הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סיכומי מיילדות שלב ב'
שם המחבר	דר' מאור ממן
שם הפרק	הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects
מועד הוצאה	2010

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס

יוד נספג במעי הדק כ- iodide, ומשם עובר לטיירואיד בהשפעת TSH .

בבלוטה נקשר היוד ל-Tyrosine ונוצריות 2 מלקולות: M)-Monoiodo-tyrosine) ו-D)- Di-iodo-tyrosine).‏ T₃ נוצר מ-,M+D‏ T₄ נוצר מ-D+D ‏ . T₃ ו- T₄ מאוכסנים בבלוטה כחלק ממולקולת Thyroglobulin. ‏ TSH גורם לשחרור ההורמונים לדם.

הסרת יוד אחד מהטבעת הפנולית של T₄ הופכת אותו ל- T₃ . הסרת היוד מהטבעת הלא פנולית הופכת אותו ל- rT₃ שהוא לא אקטיב.

באדם מבוגר שליש מה- T₄ היומי הופך ל- T₃, בעיקר בכבד ובכליות.

80% מה- T₃ מיצרים מחוץ לבלוטה (כבד/כליות). T₄ מופרש פי 20 מ- T₃, אך T₃ פוטנטי פי 3-5 מ- T₄ ‏T₃ אחראי לפעילות הביולוגית. לרצפטור הנוקלארי אפיניות גדולה פי 10 ל- T₃ מאשר ל- T₄. כל הפעילות הביולוגית של T4 נובעת מעצם הפיכתו ל-T₃

40% מה-T₄ הופכים ל- rT₃ שאינו פעיל מטבולית. בחום, תת-תזונה ואנורקסיה רמת T₃ יורדת ורמת rT₃ עולה.

רמת ה- metabolic rate נקבעת לפי היחס T₃ ל- rT₃ . לאחר הפרשתם, 70% מהורמוני התריס קשורים ל-TBG - thyroxine-binding globulin‏.

30% קשורים לאלבומין. TBG מיוצר בכבד, הוא אפיני יותר ל- T₄ ובכך מאפשר זמינות גדולה יותר של T₃ לכניסה לרקמות. רמת TBG עולה בהשפעת אסטרוגן. הרצפטור להורמוני התריס נמצא בגרעין, כמו הרצפטור לסטרואידים. קיימים 2 סוגי רצפטור. α- מכרומוזום 17 ו- β מכרומוזום 3.

דופמין וסומטוסטטין מעכבים את פעילות התירואיד. T₃ ו- T₄ מעכבים פעילות TRH ע"י הפחתת הרצפטורים שלו בהיפופיזה.

בניגוד לשאר רקמות הגוף, המח וההיפופיזה תלויים ב-T₄ והם הופכים אותו עצמאית ל- T₃. דופמין וגלוקוקורטיקואידים מעכבים את תגובת TSH ל-TRH. אנטגוניסטים של דופמין מגבירים את התגובה. גם אנטיקונבולסנטים מורידים TSH. אסטרוגן מגביר את הרצפטורים ל- TRH בהיפופיזה. לכן, התגובתיות של TSH ל- TRH גבוהה יותר בנשים, וגבוהה אף יותר אם הן נוטלות גלולות. TRH מגרה הפרשת פרולקטין. שינויים קלים ב- T₄ גורמים לשינויים גדולים יותר ב-TSH. כמעט כל הנשים עם TSH גבוה סובלות מהיפותירואידיזם.

מדידת TSH ‏ ו- FT₄ מהווים את המדד הטוב ביותר לתפקוד הבלוטה. מדידת רמת FT₄ ‏ (0.8-2 ng/L) עדיפה על מדידת Total T₄, כי אינה מושפעת מפקטורים המשפיעים על רמת ה-TBG. רמת ה-:TSH ‏ 0.45-4.5 mIU/L .

ברור תפקודי התריס

1. TSH תקין ---> בלוטה מתפקדת היטב.
2. TSH נמוך ו-
   • FT₄ גבוה ---> היפרתיירואיד.
   • FT₄ תקין ו-FT₃ גבוה ---> היפרתיירואיד.
   • FT₄ תקין ו-FT₄ תקין ---> subclinical hyper.
3. TSH גבוה ו-
   • FT₄ נמוך ---> היפותיירואיד.
   • TSH גבוה ו- FT₄ תקין ---> subclinical hypo.

היפותירואידיזם

לרוב לא נמצא את הסיבה. לרוב משני לתגובה אוטואימונית. אם יש גם גויטר - כנראה מדובר בהשימוטו טיירואידיטיס. שכיח יותר בנשים. יכול לגרום להפלות חוזרות. בנשים מבוגרות (גריאטריות) 2-4% סובלות מהיפותירואידיזם. מעל גיל 35 מומלץ על בדיקת TSH כל 5 שנים. מעל גיל 60 - כל שנתיים גם בהעדר סימפטומים.

היפותירואיד יכול לגרום לאמנוראה (העלייה ב-TRH תגרום לעליית פרולקטין), גם כזאת שאינה קשורה לעליה ברמת פרולקטין.

קליניקה: עצירות, אי סבילות לקור, עייפות, צבירת נוזלים, בצקת פריאורביטלית, רפלקסים איטיים, ירידה בחום הגוף, ברדיקרדיה, יתר ל.ד., הפרעות זיכרון, מיופתיה, נוזל פריקרדיאלי, היפונתרמיה, היפרטרופיה לבבית, אנמיה, אטקסיה.

סימן נוסף יכול להיות עליה ב- LDL כולסטרול בגלל הפגיעה ברצפסור הממברנלי ל- LDL .

יכולה להיות עליה ב- ALP ,GPT ,GOT ,CPK ו-LDH.

מומלץ לבדוק TSH לכל הנשים עם הפרעות בוסת או עם עייפות ודיכאון וגם אם רמת כולסטרול -LDL גבוהה.

subclinical hypothyroidism: מאופיין ב- TSH גבוה ו- T₄ תקין. שכיח בנשים ועולה עם הגיל. לרוב אסימפטומטיות. חלק גדול יפתחו היפו קליני עם T₄ נמוך.

מומלץ לטפל כדי שלא יתפתח גויטר. כדאי לחפש נוגדנים - antithyroid antibodies. אם יש נוגדנים יש סיכוי של 20% בשנה לפתח היפו קליני. ניתן לעקוב ללא טיפול ולבצע ביקורת לאחר 6 חודשים. אם יופיעו סמפטומים - נטפל.

ל- 10% מהמבוגרות יש subclinical hyporthyroidism שמהווה גורם סיכון למחלת לב קורונרית.

הסיכון להפלה עולה בנשים עם היפותיירואיד לא מטופל או עם subclinical hyperthyroidism . הטיפול - טירוקסין - T₄ .

מטרת הטיפול לשמור על TSH בחצי התחתון של הטווח התקין (0.45-2 mIU/mL). תגובת TSH יורדת עם השנים. לכן מינון T₄ במבוגרות יהיה 70% מהצעירות. תגובת TSH לטיפול ב- T₄ איטית. נחכה מינימום 8 שבועות לאחר שינוי מינון כדי לבדוק שוב TSH .

היפרתירואידיזם

מאופיין ב- TSH נמוך ו- T₄ ו T₃ גבוה.

2 הסיבות השכיחות: toxic diffuse goiter ) Grave's) ו- toxic nodular goiter) Plummer's) ששכיח יותר בנשים פוסס-מנופאוזליות עם היסטוריה של גויטר. Grave's מאופיין בטריאדה של היפרתיירואיד, אקסופסלמוס ומיקס אדמה באזור הטיביה. ההפרעה ב-Graves- נוגדנים בעלי תכונות של TSH הנקשרות לרצפסור ל-TSH.

הפרעות אפשריות במחזור: אמנוראה, אוליגומנוראה, או ללא השפעה כלל.

הסימנים הקלאסיים של thyrotoxicosis: עצבנות, אי סבילות לחום, איבוד משקל, הזעות, פלפיטציות ושלשול. בבדיקה: טכיקרדיה, lid lag, רעד, עור חם ולח, גויטר.

סינוס טכיקרדיה צפויה בפחות ממחצית מהמקרים. ב-40% יהיה פרפור פרוזדורים עמיד להיפוך. ב- 40% מהנשים לא יהיה גויטר.

לרוב מומלץ לבצע מבחן קליטת יוד רדיואקסיבי ומיפוי לאחר האבחנה. אם אין קליטה יש לטפל. המיפוי יראה אם יש solitary hot nodule ,diffuse toxic goiter או hot nodule in a multinodular gland .

subclinical hyperthyroidism: מאופיין ב- TSH נמוך ו- T₄ ו T₃ תקינים. רמות TSH יכולות להיות מדוכאות לאחר מחלה כללית, וע״י תרופות כמו סטרואידים, דופמין ואנטיקונבולסנטים עד לרמה של 0.1-0.5 mIU/mL. הסיבוך השכיח - פרפור פרוזדורים. סיבוך נו0ף -אוסטיאופורוזיס.

טיפול

מטרות הטיפול: שליטה על התופעות הפריפריות שמשרים הורמוני הבלוטה:

• חסימה של רצפטורים β אדרנרגיים.
• עיכוב שחרור הורמונים מהבלוטה.
• מניעת תופעות נוספות.

תרופת הבחירה: methimazole - יש לה פחות תופעות לוואי. מפחיתה את ייצור T₄ / T₃. מינון: 10-20 mg/d. בהמשך ניתן לרדת ל- 50-10 מ"ג ביום. T_1/2 של טירוקסין - שבוע. בבלוטת התריס יש מאגר T₄. לכן האפקט של הטיפול יתחיל תוך 2-4 שבועות ויגיע לשיא האפקט תוך 4-8 שבועות. ת.ל. - פריחה, תופעות גסטרואינסטינליות, אגרנולוציטוזיס.

פרופרנולול: יעיל במניעת תופעות פריפריות של הורמוני הטיירואיד. לרוב ניתן מינון של 20-40 מ"ג פעמיים ביום. המטרה - דופק של 100 פעימות בדקה. להיזהר מתופעות לוואי: החמרת אסטמה (ברונכוספאזם), אי ספיקת לב ודיכאון. לעיתים יש צורך ביוד כדי לחסום הפרשת הורמונים מהבלוטה. 2 טיפות תמיסת לוגול בכוס מים פעם ביום. אבל, טיפול ביוד מונע שימוש ביוד רדיואקטיבי למספר חודשים.

בלוסת התריס והעצם

הורמוני התריס גורמים להגברת ספיגת המינרלים מהעצם. לכן, רמת קלציום ופוספט עולה. הורמון הפרהתירואיד עולה בתגובה לעליה בסידן. הידרוקסילציה של ויטמין יורדת בתגובה וספיגת קלציום ופוספס במעי יורדת במקביל לעלייה בהפרשתם בשתן. האפקט הכללי - הגברת ספיגת עצם, ירידה בצפיפות העצם = אוסטאופורוזיס.

בלוטת התריס והיריון

הפרעות פתולוגיות בטירואיד קיימות בנשים צעירות בשכיחות די גדולה. כך ששכיח למצוא נשים הרות עם בעיה תירואידלית שהייתה ידועה מקודם או שמתגלה באקראי בבדיקות הדם השגרתיות שנלקחות לצורך ההיריון.

בתקופת ההיריון חלים שינויים פיזיולוגיים בבלוטת התריס:

• עליה בריכוז החלבונים הקושרים - thyroid binding globulins בתגובה לאסטרוגן.
• שינויים במשק היוד - ירידה בזמינות iodide לבלוסה האימהית עקב עליה בהפרשה בכליה. היריון הוא מצב של חסר ביוד.
• השליה מייצרת פקטורים שמגרים את בלוטת התריס.
• במהלך ההיריון הבלוטה עוברת הפרפלזיה (גדלה מ-12 ל-15 מ"ל) ויש עליה בוסקולריות שלה. עם זאת אין גדילה משמעותית של הבלוסה ולכן, כל גויטר צריך לברר.
• תפקיד השיליה בפירוק ההורמונים.
• עליית הורמון ה - hCG.

רגולצית הטירואיד בהיריון

מטאבוליזם היוד: היוד שנספג מהמזון + זה המתקבל מפירוק הורמוני התריס, מהווים את מאגר היוד בגוף. מאגר זה נמצא בשיווי משקל עם הטירואיד שצורך אותו ליצור מחודש, והכליות - שמפנות חלק ממנו מהגוף החוצה.

בהיריון - בגלל עלייה ב - GFR - הפינוי הכלייתי של היוד מוגבר משמעותית כבר בשבועות הראשונים ועד ללידה. עם התקדמות ההיריון, כשבלוטת הטירואיד העוברית כבר מייצרת עצמאית, גם היא צורכת יוד -מהאם. משתי הסיבות האלה, תצרוכת היוד בהיריון מוגברת. בתנאים רגילים (ללא היריון), דרוש לגוף intake יומי של 100-150 מק״ג. בהיריון, אספקת היוד היומית צריכה לעלות ל - 200 מק״ג. בארצות עם אספקת יוד תקינה, הצרכים המוגברים של ההיריון מסופקים דיים. בחלק מארצות העולם בהן אין העשרה מבוקרת של יוד, יש בהיריון סיכון מוגבר למצב של חוסר יוד.

הורמוני התריס מועברים בדם כשהם קשורים ברובם הגדול לחלבונים: בעיקר TBG. בזמן היריון, בהשפעת גירוי האסטרוגן, יש עלייה מהירה ומשמעותית בכמות ה - TBG שמתחילה מיד בשבועות ראשונים של ההיריון, עולה בהדרגה עד למחצית ההיריון (שבוע 20), עד לפי 2 מרמתו הבסיסית, ונשאר בפלאטו קבוע עד סוף ההיריון.

בגלל העליה ב-TBG יש ירידה ב- T₄ / T₃ החופשיים, אך הם נשארים בטווח התקין.

T₄ / T₃ ו- TSH לא עוברים שליה. T₄ / T₃ יכולים לעבור רק כשהרמות האמהיות מאוד גבוהות או כשהרמות העובריות מאוד נמוכות. לכן, בשבועות הראשונים להיריון לפני התפתחות הבלוסה, העובר תלוי ב-T₄ מהאמא.

רמת ההורמון הכללית (Total serum T₄(thyroxin עולה משבועות 6-9 ומגיעה לפלטו בשבוע 18 ונשארת גבוהה עד 0וף ההיריון.

בשל המבנה הדומה (יחידה α זהה) של hCG ו- TSH, רמה גבוהה של hCG יכולה לגרות את בלוסת התריס. עד שבוע 12 כשרמת hCG מקסימלית ישנה עלייה ב-Free T₄ שגורמת לירידה ב- TSH עד 80% מרמתו. בשלב זה לא ניתן כלל למדוד TRH בדם האם. עקומות ה - TSH וה - hCG בהיריון הן כמו תמונת ראי זו לזו. בהיריון תאומים, ה - hCG יותר גבוה, הירידה ב -TSH יותר משמעותית, והעלייה ב - FT₄ גם היא יותר בולטת.

TRH אינו עולה במהלך ההיריון אך הוא עובר שליה ומגרה את ההיפופיזה של העובר להפריש TSH. TSH לעומתו אינו עובר שליה. שליש מהנשים בהיריון חוות היפותיירואיד, עם הפרשה של T₃ ורמת TSH גבוהה. המסבוליזם הפריפרי של הורמוני הסירואיד : קיימים 3 אנזימים שעושים דה-יודינציה להורמוני התרי0. דה-יודינז 1 ו - 2 אחראים על הפיכת T₄ ל- T₃ בדם וברקמות אחרות. דה-יודינז 3 גורם ליצירת rT₃ במקום T₃

בשילייה יש פעילות דה-יודינציה מוגברת, מה שמביא ל- turnover מוגבר של הורמוני טירואיד בהיריון. עובדה זו דורשת פעילות טירואיד מוגברת בהיריון. זו גם אחת הסיבות לכך שאישה היפו-טירואידלית נזקקת בהיריון למינון אלטרוקסין מוגבר.

Autoimmune Thyroid Disease

Autoantibodies לתירואיד קשורים לעליה באבדן היריון. קיימים מס' סוגי Autoantibodies:

• Thyroid-stimulating autoantibodies- נקשרים לרצפטור ל- TSH ומפעילים אותו. גורמים לתפקוד יתר של הבלוטה ולגדילה שלה. הנוגדנים נמצאים במחלת Graves .
• Thyroid peroxidase antibodies נמצאים ב- -10 20% מהנשים בהיריון. הם קשורים להפלות ותסמונת דאון. חצי מהנשים יפתחו autoimmune thyroiditis .

רמת כל הנוגדנים הללו יורדת במהלך ההיריון, אך מייד אחריו עולה. לכן, מחלות אוסואימוניות משתפרות במהלך היריון אך מחמירות אחריו. גילוי peroxidase antibodies בתחילת ההיריון או אחריו מגביר סיכון ל-thyroid dysfunction לאחר הלידה ומגביר 0יכוי ל- thyroid failure במהלך החיים.

Hyperthyroidism בהיריון

היפרתאירודיזם סמפטומטי ב- 1000-2000 :1 הריונות.

היריון הוא מצב שגורם לקליניקה דומה להיפרתירואידיזם לכן יהיה קשה לזהות היפרתירואידיזם קל.

אם לא מטופל קשור ל- פרהאקלמפסיה, כשלון לב, stillbirth ,IUGR.

הסיבה השכיחה להיפר בהיריון היא מחלת Graves הנגרמת מ Thyroid-stimulating autoantibodies אשר רמתם יורדת במהלך ההיריון. יש לזכור שגם מחלת טרופובלסט יכולה לגרום להיפר בגלל עלייה ב- hCG.

אם המחלה לא התחילה לפני ההיריון, לעיתים החשד הקליני לא ברור כי חלק מהסימפטומים דומים להיריון רגיל: טכיקדרדיה, חולשה וכו'. אבחנה נכונה חשובה מאוד כיון שהיפרטירואידיזם שאינו מטופל יכול להיות קשור בהפלות, לידות מוקדמות ועוברים במשקל נמוך. לכן יש להתרשם טוב מהתמונה הקלינית.

לרוב הנשים עם hyperemesis gravidarum יש היפרתירואידיזם. רמת ההיפר מתאימה לחומרת ההיפראמזסיס. לנשים אלה יש רמת hCG גבוהה יותר שאף מכיל פחות חומצה סליצילית. חשד קליני בהיפר יעלה כאשר האם לא עולה במשקל ונמדדת טכירדיה בבוקר לאחר השכמה. טיפול: PTU ו- Methimazole. טירוטוקסיקוזיס בהיריון יסופל ב- PTU שמעכב את הפיכת T₄ ל- T₃ ועובר פחות את השליה בהשוואה ל- Methimazole . התרופות די בסוחות. ב- 0.2% יתפתח 20% .agranulocytosis מהמטופלות ב- PTU יפתחו antineutrophil cytoplasmic antibodies אך בודדות יפתחו וסקוליטיס.

מינון: 100-600 -PTU מ״ג ביום. 10- -Methimazole 40 מ״ג ביום.

PTU עדיף בהנקה. מסרת הטיפול - לשמור על רמת היפר קלה כדי לא לפגוע בעובר. טיפול ב- PTU יכול לעכב T₄ ולהעלות TSH בעובר. תפקודי התריס חוזרים לנורמה תוך 7-8 שבועות טיפול. מותר גם להניק תוך סיפול ב- PTU במינון של עד 150 מ״ג ליום.

שימוש ביוד רדיואקסיבי אסור בהיריון. יכול להרוס את בלוטת העובר. אם ניתן בסעות - מומלץ לבצע הפלה. אם יש לאם נוגדנים TSH-like הם יכולים לעבור את השליה ולגרום טירוטוקסיקוזיס ואף fetal demise לעובר.

יש שהציעו למדוד את גודל הבלוטה העוברית ב-US כמדד לטיפול האמהי. אם הבלוטה גדלה - האם ב¬hyper treatment. אם הורדת מינון הטיפול לא מקטינה את בלוטת העובר, כנראה שהטירוטוקסטיקוזיס העוברי נגרם מנוגדנים שעברו מהאם.

Subclinical Hyperthyroidism- ב 1-1.5% מהנשים בהיריון. מלווה ברמה מאוד נמוכה של TSH ורמת הורמוני תריס תקינה. מחצית יחזרו לרמת TSH תקינה. סיבוכים אפשרים: אריתמיה, היפרטרופיה חדרית ואוסטאופניה.

פיזיולוגיה בעובר

הבלוסה מתפתחת וקולסת יוד בשבועות 8-10. בשלב זה מתחיל היצור בהיפופיזה. עד שבועות 12-14 הציר בלוסה-היפופיזה מוכן. תפקוד הבלוסה מינימלי עד עליית TSH בשבוע 20 -זמן להבשלת ההיפותלמו0 והתפתחות מערכת ו0קולרית פורסלית בהיפופיזה. TSH מגיע לשיא בשבוע 28. במועד, T₄ גבוה בעובר יותר מהאם. T₃ ו- fT₃ נמוכים, rT₃ גבוה.

הבלוטה ביילוד

30 דקות אחרי הלידה TSH מגיע לפיק וירד לרמה הבסיסית תוך 48-72 שעות. לכן נצפית עליה ב- T₄ החופשי והכללי. T₄ עולה אף יותר.

אחרי 3-4 שבועות המערכת נרגעת. ה- surge ב- TSH מלווה בעליית פרולקסין- לפיכך יתכן והעליה ^TSH נגרמת מעליה ב- TRH שמופרש מהתקררות התינוק.

עליית T₃ אינה קשורה ^TSH אלר לחיתוך חבל הסבור. עיכוב בחיתוך יעכב גם את עליית T3. T3 שהיה גבוה בהיריון, יורד לנורמה אחרי 3-5 ימים.

congenital hypo 1:4000 : . לתינוקות נמדוד T₄ נמוך ו- TSH גבוה. חשוב לטפל מוקדם. ישנה נטייה משפחתית.

אם האבחנה נעשית לפני הלידה, הזרקת אלסרוקסין למי השפיר יכולה להעלות רמת הורמוני התריס בעובר. יש לבדוק את גודל הבלוטה ב- US במקרי ריבוי מי שפיר ובנשים שטופלו בתרופות אנטיתירואיד במהלך ההיריון. אבחנה מדוייקת - כורדוצנסזיס.

ביבליוגרפיה

• Speroff 805

ראו גם

• לנושא הקודם: לידה מכשירנית - Assisted delivery

• לתוכן העניינים של החוברת

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון