וירוסים בטיפולי פריון - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 210 - טיפולי פריון והפרה חוץ גופית (הח"ג) לנשאי נגיפי דלקת הכבד (HCV ,HBV) ונגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV).
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	פריון
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	10 במאי 2017
יוצר הערך	צוות הכנת נייר העמדה

רקע

חלה התקדמות רבה במחקר ובטיפול בנשאי נגיפי דלקת הכבד מסוג (Hepatitis B (HBV‏, ( Hepatitis C (HCV ונשאי נגיף HIV. אמנם אין עדיין ריפוי מלא בטיפול בדלקת כבד נגיפית B כרונית או ב-HIV, אולם טיפולים אנטי-ויראליים חדשניים מאפשרים דיכוי שכפול הנגיף לרמות שאינן מדידות ברוב המקרים של נשאות HBV ו HIV. לעומת זאת, בדלקת כבד נגיפית C כרונית קיימים תכשירים אנטי-ויראלים המביאים לריפוי מלא בחלק גדול מהמקרים. ניתן להפחית את הסיכון להדבקה ופותחו שיטות חדשות ומדויקות לאבחון ומעקב אחרי רמות הנגיפים בדם. כתוצאה, רובם של הנשאים אינם תסמיניים ומנהלים אורח חיים נורמלי או חיים כחולים במחלה כרונית שנים רבות. במקרים רבים נשאים אלה בוחרים להיות הורים, ולעיתים נזקקים לטיפול מסייע להשגת המטרה כולל הפריה חוץ גופית (הח"ג), העשויה בעצמה להפחית את הסיכון להדבקה בין בני זוג והעברת המחלה לילוד.

על פי כללי ה- (Good Clinical Practice (GCP לא מקובל למנוע טיפולי פוריות מנשאי מחלות נגיפיות, לרבות נשאי HIV, בתנאי שעומדים בקריטריונים הקליניים ושלמרכז המטפל יש התנאים להעניק טיפול הולם באמצעות מעבדה ייעודית.

הסיכונים הכרוכים בטיפול פוריות ובהיריון בנשאים אלו הם

• הדבקת בת/בן הזוג בזוגות דיסקורדנטיים
• הדבקת הצוות המטפל
• הדבקת דגימות ביולוגיות אחרות המטופלות באותה מעבדה
• הדבקת העובר במהלך ההיריון

מטרה

הגדרת הכללים המאפשרים מתן טיפול למטופלים/ות נשאים לצורך השגת היריון ולידה תוך מניעת הדבקת בת הזוג, הצוות המטפל וגמטות/עוברים של מטופלים אחרים. ההגדרות תקפות גם למעבדות פוריות המכינות זרע לטיפולי פוריות / הזרעות.

הנחיות

נשאי נגיפי דלקת כבד

מטופל/ת שנמצא/ה נשא/ית של נגיף דלקת כבד מסוג B או C יופנה/תופנה לרופא מומחה מחלות כבד לצורך הערכה קלינית ומעבדתית והמלצה על טיפול אנטי-ויראלי במידת הצורך.

טיפולי פוריות והח"ג בנשאי נגיפי דלקת כבד שעברו טיפול אנטי ויראלי שהביא להעלמת הנגיף מדמם

(נספח א' ב"קווים מנחים למעבדות הפריה חוץ גופית") ‏.

• HBV - בנוכחות HBsAg בדם, אם רמת הנגיף בדם בבדיקת PCR אינה מדידה ניתן לטפל בכל מעבדת פוריות או הח"ג אשר קיימים בה מנדף וצנטריפוגה ביולוגיים, ובתנאי שבן/בת הזוג חוסנה. ניתן להקפיא עוברים כרגיל.
• HCV - בנוכחות נוגדנים Anti HCV בדם, אם העומס הנגיפי בדם בבדיקת PCR מלכתחילה אינו מדיד, או שטיפול אנטי-ויראלי הביא להורדת העומס הנגיפי בדם לרמה בלתי מדידה שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול, (מצב של - SVR Sustained Virologic Response), ניתן לטפל בכל מעבדת פוריות או הח"ג אשר קיימים בה מנדף וצנטריפוגה ביולוגיים ולהקפיא את העוברים כרגיל.

טיפולי פוריות והח"ג בנשאים של HBV/HCV שהטיפול האנטי ויראלי לא הביא להעלמת הנגיף, או כשבן/בת הזוג סירב/ה לטיפול אנטי ויראלי

הטיפול ייעשה ביחידה ייעודית לטיפול בנשאי נגיפים, בה קיימים:

• צוות שעבר הכשרה והסמכה לטיפול בחומר ביולוגי של נשאי נגיפים
• מעבדה מצוידת בצנטריפוגה Biohazard
• מעבדה מצוידת במנדף ביולוגי
• מעבדה מצוידת במיכל׳ הקפאה נפרדים למחלות השונות, לשמירת זרע ועוברים (לכל מחלה בנפרד) מחשש להדבקה של דגימות אחרות דרך תווך חנקן נוזלי. קיימת עדיפות לשמירה בפאזה גזית
• מעבדה מצוידת באינקובטורים/ תאים נפרדים לנשאים
• אפשרות להכין זרע, להקפיאו לשימוש מאוחר יותר ולבדוק בו עומס נגיפי

בני הזוג יחתמו על טופס נספח להסכמה מדעת לטיפול פוריות/הח"ג, המפרט את הסיכונים והסיכויים בטיפול בהיות אחד או שני בני הזוג נשאים של אחד הנגיפים.

בהתאם לנשאות בן/בת הזוג וסוג הנגיף ניתן לבצע טיפול הח"ג בתנאים הבאים

• נשאי HBV

בן / בת הזוג של הנשא חייב/ת להיות מחוסן/ת כנגד HBV (ללא קשר לעומס הנגיפי של בן/בת הזוג) עם רמת נוגדני anti-HBs שווה או מעל 10 יחידות/מ"ל. בתנאים אלו הסכנה של הדבקת בן/בת הזוג מזערית, אם בכלל.

אם בן הזוג נשא (ובת הזוג שלילית וחוסנה) אין צורך בבדיקות עומס נגיפי בנוזל הזרע לפני הטיפול. במקרים נדירים בהם המטופלת לא הגיבה לחיסון ולא הצליחה להתחסן, יש לבצע דיון פרטני מול רופא מחלות כבד לגבי טיפול אנטי-ויראלי בבן הזוג.

אם בת הזוג נשאית, העובר עלול להדבק בנגיף במהלך ההיריון בשיעור של -2% 15% כתלות בעומס הנגיפי בדמה, ולכן עליה לקבל טיפול אנטי-ויראלי במהלך ההיריון. יילוד של נשאית HBV יקבל חיסון פעיל וסביל, היעיל במניעת הדבקה בילוד ב-85%-95% מהמקרים. אם לא ניתן להגיע לעומס נגיפי בלתי מדיד באישה, יש לשקול לאפשר טיפול פוריות ביחידה ייעודית לאחר מתן הסבר לגבי הסיכונים והסיכויים שיש בטיפול הפוריות, הסיכון להעברה אנכית של הנגיף, וחתימה על טופס הסכמה מדעת מתאים.

• נשאי HCV

במקרים בהם בן הזוג הוא נשא ולא טופל, או שטופל ולא הוכחד הנגיף, טיפול פוריות או הח"ג בבת הזוג יתאפשר רק אם דגימת הזרע תעבור הכנה מתאימה, ובדיקת PCR לנוכחות נגיף בדגימת הזרע תימצא שלילית. דגימה זו תוקפא לשימוש לצורכי הזרעה / הח"ג. אם עדיין ניתן לזהות HCV-RNA ב-PCR בדגימה לאחר הכנה, לא יתאפשר שימוש בדגימה מחשש להדבקת בת הזוג. במקרים אלו יש להמליץ על מתן דגימות זרע חוזרות ובדיקתן לנוכחות הנגיף, שכן קיימת גם במקרים אלו אפשרות לקבלת דגימה, במועד אחר, אשר אינה מכילה את הנגיף.

במקרים בהם בת הזוג היא נשאית שלא טופלה, או שטופלה ולא הוכחד הנגיף, הסיכון להדבקת העובר במהלך ההיריון הוא כ־2%-5%. שיעור הדבקה גבוה יותר (כ־16%) דווח בנשאיות HCV עם זיהום מקביל ב-HIV. בכ-20% מהילודים שנדבקו ב-HCV במהלך ההיריון, הנגיף יעלם תוך 12–18 חודשים מהלידה, ואילו כ-80% מהילודים שנדבקו יהפכו לנשאים כרוניים, רובם ללא תסמינים. ההשפעה של נשאות HCV במצב זה על תוחלת החיים אינה ברורה. על כן, אם לא ניתן להגיע ל- SVR באישה, יש לשקול לאפשר טיפול פוריות ביחידה ייעודית לאחר מתן הסבר לגבי הסיכונים והסיכויים שיש בטיפול הפוריות, הסיכון להעברה אנכית של הנגיף, וחתימה על טופס הסכמה מדעת מתאים.

הקפאת דגימות זרע של גברים נשאים

לאחר הכנת דגימת זרע של נשאי HBV יש להקפיאה במיכל נפרד. השימוש בדגימת זרע זו אפשרית ללא מדידת העומס הנגיפי בו, אך ורק בבת זוג שחוסנה נגד HBV ופיתחה נוגדנים.

בנשאי HIV-! HCV, יש לבצע בדיקת עומס נגיפי בדגימת זרע לאחר שעברה הכנה. אם בדיקת ה- PCR תמצא שלילית, ניתן להקפיא ולשמור את הזרע במיכל שאינו ייעודי. אם בדיקת ה PCR חיובית, הדגימה תשמר במיכל ייעודי והשימוש העתידי בה יעשה בהתאם לתנאים הרפואיים במועד ההפשרה.

שימור פריון של נשאיות

נשאיות HBV יוכלו לשמר את הפריון בכל אחת מהשיטות הנהוגות ביחידה ייעודית.

בנשים שנמצאו חיוביות ל-HCV ב-PCR, יש להעדיף הקפאת ביציות או עוברים, על פני הקפאת רקמת שחלה, מפני שבמהלך הטיפול בביציות והעוברים הסיכוי להיוותרות הנגיף בנוזלי התרבית וההקפאה הוא אפסי. אם הוקפאה רקמת שחלה, השימוש העתידי בה יעשה בהתאם לתנאים הרפואיים במועד ההפשרה.

נשאי (Human Immunodeficiency Virus (HIV

נגיף ה-HIV נמצא בתוך כדוריות דם לבנות, נוזל הזרע והפרשות נרתיקיות. הוא מועבר במגע מיני וכן בצורה אנכית מאם לעובר. הסיכון להעברה מושפע מהעומס הנגיפי ומהמצב החיסוני (רמת תאי CD4) בדם של הנשאים. 

טיפול בגברים נשאים

• נגיף ה - HIV יכול להימצא בנוזל הזרע כנגיף חופשי או בתוך הכדוריות הלבנות אשר בנוזל הזרע, אך לא בתאי הזרע עצמם
• קיים מתאם בין העומס הנגיפי בדם לעומס הנמדד בנוזל הזרע, אך עדיין אפשרית שונות. לרוב, כאשר ניתן טיפול אנטי-רטרוויראלי יעיל, והעומס הנגיפי בדם הוא מתחת לסף הגילוי, גם בנוזל הזרע העומס הנגיפי יהיה בלתי מדיד.
  למרות זאת, קיימים גם מקרים בהם העומס הנגיפי נמצא מתחת לסף המדידה בדם ועדיין מדיד בנוזל הזרע
• שימוש בטכניקות המפרידות בין תאי הזרע לבין נוזל הזרע והתאים האחרים, ובהמשך הזרעה תוך רחמית או הח"ג, מצמצם את הסיכון להדבקת בת הזוג

הכנת דגימת זרע של נשא HIV תבוצע במעבדה ייעודית בתנאים הבאים

• הגבר מטופל בתרופות אנטי-רטרוויראליות באופן קבוע ונמצא במעקב רפואי מסודר במרפאה ייעודית
• העומס הנגיפי בדם הוא מתחת לסף המדידה של הבדיקה בשתי בדיקות עוקבות בהפרש של חודש לפחות
• הכנת הזרע כוללת:

• שלב ראשון - Density Gradient Centrifugation
• שלב שני - שטיפה במדיום "עודי או שימוש בשיטת Swim Up במקרים בהם ריכוז הזרע תקין
• נדרשת הפרדה של מיקום הטיפול (מנדפים נפרדים) בדגימות שמגיעות מנשאי HIV

• יש לבצע בדיקת PCR למדידת העומס הנגיפי בכל דגימת זרע שתינתן, ללא קשר לתוצאות העומס הנגיפי בדגימות קודמות

שימוש בדגימת זרע של נשא HIV

• זרע שהוכן ונבדק במעבדה ייעודית ונמצא שלילי בבדיקת PCR, ניתן לשמר ולהשתמש להזרעה תוך רחמית ו/או להח"ג בכל יחידה / מרפאה
• במהלך ההזרעה יש להימנע, ככל האפשר, מטראומה לנרתיק ולצוואר הרחם
• יש להמשיך ולבדוק את האישה לגבי הדבקה ב- HIV חודשיים לאחר הטיפול, וכל 2–3 חודשים במהלך הטיפול וכן במהלך ההיריון

טיפול בנשים נשאיות

• על הנשאיות להיות מטופלות בתרופות אנטי רטרווירליות ובעלות עומס נגיפי בדם מתחת לסף הגילוי
• נשים אלו יכולות לעבור טיפולי פריון בהזרעות ללא צורך במעבדה ייעודית
• לטיפולי הפריה חוץ גופית יש להפנות את בני הזוג ליחידה ייעודית
• במקרים בהם לא ניתן להגיע למצב של עומס נגיפי בדם מתחת לסף הגילוי יש לקיים דיון פרטני על ידי צוות רב תחומי ביחידה ייעודית

הטיפול בזוגות בהם שני בני הזוג נשאים של HIV

• על שני בני הזוג להיות מטופלים בתרופות אנטי רטרווירליות ובעלי עומס נגיפי בדם מתחת לסף הגילוי
• טיפולי פריון בהזרעות "עשו לאחר הכנת הזרע במעבדה ייעודית
• הפריה חוץ גופית בזוגות אלו תעשה ביחידה ייעודית

צוות הכנת נייר העמדה

פרופ' אלכס סימון, פרופ' דלית בן יוסף, ד"ר טל עמבר, פרופ' רפעת ספאדי, פרופ' אורן שיבולת, פרופ' דניאל שובל, פרופ' אלי צוקרמן, ד"ר אולשטיין קרן, פרופ' שחר קול.

נדון נערך ואושר על ידי ועדת ניירות העמדה של איל"ה 2017.

ביבליוגרפיה

• Human immunodeficiency virus (HIV) and infertility treatment: a committee opinion. Fertil Steril. 2015;104(1):e1-e8
• Recommendations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous gametes: a committee opinion Fertil Steril. 2013; 99(2):340-6

• הטיפול בהפריה חוץ גופית בנשאים של מחלות נגיפיות כרוניות. שחר קול וחב' הרפואה כרך 153 חוב' 3–4, מרץ-אפריל 2014