זכויות החולה הסוכרתי במערכת הבריאות בישראל

בטיפול, נא להמתין...

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת היא מחלה מטבולית המתאפיינת ברמות גבוהות של סוכר בדם. המחלה נוצרת כתוצאה מהפרעה בהפרשת האינסולין, הפרעה בפעילות האינסולין או כתולדה של שני המקרים.

ארגון הבריאות העולמי הכריז על הסוכרת כעל מגפה של המאה ה- 21. לפי הערכות, ברחבי העולם חיים כיום כ-366 מיליון סוכרתיים ומספרם צפוי לעלות ל-552 מיליון איש עד 2030, כשקצב הגידול הגבוה ביותר צפוי להתרחש דווקא במדינות המתפתחות. הסיבות העיקריות לעליה בשכיחותה של המחלה הן השמנה, מיעוט בפעילות גופנית, קצב גידול והזדקנות האוכלוסיה.

חלק גדול מהאנשים עם סוכרת כלל אינם מודעים למצבם. על פי הערכות מארה"ב, 12.9% מהמבוגרים מעל גיל 20 סובלים מסוכרת, אך רק 60% מתוכם מאובחנים, כלומר 40% כלל לא מודעים למצבם. השכיחות של סוכרת דומה בנשים ובגברים, גבוהה יותר באוכלוסיה המבוגרת (על פי הערכות בארה"ב 12.9% באוכלוסיה הכללית, אך 30% באנשים מעל גיל 65) ובקבוצות אתניות מסוימות (היספנים, מקסיקנים, שחורים).

בישראל שכיחות הסוכרת הינה 6-8% מכלל האוכלוסיה. בגילאים מבוגרים עולה שכיחותה לכדי 15%.

על פי ההערכות של המועצה הלאומית לסוכרת, נכון לשנת 2006 בישראל היו 400,000 אנשים עם סוכרת מאובחנת ועוד 200,000 עם סוכרת לא מאובחנת. ההערכה היא כי עד שנת 2025 מספר האנשים עם סוכרת יעלה ל-2,000,000 נפש. שכיחות הסוכרת בישראל שווה בין שני המינים, אך גבוהה יותר באוכלוסיה המבוגרת ובקרב קבוצות אתניות ומיעוטים מסוימים (לדוגמא בקרב המגזר הערבי).

סוכרת עלולה לפגוע בכלי דם קטנים וגדולים ולהוביל לתהליך טרשתי שבסופו יפגעו אברי מטרה כגון כליות, עיניים, רגליים, לב ומוח.

סוכרת הינה הגורם המוביל לפגיעה כלייתית קשה עד לאי ספיקת כליות סופנית, המצריכה טיפולי דיאליזה או השתלת כליה. מספר חולי הסוכרת הנפגעים מסיבוך זה נמצא בעליה מתמדת, כאשר כ-50%-60% מחולי הדיאליזה בישראל הינם סוכרתיים.

זכויות רפואיות לסוכרתיים

בפרק זה נפרט את הזכויות העומדות לרשותכם במסגרת קופות החולים, כולל בביטוחים המשלימים (שב״ן) ובמשרד הבריאות.

משאבת אינסולין

ערך מורחב – משאבות אינסולין - Insulin pumps

סל הבריאות כולל זכאות לקבלת משאבת אינסולין מהקופה ללא תשלום, על־פי הפנייה של הרופא המטפל/רופא סוכרת ובתנאים הבאים:

• ילדים ומבוגרים סוכרתיים הסובלים מהתקפי נוירו-היפוגליקמיה המתבטאים באובדן הכרה פתאומי, בלבול ושינויי התנהגות ללא סימנים אוטונומיים מקדימים.
• סוכרתיים הסובלים מהתקפים חוזרים של קטוזיס, אצידוזיס והיפוגליקמיה המחייבים אשפוז.
• סוכרתיים אשר רמת HbAic שלהם היא 7.5 ויותר.
• סוכרתיים שקיבלו טיפול אינטנסיבי הכולל שלוש זריקות או יותר של אינסולין במשך היממה, אך לא השיגו את יעדי האיזון.
• נשים סוכרתיות מטיפוס 1 שסבלו מסוכרת בתקופה שקדמה להריון ובמשך ההריון.
• חולי סוכרת מסוג 2 במקרים של תנגודת קשה לאינסולין ו/או מטופלים במינונים גבוהים של אינסולין מעל 1 יחי לק״ג, שאינם מגיעים לאיזון המומלץ של רמות הסוכר.
• ילדים עם היפראינסולינמיה מולדת - באישור מיוחד של גורם רפואי שהוסמך לכך בקופה.

מכשיר למדידת רמת סוכר

המכשיר אינו כלול בסל הבריאות. הזקוקים למכשיר למדידת סוכר, שקיימת עבורם המלצה רפואית למכשיר למדידת סוכר, יכולים לרכוש אותו בהשתתפות עצמית, בהתאם להסדרים הקיימים בקופות החולים כלהלן:

כללית

• בבית מרקחת של הקופה - בהשתתפות עצמית עם הצגת מרשם רופא (עיוור זכאי לקבלת המכשיר בבימ"ר של הקופה ללא תשלום השתתפות עצמית).
• רכישה באופן פרטי - לקבלת החזר יש להציג מכתב מרופא מומחה לסוכרת או רופא משפחה. ההמלצה טעונה אישור של מנהל המרפאה. בנוסף, יש לצרף חשבונית מס או קבלה מקורית, בה מצוין שם המכשיר ושם הלקוח בעבורו נרכש המכשיר. החזר יינתן פעם בשלוש שנים.

מכבי

• מבוטחי "מגן כסף" ו״מגן זהב" זכאים לרכישת המכשיר בהצגת הפניית רופא משפחה/פנימאי/ אנדוקרינולוג. ניתן לרכוש את המכשיר בבתי מרקחת של מכביפארם ובתי מרקחת פרטיים שיש להם הסכם עם מכבי. הרכישה הינה בתשלום השתתפות עצמית.

מכשיר לניטור רציף של רמת סוכר (מכשיר+סנסורים)

ערך מורחב – מכשיר לקריאה רצופה של סוכר בזמן אמת

• ילדים עד גיל 18 - לפי המלצת רופא סוכרת ובהתוויות רפואיות מוגדרות.
• אישה סוכרתית המתכננת הריון או הנמצאת בהריון.
• מעל גיל 18 - סוכרתיים הסובלים מ- Hypoglycemia Unawareness (היפוגליקמיה לא מודעת) וקיימת המלצה מרופא סוכרת.

הערה: האגודה לסוכרת נעורים מפעילה קרן להשאלת מכשירים לבדיקת סוכר רציף, במטרה לאפשר גם לסוכרתיים שאינם נכללים בהתוויות סל הבריאות להנות מהמכשיר המסייע באיזון רמת הסוכר.

פריטים מתכלים

• פריטים מתכלים למשאבות אינסולין - משאבת האינסולין כוללת גם רכיבים מתכלים שונים כגון סט עירוי למשאבה, מיכל אינסולין עם מחט, מחטים וצינוריות להתקנת המכשיר, סוללות נטענות או מתכלות (בהתאם למכשיר), מטען לסוללות להחלפה (בהתאם להוראות היצרן), ציוד לחיטוי, קיבוע וחבישה, נרתיק לנשיאת המכשיר על הגוף (בהתאם לבלאי סביר), וכל רכיב אחר בהתאם להוראות היצרן. זכאות המבוטח לקבל את משאבת האינסולין כוללת גם את הזכאות להחלפת פרטי הציוד המתכלה הנדרש לתפעול המשאבה, ללא גביית השתתפות עצמית.
• דוקרנים לשימוש עצמי - חולי סוכרת הנזקקים לדוקרנים לשימוש עצמי, יקבלו אותם ללא תשלום.
• מחטים לבדיקה עצמית לחולי סוכרת - חולי סוכרת הנזקקים למחטים לצורך בדיקה עצמית, זכאים להנחה של 90% בהתאם להסדרים הקיימים בכל קופה.
• מקלונים לבדיקת סוכר בדם - חולי סוכרת הנזקקים למקלונים לבדיקה עצמית של סוכר בדם, חייבים בתשלום השתתפות בגובה 10% או 15 ₪, בהתאם להסדרים הקיימים בכל קופה.
• מכשיר לניטור רציף של רמות סוכר - המכשיר כולל גם רכיבים מתכלים שונים, ובכלל זה חיישנים המוחלפים כל 5-6 ימים ורכיבים נוספים המוחלפים בהתאם להוראות היצרן. מבוטח המקבל את המכשיר, זכאי למימון מלא של הקופה עבור אספקת והחלפת פרטי הציוד המתכלה.

נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית

• משרד הבריאות מספק נעליים לנכים בעלי נכות קבועה שיש להם צורך רפואי בנעלים. יש לפנות ללשכת הבריאות המחוזית ולהגיש בקשה.
• מכבי - מבוטחי השב״ן "מגן זהב", שאינם עומדים בקריטריונים של משרד הבריאות, זכאים להחזר של 83% מההוצאה בפועל ועד תקרה של 646 ₪ המשתנה מעת לעת. הזכאות לרכישת זוג אחד בלבד לשנת חברות, בכל חנות המוכרת ומתאימה מוצרי אורתופדיה, בהפניית רופא אורתופד/טראומטולוג/רופא שיקומי/פודיאטר/רופא סוכרת.
• לאומית - מבוטחי השב"ן (״לאומית לעתיד״) זכאים להשתתפות ברכישת נעליים אורתופדיות, על פי צורך רפואי.

בדיקת נוכחות זקפה לילית, כגון RIGISCAN

השירות ניתן למבוטח בביתו באמצעות מכשיר ייעודי, באישור אורולוג מומחה ו/או סקסולוג מחוזי מומחה, במקרים הבאים:

• מי שסובל מאין-אונות ומועמד להשתלת תותב.
• מי שסובל מאין-אונות על רקע סוכרתי ו/או על רקע יתר לחץ דם.

תזונאית/דיאטנית

• חולה סוכרת זכאי לייעוץ אצל תזונאית בהתאם לצורך הרפואי ועד 14 טיפולים בשנה.
• קופ"ח לאומית - עמיתי השב"ן זכאים ל-30 טיפולים נוספים בשנה (מעבר ל-14), באמצעות מטפלים שבהסדר ובתשלום השתתפות עצמית כפי שיקבע מעת לעת.

קבוצות להעצמה ותמיכה בחולי סוכרת

האגודה הישראלית לסוכרת (א.י.ל), האגודה לסוכרת נעורים וקופות החולים מארגנות קבוצות תמיכה לחולים, למתן כלים להתמודדות עם המחלה - פרטים בעמותות ובמוקדי המידע של הקופות.

פעילות גופנית מבוקרת

יועצי פעילות גופנית לחולי סוכרת - מבוטחי מכבי זכאים לקבלת יעוץ אישי ובניית תכנית אישית ע"י פיזיותרפיסטים בהפניית רופא. השירות ניתן לכלל חברי הקופה ללא השתתפות עצמית.

זכויות נוספות למבוטחי השב״ן של הקופה (שירותי בריאות נוספים)

• ערכת גלוקומטר למבוגרים מעל גיל 18 - מבוטחי "כללית מושלם" זכאים לרכישת שתי ערכות לחודש, בהשתתפות עצמית העומדת היום על סך של 8.80 ₪ לערכה.

• טיפול במכשיר ART ASSIST - מבוטחי "לאומית זהב" זכאים להשתתפות בשכירת מכשיר על פי הפניית רופא כירורג כלי דם מומחה בקופה (המכשיר משמש לטיפול לא פולשני, המסייע בפתיחת היצרויות בעורקי הגפיים התחתונות, לעמית הסובל מטרשת עורקים קשה או מסוכרת, המלווה בהופעת כיבים שלא מתרפאים).

זכויות כלליות לחולים

תקרת השתתפות עצמית ברכישת תרופות לחולה כרוני

1. חולי סוכרת נחשבים כחולים כרוניים ועליהם לוודא כי הם מוגדרים ככאלה בקופת החולים שלהם.
2. החשיבות בהכרה כחולה כרוני היא בעיקר כדי שהמבוטחים יוכלו להנות מתשלום מופחת עבור תרופות ושירותים הכלולים בסל, עד תקרה הנקבעת מעת לעת בקופות החולים.
3. לתשומת לבכם: יש לכלול בחישוב העלות המצטברת של היטלי ההשתתפות גם את התשלומים לרכישת הציוד המתכלה (מזרקים, מקלונים לבדיקת רמת הסוכר בדם וכו'). יש לציין כי מתן תרופות למספר חודשים באותו ניפוק, אינו מזכה בתקרה החודשית של חודש הניפוק עבור כל התרופות, אלא לכל חודש יש את התקרה המתאימה והיא מחושבת אוטומטית בעת הקלדת התרופות.
4. האחריות לאתר את החולים הכרוניים ולהגדיר להם תקרה במערכת המחשב מוטלת על הקופה, כך שכאשר התשלומים הרבעוניים לתרופות יעלו על גובה התקרה, הקופה לא תגבה השתתפות עצמית מעבר לתקרה במהלך אותו רבעון.
5. חשוב שהחולה יבדוק כי אכן אינו משלם מעל סכום זה, ובכל מקרה של ספק יש לפנות לברור בסניף הקופה או באגודה לזכויות החולה ו/או לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.

אישור תרופות תוך 4 ימים

קופות החולים נוהגות במקרים שונים להתנות מתן טיפול תרופתי הכלול בסל הבריאות, באישור מנהלי מקדים. על פי הוראת משרד הבריאות, הקופות חייבות לבצע זאת במקרים מוגדרים בלבד, שיעמדו בין היתר בתנאים הבאים :

1. הדרישה לאישור מינהלי תחול אך ורק ביחס לרשימת תכשירים מוגדרת ומצומצמת.
2. המטופל לא יידרש להשיג את האישור המנהלי בעצמו - באחריות הרופא המטפל לדאוג לקבלת האישור.
3. התשובה תינתן למטופל לא יאוחר מארבעה ימי עבודה מן המועד בו הוגשה הבקשה המלאה ע"י הרופא המטפל. היה ולא ניתנה תשובה בתוך פרק הזמן הנקוב של ארבעה ימים, הרי שהדבר יהיה משול לתשובה חיובית.
4. סירוב למתן אישור מנהלי יהיה מנומק ויימסר למטופל/לרופא המטפל בכתב.

פטור מתשלום היטלים עבור ביקור אצל רופא

1. מקבלי הבטחת הכנסה (גמלה להבטחת הכנסה) לאחר גיל פרישה ומקבלי קצבת נכות,

פטורים מתשלום היטל עבור ביקור אצל רופא פנימי ומקצועי, במכונים ובמרפאות חוץ.

1. הפטור ניתן באופן אוטומטי בהתאם לרשימות המועברות לקופות על ידי המוסד לביטוח לאומי.

ציוד המסופק ע״י משרד הבריאות

• תיאור השירות - משרד הבריאות משתתף במימון רכישת מכשירי שיקום, הליכה וניידות לבעלי נכות קבועה עקב מחלה. רשימת מכשירי השיקום כוללת כסאות גלגלים ידניים, כסאות טיולון (BUGGY), כסאות ממונעים, כסאות שירותים, כריות מיוחדות לכסאות גלגלים, אינסרטים, מיטות פאולר HILOW-I ידניות וחשמליות, מזרוני אויר חשמליים למניעת פצעי לחץ, מנופים ביתיים הידראוליים/מכניים בלבד, הליכונים אחוריים, רולטורים, הליכון אמות, קביים קנדיות, זחליל - במקרים חריגים ביותר, אורטוזות (מכשירי הליכה) תותבות לגפיים, כפפה לכיסוי תותבת יד, נעליים רפואיות מיוחדות, גרבי גדם - במקרה של החלפת בית גדם או תותבת.
• מי זכאי ? כל אדם זכאי לקבלת הציוד ממשרד הבריאות. הרכישה חייבת בהשתתפות עצמית הנקבעת ע"י משרד הבריאות.

אופן הפניה - יש לפנות ללשכה המחוזית של משרד הבריאות ולצרף דו"ח רפואי חתום ע"י רופא, מפרט והמלצה של פיזיוטרפיסט או מרפא בעיסוק מקופת חולים המבטחת ומסמכים נוספים על פי הצורך. פרטים נוספים ניתן למצוא באתר משרד הבריאות תחת מכשירי שיקום וניידות או ישירות בכתובת

השאלת ציוד ע״י ארגונים

• תיאור השירות - קיימים ארגונים רבים המשאילים ציוד, כגון: יד שרה, עזר מציון, עזרה למרפא ועוד.
• מי זכאי? כל פונה זכאי.
• אופן הקבלה - ישירות בסניפים הקרובים לאזור מגוריך.

פוליסות ביטוח בריאות פרטיות ושירותי בריאות נוספים של הקופות (שב"ן)

1. כללי

   מעבר לסל השירותים שהקופה מחויבת לספק למבוטחיה, קיימות שתי מסגרות עיקריות הנעשים ע״י חברות הביטוח ושירותי בריאות נוספים שהקופה מספקת תמורת תשלום נוסף (כללית מושלם, מגן זהב מכבי, מאוחדת עדיף, לאומית זהב).

2. שירותי בריאות נוספים בקופות

   השירותים העיקריים בתוכנית זו כוללים השתתפות של הקופה בפעילויות רפואיות נוספות כגון: ניתוח פרטי, רכישת תרופות שלא כלולות בסל הבריאות, ייעוץ רפואי פרטי, אביזרים וציוד אורטופדי, טיפולים לילדים עם בעיות התפתחות, בדיקות הריון ועוד.

   להלן העקרונות המרכזיים בהצטרפות לתוכנית:

   • הקופה חייבת לקבל כל פונה.
   • ההצטרפות לתוכנית כרוכה בתשלום חודשי.
   • אסור להגביל כל פונה, גם אם הוא סובל ממחלה קודם להצטרפותו לתוכנית.
   • לחלק מהשירותים קיימות תקופות אכשרה.

   מומלץ לעיין בתקנון של התוכנית, על מנת לממש את הזכויות בעת הצורך. ניתן לקבל העתק מהתקנון בכל אחד מסניפי הקופה ובאתר האינטרנט.

   הביטוח הסיעודי אינו חלק מתוכנית השב"ן ולא קיימת לגביו החובה לצרף כל פונה.

   טרם ביצוע מעבר בין קופה לקופה, יש לבדוק האם לא תיפגענה הזכויות בביטוח הסיעודי, שנרכש דרך קופת החולים.

3. פוליסות ביטוח פרטיות

   פוליסות ביטוח בריאות פרטיות, מספקות תחום רחב של כיסוי ביטוחי, כגון: ניתוחים פרטיים, רכישת תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, פיצוי בעת מחלה, טיפולי שיקום וכו'.

   חברות הביטוח הינן גופים עסקיים, ולכן אינן חייבות בקבלת כל פונה, ורשאיות להטיל הגבלות על זכאות לשירותים במחלות/פגיעות קיימות.

   מקומות עבודה רבים נוהגים לעשות ביטוח בריאות קבוצתי בתנאים מועדפים, שבו כל עובדי הארגון מצטרפים לביטוח (לעתים יחד עם בני המשפחה), ולכן מומלץ לבדוק אם פוליסה כזו קיימת במקום עבודתך.

גמלאות וקצבאות הביטוח הלאומי

כללי

בפרק זה נפרט זכויות שבאחריות הביטוח הלאומי (להלן בטל״א) לספק לחולים ו/או נכים. לקבלת הסברים והבהרות, מומלץ לגלוש באתר האינטרנט או לפנות לסניפי הביטוח הלאומי.

1. אחוזי נכות לסוכרתיים

   בפסק דין של בית הדין הארצי לעבודה מיום 29/1/2012 נדחתה פרשנות המוסד לביטוח לאומי לסעיף ליקוי 4(6) (המתייחס לאופן קביעת אחוזי הנכות לסוכרתיים) ונקבע כי הפרשנות הנכונה הינה כדלקמן:

   1. ראשית יש לקבוע במפורש, אם מופיע אצל החולה לפחות אחד מהסיבוכים של מחלת הסוכרת המפורטים בפסקה 6 לפריט 4 לתקנות.
   2. במידה ונמצא כי לחולה יש לפחות סיבוך אחד של מחלת הסוכרת, יש לקבוע לו נכות של 65%, זאת ללא קשר לחומרת הסיבוך או הסיבוכים.
   3. במידה ושיעור הנכות בשל פגימה נפרדת הנובעת מהסיבוך הינו מעל 30%, יש לקבוע לחולה נכות נפרדת נוספת בגין אותה פגימה הנובעת מהסיבוך.

   מומלץ לפנות לביטוח הלאומי (או לכל גורם שתמצאו לנכון) ולבדוק האם להחלטה זו יש השפעה על אחוזי הנכות שנקבעו לכם (אם נקבעו).

2. גמלת נכות למבוגר
   1. מי זכאי? קצבת נכות משולמת למי שעקב נכותו צומצם כושרו להשתכר ב-50% לפחות או לאישה עקרת בית שכושרה לתפקד במשק בית הצומצם ב-50%. הזכאות יכולה להתבטא בקצבה חודשית ו/או שיקום מקצועי. שיעור הקצבה נקבע בהתאם לאחוזי הנכות הנקבעים על ידי המוסד לביטוח לאומי ותנאים נוספים שקבע המוסד.
   2. אופן הפניה - יש למלא תביעה בטופס המתאים ולמסרה לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים (ניתן למצוא את הטפסים באתר ביטוח לאומי או בסניפי בטל"א). לטופס התביעה יש לצרף מסמכים רפואיים, אישורי עבודה ושכר ממקומות העבודה וכל מסמך שיש בו כדי להוכיח את הזכאות לקצבה. לפירוט מקיף של תהליך הגשת התביעה באתר בטל"א
3. קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים
   1. מי זכאי? גברים ונשים עד גיל הפרישה, המבוטחים בביטוח הלאומי וזקוקים לעזרה רבה או שהם זקוקים להשגחה רבה של אדם אחר בפעילות היום יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית, שליטה על הפרשות ) או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים להם או לאחרים.
   2. אופן הפניה - [www.btl.gov.il/benefits/Attendance Allowance/Pages/default.aspx לפירוט מקיף של תהליך הגשת התביעה באתר בטל"א]