האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הפרעות בשומני הדם בסוכרת מסוג 2 - Lipid disorders in Type 2 diabetes

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הפרעות בשומני הדם בסוכרת מסוג 2
Lipid disorders in Type 2 diabetes
יוצר הערך ד"ר אלנה יצחקוב, פרופ' ארדון רובינשטיין
TopLogoR.jpg
 



לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת


דיסליפידמיה סוכרתית היא גורם סיכון עיקרי בהתפתחות והתקדמות טרשת העורקים. במאמר הנוכחי נסקור את מנגנוני התפתחות דיסליפידמיה סוכרתית, מחקרים מבוקרים התערבותיים בחולי סוכרת מסוג 2 והמלצות טיפוליות לדיסליפידמיה סוכרתית.

הקדמה

חולי סוכרת מסוג 2 נמצאים בסיכון מוגבר פי 4-2 ביחס לכלל אוכלוסייה לתחלואה קרדיו-וסקולרית בשל טרשת העורקים המוקדמת.[1] כ-80%-75% מחולי סוכרת מסוג 2 מתים מטרשת העורקים וסיבוכיה.[2]

חשוב להדגיש כי דיסליפידמיה סוכרתית מקדימה התפתחות סוכרת במספר שנים ומהווה סיכון עיקרי בהתפתות טרשת העורקים.[3]

דיסליפידמיה סוכרתית

איפיונים של דיסליפידמיה סוכרתית
  1. ערכי טריגליצרידים וחלקיקי VLDL מוגברים
  2. ערכי HDL-כולסטרול נמוכים
  3. ערכי LDL-כולסטרול תקינים או מוגברים מעט, אך חלקיקי LDL-כולסטרול קטנים וצפופים
  4. היפרליפידמיה ממושכת לאחר ארוחה שומנית
  5. פעילות נמוכה של ליפופרוטאין ליפאז
  6. פעילות מוגברת של ליפאזה כבדית
  7. ערכי Apo-B גבוהים וערכי Apo-A נמוכים

מנגנוני התפתחות דיסליפידמיה סוכרתית

בנוכחות תנגודת לאינסולין ו/או היפואנסוליניזם יחסי, חומצות שומן חופשיות משתחררות מרקמת שומן בקצב מואץ. התהליך הוא בסיס לייצור יתר של VLDL בנוכחות עודף גליצרול הנובע מעודף סוכר. השילוב של יצירת יתר של VLDL, מצד אחד, והשהיה של פירוקו בשל פעילות ירודה של ליפופרוטאין ליפאז, מצד שני, גורם לעלייה בערכי טריגליצרידים ו-VLDL, כמו כן מאריך זמן נוכחותם בדם.

רמות HDL-כולסטרול בחולים סוכרתיים נמוכות בשל מספר סיבות:

  1. בשל פעילות מופחתת של ליפופרוטאין ליפאז נוצרים פחות חלקיקי Nascent-HDL, המכילים מעט פוספוליפידים ואפוליפופרוטאינים, ומהווים גרעין להיווצרות חלקיק HDL-כולסטרול.[4]
  2. מאחר שהחלקיקים העשירים בטריגליצרידים שוהים זמן רב יותר בזרם הדם, יש שהות ליותר שחלוף של טריגליצריד וכולסטרול אסטר, בעזרת הפרוטאין המעביר כולסטרול אסטר (Cholesterol Ester Transfer Protein), שתפקידו להעביר טריגליצרידים מחלקיקי VLDL לחלקיקי HDL. HDL-כולסטרול מתעשר בטריגליצריד ועובר מטבוליזם מהיר יותר. התהליך הנ"ל מפחית זמן נוכחות חלקיקי HDL-כולסטרול בנסיוב.
  3. פעילות ליפאזה כבדית מוגברת גורמת להיווצרות HDL-כולסטרול קטן וצפוף יותר, שחרור מהיר של Apo-A1 ופינוי HDL-כולסטרול מהיר יותר מזרם הדם.[5]

ערכי LDL-כולסטרול בחולים סוכרתיים בדרך כלל תקינים או מוגברים מעט, אך חלקיקי ה-LDL-כולסטרול קטנים וצפופים יותר (קרוי גם Pattern B), שמעודדים התפתחות והתקדמות טרשת העורקים.[6] המצב נוצר מפעילות יתר של ליפאזה כבדית, המסלקת טריגליצרידים מהחלקיקים הללו והופכת אותם לקטנים וצפופים. חלקיקי LDL בחולים סוכרתיים מתאפיינים על ידי קישור מופחת לרצפטור ל-LDL בכבד, נטייה לחמצון יתר וקישור יתר ל-Scavenger Receptor במקרופאגים ברובד הטרשתי. רמות גבוהות של Apo-B בשל תנגודת לאינסולין ופינוי מהיר של Apo-A הם גורם סיכון נוסף למחלה כלילית בחולים עם סוכרת מסוג 2.[7]

מחקרים מבוקרים בקרב חולי סוכרת

סטטינים

בין המחקרים הראשוניים הגדולים שבדקו מניעה שניונית של טרשת עורקים על ידי מתן Simvastatin במינון 40-20 מ"ג בקרב 4,444 חולים עם ערכי LDL גבוהים (309-210 מ"ג/ד"ל) היה מחקר ה-4S‏ (Simvastatin Survival Study Scandinavian). בתת-אנליזה של 202 חולים סוכרתיים שנכללו במחקר לאחר 5.5 שנות מעקב נמצאה הפחתה בתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית ב-42% לעומת חולי סוכרת שקיבלו אינבו.[8]

תוצאות דומות התקבלו במחקר ה-HPS‏ (The Heart Protection Study) שעקב אחרי 20,000 חולים עם היסטוריה של מחלת לב וכלי דם שטופלו ב-Simvastatin במינון 40 מ"ג או באינבו.[9] כ-6,000 חולים סוכרתיים נכללו במחקר, וכ-56% מהם סבלו ממחלת לב וכלי דם. רמות LDL-כולסטרול ירדו בקבוצה הזו בממוצע מ-125 לכ-89 מ"ג/ד"ל. עם ירידה בערכי LDL-כולסטרול נצפתה ירידה משמעותית בשיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים בכ-25% בחולים סוכרתיים עם מחלת לב וכלי דם ידועה, ובכ-33% בחולים סוכרתיים ללא מחלת לב וכלי דם ברקע עם ערכי LDL-כולסטרול בסיסיים נמוכים מ-116 מ"ג/ד"ל.

מחקר ה-CARDS בדק השפעה אטורבסטטין (ליפיטור) במינון של 10 מ"ג לעומת אינבו בכ-3,000 חולים סוכרתיים ללא עדות למחלת לב או כלי דם. ערכי LDL-כולסטרול ממוצעים בסיסיים היו כ-117 מ"ג/ד"ל, ובטיפול ירדו רמות LDL-כולסטרול עד כ-81 מ"ג/ד"ל (ירידה של כ-39% לעומת רמות התחלתיות של LDL-כולסטרול). המחקר הופסק שנתיים טרם זמנו בשל ירידה משמעותית סטטיסטית של כ-37% בתחלואה קרדיו-וסקולרית בקבוצת המטופלים[10]

מטה-אנליזה שכללה כ-18,686 חולי סוכרת מ-14 מחקרים אקראיים, מבוקרים וכפולי-סמיות הראתה ירידה בתמותה הכוללת של כ-9% לאחר 4.3 שנות טיפול בממוצע בסטטינים שונים. הפחתה ברמת LDL-כולסטרול ב-40 מ"ג/ד"ל הביאה להפחתה בשיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים ב-21%.[11] השפעה מיטבית של סטטינים נמצאה גם בקבוצת חולים סוכרתים ללא עדות למחלת לב או כלי דם. חשוב לציין, כי תועלת מטיפול בסטטינים לא הייתה קשורה ברמות התחלתיות של LDL-כולסטרול, HDL-כולסטרול או גורמי סיכון נוספים.

מחקר STENO 2 חיזק חשיבות איזון גורמי סיכון בחולים סוכרתיים בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית. טיפול אינטנסיבי בגורמי סיכון הביא לירידה של כ-50% בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולרית וכוללת. ראוי לציין, כי ניתוח התוצאות הראה חשיבות רבה לאיזון משק שומני הדם בחולים הללו.

כ-70% מההפחתה בסיכון היו תלויים בטיפול בסטטינים. ממוצעי LDL-כולסטרול בקבוצה אינטנסיבית ירדו עד 83 מ"ג/ד"ל לעומת 126 מ"ג/ד"ל בקבוצת הטיפול הקונבנציונלי.[12]

פיבראטים

מחקר ה-Helsinki Heart Study בדק השפעת גמפיברוזיל על תחלואה קרדיו-וסקולרית בקרב 4,081 גברים ללא מחלת לב ידועה. תת-אנליזה של קבוצת חולי סוכרת שכללה 135 נבדקים, הראתה שיעור אירועים כליליים של כ-3.4% בקבוצת מטופלים בגמפיברוזיל לעומת כ-10.5% בקבוצת האינבו, אך הנתונים לא הגיעו למשמעות סטטיסטית, ככל הנראה בשל מדגם קטן של נבדקים.[13] בתת-קבוצה שכללה נבדקים עם ערכי טריגליצרידים גבוהים יותר וערכי HDL-כולסטרול נמוכים יותר, ההשפעה המיטבית של התרופה הייתה בולטת יותר והגיעה ל-71%.

מחקר ה-VA-HIT‏ (Veterans Affairs High-density lipoprotein cholesterol Intervention Trial) בדק השפעת טיפול בזמפיברוזיל על תחלואה ותמותה כלילית בקרב גברים עם מחלה כלילית ידועה.

גם בעבודה הזו תת-אנליזה של קבוצת חולי סוכרת הראתה ירידה משמעותית יותר בתחלואה כלילית ב-32% לעומת קבוצת חולים ללא סוכרת (22%). כמו כן, נצפתה ירידה בתמותה קרדיו-וסקולרית ב-41% בקבוצת סוכרתיים שטופלו תרופתית.[14][15]

במחקר ה-FIELD‏ (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) נבדקה השפעת טיפול בפנופיבראט בחולים סוכרתיים עם עדות למחלת לב וכלי דם ובלי עדות כזאת, שלא קיבלו סטטינים. לאחר חמש שנות טיפול נצפתה ירידה של כ-11% בשילוב של אוטם שריר הלב או תמותה קרדיו-וסקולרית, אך התוצאות לא הגיעו למשמעות סטטיסטית. עם זאת, נצפתה הפחתה בעלת משמעות סטטיסטית בשיעור הופעת אירועים כליליים בעיקר על חשבון ירידה בשכיחות אוטם שריר הלב ללא תמותה.[16]

במחקר ה-BIP‏ (Bezafibrate Infarction Prevention) לא נמצאה השפעה חיובית של בזפיבראט על תחלואה קרדיו-וסקולרית. חשוב לציין, כי בתת-אנליזה של קבוצת חולים עם תסמונת מטבולית נמצאה ירידה של כ-25% בשכיחות אירועים כליליים, שהייתה בעלת משמעות סטטיסטית.[17]

לאחרונה פורסמה מטה-אנליזה של 6 מחקרים מבוקרים שבדקו השפעת פיבראטים שונים מול אינבו על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב 11,590 חולים. שימוש בפיבראטים לא הביא להפחתה בתמותה כוללת וכלילית, כמו כן לא נצפתה ירידה בשיעורי שבץ מוחי, תסמונת תעוקתית בלתי יציבה, רה-וסקולריזציה כלילית פולשנית. עם זאת, נמצאה ירידה של כ-21%, בעלת משמעות סטטיסטית, בשיעור שכיחות אוטם שריר הלב ללא תמותה בקבוצת מטופלי פיבראטים.[18]

הנושא של יעילות טיפול משולב בסטטין ובפנופיבראט על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית נחקר במחקר ה-ACCORD-LIPID. מתן תוספת פנופיבראט בקרב כ-5,500 חולים סוכרתיים שטופלו בסטטינים לפני כניסתם למחקר, לא הביא לירידה בתחלואה קרדיו-וסקולרית למרות שיפור משמעותי בערכי טריגליצרידים. אנליזה של תת-קבוצת חולים שסבלו מרמות גבוהות של טריגליצרידים ורמות נמוכות של HDL-כולסטרול, הדגימה ירידה של 31%, בעלת משמעות סטטיסטית, בשיעור אירועים כליליים.[19]

תוצאות המחקר לא תומכות בשימוש גורף בפיבראטים כתוספת לטיפול בסטטינים, והנושא עדיין נתון בוויכוח.

ניאצין

ניאצין היא תרופה ותיקה שלא נמצאת בשימוש רחב בשל תופעות לוואי של גלי חום.

לתרופה זו השפעה ישירה על הפחתת ייצור ושחרור חומצות שומן חופשיות, נוסף על הגברת ה-Reverse Cholesterol Transport. במינונים של 2-1 גר' ליום ניתן לשפר את כל המרכיבים של שומני הדם: ירידה בערכי טריגליצרידים עד כ-35%-30%, LDL-כולסטרול עד כ-25%-10%, ועלייה עד כ-30%-25% בערכי HDL-כולסטרול. במחקר ה-Oxford Niaspan Study נבדקו כ-70 חולים עם מחלת לב כלילית או מטופלים בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית שכבר טופלו בסטטינים עם ערכי LDL-כולסטרול ממוצעים 85 מ"ג/ד"ל. במהלך המחקר הוסף לטיפול בסטטין, בצורה אקראית, ניאצין או אינבו. לצורך הערכת טרשת העורקים בוצעה בדיקת MRI של עורקי התרדמה. בקרב מטופלי ניאצין הודגמה הפחתה בטרשת העורקים, בעוד במטופלי אינבו נמצאה התקדמת הטרשת.[20]

לאחרונה פורסם מחקר ה-6 ARBITER, שבדק השפעת ניאצין על מדדי טרשת בבדיקת אולטרה-סאונד של עורקי התרדמה (IMT). במחקר נכללו חולים עם מחלת לב כלילית או חולים בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית שטופלו בסטטינים טרם כניסתם למחקר. במהלך המחקר קיבלו המשתתפים בצורה אקראית ניאצין או אזטימייב. בקבוצת המטופלים בניאצין נמצאה נסיגה בטרשת העורקים לעומת היעדר שינוי בקבוצת המטופלים באזטימייב.[21]

עדיין אין עבודות פרוספקטיביות על השפעת ניאצין בשילוב סטטינים על תמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית.

אנו מצפים לפרסום תוצאות של שני מחקרים גדולים בעוד כשנתיים, שחוקרים השפעת טיפול משולב בסטטינים ובניאצין.

אזטימייב (אזטרול)

אזטימייב מעכב ספיגת כולסטרול במעי.

במינון 10 מ"ג כתוספת לסטטין, אזטימייב מוריד ערכי LDL-כולסטרול ב-20%-15%, ערכי טריגליצרידים ב-10%, ומעלה HDL-כולסטרול ב-1%.

עדיין אין עבודות פרוספקטיביות על השפעת אזטימייב על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית.

אומגה 3

חומצות שומן אומגה 3 מסוג (Eicosapentaenoic Acid)‏ EPA ו-DHA - Docosahexanoic Acid במינונים גבוהים של כ-4-3 גר' ליממה מורידות ערכי טריגליצרידים (עד 34%) ומעלות בצורה מתונה ערכי HDL-כולסטרול (עד 9%). השפעות חיוביות נוספות הן מניעת הפרעות בקצב הלב, הפחתת דלקת, עיכוב אגרגציית טסיות וירידת לחץ דם.

תאורטית, מינונים גבוהים של אומגה 3 עלולים לגרום להארכת זמן דימום על ידי עיכוב Arachidonic Acid Pathway. באופן קליני, האפקט הוא מינימלי ביותר. באנליזה של 19 עבודות שכללו חולים לאחר ניתוח מעקפים, אנדארטרקטומיה של עורקי התרדמה או צנתור כלילי, לא נמצאה עדות לעלייה משמעותית בסיכון לדימום.[22]

עדיין לא בוצעו מחקרים פרוספקטיביים בקרב חולים סוכרתיים בנושא של השפעה על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית.

המלצות טיפוליות

  1. פעילות גופנית אירובית סדירה, מבוקרת ומובנית, לפחות במשך 150 דקות שבועיות. נוסף על כך, מומלץ לבצע פעילות גופנית לחיזוק קבוצות שרירים עיקריות (למשל, הרמת משקלות ותרגילים נגד התנגדות) לפחות פעמיים בשבוע.[23]
  2. דיאטת דלת פחמימות פשוטות, דלת שומן רווי (פחות מ-7% מסך הקלוריות), דלת כולסטרול (פחות מ-300 מ"ג ליום), עשירה בסיבים תזונתיים וירקות, פחמימות מורכבות ושומן חד-בלתי רווי, צריכת אלכוהול מוגבלת ומבוקרת (עד 15 גר' ליום לאישה או 30 גר' ליום לגבר).
  3. הפסקת עישון
  4. טיפול תרופתי

ערכי מטרה בטיפול בדיסליפידמיה סוכרתית

היעד הראשוני בטיפול בדיסליפידמיה סוכרתית הוא הורדת LDL-כולסטרול. סטטינים הם הקו הראשון לטיפול. עם זאת, אם ערכי TG הם גבוהים מ-500, ההמלצה היא טיפול בפיבראטים בשל סיכון מוגבר לדלקת לבלב חריפה.

היעדים הנוספים הם: הורדת טריגליצרידים ו-Non-HDL-Cholesterol (כולסטרול כללי פחות HDL-כולסטרול) והעלאת רמות ה-HDL-כולסטרול.

בהנחיות של איגודים שונים ובנייר עמדה מטעם החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת העורקים בישראל משנת 2005 מומלץ על טיפול בסטטינים בחולי סוכרת לצורך מניעה ראשונית ושניונית של טרשת העורקים. מטרת הטיפול היא להוריד ערכי –LDLכולסטרול ב-40%-30% ועדיף אף ב-50%, ולהגיע לערכים נמוכים מ-100 מ"ג/ד"ל במניעה ראשונית. במניעה שניונית היעד הוא להגיע לערכי LDL-כולסטרול נמוכים מ-70 מ"ג/ד"ל.[24][25][26]

ערכי מטרה של טריגליצרידים הם ערכים נמוכים מ-150 מ"ג/ד"ל.

ערכי מטרה של HDL-כולסטרול הם בגברים: גבוהים מ-40 מ"ג/ד"ל, בנשים גבוהים מ-50 מ"ג/ד"ל.

חשוב לציין, כי לאחר תחילת טיפול בסטטינים כל הכפלת מינון תביא לתוספת של כ-6% בהורדת LDL-כולסטרול. לכן, במקרים שבהם יש צורך להוריד LDL-כולסטרול בצורה משמעותית, יש לבחור בסטטין יעיל ו/או לשלב טיפול עם אזטימיב, ניאצין או מעכב חומצות מרה.

במקרים שבהם הגענו לערכי מטרה של LDL-כולסטרול ועדיין ערכי טריגליצרידים גבוהים או ערכי HDL-כולסטרול נמוכים, ניתן להוסיף לטיפול ניאצין, פיבראטים, אומגה 3.


הפרעותסוכרת2.JPG


סיכום

דיסליפידמיה סוכרתית היא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות ולהתקדמות טרשת העורקים.

הפרעות במשק שומני הדם בחולים סוכרתיים מתאפיינת בערכי טריגליצרידים מוגברים, ערכי HDL-כולסטרול נמוכים, חלקיקי LDL-כולסטרול קטנים וצפופים, עלייה ביחס Apo-B/Apo-A והיפרליפידמיה ממושכת לאחר הארוחות.

פעילות גופנית, תזונה נבונה והפסקת עישון הם מרכיבים חשובים בטיפול בדיסליפידמיה סוכרתית.

הטיפול התרופתי המקובל בהפרעות הללו הוא סטטינים להורדת -LDLכולסטרול ב-40%-30% לפחות, ועדיף אף ב-50% לרמות נמוכות מ-100 מ"ג/ד"ל בחולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית. בנוכחות מחלת לב איסכמית ההמלצה היא לרדת בערכי LDL-כולסטרול לערכים נמוכים מ-70 מ"ג/ד"ל. במקרים מסוימים ניתן לשלב סטטינים עם אזטימייב או ניאצין. בנוכחות היפרטריגליצרידמיה ורמות HDL-כולסטרול נמוכות ניתן להוסיף ניאצין, פיבראטים ואומגה 3.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Kannel WB, McGee DL. Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: The Framingham Study. Diabetes Care1979;2:120-126
  2. ↑ Pekkanen J, Linn S, Heiss G, et al. Ten-year mortality from cardiovascular disease in relation to cholesterol level among men with and without preexisting cardiovascular disease. NEJM 1990;322:1700-1701
  3. ↑ Turner RC, Millns H, Neil HAW, et al. UKPDS 23 risk factors for coronary heart artery disease in type 2 diabetes. BMG 1998;316:823-828
  4. ↑ Taskinen MR, et al. Lipoprotein lipase in diabetes. Diabetes Metab Rev 1987;3:551-570
  5. ↑ Taskinen MR, et al. New insights into lipid metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med 1996;28:355-340
  6. ↑ Gardner CD, et al. Association of small low density lipoprotein particles with the incidence of coronary artery disease in men and women. JAMA 1996;276:875-881
  7. ↑ Lamarche B, et al. Fasting insulin and apolipoprotein B levels and low-density lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease. JAMA 1998;297:1955-1961
  8. ↑ Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, et al. Reduced coronary events in simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses in the 4S. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667
  9. ↑ Collins R, Armitage J, Parish S, et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-2016
  10. ↑ Colhoun H, Betteridge D, Durrington P, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the CARDS: multicenter randomized placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696
  11. ↑ Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomized trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371(9607):117-125
  12. ↑ Gaede P, Lund-Andersen H, Palving HH, at al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. NEJM 2008;358:580-591
  13. ↑ Koskinen P, Manttari M, Manninen V, et al. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992;15:820-825
  14. ↑ Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. NEJM 1999;341:410-418
  15. ↑ Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Diabetes, plasma insulin and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002;162:2597-2604
  16. ↑ Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Effect of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomized controlled trial. Lancet 2005;366:1849-1861
  17. ↑ Tenenbaum A, Motro M, Fisman EZ, et al. Bezafibrate for the secondary prevention of myocardial infarction in patients with metabolic syndrome. Arch Intern Med 2005;165:1154-1160
  18. ↑ Saha SA, Arora RR. Fibrate in the prevention of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus – a pooled meta-analysis of randomized placebo-controlled clinical trials. Int J Cardiol 2010;141(2):157-166
  19. ↑ ACCORD Study Group. Effect of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. NEJM 2010;362:1563-1574
  20. ↑ Oxford Niaspan Study. J Am Coll Cardiol 2009;54:1787-1794
  21. ↑ Arbiter 6. NEJM 2010;361:2113-2122
  22. ↑ Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding – cause for concern? Am J Cardiol 2007;99:44-46
  23. ↑ Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: update recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116:1081-1093
  24. ↑ Snow W, Aronson MD, Hombake ER, et al. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004;140:644-649
  25. ↑ Standards of medical care in diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):13-61
  26. ↑ Ryden L, Standl E, Bartnic M, et al. Guidelines on diabetes' pre-diabetes, and cardiovascular disease: executive summary. The task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-13

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלנה יצחקוב ופרופ' ארדון רובינשטיין, המכון המטבולי, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, תל אביב


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2012, גיליון מס' 22, מדיקל מדיה