כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy
| זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון | ||
|---|---|---|
| Cytomegalovirus infection during pregnancy | ||
| יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף הציטומגלו
נגיף הציטומגלו הוא הגורם לזיהום המסב-לידתי (Perinatal) השכיח ביותר בעולם המפותח. זהו נגיף דנ"א (DNA, Deoxyribonucleic Acid) דו-גדילי בעל מעטפת, העובר שכפול בגרעין של התאים שנדבקו. שייך לקבוצת נגיפי הרפס-β, ויכול לגרום למחלה חבויה (Latent) או מתמידה (Persistent). זיהום חוזר מתרחש לאחר זיהום-על (Superinfection) עם זן חדש של נגיף, או לאחר שפעול מחדש של נגיף ציטומגלו חבוי, מתאים שנדבקו בעבר. ההדבקה נגרמת ממגע עם רוק או שתן נגוע, אך הנגיף יכול לעבור גם בדם או ביחסי מין. תקופת הדגירה שלו הנה 40 יום. נגיף ציטומגלו מולד (Congenital) הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות, וכן הוא עלול לגרום לפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית.
אפידמיולוגיה
בארצות הברית, שיעור זיהום ראשוני בנגיף ציטומגלו בהיריון הוא 0.7-4%. שיעור זיהום חוזר יכול להגיע עד ל-13.5% (לפי Gabbe). זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מועבר לעובר ב-40% מהמקרים ויכול לגרום לתחלואה קשה. לעומת זאת, שיעור ההעברה בזיהום חוזר בנגיף הציטומגלו הנו 0.15-1% בלבד. העברת הנגיף דרך השליה (Transplacental infection) שכיחה יותר במחצית הראשונה של ההיריון. רוב העוברים שנדבקו ייוולדו א-תסמיניים.
0.2-2.2% מהילודים הנולדים בארצות הברית נדבקים בנגיף הציטומגלו במהלך ההיריון, משנית לזיהום אימהי. נגיף ציטומגלו מולד הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות. 6-60% נוספים מהילודים נדבקים במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, כתוצאה מהדבקה תוך רחמית או בזמן הנקה. זיהום סביב הלידה (Peripartum) אינו מותיר פגיעות לטווח ארוך (Sequelae) ברוב המכריע של המקרים.
במדינות מפותחות, שיעור הנוגדנים החיוביים כנגד הנגיף תלוי במצב החברתי-כלכלי. עד 85% מהנשים מרקע חברתי-כלכלי נמוך הן חיוביות לנוגדנים (Seropositive) כנגד נגיף הציטומגלו עד להריונן הראשון, לעומת 50% מהנשים עם הכנסה גבוהה.
אטיולוגיה
תינוקות וילדים קטנים עם זיהום תת-קליני, הם המקור העיקרי להדבקה בנגיף הציטומגלו בנשים הרות. כ-50% מהילדים הנמצאים בגנים/ מעונות-יום נמצאו מפרישים את הנגיף ברוק ובשתן. גם מצעים מהווים מקור אפשרי להדבקה. ילדים מהווים מקור הדבקה לבני משפחה (הורים ואחים) עם שיעור המרת נוגדנים (Seroconversion) של 10% בשנה.
בדיקת נוגדנים חיובית לנגיף הציטומגלו קשורה ל:
- מצב חברתי-כלכלי נמוך
- שיעור ילודה גבוה
- גיל מבוגר
- בדיקת משטח צוואר הרחם (Pap smear) פתולוגית
- זיהום עם טריכומונאס (Trichomonas)
- מספר בני זוג
- שיעור נגיף ציטומגלו גבוה גם בקרב מדוכאי חיסון (Immunocompromised) כולל חולי איידס (AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome) וחולים לאחר השתלה
קליניקה
בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת ההרפס, נגיף הציטומגלו נותר חבוי ויכול לעבור שפעול מחדש בצורה תקופתית, למרות הימצאות נוגדנים מסוג אימונוגלובולין G (IgG, Immunoglobulin G), אשר אינם מונעים הדבקה חוזרת או הדבקה עוברית.
הסיכון להמרת נוגדנים במהלך היריון הנו 1-4%. שפעול מחדש לרוב יהיה א-תסמיני, למרות שתהיה הפרשה של הנגיף.
זיהום בנגיף הציטומגלו סביב הכניסה להיריון (Periconceptual) מתרחש כאשר ההדבקה הייתה בשבועות סביב הכניסה להיריון. ההמלצה היא שלא להרות חצי שנה לאחר זיהום בנגיף הציטומגלו.
- זיהום אימהי
רוב הזיהומים האימהיים יהיו א-תסמיניים. כ-15% יפתחו מחלה דמויית מחלת הנשיקה (Mononucleosis) עם חום, כאבי שרירים, צמרמורת וקשריות לימפה צוואריות מוגדלות (Lymphadenopathy). סיבוכים נדירים כוללים דלקת ריאות, דלקת כבד, ודלקת אספטית של קרום המוח (Aseptic meningitis) כתוצאה מתסמונת גיליאן בארה (Guillain Barre syndrome).
- זיהום עוברי מולד
מוגדר כאבחנת דנ"א נגיפי בשבועיים הראשונים לחיים. הסיכון הכללי להדבקת העובר הנו 30-40%. הסיכון להעברה תוך רחמית של נגיף הציטומגלו גבוה יותר בשליש (Trimester) השלישי, כאשר לקראת סוף ההיריון שיעור המעבר לעובר גבוה יותר ונאמד כעד 77%, אולם התחלואה קלה.
זיהום מולד בנגיף הציטומגלו יכול להיגרם לאחר זיהום ראשוני או זיהום חוזר של האישה ההרה, כאשר שיעור הפגיעות החמורות לטווח ארוך נמוך יותר בזיהום חוזר. לאחר זיהום ראשוני 5-18% מהילודים יסבלו מפגיעות חמורות לטווח ארוך, לרוב כשהזיהום התרחש במחצית הראשונה להיריון.
הפגיעות לטווח ארוך החמורות מתרחשות לרוב בהדבקה בשליש הראשון, אז 24% מהילודים יסבלו מאבדן שמיעה תחושתי-עצבי (Sensorineural) ו-32% יסבלו מפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית. בהדבקה לאחר השליש השני, השיעורים עומדים על 2.5% לאבדן שמיעה ו-15% לפגיעות עצביות לטווח ארוך.
1% מהילודים מפרישים את נגיף הציטומגלו בשתן, כלומר הם נדבקו, אך רק 10% מהם יסבלו מתסמינים. מכאן שרוב הילודים שנדבקו בנגיף הציטומגלו יהיו ללא סימנים קליניים להדבקה. זיהום מולד תת-קליני בנגיף הציטומגלו קשור באבדן שמיעה ב-15% מהמקרים.
סימנים קלינים אפשריים:
- צהבת
- פטכיות
- טרומבוציטופניה
- הגדלת כבד וטחול
- עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, Intrauterine Growth Restriction)
- הידרופס עוברי לא אימוני (Non-immune hydrops fetalis)
פגיעות עצביות מאוחרות לטווח ארוך כוללות:
- עיכוב התפתחותי
- פרכוסים
- אבדן שמיעה
גורמים מנבאים לחומרת המחלה:
- עיתוי ההדבקה
- סימנים בבדיקת על-שמע (US, Ultra-Sound)
- ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR, Polymerase Chain Reaction) - עם כמות עותקים מעל 100,000
- רמת אימונוגלובולין M (IgM, Immunoglobulin M) בדגימת דם עוברי (Cordocentesis)
אבחנה
- אבחנת זיהום אימהי
בבדיקות מעבדה באשה שנדבקה בנגיף הציטומגלו נראה:
- ריבוי לימפוציטים (Lymphocytosis)
- עליה בטרנסאמינאזות
- תגובת נוגדנים הטרופילים שלילית (Negative heterophile antibody response) [מה שמבדיל את נגיף הציטומגלו מנגיף אפשטיין בר (EBV, Epstein–Barr Virus)]
זיהום אימהי בנגיף הציטומגלו מאובחן בבדיקה סרולוגית - נוגדנים מסוג IgM ועליה של לפחות פי 4 בכיל של IgG. נוגדנים מסוג IgM מופיעים תוך 4-5 שבועות מהופעת הזיהום ונוגדנים מסוג IgG מופיעים תוך 6-7 שבועות. בבדיקת IgM לנגיף הציטומגלו יש גם תוצאה חיובית שגויה וגם תוצאה שלילית שגויה, לכן יש לחזור על בדיקת IgG לנגיף הציטומגלו כאשר יש חשד קליני גבוה להדבקה וה- IgM שלילי. רמות IgM יורדות תוך 30-60 יום מההדבקה, אך יכולות להישאר גבוהות גם לאורך מספר חודשים. אין המלצה לבצע בדיקת סקר שגרתית לנגיף הציטומגלו בהיריון, לאור השיעור הגבוה של בדיקות חיוביות לנוגדנים.
ניתן לאבחן את נגיף הציטומגלו בתרבית, או על ידי ריאקציית שרשרת של פולימרז מהדם, מי השפיר, מהרוק, מהשתן או מהפרשות מצוואר הרחם.
תרבית לנגיף הציטומגלו נעשית על-ידי הדגרת הנוזל הנבדק, עם תאי רקמת חיבור ממקור אנושי ומעקב אחר השינויים בתאים. השיטה רגישה אך דורשת מספר שבועות עד לצמיחת הנגיף, הנצפית במיקרוסקופ אור בצביעת המאטוקסילין-אאוזין (H&E, Hematoxylin and Eosin).
בדיקת Shell-Vial: מאתרים אֶנְגָּדים (Antigens) מוקדמים של הנגיף בעזרת נוגדנים חד-שבטיים. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו דומה לזו של התרבית הרגילה אך נותנת תשובה לאחר כיומיים בלבד.
אבחנת זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מבוססת על המרת נוגדנים. הבעיה היא שניתן למצוא IgM בזיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו, כמו גם בזיהום חוזר ובהפעלה מחדש של הנגיף. בנוסף, נמצא IgM רק ב- 75-90% ממקרי הזיהום החריף.
לכן, כאשר מוצאים IgM ו- IgG לנגיף הציטומגלו יש לבצע בדיקות משלימות: נבדוק את הזיקה (Avidity) של ה- IgG. בנוסף, ניתן לבצע תרביות לנגיף, אם כי יעברו 21 ימים עד קבלת תשובה שלילית סופית.
IgG-Avidity: כלי מעבדתי המהווה הסגלה (Modification) של בדיקת אליזה - בוחן אנזימי-אימוני (ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) תקנית, הבודקת את חוזק הקשר שבין IgG לבין אֶנְגָּד. ככל שהאֶנְגָּד ותיק יותר, כך הוא נצמד בצורה פחות הפיכה. בדיקה זו אינה מסייעת בהערכה של זיהום לא ראשוני, מאחר שאז מדובר בהדבקה ישנה בה הזיקה גבוהה.
AI) Avidity Index): בודק את היחס בין מידת הקישור אֶנְגָּד-נוגדן, עם וללא נוכחות שתנן. ככל שהיחס נמוך יותר, כלומר AI קטן מ-35%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן הוא חלש ושמדובר בזיהום חדש. כך גם להיפך, ככל שהיחס גבוה, כלומר AI מעל 45%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן חזק ושמדובר בזיהום ישן. הזיקה הנמוכה נשארת כשלושה-ארבעה חודשים לאחר מחלה חריפה. כאשר בודקים את ה-AI לפני שבוע 18 להיריון, לבדיקה רגישות גבוהה לאתר זיהום חריף. מעבר לשבוע 18 הרגישות יורדת ל-60%.
| IgG | IgM | Avidity | |
|---|---|---|---|
| חיובי | שלילי | גבוהה | זיהום חבוי |
| חיובי | חיובי | נמוך | זיהום ראשוני |
| חיובי | חיובי | גבוהה | זיהום חוזר |
- אבחנת זיהום עוברי
בדיקת מדד הזהב (Gold standard) לאבחנת זיהום עוברי הנה זיהוי דנ"א של הנגיף בתרבית, או ריאקציית שרשרת של פולימרז של נוזל מי השפיר, אם כי תרבית שלילית או ריאקציית שרשרת של פולימרז שלילית ממי השפיר אינן שוללות לחלוטין זיהום עוברי. זאת מכיוון שעלולה להיות תוצאה שלילית שגויה, הן של ריאקציית שרשרת של פולימרז והן של התרבית, בשבועות מוקדמים יותר משבוע 21 להיריון.
הרגישות של ריאקציית שרשרת של פולימרז באבחנת נגיף הציטומגלו מגיעה ל-100% לאחר שבוע 21. על כן נבצע את הבדיקה לאחר שבוע 21 להיריון, כאשר מערכת השתן העוברית בשלה. בנוסף, יש להמתין 6-7 שבועות ממועד ההדבקה האימהית עד לדיקור מי השפיר כדי לוודא שהעובר יספיק להפריש את הנגיף שעבר שכפול.
זיהום עוברי יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הדבקה אימהית, לכן יש לבצע בדיקות חוזרות במרווחים של 7 שבועות.
אבחנת נגיף ציטומגלו עוברי אינה מנבאת את חומרת הזיהום המולד. ל- 80-90% מהילדים עם זיהום מולד בנגיף הציטומגלו אין פגיעות עצביות לטווח ארוך.
בדיקת על-שמע יכולה לסייע באבחנת עוברים שנדבקו. סימנים אפשריים:
- הגדלה של חדרי המוח (Ventriculomegaly)
- זעירות ראש (Microcephaly)
- הידרופס עוברי
- מיימת
- הסתיידויות תוך-מוחיות (Intracerebral calcifications)
- עיכוב בגדילה התוך רחמית
- מעי אקוגני (Echogenic bowel)
- מיעוט מי שפיר
ממצאים נפוצים:
- חסם במערכת ההולכה של לב העובר (Fetal heart block)
- דלקת הצפק מצואה עוברית (Meconium peritonitis)
כאשר מאבחנים הדבקה עוברית, אך בדיקות על-שמע חוזרות תקינות, הסיכון לתסמינים של זיהום מולד בנגיף הציטומגלו לאחר הלידה הוא בערך 10%. לחלופין, ממצאים בבדיקת על-שמע בשילוב תשובה חיובית לנגיף הציטומגלו, מדם העובר או ממי השפיר, קשורים ב-75% מהמקרים לזיהום מולד תסמיני בנגיף הציטומגלו.
בנוסף, אם ישנם ממצאים בבדיקת על-שמע ודיקור מי השפיר יצא חיובי, אזי מרבית העוברים יהיו חולים. אם בבדיקת על-שמע ובדימות תהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging) התוצאה חזרה תקינה, אך דיקור מי השפיר יצא חיובי, מרבית העוברים יהיו בריאים. דימות תהודה מגנטית איננה מוסיפה רבות מעבר לבדיקת על-שמע.
בעבודה של ליפיץ מבית החולים תל השומר (2002), נבדקו 18 עוברים עם תשובה חיובית בריאקציית שרשרת של פולימרז ממי השפיר, 4 מהם נולדו עם פגיעות לטווח ארוך, כאשר ל-3 מהם היו סימנים בבדיקת על-שמע. כשלא היו סימנים בבדיקת על-שמע 80% נולדו בריאים ו- 20% נולדו חולים.
טיפול
- ניהול ומניעה
עם אבחנת זיהום אימהי יש להציע דיקור מי שפיר.
יעוץ לגבי השפעת הזיהום על העובר תלוי בשלב ההיריון בו התרחשה ההדבקה. מתן Cymevene (Ganciclovir) תוך ורידי למשך 6 שבועות לאחר הלידה, לילודים עם תסמינים במערכת העצבים המרכזית, מונע הידרדרות במצב הירידה בשמיעה. Cymevene אמנם עובר שליה, אך איננו יעיל בטיפול בזיהום מולד בנגיף הציטומגלו.
בכתב העת NEJM (The New England Journal of Medicine) בשנת 2005, הוזכר טיפול באימונוגלובולינים (IVIG, Intravenous Immune Globulin) סגוליים לנגיף הציטומגלו לצורך מניעת הדבקה לאחר חשיפה, דבר שאמור להקטין את ההדבקה מ-40% ל- 15%.
נכון להיום עדיין אין חיסון לנגיף הציטומגלו.
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Gabbe, wiiiams 23 rd 1216
ראו גם
- לנושא הקודם: גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects
- לנושא הבא: זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון