זיהומים כירורגים - Surgical infections

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	זיהומים בכירורגיה

מאז 1846, שנה בה Morton הכניס את ההרדמה לכירורגיה, לא חלה מהפכה ממשית בעשיה הניתוחית וזאת עקב שיעורי התחלואה והתמותה הגבוהים כתוצאה מזיהומים שהופיעו לאחר הניתוחים. ליסטר ואחרים, שהכניסו את האנטיספטיקה לכירורגיה, הביאו להפחתה בשיעור הזיהומים ובעקבות זאת להקטנה משמעותית בשיעורי התמותה. העבודות של Holems, פאסטר וקוכר על מחלות זיהומיות, גילוי וזיהוי חיידקים, התפתחות חדרי ניתוח והמשמעת האנטיספטית בחדרי ניתוח שהוכנסה על-ידי הלשטד ושיפור בחומרי האנטיספטיקה, הפחיתו עוד יותר את שיעור הזיהומים עד לשיעורים הנמוכים יחסית המקובלים כיום. הכנסת האנטיביוטיקה המונעת לכירורגיה בשנים האחרונות הביאה להפחתה משמעותית נוספת בשיעורי הזיהומים בכירורגיה.

זיהומים כירורגים מוגדרים כזיהומים המתרחשים לאורך קו חתך ושדה הניתוח -SSIS - (Surgical Site Infection). הגדרה זו היא רחבה יותר מקודמתה שהתייחסה רק לזיהומים בפצע הניתוח. זיהומים בשדה הניתוח ניתן לחלק ל:

1. זיהומים בדופן:
   1. זיהומים שטחיים בחתך הניתוח כמו עור ותת-עור
   2. עמוקים בחתך הניתוח הכוללים פאסציות ושרירים.
2. זיהומים פנימיים באזור בו נערך הניתוח ובאיברים הסמוכים לו כמו: מורסות באזור הניתוח, אמפיאמה או מדיאסטיניטיס.

הזיהומים בחתך הניתוח הם השכיחים יותר ומהווים עד 80%-60% מכל ^SSIs ולהם גם הפרוגנוזה הטובה יותר. לעומת זאת, הזיהומים הקשורים באיברים או אזורי ניתוח פנימיים אחראיים ל-93% מהתמותה הנגרמת על-ידי זיהומים.

זיהומים בשדה הניתוח מוגדרים מבחינת הזמן כזיהומים המופיעים בכל זמן בין -0 ל-30 יום לאחר הניתוח, ועד שנה בחולים להם הושתלו גופי זרים (רשתות, תותבים, מפרקים או שתלים). אופי הזיהומים בשדה הניתוח קשור באזור הניתוח והחיידקים האופיינים לו, ואלו לא השתנו ב-30 השנה האחרונות. בראש המזהמים בכירורגיה נמצאה הסטפילוקוק הזהוב ולאחריו ספילוקוק קואקולז שלילי, אנטרוקוקוס וא. קולי. בחולים עם ניתוחי המוגדרים כ-non clean, א. קולי וחיידקי מעיים הם המזהמים העיקרים. בשנים האחרונות, לאחר שנים של שימוש באנטיביוטיקה, התפתחו זנים חדשים עמידים לאנטיביוטיקה ושכיחותם בקרב המזהמים הולכת ועולה. מזהמים כמו: סטפילוקווקים יציבי מטיצלין MERSA)), אטרוקוקוס יציב ונקומיצין (VRE) וחיידקים גרהם שלילים, מבודדים בשכיחות עולה משדה הניתוח. מעניינים במיוחד הם הפטריות מקבוצת הקנדידיה, שהפכו מספרופיטים למזהמים ושכיחותם עולה עם חלוף השנים.

שלושה גורמים עיקרים זוהו כגורמי סיכון לזיהום שדה הניתוח:

1. גורם הקשור בחיידקים
2. גורם הקשור בפצע הניתוח
3. גורמים הקשורים בחולים (טבלה 1.19).

טבלה מס 1.19: הגורמים השונים המשפיעים על התפתחות זיהומים
גורמים הקשורים חיידקים	גורמי פצע	חולים
Remote site infection	Surgical technique	Age
Duration of the procedure	Necrosis	Steroids
Long-term care facility	Hematoma/seroma	Immunosuppression
Intensive care unit patient		Obesity
Wound class	Drains	Malignancy
Prior antibiotic therapy	Sutures	Diabetes
Bacterial number, virulence, and antimicrobial resistance Multiple comorbidities		Transfusions
		Cigarette smoking
		Oxygen
		Temperature
		Glucose control

גורמים הקשורים בחיידקים

הגורם החיידקי מושפע מהוירולנטיות של החיידקים וכמותם באזור הניתוח. התפתחות התגובה לזיהומים בשדה הניתוח יכולה להיגרם על-ידי החיידקים עצמם או הטוקסינים שהם מפרישים. עמידות החיידקים בפני פאגוציטוזה, היא הקובעת את הוירולטיות שלהם. העמידות קשורה לתכונות שהחיידקים מפתחים. חלק מהחיידקים פתחו מעטפת המכילה מרכיבים המונעים פאגוציטוזה כמו: לקבלסילה, לסטרפטוקוקוס פנימוניה ואחרים, חלק אחר פיתחו מרכיבים טוקסיים לפאגוציטים המונעים את הפגיעה בהם. לחלק מהחיידקים כמו קלוסטרידיה או סטרפטוקוקים, יש אנדו- טוקסינים חזקים המאפשרים לכמות קטנה יחסית של חיידקים לחדור לרקמות וליצור רעלן בכמות משמעותית. לכן, בעוד זיהומים ברוב החיידקים יבואו לידי ביטוי כעבור 5 ויותר ימים, הרי זיהומים בקלוסטרידיה או סטרפטוקוקים יכולים לבוא לידי ביטוי כבר אחרי 24 שעות.

מקורם של החיידקים המזהמים הוא בעור ובאיברים המנותחים, ולכן הניתוחים חולקו לפי אזורי ניתוח אשר להם מאפיינים זיהומיים משלהם. מסת החיידקים המזהמים חשובה ביותר. נמצא, שעל מסת חיידקים קטנה הגוף מסוגל להתגבר, אולם כאשר מסת החיידקים גדולה, הגוף נכשל והחיידקים משתלטים על האזור בו הם נמצאים. הגוף במצבים אלה מנסה רק להגביל את התהליך ולמזער את הנזקים. מידע זה הביא לחלוקת הניתוחים לנקיים, נקיים מלוכלכים, מלוכלכים ומזוהמים (ראה פירוט בהמשך הפרק). גורמים אחרים כמו: זמן השהייה בבית החולים לפני ניתוח, נוכחות זיהומים מרוחקים, משך הניתוח, גילוח לפני הניתוח ואחרים – כולם נמצאו כגורמים המעלים את מסת החיידקים ולכן את שכיחות הזיהומים בשדה הניתוח.

גורמים הקשורים בחולים

אחד הגורמים התלויים בחולה מקורם במנתח הפוגע בשלמות הרקמות על-ידי החתך שהוא מבצע ובכך פוגע באחד ממנגנוני ההגנה החזקים של הגוף – שלמות הרקמות כמו העור ומערכת העיכול. לכן, טכניקה כירורגית מתאימה ועדינה ושימוש נכון בתפרים, נקזים וגופים זרים, היא ערבות להקטנה משמעותית ב-SSI. גורמים נוספים הקשורים בחולה הם: גיל החולה, לקיחת תרופות כמו סטרואידים, מצבו החיסוני, השמנת יתר, שאתות ממאירות, עישון, סוכרת, מצב תזונתי ירוד ומחלות נלוות. נוכחות כל אלה משפיעה לרעה על ריפוי הפצעים וחושפת את החולים ל-SSI בשכיחות גבוהה. עבודות מראות שבזמן ניתוח הקפדה על מניעת היפותרמיה, היפוולמיה ושמירה על אספקת חמצן טובה לרקמות מהוות גורם חשוב במניעת SSI. הוכח גם ששמירה על רמת הסוכר תקינה בדם לפני הניתוח ו-48 שעות אחריו מקטינה את הסיכוי לזיהומים בשדה הניתוח. חולים במצבי תת-תזונה המתבטאת בערכי אלבומין נמוכים בדם, חשופים יותר לפתח SSI. ניתן להקטין את שעור הזיהומים בחולים אלה על-ידי הזנה נכונה לפני הניתוח ולאחריו, תוך שימוש במרכיבי תזונה מקבוצת ה-immunonutrition כמו תוספת של חומצה אמינית ארגנין, חומצות שומן מקבוצה אומגה 3 וכו'. שמירה על חימצון טוב של הרקמות, זילוח (פרפוזיה) טוב וחימום החולה בזמן הניתוח, כולם מסיעים להפחתת הזיהומים. שמירה על ערכי סוכר תקינים על-ידי עירוי אנסולין ומעקב קבוע של רמות הסוכר בדם יכולים להועיל. רמות סוכר מעל 200 מג׳% מעלות את שעורי ה-SSI בחולים סכרתיים ולא סכרתיים.

גורמים הקשורים בפצעים

טיפול נכון ברקמות ומניעת חבלה לרקמות היא יסוד בכירורגיה האנטיספטית. שמירה על אספקת דם לרקמות סילוק רקמות נמקיות וניקוז חללים גדולים חשובים במניעת זיהומים. שימוש בגופים זרים בחולים עם פצעים שהם מוגדרים כפוטנציאלית מזוהמים אינו רצוי. שימוש בתפרי מונופילמנט רצוי במצבים אלה. ניסיונות לסגור חללים גדולים בדרך-כלל אינו מונע זיהום ובמקרים אלה, ניקוז החלל בעזרת מערכת ניקוז סגורה היא הגישה העדיפה. ניקוז פצעים על-ידי נקזים שלא במערכת סגורה רק מעלה את שעורי הזיהומים ולא מפחיתה אותם ולכן יש להימנע מהשימוש בהם. רק פצעים שכבר מזוהמים אפשר לנקז על-ידי מערכת פתוחה. בחולים עם פצעים מזוהמים או פצעים שלא ניתן לסלק מהם את הרקמה הנמקית בשלמותה או את הגופים הזרים, רצוי להשאיר את הפצעים פתוחים ובכך להפחית את שיעורי ה- SSI. בפצעי בטן יש לסגור את הפסציה ולהשאיר את העור והתת-עור פתוחים וחבושים. מספר הפגוציטים בפצע מגיע לשיאו ביום החמישי, ולכן לאחר יום זה די בטוח לבצע סגירה משנית של הפצע. חבישה של הפצע מגינה על הפצע במשך 72-48 שעות. מעבר לזמן זה אין צורך בחבישה והחבישה רק מעלה את מספר החיידקים סביב הפצע.

שיטת דירוג המנסה לכמת את הסיכון לזיהומים בשדה הניתוח דווחה על-ידי NNIS וכוללת בתוכה שלושה מרכיבים:

1. המרכיב הקלאסי של הגדרת הפצע כנקי או מזוהם
2. ASA Score של איגוד המרדימים האמריקאי
3. משך הניתוח ביחס למקובל כממוצע לניתוח מסויים. נמצא שבכל קטגוריה של הגדרת פצע הייתה למשתנים האחרים השפעה על הגברת התחלואה ב-SSI.

מניעה זיהומים

הדרך הטובה ביותר לטפל בתופעת הזיהומים היא מניעתם. את הטכניקות למניעת זיהומים אפשר לחלק לשלוש קבוצות:

1. טכניקות אנטיספטיות בכירורגיה
2. אנטיביוטיקה מונעת
3. מעקב. מניעה ניתן לחלק מעשית למניעה לפני ניתוח, בזמן ניתוח או אחריו.

טבלה 2.19 מסכמת את הגורמים השונים המשפיעים בתקופות השונות על שיעורי ה-SSI. ב-90% מניתוחים הארוכים נמצאו קרעים בכפפות הכירורגיות. קרעים אלה מעלים את הסיכון ל-SSI מחד גיסא, ולהזדהמות של הצוות המנתח מדם החולה מאידך גיסא. השימוש בכפפות כפולות הקטין תופעה זו באופן משמעותי.

ראו גם

• לנושא הבא: פתוגנים שכיחים בכירורגיה

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: ריפוי פצעים
• לפרק הבא: הכנת חולה לניתוח

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא