missiuna, 1994; Gubbay, 1978 , Smyth & Ahonen, 1994; (Cantell. אי לכך, חשוב לאבחן את הביצועים האקדמיים של ילדים עם DCD, במיוחד באותם תחומים הדורשים שליטה מוטורית (Dewey & Wilson, 2001). מכל מקום, אי אבחנה של בעיות לימודיות, לכשעצמו, אינו מהווה קריטריון מספק בכדי לשלול DCD . לדוגמא, ילדים אשר סובלים מהפרעת למידה בלתי מילולית" (Nonverbal learning disorder)) (הפרעה של ההמיספרה הימנית), משיגים הישגים טובים באוצר מילים, בקריאה באיות ובהבעה עצמית. בכל אופן, ילדים אלה מצגים, בין היתר, קשיים במשימות הדורשות יכולות של ארגון חזותי-מרחבי אשר מקשים על הישגיהם במתימטיקה ובמטלות היום יום; בהסתגלות למצבים חדשים, בהבנה של סימנים ורמזים בלתי מילוליים אשר מקשים על הסתגלותם החברתית; וכן בביצוע מיומנויות מוטוריות עקב קשיים בקואורדינציה, בשיווי משקל ובמיומנויות עדינות. נימצא, כי ילדים אלה אינם מזוהים כילדים עם צרכים מיוחדים במידה מספקת על ידי הוריהם ומוריהם. זאת, מכיוון שהם נתפסים כבעלי יכולת גבוהה בתחום המילולי והלימודי. יש לציין, כי ילדים אלה הם בקבוצת סיכון להתפתחותן של בעיות ריגושיות ופסיכיאטריות עד כדי התאבדות Badian, 1992)).

מלבד קשיים בתחום הלימודי, קיימת סכנה כי בעיות בתחום בקואורדינציה עלולות לגרום אף לקשיים בתחום הריגושי והחברתי. מחקרים רבים הוכיחו כי בעיות ריגושיות וחברתיות מאפיינות ילדים בעלי בעיות בקואורדינציה המוטורית (Henderson, May, & Umney, 1989;

 Kalliopuska & Karila, 1987; O`Dwyer, 1987; Shaw, Levine, & Belfer, 1982; Van Rossum & Vermeer, 1990) ;Henderson et al., 1989;Karlverboer, De  Vries, & Van Dellen, 1990).  בסיכום המחקר שנערך על ידי  Bouffard, Watkinson, Thompson, et al. (1996) , המחברים מדגישים שתלמידים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית, באופן כללי, מפתחים אורח חיים המעמיד בסיכון את יכלתם לפתח מיומנויות מוטוריות, ליצור קשרים חברתיים, וכן את בריאותם וכושרם הגופני. 

ההטרוגניות המאפיינת את קבוצת הילדים עם DCDוכן את אוסף ההגדרות והמינוחים אשר ניתנו להפרעה זו, מערימה קשיים על תהליך הזיהוי והאבחנה. נכון להיום, לא קיים כלי אבחוני מסוים אשר יש באפשרותו לכסות את הטווח הרחב של מיומנות מוטורית תוך בדיקת כלל המאפיינים המתארים ילדים עם DCD. אי לכך, חוקרים שונים עושים שימוש במגוון כלי הערכה של רמת הביצוע המוטורי, הליך אשר, בין היתר, משפיע על דיווחים בלתי אחידים בנוגע לתפוצת הילדים עם DCD (Crawford, Wikson & Dewey, 2001). בנוסף, לא קיימת אחידות בנקודות החיתוך בכלי האבחון המיושמים לשם קביעת האבחנה של DCD ואי לכך מתקבלת שונות גבוהה בדיווחי ממדי התפוצה ((Piek & Edwards, 1997. נימצא, כי הדיווחים נעים מ – 10%- 5 Henderson & Hall, 1982; APA, 1994; Brenner, & Gillman, 1966; Gubbay, 1979; Iloeje, 1987; Keogh, Sugden, Reynard, &Calkins, 1979; Van Dellen & Geuze, 1988). מקורות אחרים מדווחים על כך כי התפוצה מגיעה ל - 15.6% (Wright et al., 1994) ואף עד ל – 19% אחוזים במדגם של ילדים בגיל 9 שנים

(968Keogh, 1).  בכל אופן, הנתון הנפוץ ביותר בנוגע לתפוצה נע בין  5% ל – 6% מכלל ילדי בית הספר היסודי (Smyth, 1992).  לפי ה- (4DSM-)  התפוצה של ילדים עם DCD בין הגילאים 5 ל – 11 שנים מוערכת "עד ל – 6%" (53:APA, 1994), זאת בעוד שב -   (1992; 1993) ICD-10 לא מופיע כל אזכור בנוגע לטווח התפוצה של ההפרעה.  לפי הור ולרקין  (Hoare & Larkin, 1991 ), ניתן להניח כי אחד מבין כל עשרה ילדים עלול להציג קשיים בקואורדינציה.  חוסר אחידות קיים גם בדיווחים המתייחסים להבדלים בין תפוצת הבנים לבין תפוצת הבנות.  ישנם דיווחים המצביעים על רוב מובהק של בנים  1992; Van Dellen, Vaessen, & Schoemaker, 1990), Schoemaker Henderson & Hall, 1982;), אשר מגיע אף ליחס של ארבעה – שבעה בנים לכל בת (Kadesjo & Gilberg, 1999).  זאת, בעוד שישנם מחקרים המדוחים על התפלגות שווה של בנים ושל בנות (Gubbay, 1975; Maeland, 1992).  

מעיון בממצאי התפוצה שנתקבלו במדינות שונות בעולם נימצא כי טווח התפוצה הנו בין 2.7% ל –16% (כולל ילדים עם בעיות מוטוריות בדרגת חומרה בינונית) ( 2.7% בהולנד, Van Dellen, Vaessen, & Schoemaker, 1990 ; 5.9% בניגריה, Illoeje, 1987; 6.7% באוסטרליה, Gubbay, 1975; 5% באנגליה, כש-% 10 נוספים מציגים בעיות דומות אך בדרגת חומרה בינונית, Henderson et al., 1992; 4% בסינגפור כש –12% נוספים בדרגה בינונית והוגדרו כ"ילדים בסיכון", Wright & Sugden, 1994; 4.9% בשוודיה כש- 8.6% נוספים בדרגת חומרה בינונית, Kadesjo & Gilberg, 1999).

סיכום טיפול מוקדם בקשייהם המוטוריים של ילדים עם בעיות מוטוריות בדרגה בינונית וחמורה עשויה להפחית את ההשלכות השליליות שיש להפרעה זו בתחום הלימודי, הריגושי-חברתי ובכלל בתפקוד היומיומי. מאחר וקיימת חוסר הבנה בנוגע להפרעה זו, ובמקרים לא מעטים היא "מוחלפת" בבעיית מוטיבציה ואי רצון להשקיע מאמץ, הרי שאחד מהצרכים הראשוניים של הילדים עם DCD, של משפחותיהם ושל מוריהם - הוא ללמוד ולהבין את המשמעות של המונח DCD, את הסימפטומים של ההפרעה, ההשלכות הנלוות וכן על אפשרויות ההתערבות. יש להדגיש בפני הגורמים השונים כי תכניות התערבות במסגרת בית ספרית על ידי מחנכי הכיתות (1998en, Wrigh &) וכן על ידי מורים לחינוך גופני עשויות להניב פרות – כל עוד קיימת אבחנה ברורה של מוקדי החוזק וכן של התחומים בהם הילד מציג קשיים. עוד ב – 1975 טען גוביי כי לא חשוב מה נעשה, כל עוד משהו נעשה בכדי לעזור לילד עם סרבול מוטורי. בעוד שהצהרה זו לא נתקבלה בעין יפה בזמנו, כיום ניראה כי הכרה בקיומה של הבעיה מהווה מרכיב חשוב ומשמעותי לשם יישום תכניות התערבות.