זיבה - גישה לחולה - Approach to the patient with Gonorrhea

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת מין

הדפס

הגישה לחולה עם זיבה
Approach to the patient with Gonorrhea
שמות נוספים	Gonorrhoea, Gonococcal infection, Gonococcal urethritis, the clap
ICD-10	A54
ICD-9	098
MeSH	D006069
יוצר הערך

זיהום של הרירית בעת פעילות מינית הוא המקור לזיהום גונוקוקלי (Gonococcal). בהמשך ייתכן מעבר אל זרם הדם והופעת Bacteremia. מצב זה שכיח יותר בנשים (בעיקר בעת ווסת). האבחנה עלולה להתעכב בשל הופעת תסמינים ראשוניים מאוחר או אפילו העדרם של תסמינים אלו.

קליניקה

גברים

תסמינים קליניים מופיעים תוך יומיים עד 10 ימים מעת החשיפה המינית. הסיכון להדבק בזיבה במגע מין יחיד הוא 35 אחוזים. היעדר תסמינים אינה שוללת הדבקות. כ-10 אחוזים מהגברים הנדבקים הם אתסמיניים, הם נושאים את הזיהום ומדבקים.

זיבה אצל גברים היא זיהום של ה-Urethra הקידמית ועל כן התסמין העיקרי הוא הפרשה מוגלתית המופיעה לעיתים קרובות יחד עם תכיפות ו-Dysuria. למרות שהתפשטות לערמונית ו-Epididymitis לא שכיחה בעידן האנטיביוטיקה, לעיתים גונוקוקים (Gonococci) חודרים לזרם הדם וגורמים לזיהום מפושט.

נשים

בנשים האתר לזיהום גונוקוקלי הוא צוואר הרחם. אולם כ-25 אחוזים מהנשים הן אתסמיניות.

הפרשה מצוואר הרחם היא התסמין השכיח ביותר. למרות שלרוב הנרתיק אינו מעורב, תיתכן לעיתים התפשטות כלפי מטה עם מעורבות הנרתיק - התפזרות כזו תגרום ל-Uretritis‏, Dysuria ותכיפות. זיהום בלוטות Bartholin תגרום לנפיחות וכאב, פיזור לרקטום יגרום ל-Proctitis - ואי נוחות אנורקטלית (Anorectal). בהתפשטות כלפי מעלה שאופיינית בעיקר בעת ווסת- Endometritis גונוקוקלית תגרום לכאבי בטן עזים דימום לא רגיל, בעוד Salpingitis אופיינית בחום, צמרמורת Leukocytosis וגוש כואב בחצוצרה.

התסמינים הסיסטמיים (Systemic) והאגניים מודגשים כ-Peritonitis, וייתכן פיזור אינטראפריטוניאלי (Intraperitoneal) – ולגרום ל-Perihepatitis גונוקוקלית - כאב ורגישות ברביע ימיני עליון.

בגברים ונשים

זיהום ראשוני חוץ גניטלי (Extragenital)

זיהום גונוקוקלי של ה-Pharynx בדרך כלל הוא אתסמיני אולם יכול לבוא לידי ביטוי כ-Exudative pharyngitis חריפה. עם חום ולימפאדנופטיה (Lymphadenopathy) צווארית. Proctitis גונוקוקלית תיתכן אתסמינית אך יכולה להופיע כאי נוחות אנורקטלית ו-Tenesmus, או דימום רקטלי (Rectal) והפרשה.

בקטרמיה גונוקוקלית (Gonococcal bacteremia)

ביטוי על ידי תסמונת Arthritis-dermatitis. לחולים יש חום צמרמורת ותסמינים קונסטוטוציונליים (Constitutional). הנגעים העוריים הם חשובים לזיהוי ואבחנה- פוסטולות המורגיות (Hemorrhagic pustules) או פפולריות (Papular) אופייניות- בודדות ובדרך כלל כל גפיים באזורים דיסטליים (Distal).

טנוסינוביטיס (Tenosinovitis)

בעיקר מערב שטחים אקסטנסוריים (Extensors) של ידיים וכפות רגליים, וברוב המקרים גם Polyarthritis.

בשלבים ראשונים של זיהום סיסטמי תרביות הדם יהיו חיוביות ברוב המקרים, אך התרביות מהנוזל התוך פרקי יהיו בדרך כלל שליליות. ללא טיפול מתאים, המצב יכול להתקדם לדלקת פרקים ספטית (Septic arthritis). המתבטאה בחום תקין, נגעים עוריים אופייניים, תרביות דם עקרות, אך עם תסמינים מפרקיים מרשימים של כאב נפיחות ופעמים רבות נוזל תוך מפרקי מוגלתי- בו ניתן להדגים את הגונוקוקים - בצביעת גרם (Gram) או תרבית. במצבים נדירים תיתכן Osteomyelitis או אפילו Meningitis או Endocarditis מסכנות חיים.

אבחנה

אבחנה מבדלת בנשים

זיהומים גניטליים אחרים על ידי Chlamydia‏, Gardnerella‏, Trichomonas‏, Candida.
זיהומים אחרים שיכולים לעשותSalpingitis‏/Peritonitis‏ - Pelvic Inflammatory Disease) PID) לא גונוקוקלי, Appendicitis, הריון חוץ רחמי, ציסטה המורגית (Hemorrhagic cyst) בשחלה, Endometriosis.

אבחנה מבדלת בגברים

Non Gonococcal Urethritis) NGU)

אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית

היסטוריה מינית

הפרשות - אורטרלי (Uretral) או וגינלי (Vaginal), מוגלתית. בנשים בתחילת הווסת - ללא סיפור קודם - ומגע מיני עם גבר עם Uretritis. בגברים בדיקה גופנית בדרך כלל תקינה מלבד ההפרשה.

בבדיקה וגינלית - הפרשה מהצוואר, רגישות של חצוצרות, רגישות צווארית, מלאות, רגישות בטנית עם ריבאונד (Rebound).

מעבדה

צביעת גרם של ההפרשה - חיובית כשדיפלוקוקים (Diplococci) נראים בתוך תאים פולימורפונוקליאריים (Polymorphonuclear). לא חד משמעי אם נראים דיפלוקוקים אטיפיים מורפולוגית תוך תאיים או מחוץ לתאים, ושלילי כאשר לא נראים דיפלוקוקים.

הרגישות היא 95 אחוזים בגברים תסמיניים, אולם יורדת ל-50–60 אחוזים באתסמיניים. לא ניתן לסמוך על צביעת גרם מהפרשה מצוואר הרחם, ממשטח גרון או רקטלי.

תרביות

התרבית נלקחת על ידי סווב - מהאורטרה בגבר, כמו כן ייתכנו תרביות מה-Pharynx ופי הטבעת, ובאישה נלקח משטח מצוואר הרחם.

לתוצאה מוצלחת, הבדיקה אמורה להילקח על ידי הרופא אשר יזריע אותה מיד במדיום (Medium) המתאים (Thayer-Martin agar). רגישות של 97 אחוזים.

טיפול

אחת הבעיות בטיפול היא נוכחות זיהום מקביל. ב-20 אחוזים מהגברים זיהום במקביל גם עם Chlamydia ובנשים ב-50 אחוזים, ועל כן בכל החולים הסובלים מזיבה יש לטפל גם נגד Chlamydia. יש לבצע סקירה ל-Syphilis, כמו כן נכון לבצע גם בדיקה ל-Human Immunodeficiency Virus) HIV).

טיפול בזיבה לא מסובכת

(כולל זיהום ב-Rectum‏, Urethra, צוואר הרחם)

• Ceftriaxone‏ 125 מיליגרמים תוך שרירי פעם אחת או Cefixime‏ 400 מיליגרמים פומי פעם אחת, יחד עם Azithromycin‏ גרם אחד פומי פעם אחת, או Doxycycline‏ 100 מיליגרמים פעמיים ביום לשבעה ימים
• בחולים אלרגיים לאנטיביוטיות מסוג Beta lactam [צפלוספורינים (Cephalosporins) ו-Penicillin]‏ -Spectinomycin‏ 2 גרמים תוך שרירי חד פעמי
• Erythromycin‏ 500 מיליגרמים - ארבע פעמים ביום לשבעה ימים, לאלה שלא יכולים ליטול Doxycycline - נשים בהריון או רגישים

טיפול בזיבה מפושטת-סיסטמית

• אשפוז וטיפול ב-Ceftriaxone‏ תוך שרירי או תוך ורידי אחת ל-24 שעות למשך 7 ימים
• טיפול במינון גבוה יותר 2 גרמים תוך ורידי אחת ל-12 שעות ולמשך ארוך יותר אם מאובחן Meningitis,‏ Endocarditis או‏ Osteomyelitis
• טיפול ב-Spectinomycin‏ 2 גרמים תוך ורידי אחת ל-12 שעות, למשך 7 ימים לאלרגיים ל-Beta lactam
• ניתן להמשיך את הטיפול בקהילה (טיפול תוך שרירי) במגיבים היטב לטיפול (תוך שני ימי טיפול), או טיפול פומי בן שבוע ב-Ciprofloxacin
• יש לטפל גם ב-Chlamydia

התוויה לאשפוז

• מחלה סיסטמית
• חולה עם PID שנראית טוקסית (Toxic)
• היריון
• כאבים באגן
• אטיולוגיה לא ברורה
• סימנים של גירוי פריטוניאלי

מעקב

במטופלים ב-Ceftriaxone‏ ניתן לדחות תרבית חוזרת לחודשיים לאחר הטיפול. באלה שלא מטופלים ב-Ceftriaxone‏ - יש לחזור על תרבית 4–7 ימים מתום הטיפול.

כל מקרה זיבה יש לדווח ללשכת הבריאות.

חינוך רפואי - הסבר לחולה

אמצעי מניעה - קונדום (Condom) הוא האמצעי להגנה מפני מחלות המועברות ביחסי מין. יש צורך להודיע לבני הזוג, לבדוק ולטפל בנדבקים. אם המטופל מסרב, תפקיד הלשכה לטפל בכך לאור סכנת מגפה.