כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פתלת הכרכשת - Large intestine volvulus
הופניתם מהדף וולוולוס של הסיגמואיד לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
פתלת הכרכשת מהווה 4%-1% מכלל חסימות הכרכשת בארה"ב, ואילו באוכלוסייה השחורה באפריקה שיעורה עולה לכדי 50%-30%. מחלה זו שכיחה בגיל המבוגר.
פתופיזיולוגיה
פתלת המעי נוצרת כאשר קטע מעי תוך-צפקי מסתובב על ציר הנוצר על-ידי מצע המעי (המזנטריום) שלו, כשבסיס המזנטריום צר יחסית לאורך המזנטריום. סיבוב מלא מלווה בחסימה מלאה של נהור המעי ובהפרעות באספקת הדם למעי. סיבוב חלקי גורם להפרעות כרוניות במעבר או לחסימה חלקית (איור 26.6).
לולאת הכרכשת מתמלאת בגז, מכיוון שהפתלת היא למעשה מעין שסתום, שמאפשר כניסת גז ללולאת המעי, אך אינו מאפשר את יציאתו. לכן הכרכשת מתנפחת כמו בלון עד שחרור החסימה או התנקבות הכרכשת.
- התנאים המאיצים תהליך זה הם
- מקטע תוך-צפקי ארוך.
- בסיס צר המאפשר פיתול.
- עצירות מלווה בשימוש יתר במשלשלים.
- דיאטה רבת שארית וגוש צואתי גדול.
- המקומות בכרכשת שבהם שכיחה הפתלת הם
- הפרשדון (המעי הסיגמואידי).
- המעי העיוור (צקום).
- הכרכשת הרוחבית (Transverse colon) (4% מהמקרים).
50% מהחולים בני 70 שנה ומעלה, רובם לוקים בפגיעות מנטליות או חולים הרתוקים למיטה, ולכן אינם מתרוקנים בצורה סדירה.
פתלת של הצקום מתבטאת בכ-20% ממקרי הפתלת של הכרכשת ושכיחה יותר בצעירים. הסיבה לפתלת זו היא קטע תוך-צפקי ארוך של הצקום, קיבוע לקוי של הצקום או מלרוטציה שלו. ציר הסיבוב הוא סביב העורק האילאוקולי (Ileocolic).
תסמינים קליניים התמונה הקלינית החריפה של פתלת הסיגמה כוללת:
- כאבי בטן עוויתיים, בייחוד בבטן תחתונה.
- בחילות והקאות בשלבים מאוחרים.
- עצירות וחוסר פליטת גזים.
- התנפחות ניכרת של הבטן.
- התייבשות.
- חום.
- לעתים סיפור של מאורעות דומים בעבר שטופלו שמרנית.
אבחנה
בצילום בטן סקירה ניתן לראות לולאת כרכשת מורחבת מאוד המתפרשת על פני כל הבטן (תצלום 8.6). בחוקן בריום ניתן לראות כרכשת רחיקנית צרה יחסית, ואזור מעבר לקטע החסום הנראה כמקור ציפור, וכך הוא גם נקרא (Bird's beak) (תצלום 9.6).
90% ממקרי פתלת המעי העיוור הם לאורך הציר האקסיאלי, ו-10% הם קיפול של המעי העיוור על עצמו (פתלת אנטרוצפלית). בצילום בטן סקירה ניתן לראות אוויר בצורת כליה בבטן העליונה השמאלית, ובחוקן בריום ניתן לראות חסימה של הכרכשת בגובה המעי העיוור (תצלום 10.6).
טיפול
טיפול כירורגי
הטיפול הראשוני בפתלת הפרשדון (המעי הסיגמואידי) הוא שמרני. צריך לנסות לשחרר את החסימה על-ידי סיגמואידוסקופיה (תצפית המעי הסיגמואידי). העברת הסיגמואידוסקופ דרך אזור הפיתול משחררת את האוויר הכלוא בלולאה ומאפשרת שחרור הפתלת. שיעור ההצלחה בטיפול זה הוא גבוה (90%). אם הקולונוסקופיה אינה מצליחה לפתוח את החסימה, אם ניכרת איסכמיה של הרירית או אם מופיעה הפרשה דמית בכרכשת, יש להפסיק את הבדיקה, להכין את החולה לניתוח ולנתחו בדחיפות. בחולים שבהם הטיפול הראשוני הלא-כירורגי היה מוצלח, יש לשקול ניתוח אלקטיבי, וזאת לנוכח השכיחות הגבוהה של הישנויות (55%). עם זאת, שיעור תמותה של 15% בטיפול מסוג זה מחייב בחירה קפדנית של החולים. בחולים שהם בעלי סיכון גבוה יש להמשיך במעקב, ולנתח רק אם תחזור הפתלת, או שיאובחן נזק איסכמי של המעי.
ניתוחים שמרניים
במהלך ניתוח, אם אין נזק איסכמי למעי, אפשר לשחרר את הכרכשת מהסיבוב שבו היא נתונה (Derotation), ולאחר מכן לקבעה על-ידי כמה תפרים לדופן הבטן. יש מנתחים המעדיפים ליצור כיס בצפק הפריאטלי, לתוכו מכניסים את הסיגמה, וזה משמש לה כקיבוע. אלה ניתוחים שמרניים, שאינם דורשים פתיחת מעי, ולכן פחות מסוכנים לחולה. חסרונם הוא בשיעור ההישנויות הגבוה מאשר בניתוחי כריתה.
ניתוחי כריתה
בניתוחי הכריתה מבצעים כריתה של הסיגמה ופיום קצה לקצה באופן ראשוני. אם יש נזק למעי, יש לבצע ניתוח על-שם Mickulctz או Hartmann. יש מנתחים הממליצים לבצע כריתה של הסיגמה עם השקה ראשונית גם בחולים אלה.
הטיפול השמרני בפתלת הצקום (המעי העיוור) אינו יעיל, ולפיכך יש לנתח חולים אלה בדחיפות. בניתוח, אם אין נמק, יש לבצע סיבוב חוזר של הצקום, וצקופקסיה (קיבוע הצקום) על-ידי תפרים לדופן או על-ידי צקוסטומיה (פיום הצקום). אם יש נמק, יש לכרות את הכרכשת הימנית, ולבצע השקה של המעי הכרוך (Ileum) לכרכשת הרוחבית (Right hemicolectomy and Ileotransversostomy).
פתלת הכרכשת הרוחבית דומה לפתלת הפרשדון (המעי הסיגמואידי), וגם אותה אפשר לנסות לשחרר על-ידי קולונוסקופיה. ברוב החולים ניסיון כזה אינו מצליח, ולכן הם מגיעים לניתוח. בניתוח כורתים את קטע הכרכשת שבפיתול ומחברים חזרה באופן ראשוני. בחולים שבהם יש ספק לגבי טיב אספקת הדם לשולי המעי, אפשר להוציא את קצות הכרכשת הרוחבית לאחר הכריתה כקולוסטומיה (פיום הכרכשת).
פרוגנוזה
שיעור התמותה ממחלה זו מגיע עד 35%. השיעור הגבוה קשור בעובדה, שמדובר בחולים קשישים המגיעים לטיפול במצב ירוד ולוקים במחלות נלוות אחרות.
ראו גם
- לנושא הקודם חסימות של הכרכשת - Large bowel obstruction
- לנושא הבא: התפשלות הכרכשת - Intussusception
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא