האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - Attention deficit hyperactivity disorder in children"

מתוך ויקירפואה

שורה 79: שורה 79:
 
[[קובץ:ענתבי2.jpg|מרכז]]
 
[[קובץ:ענתבי2.jpg|מרכז]]
 
[[קובץ:ענתבי3.jpg|מרכז]]
 
[[קובץ:ענתבי3.jpg|מרכז]]
 +
 +
 +
==בדיקות ממוחשבות (CPT, TOVA) ובדיקה פסיכו דידקטית==
 +
 +
* '''אבחון הפרעת קשב וריכוז הינו אבחון קליני של רופא ואין צורך בביצוע בדיקות ממוחשבות ובדיקה פסיכו דידקטית:'''
 +
* '''בדיקה ממוחשבת''' עלולה להטעות ולא להועיל. מי שמפנה לבדיקת Tova   כנראה שאינו מבצע אבחון קליני כראוי, ולכן מפנה לבדיקת Tova . רבים הגיעו אלי לאבחון  שנה-שנתיים לאחר שבצעו בדיקת Tova  שהראתה שאין להם בעיית קשב וריכוז, ולכן לא טופלו . כתוצאה מזה נוצר במשך הזמן אצל תלמידות פער של שנה-שנתיים בלימודים בהשוואה ליתר תלמידי הכיתה, וסבלו גם מקשיים חברתיים, והמבוגרים חוו פגיעה תפקודית ניכרת בעבודה ובמשפחה. לעומת זאת, באבחון קליני שעשיתי אבחנתי בברור שהם לוקים בהפרעת קשב וריכוז, ולאחר טיפול בהם חל אצלם שיפור ניכר בתפקוד בלימודים, בחברה, בעבודה ובמשפחה.
 +
* '''בדיקה פסיכו דידקטית''' אין צורך באופן אוטומטי לבצע לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז. לאור ניסיוני הבדיקה נחוצה להשלמת האבחון הקליני  של הרופא במקסימום 10%-20% מהמקדים ולא יותר.  הבדיקה נחוצה במקרים של חשד ללקות (הפרעה) למידה, במקרים של נזק מוחי, במקרים של חשד לפיגור שכלי קל, וכדומה. לפיכך, אם עולה חשד שמישהו לוקה בהפרעת קשב וריכוז,  ובי"ס או גורם אחר מפנה לביצוע בדיקה פסיכו דידקטית, ראוי שתיבדקו אם יש צורך בזה.
  
 
==הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD==
 
==הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD==

גרסה מ־12:00, 24 באוגוסט 2011


הפרעת קשה וריכוז בילדים ומבוגרים
ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder
יוצר הערך ד"ר שלומי ענתבי
 



מהי הפרעת קשב וריכוז - ADHD

  • הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה התנהגותית הטרוגנית מורכבת, כרונית, מלווה בהפרעות נפשיות נלוות.
  • ליבת הסימפטומים: Inattention, Impulsivity, Hyperactivity
  • הפרעה מורכבת ורבגונית, יכולה להופיע בדרגות חומרה שונות מפגיעה בלימודים וקשיי התנהגות קלים, עד להפרעות נפשיות נלוות, כמו חרדה,דיכאון, שינויי מצב רוח והתמכרויות.
  • זו הפרעה כרונית שכיחה מאד בילדים ובמבוגרים. בעבודתי, נמצא כי השכיחות בארץ 9.6% בילדים ו- 4.5% במבוגרים.
  • ההפרעה ממשיכה למבוגרים בהסתגלות והשתנות. ומתבטאת בפגיעה בתפקוד יום יומי בתחום רגשי, עבודה, חברה, ומשפחה.
  • זו הפרעה גנטית משפחתית תורשתית. נמצאו מספר גנים אחראים. כמו כן ישנם גנים משותפים שלADHD עם אוטיזם, דיסלקציה, טורט ולקות למידה.
  • נמצא כי הורה אחד לפחות לילדים עם ADHD לוקה בהפרעה גם כן. להורה עם ADHD סיכוי של 75% שילדיו יפגעו גם בהפרעה. במשפחה קרובה יש גם ADHD ו/או הפרעות נפשיות אחרות.
  • במחקרי הדמיה מוחית נמצאו שינויים מבניים במוח.
  • בארץ ADHD פוגע בכל העדות, ומכל שכבות האוכלוסייה. בארץ שכיח וחמור יותר בשכבה חברתית-כלכלית נמוכה. ההפרעה פוגעת גם בסטודנטים מחוננים ובגאונים.

אותות מקדימים להפרעת קשב וריכוז

בגן הרטבות לילה, קושי באחיזת עיפרון. איחור בדיבור, קשיים בהיגוי ובמבטא, קושי למצוא את המילה המתאימה, קושי ללמוד שמות צבעים.

בבי"ס יסודי בכיתות ראשונות קושי בהיגוי מילים, לא קשוב להבדלים דקים במילים, מבטא מילה במספר דרכים שונות, אינו זוכר מילים שלמד קודם, קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת, קושי בהבנת הנקרא.

בבי"ס יסודי בכיתות גבוהות מתקשה לזכור מה שרק כעת קרא, מתקשה להתרכז כאשר קורא או כותב, מתקשה להבחין בין מידע חשוב למידע תפל, שגיאות כתיב, קושי בארגון והשלמת עבודה כתובה.

אות חברתי רגשי כאינדיקציה לבעיה בבי"ס מכונס בעצמו, מסתגר, כועס כאשר שואלים אותו על בי"ס, מתנגד לעשות שיעורי בית, לא מבצע מטלות, ירידה בציונים.

תהליך אבחון הפרעת קשב וריכוז בילדים ובמתבגרים

ADHD, ADD, HYPER אין משמעות מהותית לשוני בהגדרות. באופן בסיסי וכללי ההפרעה מתבטאת בקשיי קשב וריכוז והיפראקטיביות ((ADHD

כאשר בד"כ אצל בנים היפראקטיביות בולטת יותר, ואילו בבנות הקשב דומיננטי יותר. אבחון ההפרעה מותנה ב 3 התניות: מופיעה עד גיל 7, מתמידה בחצי השנה האחרונה לפחות, מוכחת בשני מקומות לפחות ביה"ס (עבודה) ובית. האבחון הינו קליני במהותו שנעשה ע"י רופא, כולל להפרעות נפשיות נלוות. הכרחי לקבל מבי"ס מידע על לימודים ושאלון קונרס להתנהגות. אבחון פסיכו דידקטי - לבצע בחשד להפרעות (לקות) למידה. אבחון ממוחשב כמו CPT ו TOVA אינם דרושים לאבחון ואף מטעים.

הסימפטומים של קשיי קשב - ADD הנדרשים לפי DSM4

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition.

1.מאבד ריכוז בקלות ע"י גירויים חיצוניים – דעתו מוסחת. 2.מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות. 3.מקשיב חלקית כשמדברים אליו. 4.קושי בארגון משימות ובסיום מטלות. 5.נמנע ממטלות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך. 6.אינו עוקב אחר הדרכה והוראות במלואן. 7.קושי להתמקד בפרטים ולכן עושה טעויות טיפשיות. 8.שכחן. 9.מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ולמשימות.

סימפטומים של היפראקטיביות לפי DSM4

1.מתנועע בכיסא, מזיז רגליים, משחק בידיו בדברים. 2.חסר מנוחה, קוצים בישבן, כאילו מונע ע"י מנוע. 3.מסתובב בכיתה, יוצא לשתות, לשירותים, להתאוורר. 4.דברן, ומפטפט בשיעור. 5.מרעיש במצבים לא מתאימים. 6.רץ, קופץ, במצבים לא מתאימים, 'מטפס על קירות'. 7.מתפרץ לדברים, פולט תשובות לפני סיום שאלה. 8.מתקשה להמתין לתורו, חסר סבלנות. 9.מפריע ומציק לאחרים.

שאלוני קונרס למילוי ע"י הורים ובי"ס הנדרשים לאבחון הפרעת קשב וריכוז

ניתן ללחוץ על התמונות ולהגדילן:

ענתבי1.jpg
ענתבי2.jpg
ענתבי3.jpg


בדיקות ממוחשבות (CPT, TOVA) ובדיקה פסיכו דידקטית

  • אבחון הפרעת קשב וריכוז הינו אבחון קליני של רופא ואין צורך בביצוע בדיקות ממוחשבות ובדיקה פסיכו דידקטית:
  • בדיקה ממוחשבת עלולה להטעות ולא להועיל. מי שמפנה לבדיקת Tova  כנראה שאינו מבצע אבחון קליני כראוי, ולכן מפנה לבדיקת Tova . רבים הגיעו אלי לאבחון שנה-שנתיים לאחר שבצעו בדיקת Tova  שהראתה שאין להם בעיית קשב וריכוז, ולכן לא טופלו . כתוצאה מזה נוצר במשך הזמן אצל תלמידות פער של שנה-שנתיים בלימודים בהשוואה ליתר תלמידי הכיתה, וסבלו גם מקשיים חברתיים, והמבוגרים חוו פגיעה תפקודית ניכרת בעבודה ובמשפחה. לעומת זאת, באבחון קליני שעשיתי אבחנתי בברור שהם לוקים בהפרעת קשב וריכוז, ולאחר טיפול בהם חל אצלם שיפור ניכר בתפקוד בלימודים, בחברה, בעבודה ובמשפחה.
  • בדיקה פסיכו דידקטית אין צורך באופן אוטומטי לבצע לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז. לאור ניסיוני הבדיקה נחוצה להשלמת האבחון הקליני  של הרופא במקסימום 10%-20% מהמקדים ולא יותר.  הבדיקה נחוצה במקרים של חשד ללקות (הפרעה) למידה, במקרים של נזק מוחי, במקרים של חשד לפיגור שכלי קל, וכדומה. לפיכך, אם עולה חשד שמישהו לוקה בהפרעת קשב וריכוז,  ובי"ס או גורם אחר מפנה לביצוע בדיקה פסיכו דידקטית, ראוי שתיבדקו אם יש צורך בזה.

הפרעות נפשיות נלוות שיש לאבחנן בתהליך האבחון הקליני של ADHD

הפרעה מרדנית מתנגדת OPPOSITIONAL DEFIANT DIS. ODD

פוגעת בשליש מילדים ומתבגרים עם .ADHD מרדן, אנטי,חסר משמעת, ווכחן, עונה בחוצפה, התנהגות עוינת כלפי בעלי סמכות, התפרצויות זעם, מציק לאחרים, נוטה לריב, אינו לוקח אחריות על מעשיו, גורם לצרות, קשה מאד להורים. אלה שאינם מקבלים טיפול עלול מצבם להחמיר להפרעת התנהגות.

הפרעת התנהגות - CONDUCT DISORDER

בעת התפרצויות זעם נראים אטומים לאלה שמסביבם, מתנהגים בבריונות, הולכים מכות, משתמטים מביה"ס, גונבים ורואים עצמם כקורבן, פוגעים בחיות, פוגעים ברכוש, בורחים מהבית, מפרים חוק וזכויות של אחרים.

הפרעה חרדה - ANXIETY DIS‏ (Obsessive Compulsive Disorder - OCD)

מתלווה ל 32% מילדי ADHD. חרדה מביקורת, מנטישה, מאובדן שליטה. נמנע ממצבי חרדה פרובוקטיביים ולכן מסרב ללכת לביה"ס. נמנע מלשחק עם ילדים. חרד לדבר בבמת הכיתה. מרגיש עצבני ופוחד. בפאניקה מגורם שאינו מסוכן. חרדה מגורם שהסכנה ממנו חלפה.מרגיש רע בלי לדעת את הסיבה.

הפרעה דיכאונית - DEPRESSION

נלווית ל 20% מילדי ADHD. עייפות, שינוי בתיאבון, ירידה במשקל, איטיות, דואג וחרד, תחושה של חוסר תקווה וחסר ערך, רגשות אשם, מצב רוח רגזני, עצבות, חוסר עניין והנאה מפעילות שקודם נהנה, נסיגה חברתית, סירוב ללכת לביה"ס, תלונות שאינם אהודים, תלונות על כאבי ראש וכאבי בטן. הילדים עצמם יספרו על חרדה ודיכאון.

הפרעה דו-קוטבית MOOD DIS

שינויי מצבי רוח קשים,דפרסיה ומניה, התפרצויות הרסניות, פגיעה בתפקוד בבית, ביה"ס ובמשפחה. רגישים לכישלון ולבדידות, בכי.

טיפול

ילדים ומבוגרים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז - במי ומתי לטפל בתרופות?

בילדים

לטפל עם פגיעה ניכרת בתחומים: רגשי/תסכול, התנהלות/התנהגות, חברה ולימודים. ילדי גן וכיתות א'-ג' אם הפגיעה בלימודים מזערית- להמתין.מאידך,בבעיית התנהגות לטפל. תלמידים מצטיינים/מחוננים שאינם ממצים את יכולתם וכישוריהם הלימודיים- לטפל כן/לא? סוגיה שנויה במחלוקת.

מבוגרים

מבוגרים עם הפרעה בתפקוד היומיומי בתחום הרגשי, בעבודה, במשפחה ובזוגיות, בלימודים.

בלוקים בהפרעה נפשית נלווית חרדה ודיכאון, שינויי מצבי רוח, התנהגות אלימה, נהיגה מסוכנת, התמכרויות

בכאלה, נטפל קודם בהפרעה נלווית ואח"כ טיפול ב ADHD.

כיצד משיגים תוצאות טיפול טובות

מומלץ טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי. תרופת הבחירה מתילפנידאט. ובעת צורך תרופות אחרות. ריטלין 4 סוגי כדורים הנבדלים במשך השפעתם בשעות: IR-שעות 4 , SR-שעות 6 , LA-שעות 8, קונסרטה-12 שעות. טיפול תרופתי הדרגתי במינון, וגם למשך השפעת התרופה. איזון תרופה למטופל נמשך 2-3 מפגשים תוך קבלת משוב מהילד, הורים וביה"ס. מניסיוני המינון המצליח 0.3-0.4 מג/ק"ג. ממצים את התרופות מקבוצת סטימולנטים. אפשרי צירוף תרופות של ריטלין המיועדים ל- 4-8 שעות לאותו יום, וגם לקיחת תרופה לסירוגין או לתקופה מסוימת, התאמה לפי הצורך. שלוב טיפול רגשי פרטני קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי, וגם בעזרת אומנות, יצירה, מוסיקה, שחיה, רכיבה על סוסים וספורט מטיבה עם ילדים ובוגרים.

תרופות

קבוצות תרופות השימושיות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים ומבוגרים

תרופות להשפעה הדופמינרגית לטיפול ב-ADHD סטימולנט typical
  • מתילפנידאט: (מדבקת ריטלין) Ritalin, Concerta, Daytrana
  • אמפטמינים: Adderal, Focalin, Dexedrine, Vyvanse
  • Atypical: משפיעות גם על סרוטונין, Zyprexa Risperdal לטיפול בפסיכוזה ובטיקים, ובהפרעות התנהגות בילדים.
תרופות להשפעה נוראדרנרגית
  • לא סטימולנט לטיפול ב-ADHD:Strattera atomoxetine
  • לטיפול בדיכאון: Tricyclics ,אדרונקס, קלונידין (גם לטיפול בטיקים).
  • לטיפול בילדים בהפרעה ביפולרית: דפלפט, טגרטול, למיקטל.
תרופות להשפעה סרוטונרגית SSRI
  • לטיפול בחרדה ודכאון: לוסטרל Sertraline, פריזמה


תרופות להפרעת קשב וריכוז שאינן בסל הבריאות

ADHD Medicine2.PNG


כיצד להפיג חששות הורים ולהשיג את שיתופם המלא בתהליך הטיפול

  • ישנם הורים החוששים ונרתעים מסטיגמה של 'הפרעה בילדם'. ומתחמקים זמן רב מאבחון ומנסים אלטרנטיבות שונות. מגיעים לאבחון ו/או לטיפול לאחר שניסו הכול ללא הועיל.
  • במהלך האבחון יש הורים שמנסים להמעיט בסימפטומים. ולטעון לדוגמא: "הילד רגיש, נולד אח, עבר טראומת גירושין, ילדים מציקים לו, מורה מחפשת אותו, ביה"ס לא רוצה אותו, וכהנה וכהנה."
  • יש הורים שמקבלים הלם למשמע המלצה לטיפול תרופתי: "תרופה מסוכנת, קראתי באינטרנט, מפחיד, צריך לקחת לכל החיים" ועוד.
  • הפגת חששות ההורים נעשית ע"י שיתופם המלא והפעיל בכל תהליך האבחון, בהמלצה לטיפול, במעקב ובתוצאות הטיפול.
  • מסירת מידע מפורט על קשיי הילד וציפיותינו מהטיפול. מאפשר להורים לאחר הדרכתי, לשנות מינון, תוך בקורת ומעקב שלי.
  • הדרכת הורים להתנהלות מול ילדיהם, תוך ביצוע טיפול CBT כדי להפיג את חששותיהם.
  • אבחון הורים ל-ADHD וטיפול לפי הצורך.

המידה הנכונה לשיתוף ולמעורבות ביה"ס

  • על הרופא המאבחן לשתף את ביה"ס, מחנכת ויועצת בכל תהליך אבחון וטיפול. לקבל מהם מידע לימודי ומילוי שאלון קונרס לשם האבחון. לקבל משוב באופן סדיר על תוצאות הטיפול.
  • יועצות ומחנכות בתיה"ס אמורות להיות בעלות ידע נרחב ועדכני על הפרעת קשב וריכוז, על כל היבטיה ומורכבותה.
  • ביה"ס צריך לעדכן את הרופא על התפתחות חריגה, כמו נסיגה בלימודים והתנהגות אלימה.
  • על ביה"ס לנקוט בגישה עניינית מול ילדים והורים, ולא להצהיר לדוגמא "שבלי ריטלין הילד לא יכנס לביה"ס..."
  • מאידך, לא לאפשר איחור לימודי של 1-2 שנים, אלא להפנות את הילד לרה-אבחון, גם אם באבחון ראשון נשלל ADHD.

Cognitive-Behavioral Therapies for ADHD

  • טיפול חילופי יעיל בילדים שאינם לוקחים תרופות.
  • גישה התנהגותית מועילה גם לילדי גן.
  • תרופות זה קו ראשון לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. מאידך, טיפולים התנהגותיים משיגים תוצאות אחרות כמו שיפור מערכת היחסים בין הורים לילד.
  • התערבות CBT עוזרת לתקופה קצרה. היעילות לתקופה ארוכה עדיין אינה ברורה.
  • CBT לאימון מיומנויות ארגוניות יכול להיות יעיל גם למתבגרים ומבוגרים.
  • CBT מאפשר להתמודד עם מצבים נלווים כמו חרדה ודיכאון.

מאפיינים במבוגרים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)

  • 60% מ-ADHD בילדים ממשיך למבוגרים 4.5% .ככל שיש הפרעות נלוות קשות כך יותר סיכוי שיישאר. אין הבדל בין המינים.
  • במבוגרים השתנות והסתגלות לסימפטומים. הסינדרום נשאר 20% , סימפטומים 40% ופגיעה תפקודית 60%.
  • פגיעה מקצועית וחברתית, מלווה בתחלואה נלווית גבוהה. דיכאון 20%, חרדה 20% הפרעה ביפולרית 15%, סמים 25%.
  • החל כילד עם ADHD ולא אובחן. היו סימנים להפרעת קשב וריכוז, קשיי לימוד בילדות, ללא בגרות, נשרו מלימודים. שובבים, מפריעים.
  • לעיתים פורצים רק בשנות ה-30 כי תכנים ומשימות בחיים משתנים נעשים רציניים ומחייבים
  • יותר מעשנים, אלכוהול, סמים, תאונות דרכים.
  • מתגרשים 54%

תפקודים הנפגעים במבוגרים הלוקים ב-ADHD

בוחר משרה פעילה, תמיד עסוק מאד, מתקשה לנהל מספר פרויקטים במקביל, עובר ממשימה למשימה ולא מסיים עבודה בזמן, חסר בקשרים חברתיים, מכור לעבודה, קושי בהקשבה ובריכוז, כל הפרעה מסיחה את דעתו, קושי בארגון, דברן, שכחן איפה הניח מפתחות משקפיים, סף תסכול נמוך, חסר סבלנות, זועם בנהיגה, מוטיבציה דלה, חושש מלימודים מפאת כשלון, זוגיות גרועה.

סיכום אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז במבוגרים

ביטויים של היפראקטיביות, אימפולסיביות, וחוסר קשב במבוגר הלוקה ב- ADHD שונה מאצל ילדים.

היפראקטיביות: במבוגר משתנה לחוסר מנוחה פנימי. מכור לעבודה, מעמיס פעילות לסדר יום שלו, תמיד עסוק מאד, בוחר משרה עם פעילות, מתח משפחתי, מדבר בצורה מוגזמת.

אימפולסיביות: סף תסכול נמוך, חסר סבלנות, מאבד מזגו, נוטש עבודות, מפסיק חברויות, נוהג מהר מידי, שינויי מצבי רוח, אישיות אדיקטיבית (בין אישית כפייתית לפרוורטית).

חוסר קשב - Inattention: קושי לשמור על תשומת לב במפגשים, בקריאה, ובעבודת ניירת. שכחן, איטי, לא יעיל, חלש בניהול זמן, מתקשה לסיים משימות, דוחה עבודות. חלש בארגון.

קשיים תפקודיים ביומיום: מתקשה בארגון משק הבית, חלש בניהול כספים בגלל חוסר שימת לב. פחות מחשיב הרגלי בריאות כמו תזונה נכונה, פעילות גופנית, עישון ושתייה. לוקח סיכון בחיי מין (מחלות, יותר בני זוג, הריונות לא מתוכננים).

חסר שליטה עצמית ברגשות - Deficient Emotional Self Regulation: ב-61% מהמבוגרים: ממהר לכעוס וממהר להתאכזב. מתוסכל בקלות. רגישות יתר. נרגש בקלות. חם מזג. מתווכח הרבה. מתגונן ומוטרד מאחרים. קודר ומריר.

פגיעה בתפקודים הביצועיים - Executive Functions

בעבודה: מתקשה לעמוד בעומס עבודה גדול ולנהל מספר פרויקטים באותה עת, מתקשה להיות מרוכז בעבודה, מתקשה להיות קשוב לאורך זמן אלא אם זה מעניין אותו במיוחד, אינו מאורגן בעבודה, מתקשה לעקוב אחר הוראות ביצוע. פגיעה מקצועית. מחליף עבודות.

פגיעה חברתית: מתקשה לקשור חברויות, הערות אימפולסיביות, גס רוח, מהיר לכעוס, נתפס כלא בשל, אינו מחשיב צורכי אחרים, חלש בהקשבה, מתקשה לשמור על חברים.

ביחסים: יחסים לא יציבים במשפחה לחץ ומתח, קשיי הורות, נותן פחות תמיכה לבן/בת זוג, מאבד מהר סבלנות עם בן הזוג, יותר פרידות יותר גרושים. יחסים פחות טובים עם ההורים.

עישון ושתייה: יותר שותים ומעשנים, סמים, נעצרים. בנהיגה: נהיגה חפוזה, סיכון יתר לתאונות דרכים. בלימודים: הישגים לימודיים נמוכים מכישורים, נפגעת הגשמה לימודית.

הפרעות נלוות: דיכאון 20%, הפרעה ביפולרית 15%, חרדה כללית 20% GAD, התמכרויות 25% ADHD ADULT + Psychiatric co morbidities מחמיר מאד את קשיי התפקוד הביצועיים הנ"ל.

Diagnostic Scales of ADHD in Adults

  • Conners Adult ADHD Rating Scale and Diagnostic Interview.
  • Barkley Current Symptoms Scale.
  • Brown ADHD Scale.
  • Adult ADHD Clinician Diagnostic Scale.
  • Wender-Reimher Adult ADHD scale.

מתי לטפל בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים

מתי אין צורך לטפל במבוגר גם אם אובחן ADHD
  • אם אתה שמח בחייך, ואם תפקודך בעבודה ובחברה טוב.
  • אם תפקודך בבית, במשפחה עם הילדים ובן/ת זוג טוב.
  • אם הינך מרוצה מהרמה המקצועית ולימודית שהגעת אליה.
  • אם אינך במיוחד פזיז, אימפולסיבי, ולא חסר סבלנות וזועף.
מתי כן לטפל
  • כאשר יש פגיעה תפקודית נרחבת ובלתי נסבלת.
  • פגיעה בהישגים אישיים, פגיעה בהישגים מקצועיים בעבודה, פגיעה בהגשמה הלימודית, פגיעה באחריות בבית ובזוגיות.
  • חוסר טיפול כשיש פגיעה תפקודית, יכול להוביל לדיכאון וחרדה, לביטחון עצמי ירוד, וסיכון גבוה יותר להתמכרויות.

כיצד מטפלים בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים

  • אינו שונה במהות מטיפול בילדים, מתילפנידאט כתרופת בחירה, אם כי פחות אחוזי הצלחה.
  • לפני תחילת הטיפול לבדוק מחלת לב, ל.ד. אירועי CVA.
  • טיטרציה בטיפול תרופתי. לקחת קבוע או לתקופות מסוימות.
  • אחרי 3 חודשים הערכת תוצאות הטיפול, תפקוד ותופעות לוואי.
  • אם ריטלין בצורותיו השונות (כולל מדבקה)אינו עוזר ניתן לתת:
    strattera ATOMOXETINE‏ (SNRI, לא סטימולנט). Adderal XR, Vyvanse (אמפטמינים). Dexmethylphenidate hydrochloride Focalin XR - ארבעתם לא בסל התרופות.
  • בליווי חרדה, דיכאון והתמכרות, יש לתת/להוסיף SSRI
  • BUPROPION (אנטי דכאוני ואינהיביטור של דופמין ונוראפינפרין).

הפרעת קשב וריכוז מלווה בהפרעה נפשית

מבוגרים רבים סובלים מהפרעת קשב וריכוז המלווה בהפרעה נפשית נוספת, כמו דיכאון, הפרעת חרדה כללית (GAD) הפרעה ביפולרית, התמכרויות ועוד. ישנם מספר מצבים במקרים אלה שהמאבחן צריך לאבחן אותם ולהבדיל ביניהם כדי להחליט במה לטפל:

  1. כאשר הפרעת קשב וריכוז היא הדומיננטית והיא האחראית לפגיעה בתפקודו של האדם, ואילו ההפרעה הנפשית הינה משנית- יש לטפל קודם בהפרעת קשב וריכוז.
  2. כאשר ההפרעה הנפשית היא הדומיננטית והמפריעה לתפקודו היומיומי של האדם, והפרעת קשב וריכוז הינה משנית - יש לטפל בראש וראשונה בהפרעה הנפשית.
  3. ישנם מצבים שסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז הינם הבולטים באיש/ה, והפרעה נפשית נראית מינורית כביכול. אולם באבחון קפדני נמצא שהאיש סובל מהפרעה נפשית כמו חרדה/דיכאון, אשר בעטייה נגרמים הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז – לפיכך יש לטפל קודם בהפרעה הנפשית.
  4. ישנם מקרים שאיש מאובחן עם הפרעת קשב וריכוז והפרעה נפשית נלווית, שניהם בדרגת חומרה בינונית (ראה קלסיפיקציה שלי להפרעת קשב וריכוז). במקרים כאלה עדיף לנסות קודם טיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז, וקרוב למחצית המקרים טיפול זה ישפיע לטובה גם על ההפרעה הנפשית.
  5. במקרים שמאבחנים איש הלוקה בהפרעת קשב וריכוז והפרעה נפשית נלווית, שניהם בדרגת חומרה קשה (ראה קלסיפיקציה שלי). במקרים כאלה ניתן לטפל בו בעת, בטיפול תרופתי כנגד הפרעת קשב וריכוז ובנוסף טיפול תרופתי להפרעה הנפשית הנלווית.

לפיכך, על המאבחן להקפיד ולאבחן את המצבים השונים הנ"ל כדי להמליץ למטופל על שלבי הטיפול התרופתי הרצויים.

השפעת טיפול בהורים לוקים ב-ADHD על תוצאות טיפול בילדיהם עם ADHD

בעבודותיי מצאתי לאחר שאבחנתי ילד עם ADHD כי אחד מהוריו לוקה בהפרעת קשב וריכוז גם כן.

כאשר אחד ההורים לוקה בהפרעת קשב וריכוז התנהלות הורה כזה מול ילדו עם ADHD הינה גרועה ומקשה על הטיפול בילד ואף מזיקה לו. להלן ממצאי עבודתי על שתי קבוצות הורים שילדיהם לוקים בהפרעת קשב וריכוז, קבוצת הורים א' קיבלה טיפול תרופתי ואילו קבוצת הורים ב' לא קיבלה טיפול. באופן משמעותי בקבוצה א' יותר מקבוצה ב' הושגו שיפורים בילדים: התלמידים התמידו יותר בטיפול תרופתי, וחל שיפור בלימודים ובהתנהגותם. כמו כן חל שיפור בהתנהלות הורה מול ילדו, ושיפור במשפחתיות ובזוגיות ובעבודה. כמו כן, שליש מההורים שלא למדו בבי"ס תיכון החלו לימודים אקדמיים. ראה טבלה.

ADHD Parents.PNG


סיווג הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ל 6 תת-קבוצות על פי דר' ענתבי

הפרעת קשב וריכוז זו הפרעת התנהגות הטרוגנית מורכבת. בישראל מאובחנת בקרב 9.6% מתלמידי בי"ס, ו- 4.5% מהמבוגרים. עדיין ישנן תהיות רבות על: מורכבותה ורב-גווניה, שכיחותה, מתי נדרש טיפול, ואצל מי ממשיכה לגיל מבוגר.

מענה על שאלות מסקרנות אלה התקבלו ממעקב שלי בחמש שנים אחרונות אחר 720 ילדים ו- 180 מבוגרים הלוקים בהפרעה, אשר אובחנו וטופלו במרפאותיי לקשב וריכוז. המעקב אפשר לי לקבוע לראשונה קלסיפיקציה ייחודית להפרעת קשב וריכוז לפי חמש דרגות חומרה, בהתאם למאפיינים, לשכיחות, לצורך בטיפול תרופתי, ולהמשכיות למבוגרים.

הדירוג מאפשר ללוקים בהפרעה להבין חומרת הפרעתם,ולהעריך את התפתחות ההפרעה בעתיד.

  1. דרגה התחלתית של קשב וריכוז, מאופיינת בשלב סימפטומטי ולא אבחנתי. מופיעה אצל 8% מהמאובחנים. דרגה זו בולטת בעיקר בקרב סטודנטים המתקשים להגיע להישגים לימודיים בהתאם לכישוריהם. הצורך בטיפול תרופתי בהתאם למצב הפרטני.
  2. חומרה קלה של ההפרעה, אצל 25% מהמאובחנים. טיפול בילדים ניתן לפי חומרת הפגיעה בתפקודם בתחומים: רגשי/תסכול וחרדה, התנהלות/התנהגות, חברה, ולימודים. במבוגרים יש הסתגלות והתאמה לקשיי התפקוד "לומדים לחיות עם זה", ואינם מודעים לקשייהם.
  3. חומרה קלה-בינונית אצל 23% מהמאובחנים. קשיי קשב וריכוז בדרגת חומרה קלה (דרגה B) עם הפרעת (לקות) למידה. טיפול תרופתי נדרש אחרת עלול להיווצר איחור בלימודים אפילו שנת איחור. במבוגרים תמשיך ותבלוט ההפרעה בלימודים.
  4. חומרה בינונית של ההפרעה, אצל 36% מהמאובחנים. בילדים, מתלווה הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) ונדרש טיפול תרופתי אחרת עלולה לחול החמרה במצבם. במבוגרים, מתאפיינים קשיי תפקוד בעבודה, חברה, משפחה, זוגיות ולימודים. טיפול תרופתי מומלץ לשיפור התפקודים.
  5. חומרה קשה של ההפרעה, פוגעת ב 14% מהמאובחנים. להפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים נלווית הפרעה נפשית נוספת כמו דיכאון וחרדה, התנהגות אלימה או הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), התמכרויות לעישון, שתייה וסמים, ועבריינות. במצב זה הטיפול התרופתי הכרחי כולל טיפול להפרעה הנפשית הנלווית.
  6. הפרעת קשב וריכוז קשה נלווית לתסמונות רפואיות. אצל 4% מהמאובחנים. כמו באוטיזם, אספרגר,טורט,נזק מוחי קל,פרדר וילי.טיפול תרופתי אנטי ADHD במינונים נמוכים מקל עליהם מאד.

לסיכום הדירוג, הפרעת קשב וריכוז מופיעה בתת-קבוצות שונות, שיש לאבחן אותן. יש להיזהר ולהימנע מאבחון יתר בדרגה הראשונה העלול להגיע עד ל- 20% מכלל האוכלוסייה. מאידך, חיוני/הכרחי לטפל במתבגרים ומבוגרים הלוקים בדרגת חומרה בינונית/קשה, אחרת עלולה לחול החמרה במצבם והידרדרות להתמכרויות, לאלימות, לעבריינות, ולתאונות דרכים קטלניות. ראוי לחזור ולהדגיש שאבחון ADHD הינו אבחון קליני בעיקרו, ועדיף שיעשה ע"י רופא שהתמחה והתמקצע בתחום, וזה עיסוקו העיקרי.

ANTEBI'S ADHD CLASSIFICATION

סיווג הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ל 6 תת-קבוצות על פי דר' ענתבי

ADHD Classification.PNG

סיכום

  • הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה התנהגותית הטרוגנית כרונית, נפוצה בילדים (9.6%) וממשיכה למבוגרים (4.5%) עם הפרעה בתפקוד היומיומי.
  • תהליך אבחון קליני מלא חייב לכלול הפרעות נפשיות נלוות.
  • טיפול תרופתי רק בפגיעה בתפקוד בתחום:רגשי,לימודים, עבודה, חברה, משפחה, ובליווי הפרעות נפשיות נלוות.
  • טיפול תרופתי מודרג במינון ומותאם למשך השפעה, מביא תוצאות טובות אצל 90% מהמטופלים.
  • התנהלות נכונה של רופא עם הורים, מפיגה חששות ומובילה לשיתוף. רצוי לאבחן ולטפל בהורים ומבוגרים, עם פגיעה תפקודית נרחבת.
  • מעורבות ביה"ס חיונית להצלחת הטיפול, אולם במידה הנכונה והולמת.
  • עבודה בתחום ייחודי זה דורשת מהרופא השקעה מרובה, נכונות, סבלנות, מסירות, זמינות ראויה, והתמקצעות מרבית.

אודות המחבר

בעשר השנים האחרונות ד"ר שלומי ענתבי (Shlomi Antebi MD) מטפל בהפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים ,לאחר שהתמחה והתמקצע בתחום זה. במרפאתו מטופלים כיום מעל 900 ילדים ומבוגרים, הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, שאובחנו ומטופלים על ידו. הקליניקה הגדולה שלו וניסיונו באבחון ובטיפול הפרעת קשב וריכוז, אפשרו לו לבצע בחמש השנים האחרונות עבודות מחקר רפואיות רבות על היבטיה השונים של ההפרעה על מורכבותה ורב גווניה. עבודותיו אלה הוצגו בכינוסים מדעיים רפואיים בארץ ובחו"ל. החומר העדכני בערך הפרעת קשב וריכוז, המתפרסם כאן, מבוסס על טיפול ומעקב של 5 שנים, אחר 900 ילדים מתבגרים ומבוגרים, הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, אשר אובחנו ומטופלים על ידו.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומי ענתבי, בעבר מנהל בי"ח קפלן ברחובות, מנהל בי"ח העמק בעפולה, ומנהל בי"ח מאיר בכפר סבא. ופרופסור אורח באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בולטימור ארה"ב