השראת ביוץ וגירוי שחלתי מבוקר - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 217 - השראת ביוץ וגירוי שחלתי מבוקר
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	פריון
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	ינואר 2024
יוצר הערך	פרופסור עידו בן עמי ופרופסור רפי רון-אל נייר העמדה הוכן על ידי איל"ה - האגודה הישראלית לחקר הפוריות.

נדון, נערך ואושר על ידי ועדת ניירות העמדה של איל"ה מאי 2021.

אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-9.6.2021.

רקע

1. השראת ביוץ (Ovulation induction): הוא טיפול לגרימת ביוץ בנשים עם ליקויי ביוץ. כ-80 אחוזים מהנשים עם ליקויי ביוץ מאובחנות כתסמונת השחלות הפוליציסטיות, PCOS‏ - Polycystic Ovary Syndrome (על פי קריטריוני Rotterdam 2004). מקובל להתחיל במתן PCOS בטיפול להשראת ביוץ בנשים עם (CC) Clomiphene Citrate‏ או מעכבי ארומטאז (ראו נייר עמדה PCOS). בכ-20 אחוזים ממחזורי הטיפול בהם לא הושג ביוץ באמצעות תכשירים אלו (resistance), או במקרים בהם הושג ביוץ אך לא הושג היריון לאחר 3–6 מחזורי טיפול (failure), יש לעבור לטיפול בגונדוטרופינים. מטרת הטיפול בגונדוטרופינים בנשים עם PCOS היא השגת התפתחות זקיק בודד (Monofolicullar Ovulation) באמצעות פרוטוקול low-dose step-up (ראו נייר עמדה PCOS). לא נמצא הבדל בין הגונדוטרופינים השונים בפעילותם על השחלה. ביוץ מושג באמצעות מתן (human Chorionic Gonadotropin) hCG‏ כאשר הזקיק הגיע לקוטר > 17 מילימטר. מטרה זו מושגת בפועל רק בכ-80 אחוזים ממחזורי הטיפול. בנשים עם אל-ביוץ ממקור היפותלמי/היפופיזרי ניתן להשיג התפתחות זקיקית רק באמצעות טיפול בגונדוטרופינים, ובמקרים אלו, נדרשת תוספת של LH‏ (Luteinizing Hormone). בדומה לנזכר למעלה, מטרת הטיפול במקרים אלו היא השגת התפתחות זקיק בודד (Monofolicullar Ovulation). ביוץ מושג באמצעות מתן hCG‏ (human Chorionic Gonadotropin) כאשר הזקיק הגיע לקוטר > 17 מילימטר
2. גירוי שחלתי מבוקר (Controlled Ovarian Stimulation - COS): הוא טיפול המקובל במצבים של ליקוי בפוריות על רקע בלתי מוסבר, או עקב איכות זרע נמוכה מהנורמה כשבן הזוג מאובחן כתת-פורה (Subfertile). ניתן לטפל למטרה זו באמצעות מעכב ארומטאז, CC או גונדוטרופינים. שילוב של הזרעה תוך רחמית (IUI - Intrauterine insemination) מתוזמנת למועד הביוץ מעלה משמעותית את סיכויי ההיריון. במקרים בהם לא הושג היריון לאחר 3 מחזורי טיפול משולבי IUI, מומלץ לעבור לטיפול בהפריה חוץ גופית
3. בבחירת סוג הטיפול, הפרוטוקול ומספר מחזורי הטיפול, יש להתחשב בגיל המטופלת, העתודה השחלתית והאנמנזה הפרטנית

סיבוכים וסיכונים

בטיפולים להשראת ביוץ וגירוי שחלתי מבוקר, הסיכונים השכיחים הם גירוי השחלות ביתר (Ovarian Hyperstimulation Syndrome - OHSS) והיריונות מרובי עוברים.

תסמונת גירוי היתר של השחלה - OHSS:

מתן התרופות מבוקר יותר והמינונים הניתנים נמוכים בהשוואה לתקופות קודמות, לכן, שכיחות תסמונת גירוי היתר השחלתי נמצאת בירידה.

דרגה חמורה של תסמונת גירוי היתר (Severe OHSS) מופיעה ב>0.5 אחוזים לאחר מתן CC וב-1–2 אחוזים לאחר טיפול בגונדוטרופינים במינון נמוך.

ראו נייר עמדה 205 "מניעה וטיפול בגירוי יתר שחלתי" 2020.

היריונות מרובי עוברים:

השימוש הנרחב בגונדוטרופינים להשראת ביוץ וגירוי שחלתי מבוקר (עם או ללא IUI) הפך לגורם העיקרי להיריונות מרובי עוברים. זאת, מאחר ששיעור ההיריונות מרובי העוברים בהפריה חוץ גופית נמצא בירידה עקב מדיניות של העברת עובר יחיד לרחם.

שיעור ההיריונות מרובי העוברים בטיפול ב-CC הוא 8 אחוזים בנשים (2013 ASRM Committe Documents).

טיפול בגונדוטרופינים מעלה את הסיכון להיריון מרובה עוברים בתלות במספר הזקיקים המתפתחים: בנוכחות שני זקיקים בקוטר מעל 14 מילימטר הסיכון עולה פי 1.6 בהשוואה למחזורים בנוכחות זקיק בודד ופי 2 בנוכחות 3 או 4 זקיקים.

המלצות

1. הטיפולים בהשראת ביוץ וגירוי שחלתי מבוקר באמצעות גונדוטרופינים מצריכים:
   1. יש למסור למטופלים מידע בנוגע לפרטי הטיפול, אופן המעקב, סיכויי ההצלחה, והסיכונים הכרוכים בטיפול
   2. מעקב ותיעוד של הנתונים הבאים: מספר וקוטר הזקיקים בעל-קול, עובי רירית הרחם, רמת האסטרדיול בסרום ומינון התרופות היומי
2. להפחתת שיעור ההיריונות מרובי העוברים וגירוי יתר שחלתי:
   1. בנשים אנאובולטוריות מטרת הטיפול היא לגרום להתפתחות של זקיק מוביל בודד, או לכל היותר 2 זקיקים מובילים בקוטר של 15 מילימטר ומעלה
   2. בנשים מבייצות העוברות גירוי שחלתי מבוקר, מטרת הטיפול היא לגרום להתפתחות של לא יותר מ-3 זקיקים בקוטר של 15 מילימטר ומעלה סך הכל בשתי השחלות
   3. הפסקת טיפול (אי מתן Trigger והוראה שלא לקיים יחסי מין) בכל מקרה בו ישנם מעל 3 זקיקים בקוטר של 15 מילימטר ומעלה
   4. מתן GnRH Agonist Trigger (במקום hCG) במקרים בהם התפתחו 3 זקיקים או פחות בקוטר של 15 מילימטר ומעלה, אך רמת האסטרדיול מעל 5500 פיקומול/ליטר (1500 פיקוגרם/מיליליטר). דרך פעולה זו אינה מתאימה לנשים עם אל-ביוץ ממקור היפותלמי/היפופיזרי
   5. במקרי תגובת יתר החורגת מהתנאים האמורים, ניתן לשקול במקרים המתאימים (על פי גיל המטופלת, התגובה השחלתית והאנמנזה הפרטנית) מעבר דחוף לטיפול הפריה חוץ גופית (Rescue IVF)

ביבליוגרפיה

• The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008; 89: 505-522.
• Fauser, B.C.J.M., Tarlatzis, B.C., Rebar, R.W., Legro, R.S., Balen, A.H., Lobo, R. et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sonsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2012; 97: 28-38.
• The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81: 19­25.
• Use of clomiphene citrate in infertile women: a committee opinion. ASRM Committee Documents. Fertil Steril. 2013;100: 341-348.
• Mono-ovulatory cycles: a key goal in profertility programmes. ESHRE Capri Workshop Group. Human Reproduction Update, 2003, 9: 263-274.
• Balen AH, Misso M, Franks S, Legro RS, Wijeyaratne CN, Stener-Victorin E, Fauser B, Norman RJ and Teede H. The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Human Reproduction Update, 2016, 22: 687-708.
• Ombelet W, De Sutter P, Van der Elst J, and Martens G. Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction—the Belgian project Human Reproduction Update, 2005, 11: 3-14.
• van Rumste M.M.E., Custers I.M.,van der VeenF, van Wely M, Evers J.L.H, Mol B.W.J. The influence of the number of follicles on pregnancy rates in intrauterine insemination with ovarian stimulation: a meta-analysis. Human Reproduction Update, 2008,14:563-57.
• Tur R, Barri PN,Coroleu B Buxaderas R, Martinez F, Balasch J. Risk factors for high-order multiple implantation after ovarian stimulation with gonadotrophins: evidence from a large series of 1878 consecutive pregnancies in a single centre. Human Reproduction, 2001,16: 2124-2129,
• Gleicher, N., Oleske, D.M., Tur-Kaspa, I. et al. Reducing the risk of high-order multiple pregnancy after ovarian stimulation with gonadotropins. N. Engl. J. Med., 2000, 343:2-7.
• Veltman-Verhulst SM1, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ. Intra uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012, Sep 12;(9):