כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זיהוי הרפס סימפלקס - Detection of herpes simplex
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| זיהוי הרפס סימפלקס | |
|---|---|
| Detection of herpes simplex | |
.jpg)
| |
הרפס שפתיים בשפה התחתונה
| |
| מעבדה | נגיפים בדם |
| תחום | זיהוי הדבקה סמויה או גלויה של נגיף הרפס. |
 | |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף הרפס סימפלקס
מטרת הבדיקה
קביעה האם הנבדק נחשף ל-HSV-1 או ל-HSV-2. הבדיקה חיונית בעיקר בנבדקים עם הדבקה לא מזוהה או עם תסמינים תת-קליניים.
רקע
נגיפי herpes simplex הם פתוגנים נפוצים ביותר המתאימים עצמם למאחסן, וגורמים למספר תרחישי מחלה. קיימים 2 סוגים של נגיף זה:
- herpes simplex virus type 1 (להלן HSV-1)
- herpes simplex virus type 2 (להלן HSV-2)
שני הסוגים דומים זה לזה, אך שונים אפידמיולוגית. HSV-1 כרוך באופן מסורתי עם מחלת הפה והפנים, בעוד ש-HSV-2 כרוך מסורתית עם מחלה של איברי המין, ומופיע באופן בלעדי במבוגרים. עם זאת, המיקום של פגיעת הנגיף, אינו מצביע בהכרח על סוג ההרפס, שכן HSV-1 מזוהה עם הדבקה של איברי המין יותר מאשר HSV-2 במספר תת-אוכלוסיות ייחודיות. המושג herpes מקורו במילה היוונית שפירושה "לזחול" כאשר מחלה זו תוארה לפני 2000 שנה בתרבות היוונית ולאופי המתפשט של הנגעים ההרפטיים. עד 80% מההידבקויות של herpes simplex הן א-תסמיניות.
מידע קליני
HSV-1 ו-HSV-2 חברים במשפחת ה-Herpesviridae, וגורמים להדבקות שיכולות להתבטא ב-stomatitis מתון, אך גם למחלה מפושטת וקטלנית. מצבים קליניים הקשורים להדבקה עם הרפס הם stomatitis בחֲנִיכַיִם, keratitis, אנצפליטיס, התפרצויות של שלפוחיות בעור, aseptic meningitis, הרפס נאונטלי, הדבקות של הגניטליה, והדבקות מפושטות בחלקי גוף שונים.
HSV שייך לקבוצת α herpesviruses, זהו נגיף עם מעטפת שקוטרו בערך 160 ננומטר, והוא מכיל גנום ליניארי דו-גדילי של DNA. נגיפי HSV מכילים קפסיד איקוזוהידרלי הבנוי מ־162 קפסומרים חלולים ומעטפת ממברנלית שומנית. ההומולוגיה ברצף בין HSV-1 ו-HSV-2 היא של 50% בערך. ל-HSV-1 יש נְהִיָּה לאפיתל האוראלי, ואילו ל-HSV-2 יש נְהִיָּה לאפיתל הגניטלי. הדבקה ב-HSV מתבצעת על ידי קישור הנגיף לתאים דרך קולטנים נפוצים במערכות תאים שונות כולל נוירונים תחושתיים.
HSV-1 ו-HSV-2 מאופיינים על ידי מספר תכונות ביולוגיות:
- נוירו-וירולנטיות או היכולת לפלוש ולהתרבות במערכת העצבים
- חֶבְיוֹנוּת (latency) היכולת להדביק באופן לטנטי גנגליה במערכת העצבים, באופן פרוקסימלי לנקודת ההדבקה
- בהדבקות של הפה והפנים (orofacial) הגנגליונים של העצב המשולש (טריגמינלי) הם המעורבים ביותר בהדבקה, בעוד שב-HSV גניטלי, הגנגליונים של שורש העצב שדרתי או המותני (sacral nerve root ganglia) במיקום S2-S5, מעורבים;
- רה-אקטיבציה: השפעול מחדש והרפליקציה של נגיפי HSV לטנטיים, תמיד באזורי הגנגליונים בהם הנגיפים חבויים, עלולה להיות מופעלת על ידי גירויים שונים כגון חום, טראומה, עקה נפשית, אור שמש או מחזור חודשי, באופן שנגיפי HSV מופעלים ומפרישים נגיפי-בת. באנשים עם מערכת חיסון פגועה, עם סיכון זהה ללקות בהדבקה אוראלית או גניטלית של HSV-1 או ב-HSV-2, נגיפי HSV-1 עוברים שפעול מחדש יותר באזור האוראלי. מאידך גיסא, HSV-2 משופעלים מחדש פי-8–10 יותר באזור הגניטלי. כל השפעולים מחדש הללו חמורים יותר באלה עם מערכת חיסון פגועה (Kimberlin ו-Rouse ב-N Eng J Med משנת 2004).
חסינות תאית מהווה הגנה חשובה כנגד herpes simplex. ההתפשטות של HSV לאזורי גוף נרחבים עלולה להתרחש באנשים עם תפקוד לקוי של תאי-T, כגון במושתלים או בפרטים עם AIDS. הדבקה ב-HSV עלולה להתרחש גם באזורי כוויות, או בפגעי עור הנגרמים ב-atopic dermatitis או בדרמטוזות אחרות הנגרמות מאלרגיה. HSV נפוץ בעולם כולו כאשר האדם מהווה מאחסן טבעי, ולא קיימים וקטורים המשתתפים בהעברת הנגיף (Mark וחב' ב-J Infect Dis משנת 2008). נגיפי HSV מועברים על ידי מגע אנושי קרוב, וההדבקה מתבצעת על ידי חדירת הנגיף למשטחים ריריים, כמו בפה ובגרון, באגן, ובלחמית העין, או דרך בקיעים קטנים בעור. הנגיף עובר אינאקטיבציה מהירה בטמפרטורת החדר או בתנאי יובש, לכן העברה בארוסול או דרך משטחים או עצמים נגועים בנגיף נדירה ביותר.
אפידמיולוגיה
זיהום על ידי Herpes Simplex Virus גורם לאחת המחלות הנפוצות באדם. בארצות הברית HSV מהווה הסיבה השכיחה ביותר לנגעים גניטליים. HSV-1 נרכש בדרך כלל בילדוּת על ידי מגע עם הפרשות פה המכילות את הנגיף. הנוכחות של HSV-2 יכולה לשמש כמדד בלתי ישיר של פעילות מינית. נוכחות נוגדנים בנסיוב הנבדקים אינה משקפת כמה מנבדקים אלה חווים אפיזודות תסמיניות של הישנות הנגיף, שכן נוכחות נוגדנים נמצאת במתאם נמוך עם ההגנה מפני מחלה לה הוא גורם. רמת נוגדנים כנגד HSV-1 גדלה עם הגיל החל מהילדות, והיא נמצאת במתאם עם הסטאטוס הסוציו-אקונומי, עם המוצא האתני, ועם רמת ההשכלה. בגיל 30 שנה, 50% מהאנשים בסטאטוס סוציו-אקונומי גבוה, ו-80% מאלה בסטאטוס סוציו-אקונומי נמוך, נמצאים חיוביים לנוגדנים כנגד HSV-1. לעומתם, נוגדנים כנגד HSV-2 מתחילים להופיע בשנות הבשלות המינית, ונמצאים במתאם עם הפעילות המינית. נוכחות של נוגדנים לנגיף במהלך החיים יכולה להיות 20-80%. בלמעלה מ-90% מהמבוגרים מוצאים בנסיוב נוגדנים כנגד HSV-1 בעשור ה-5 לחיים.
בארצות הברית, כ־25% מכלל ההדבקות הגניטליות הראשוניות מתרחשות עם HSV-1. HSV-2 לעומת זאת, נרכש בעיקר בתקופה לאחר בגרות מינית (גיל 14–44) וקשור להתנהגות המינית. גם השכיחות הסרולוגית של הרפס גניטלי (HSV-2) נמצאת בעלייה בכל העולם, ובארצות הברית גדל מספר הנדבקים פי כמה מאז שנות ה-60. בשנת 1978 שכיחות סרולוגית של HSV-2 הייתה 16.4%, וב־1990 היא הגיעה ל־21.7%. נכון לתחילת המאה ה-21, באוכלוסייה הכללית בארצות הברית 11-53% חיוביים סרולוגית ל-HSV, בתלות באוכלוסייה הנבדקת.
נגיף HSV נפוץ מאוד בעולם כולו, עם 23 מיליון מקרי הדבקה חדשים המתגלים מדי שנה. עליה בולטת בנוכחות נוגדנים כנגד HSV-2 ברחבי העולם (כולל ארצות הברית) ניכרת משנות ה-90 של המאה ה-20 ואילך, מה שמיוחס בעיקר להגברת המתירנות המינית. בסך הכול, שיעור התמותה הכרוכה בהדבקות עם herpes simplex מיוחסת ל-3 מצבים: הדבקה פרינטלית, אנצפליטיס והדבקה באלה עם מערכת חיסון פגועה.
מחקרי סקר נוספים הראו שישנה אי התאמה רחבה בין שכיחות הימצאות נוגדנים לבין שכיחות הימצאות זיהום קליני סימפטומטי. נתונים אלו מצביעים על העובדה שחולים רבים רוכשים זיהום הסימפטומטי ובכלל לא מגיעים לביקור במרפאות. עובדה זו יוצרת הבדל גדול בין שכיחות סרולוגיה של HSV-2-1 באוכלוסייה הכללית לעומת מספר החולים המגיעים למרפאות. ההעברה של הווירוס יכולה להיעשות על ידי אדם סימפטומטי או הסימפטומטי, מחקרים שנעשו על ידי Mertz et al מצאו ש- 70% מזיהומי HSV הועברו על ידי פרטנרים א-תסמיניים. מערכיים שמדובר ב־0.65-15% מהמבוגרים אשר מפרישים HSV-1 או HSV-2 בכל רגע נתון בתלות באוכלוסייה הנבדקת. לפי מספר מחקרים הוגדרו גורמי סיכון להידבקות ב-HSV על פי מספר הפרטנרים המיניים, גיל מתקדם, מצב סוציו אקונומי נמוך, מוצא שחור/היספני, מגדר נקבי, הומוסקסואליות, נשאות של HIV .
HSV-1 וכן HSV-2 נכרכים בהדבקות ראשוניות של הפה והפנים ושל הגניטליה, בהתאמה, לאחר מגע עם הפרשות מדבקות המכילות את אחד משני סוגי הנגיף. המהלך הקליני תלוי בגיל ובסטאטוס החיסוני של הפונדקאי, וכן במיקום האנטומי של ההדבקה. הדבקות ראשוניות עם HSV-1 ו-HSV-2 מלוות על ידי סימנים סיסטמיים שעלולים להיות ממושכים, עם שיעור מוגבר של סיבוכים. הדבקות נשנות הן בדרך כלל קצרות ומתונות יותר.
גזע: סקר לאומי בארצות הברית מצא נוכחות של נוגדנים כנגד HSV-2 ב-45% מקרב שחורים שם, ב-22% מקרב מקסיקנים-אמריקנים, וב-17% מבין הלבנים בארצות הברית (Fleming וחב' ב-N Eng J Med משנת 1997).
מגדר: תוצאה חיובית של נוגדנים כנגד HSV-2, שכיחה יותר בקרב נשים (25%) מאשר בקרב גברים (17%).
גיל: הדבקות של HSV-1 המועבר דרך הרוק שכיחות בילדים, אף על פי שממצא של herpes gingivostomatitis ראשוני יכול להופיע בכל גיל. הדבקות ב-HSV-2 יכולות להִתְקַבֵּץ במהלך לידה מהאם, אך גם בתקופה של תחילת הפעילות המינית.
מספר השותפים לפעילות מינית מהווה גורם סיכון בלתי-תלוי הכרוך בטיטר מוגבר של נוגדנים בנסיוב כנגד HSV-2.
פתוגנזה
- הרפס גניטלי
החומרה והשכיחות של התחלואה ואף שיעור ההישנות שלה, תלויה במספר גורמים, כולל סוג הנגיף, חסינות קודמת לנגיף אוטולוגי או הטרולוגי, מגדר, והסטאטוס החיסוני של הפונדקאי (Corey וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1983, Bernstein וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2013, ו-Jin וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2006).
הרפס גניטלי ראשוני: תרחיש זה עלול להיגרם על ידי HSV-1 ו-HSV-2 ויכול להיות א-תסמיני. ל-HSV-2 יש נטייה ברורה לרירית הגניטלית, ובאופן מסורתי הוא מזוהה יותר עם הדבקות באזור המבושים. עם זאת, גם HSV-1 נכרך באופן הולך וגדל בהדבקות גניטליות, ודווח שהוא עלול אפילו לגרום ליותר הדבקות גניטליות מאשר HSV-2, בעיקר בצעירים ובגברים הומוסקסואלים (Tunback וחב' ב-Scand J Infect Dis משנת 2003, ו-Reeves וחב' ב-N Eng J Med משנת 1981). המאפיינים הקליניים ומהלך ההדבקה בהרפס גניטלי ראשוני, דומים לגבי HSV-1 ו-HSV-2, אך הישנות המחלה הגניטלית מתרחשת יותר עם HSV-2. תקופת ההדגרה של הרפס גניטלי ראשוני היא בת 3–7 ימים, כאשר התסמינים כוללים חום, חולשה, כאבי ראש וכאב שרירים הבולטים בעיקר בימים 3–4 הראשונים.
הרפס גניטלי ראשוני מאופיין על ידי תסמינים סיסטמיים או מקומיים חמורים ומתמשכים. מציאות של נוגדנים קיימים כנגד HSV-1 היא בעלת השפעה משפרת על חומרת המחלה הנגרמת על ידי HSV-2. הדבקה קודמת של הפה והפנים, מספקת הגנה או מפחיתה את הסיכון להדבקה גניטלית על ידי HSV-1. תסמינים של הרפס גניטלי ראשוני חמורים יותר בנשים, כמו גם הסיבוכים האפשריים (Xu וחב' ב-Sex Transm Infect משנת 2000, Vyse וחב' באותו כתב עת מאותה שנה, ו-Wald וחב' ב-N Eng J Med משנת 1995 ו-2000). תקופת ההדגרה של הרפס גניטלי ראשוני היא בת 3–7 ימים, כאשר התסמינים כוללים חום, חולשה, כאבי ראש וכאב שרירים הבולטים בעיקר בימים 3–4 הראשונים. תסמינים מקומיים כוללים כאב, גרד, קשיים במתן שתן, הפרשות מהנרתיק והשופכן, ונפיחות קלה של בלוטות הלימפה במפשעה. בגברים ובנשים הנגעים הכיביים שורדים למשך 4–15 יום, עד שהם נעטפים בקרום ומתרחש תהליך של רה-אפיתליזציה. המשך הממוצע של הפרשת הנגיף הוא בערך 12 יום. בגברים דלקת השופכן פחות שכיחה, הכאב מתון, והנגעים מתפוגגים תוך 7–10 ימים.
הישנות של הרפס גניטלי: הישנות ההדבקה, משמעותה הדבקה על ידי אותו סוג של HSV כנגדו מכוון הנוגדן בנסיוב. התחלואה העיקרית בהרפס גניטלי היא בשיעור התדיר של רה-אקטיבציה של הנגיף. משך התסמינים בהישנות ההדבקה, קצר בדרך כלל מזה של ההדבקה הראשונית. לפני תרחיש נשנה של הדבקה גניטלית, יש במשך כיומיים תחושת כאב קל או משמעותי, וכן תחושת בערה באזור של התלקחות התסמינים, אם כי בחלק מהמטופלים מופיעה נורלגיה-בתר-הרפטית באזור העָצֶה (sacral) בצד האחר.
הרפס גניטלי תת-קליני: רוב ההדבקות הגניטליות הראשוניות של HSV הן א-תסמיניות, כאשר 70-80% מהמטופלים בהם יש נוכחות בנסיוב של נוגדנים הם ללא היסטוריה ידועה של הרפס גניטלי. נוכחות של נוגדנים בנסיוב כנגד HSV-2 כרוכה בהפרשת הנגיף במסלול הגניטלי, אפילו באלה ללא היסטוריה מדווחת של תסמיני הרפס גניטלי (Benedetti וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1999). הפרשה א-תסמינית של הנגיף, יכולה להופיע ב-1-2% מהמטופלים המודבקים בנגיף, ויכולה להגיע עד 6% מתוכם בתקופה של מספר חודשים לאחר ההדבקה (Skoldenberg וחב' ב-Scand J Infect Dis משנת 1975). נתון זה חיוני למניעה של הדבקה בנגיף על ידי אנשים קרובים או אף במהלך הלידה.
הדבקות נשנות ב-HSV של רירית העור: לאחר יצירת חביונות בגנגליונים של תאי עצב תחושתיים, HSV יכול לגרום להדבקה נשנית שיכולה להיות תת-קלינית אך גם גלויה (כנגעים ברירית או בעור עם הפרשת הנגיף). הדבקות נשנות בחלל הפה מאותחלות על ידי גירויים כגון pyrexia, עקה, וכוויות שמש. הישנות גניטלית כרוכה יותר לעקה מאשר לפירקסיה, לפני הופעת תסמינים גניטליים יכול להיות פרק זמן עם תחושת בערה או חישות מדומות באזורים הגניטליים. בניגוד להדבקה ראשונית, תסמינים במערכות גוף אחרות הם מינימליים ברוב המקרים. הישנות התסמינים נמשכת 3–7 ימים ויכולה להתרחש מספר פעמים בשנה, אך גם להתרחש פעם אחת נוספת במהלך החיים כולם. אף על פי שהדבקות נשנות של HSV עלולות להימשך למעלה מ-30 יום באלה עם מערכת חיסון פגועה, כמו באלה עם AIDS, הישנויות תכופות של ההדבקה אינן בהכרח אינדיקציה למערכת חיסון פגועה. הדבקה נשנית עם HSV באזור ה-sacrum (העָצֶה), יכולה להופיע עם תסמינים של דלקת מנינגיאלית, ואמנם תמונה התואמת מצב של aseptic meningitis יכולה להתגלות בבחינה של נוזל השדרה (Eisenstein וחב' ב-Heart Lung משנת 2004).
בנשים, מופיעות בועיות הרפטיות בגניטליה החיצונית, בשפתי הפות החיצוניים הגדולים והפנימיים הקטנים, בפרוזדור הפות (vestibule) ובפתחת הפות (introitus), או ב-perineum (חֵיץ הַנְּקָבַיִם שהוא חלקו התחתון של הגו, בין הירכיים). נגעים אלה לעיתים קרובות מאוד מכאיבים, אם כי חום או תסמיני מערכות גוף שונות אינם שכיחים. הנגעים מבריאים תך 8–10 ימים והפרשת הנגיף נמשכת בממוצע 5 ימים.. באזורים לחים, בועיות אלה מתפקעות תוך שהן מותירות אחריהן אזורים כיביים, ורירית הנרתיק מודלקת ובצקתית. צוואר הרחם כרוך אף הוא ב-70-90% מהמקרים והוא מאופיין על ידי רירית כיבית או נמקית. במספר מטופלים, cervicitis הוא התסמין היחיד. מתן מזערי של שתן (dysuria) עלול להיות חמור עד כדי אצירת שתן, והוא עלול להיגרם כתוצאה מדלקת השופכן, כאשר ניתן לבודד מהשתן את הנגיף. הדבקה ב-HSV-1 גורמת ל-urethritis באופן יותר תכוף מאשר הדבקה ב-HSV-2.
בגברים, בועיות הרפטיות מופיעות בעטרת הפין (glans penis), בעורלה (prepuce), בפיר איבר הין (shaft), ולעיתים בשק האשכים, בירכיים ובישבנים. באזורים יבשים הנגעים עלולים להתפתח לפוסטולות מוגלתיות, ואז להתכסות בקרום. דלקת הרפטית של השופכן מתרחשת ב-30-40% מהגברים הנגועים, והיא עלולה לגרום ל-dysuria חמורה והפרשה רירית. אזור פי הטבעת והרקטום עלולים להיות מעורבים גם כן בגברים החווים משגלים אנאליים, ולגרום לדימום חלחולתי (proctitis) הרפטי. בגברים ובנשים הנגעים הכיביים שורדים למשך 4–15 יום, עד שהם נעטפים בקרום ומתרחש תהליך של רה-אפיתליזציה. המשך הממוצע של הפרשת הנגיף הוא בערך 12 יום.
Acute herpetic gingivostomatitis: זו תסמונת של הדבקה ראשונית ב-HSV-1 המתרחשת בילדים בגיל שבין 6 חודשים ו-5 שנים. במבוגרים עלולה גם כן להתפתח תסמונת זו אם כי באופן פחות חמור, ובאלה היא כרוכה יותר עם דלקת בחלקו האחורי של הגרון (Arduino ו-Porter ב-Oral Dis משנת 2006). ההדבקה הגורמת לתסמונת זו במבוגר או בילד היא דרך רוק נגוע, ומשך ההדגרה הוא 3–6 ימים. התסמינים הקליניים הם כדלקמן: התרחשות פתאומית; חום גבוה (39–41 צלזיוס); אנורקסיה וחסר מרץ; דלקת חניכיים שהיא התסמין הבולט ביותר, עם חניכיים אדומות ותפוחות; נגעים וֶסיקולריים המופיעים על רירית הפה, הלשון והשפתיים, שבהמשך מתפקעים ומתלכדים ומופיעים ככיבים; בלוטות לימפה אזוריות נפוחות באופן עדין. תרחיש זה נמשך 5–7 ימים, והוא מתפוגג במהלך שבועיים. נגיפים משתחררים מהרוק במשך 3 שבועות או יותר.
Acute herpetic pharyngotonsillis: במבוגרים הדבקות של הפה והגרון עם HSV-1 גורמות לדלקת גרון ושקדים יותר מאשר ל-gingivostomatitis. חום גבוה, חולשה, כאבי ראש וגרון הם התסמינים האופייניים. לאחר התפקעות של בועיות מופיעים נגעים כיביים, והפרשה אפרפרה על פני השקדים והגרון האחורי. נגעים בפה ובשפתיים מופיעים בפחות מ-10% מבין המטופלים. הדבקות עם HSV-2 יכולות לגרום לתסמינים דומים באזור הבושת, אך גם בפה.
Herpes labialis: זהו הביטוי הנפוץ ביותר של הדבקה נשנית עם HSV-1 מתחת גיל 20 שנה עם שיעור הדבקה של 2.5 מקרים לכל 1,000 באוכלוסייה. קודם להופעת התרחיש, יש תחושת כאב, בערה ונימול באזור ההדבקה, בעיקר בפנים וסביב השפתיים, מלווים על ידי התפתחות של פפולות בגוון אדמדם, ההופכות במהירות לבועיות תוך-אפידרמליות קטנות עם דופן דקה ההופכות לפוסטולריות וכיביות. ברוב המקרים יש פחות משתי הישנויות של התרחיש בשנה, אם כי בחלק מהמטופלים נרשמת הישנות אחת לחודש (Spruence וחב' ב-N Eng J Med משנת 1977). ברוב המטופלים מוצאים נגיף מופרש ב-24 השעות הראשונות של מחלה חריפה, אך הפרשה זו יכולה להימשך 5 ימים. התרחיש מתפוגג בדרך כלל תוך 10 ימים. הסיבוכים של herpes labialis הם התפתחות של herpes encephalitis או של herpetic whitlow.
Herpes gladiatorum: זוהי צורת הדבקה בנגיף באזור הפנים, הזרועות, הצוואר, והחזה, מוצאים באופן אופייני אצל מתאבקים ובאלה המשתתפים בסוגי ספורט כגון רוגבי, בהם יש מגע וחיכוך עם אחרים, כאשר ההדבקה בהרפס מסתייעת על ידי הטראומה הנגרמת לעור במהלך הפעילות הספורטיבית.
Eczema herpeticum: זו הדבקה שניונית עם HSV, המתרחשת כאשר כבר קיים נזק לעור, או בעת שיש מחלת עור כלשהי, כמו שמוצאים לדוגמה במקרים של atopic dermatitis. במצבים אלה ההדבקה עם נגיף הרפס עלולה להיות נמרצת יותר, עם סיכון של תרחיש נגיפי חודרני, תחלואת יתר ואף מקרי תמותה.
Herpetic Whitlow: תהליך זיהומי של נגיפי הרפס, הפוגע באצבעות והנגרם מהדבקת-מגע של האצבעות עם זיהומי הנגיף בפה ובפנים או באזור המבושים. אנשי מערכת הבריאות ובעיקר רופאי שיניים ושינניות חשופים יותר מאחרים לסוג זה של זיהום. הזיהום שכיח בעובדי בריאות, בעיקר אלה שידיהם נחשפות לרוק של מטופלים הנושאים וירוס זה בחלל הפה, כגון רופאי שיניים ושינניות. התהליך מתאפיין בנגעים שלפוחתיים קטנים ורגישים, המלווים לעיתים בתחושת רדימות מקומית. הטיפול הוא לרוב שמרני, והתהליך לרוב חולף עצמונית תוך מספר שבועות ללא השלכות משמעותיות.
זיהום ראשוני - העברה של HSV מתרחשת לרוב במגע ישיר עם אדם בעל וירוס ברירית הרקמה ההיקפית, או בהפרשותיו, כנראה כיוון ש HSV מאוד רגיש וחדל במהירות להיות פעיל בטמפ' חדר ובתנאי יובש. כאשר חודר את העור, מתרבה HSV בתאים אפיתליאלים מקומיים, תוך כדי כך גורם ל lysis של התאים המודבקים ולתגובה דלקתית. התגובה הראשונית היא פולי-מורפו-נוקלארית ולאחריה לימפוציטרית. התוצאה מתבטאת בשלפוחית בעלת קרום דק מאוד בעלת רקע אדמדם. מחלה מפושטת יכולה להתרחש בעקבות viremia תוך כדי התפשטות לאברים פנימיים כמו כבד, טחול, ריאות ו-CNS.
תקופת חביון (latency) לאחר זיהום ראשוני, יכול הנגיף להתמקם בגרעין עצב סנסורי של אותו dermatom ולהישאר חבוי שם זמן ממושך. תקופת חביון זו יכולה להופיע לאחר זיהום תסמיני או א-תסמיני ראשוני.
רה-אקטיבציה-תא העצב מתאפיין בכך שהוא לא עובר Lysis כתוצאה מרפליקצית הווירוס, ישנה השערה שטוענת שהווירוס לא עובר שיכפול מלא בתוך הגרעין של תא העצב, אלה משלים את הרפליקציה בתאי האפיתל ב-dermatom המתאים. בזמן רה-אקטבציה ינוע הווירוס אל העור על אותו עצב בו הגיע אל הגנגליון, למרות האפשרות לנוע על סעיפים עצביים אחרים אשר יוצאים אל הדרמטום מאותו גנגליון.
בדיקות מעבדה
חשיבות האבחנה המעבדתית של הרפס מתבטאת במקרים שלא ברורים קלינית: עקב נגעים אטיפים, חולים מדוכאי מערכת החיסון, נשים לפני לידה בעלות קליניקה לא ברורה, ילודים עם חשש שנדבקו בהרפס במהלך לידה או חולים כאשר הנגעים כבר חלפו וצריך לדעת אם עדיין יש להם הפרשת וירוס.
הדבקה ב-HSV עוברת אישור על ידי בידוד הנגיף בתרבית תאים, שיכולה להניב תוצאות חיוביות תוך 48 שעות משלב האינוקולציה. זיהוי חיובי של הנגיף בא לביטוי בהשפעה ציטופתית והתנפחות התאים המודבקים כשלב שלפני מותם המהיר של כל התאים בשכבה התאית, צביעה אימונו-פלואורסצנטית של התאים בתרבית יכולה לשמש לזיהוי מהיר של HSV, ואף להבדיל בין HSV-1 ו-HSV-2.
משטח Tzanck: השינויים הציטולוגים האופייניים המושרים על ידי HSV יכולים להיות מודגמים בעזרת צביעת Tzanck, אלא ששיטה זו אינה מבדילה בין HSV-1 לבין HSV-2. אבחון מהיר, בדרך כלל תוך שעה, אפשרי בהתבסס על הממצאים ההיסטולוגיים של הנגע. תאי ענק רב-גרעיניים ותאי אפיתל המכילים גופיפים תוך-גרעיניים אאוזינופיליים הבולטים כנגעים של נגיפי הרפס. ביצוע של ביופסיה מנגעי העור מספק חומר אמין יותר לבחינה היסטולוגית, בעיקר כאשר הנגעים גם מודבקים עם חיידקים או פטריות. בדיקת משטח Tzanck היא בדיקה ותיקה המאפיינת ציטולוגיית תאים, שבוצעה לראשונה על ידי Arnold Tzanck בשנת 1947. זו בדיקה מהירה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפשרת קבלת תשובה מהירה לזיהוי התאים בדגימה באופן מיידי ולא פולשני. בשיטה זו, מגרדים תאים מעטים מהרקמה על גבי משטח זכוכית לצורך הסתכלות מיקרוסקופית, תוך שימוש בצביעות רקמה שונות. השימושים העיקריים במשטח ה-Tzanck הם בנגעי עור שלפוחתיים וכן בבירור בועיות עוריות במחלת הרפס. בבדיקה מנקבים בועית עור בבסיסה בעזרת סקלפל סטרילי (מס' 15) ושואבים ממנה את הנוזל בעזרת מזרק טוברקולין סטרילי. הנוזל יכול לשמש גם לבדיקת PCR או לתרבית נגיפית. את הנוזל מורחים על פני זכוכית נושא, ומייבשים אותו בעזרת חימום קל או על ידי זרם אוויר. קיבוע (פיקסציה) מתבצע עם תמיסת מתנול/מים. הצביעה של המשטח יכולה להתבצע עם תמיסת Giemsa, או עם methylene blue, או עם צביעת Wright או עם צביעת Gram, או עם צביעת Papanicolaou. בבחינה המיקרוסקופית יש לחפש תאי ענק רב-גרעיניים, שמציאותם מהווה תשובה חיובית. במשטח הזה ניתן להשתמש גם עם נוגדן ספציפי פלואורסצנטי כדי להבדיל בין הדבקה בהרפס להדבקה עם vaccinia או ב-small pox (על פי Durdu וחב' ב-J Am Acad Dermatol משנת 2008).
Polymerase chain reaction: זיהוי של DNA של נגיפי הרפס בשיטה זו רגיש יותר מאשר גידול הנגיף בתרבית והיא הבדיקה המועדפת לזיהוי הנגיף בהדבקות של ה- CNS ובעיקר של העיניים. בתרחיש של HSV encephalitis, בדיקת PCR היא טכניקה אבחונית מהירה עם רגישות דומה לזו של ביופסיה של המוח (Aurelius וחב' ב-Lancet משנת 1991). בדיקת PCR הייתה גם בשימוש לזיהוי HSV-2 כסיבה אפשרית למנינגיטיס נשנית (הידועה כתסמונת Mollaret), ובדיקה זו אף הראתה קשר חזק בין HSV-1 ו-Bell's palsy. PCR יכול לשמש גם לזיהוי הפרשה א-תסמינית של נגיפים.
צביעה אימונו-פלואורסצנטית לזיהוי אנטיגנים של HSV: תאים שמסירים משולי הנגע העורי או הרירי, יכולים להיצבע על ידי נוגדן פלואורסצנטי באופן שניתן להבדיל בין הדבקה ב-HSV-1 או ב-HSV-2. צביעה זו יכולה להתבצע עם תאים מודבקים בתרבית. התשובה יכולה להינתן תוך 2–3 שעות (Liang וחב' ב-Luminescence משנת 2014).
בדיקות דם אינם אמינות ביותר, ולדוגמה בדיקת IgM נפסלה על ידי ה-CDC אך ממשיכה להתבצע על ידי מספר רופאים. כמו כן, ה-CDC וה-USPSTF קובעים שהבדיקה הזמינה ביותר להרפס, הידועה כ-HerpeSelect, אינה אמורה לשמש לסריקה של מטופלים א-תסמיניים, בגלל שיעור גבוה של תוצאות false positive, שעלול להגיע עד 50% מהבדיקות. קיימים עוד ערכות בדיקה מאשרות לאבחון HSV-2 הידועות כ: Biokit's HSV-2 Rapid Test, ו-Queen's HSV-2 IgG Inhibition assay. בדיקות סרולוגיות של HSV אינן יכולות להבדיל בין הרפס גניטלי לבין הרפס שאינו גניטלי.
בדיקה מבדלת בין HSV-1 ו-HSV-2 על ידי מדידת נוגדנים ספציפיים מסוג IgG בנסיוב: בדיקה זו לא נועדה לאבחון מחלה אקוטית עכשווית. שיטת הבדיקה בנסיוב ידועה כ-MFI או multiplex flow immunoassay. בבדיקה זו יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות, ליפמיות או איקטריות. הבדיקה מגלה נוגדני IgG המכוונים כנגד גליקופרוטאין G הספציפי ל-HSV, ומאפשרת הבדלה בין HSV-1 ו-HSV-2. זיהוי נוגדני IgG ספציפיים ל-HSV, לא צריך לשמש באופן שגרתי כשיטה עיקרית לאבחון הדבקה עם HSV. במטופלים חשודים לסוג הדבקה זה, יש ליטול דגימה אוראלית, דרמלית או גניטלית לבדיקת PCR. אם הבדיקה מתבצעת מוקדם מדי במהלך ההדבקה, ייתכן שנוגדני IgG ל-HSV לא יתגלו. לכן יש לדגום שנית ולחזור על הבדיקה כעבור 14–21 יום. רמת האמינות של בדיקת antibody serotyping ל-HSV-2 בנבדקים שנחשפו לקרובים חיוביים לנגיף ההרפס עדיפה על בדיקה בתרבית. מידע על יציבות הדגימות: כאשר הנסיוב בקירור (עדיף) או מוקפא הדגימה יציבה למשך 14 יום.
בדיקות נוגדנים בנסיוב: אם התוצאות של בדיקות סרולוגיות מתקבלות שליליות, בה בשעה שתוצאות של נוכחות HSV בתאים בתרבית מתקבלות חיוביות, ניתן להניח שמדובר בהדבקה ראשונית. בגלל sero-cross reactivity, קשה להבדיל באופן כללי בין HSV-1 ו-HSV-2 אלא אם כן זמינה בדיקת נוגדנים כנגד גליקופרוטאין G. בדיקה לנוכחות נוגדני IgM כנגד HSV ספציפי אינה קיימת. הגדלה בטיטר של נוגדנים לא מתרחשת באופן כללי בהישנות של הדבקה עם HSV.
בדיקות הדמיה: מחקרים עם הדמיה מוחית במקרים של אנצפליטיס כתוצאה מ-HSV, מדגימים בדרך כלל בחלק הקדמי של המוח, תהליך בצקתי.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)