כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זפק - היבטים כירורגיים - Goiter - surgical aspects
הופניתם מהדף זפק רב-קשרי לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס
זפק רב קשרי (Multinodular Goiter) הוא מצב שבו בלוטת התריס (Thyroid) גדלה באופן א-סימטרי (תמונה 2.14). גדילה זו יכולה להתרחש עקב צמיחה של קשריות בודדות או קשריות רבות, פעילות או לא פעילות. מחלה זו שכיחה מאוד בעולם וניתן לזהותה בכעשירית מהאוכלוסיה המבוגרת, בעיקר בנשים. שכיחות גבוהה מדווחת בשויץ, בהודו, בקונגו וכו'. שכיחותה עולה עם הגיל. הסיבות להתפתחותה של המחלה הן רבות ונובעות הן מגורמים סביבתיים והן מגורמים גנטיים. הקשריות נבדלות בין המקרים השונים בגודלן ובטיבן ואינן זהות תמיד האחת לשניה. אין קשר ישיר בין מחלה זו ובין מחלה ממאירה שמקורה בבלוטת התריס, ולכן אין צורך ליטול ביופסיה מכל אחת מהקשריות. מה גם שמדובר בפעולה שאינה מסוגלת לאתר כל קשרית וקשרית ולכן אינה מומלצת. ברוב המקרים, אין שינוי בפעולת בלוטת התריס ורמת ההורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH, Thyrotropin) והורמוני הבלוטה תקינים.
אטיולוגיה
האטיולוגיה של יצירת זפק (Goiter) זה לא ברורה, אולם החוקרים חושבים שלכל המצבים האלה פתוגנזה משותפת, והיא גירוי מוגבר, קבוע או לסירוגין, של ההורמון התירוטרופי (TSH). זיהום מים, תרופות, דיאטות, סידן, פלואוריד, כלוריד ושינויים גנטיים כמו: הפרעות בהולכה של יודיד, אורגניזציה של היודיד (Pendred syndrome - גויטר וחרשות), חוסר בצימוד של דה-הלוגינאז יודוטירוזין (Iodotyrosine dehalogenase) ויודופפטיד ברמות אבנורמליות בפלזמה, נכללים ברשימת הגורמים האטיולוגיים.
סיפור המחלה של זפק אדנומתי מתחיל בדרך כלל בילדות או בבגרות ומתבטא בהופעת זפק רך, השכיח יותר בנשים, הממשיך להתפתח בגיל המבוגר וגדל בזמן ההיריון. בהתחלה, עקב הגירוי התירוטרופי מופיעה היפרפלזיה דיפוזית. מאוחר יותר היפרפלזיה ממוקמת יוצרת קשרית בודדת או קשריות מרובות. קשריות אלה מהוות ספקטרום פתולוגי שלם המתפתח בתהליך זה. כאשר קשרית כזו הופכת לאוטונומית היא נקראת בספרות בשמות הבאים: אדנומה שפירה, אדנומה עוברית, אדנומה פפילרית, אדנומה מסוג Hurthle cell, אדנומה פוליקולרית וכו'. כל אלה הם וריאנטים של זפק אדנומתי.
אותן קשריות, שבמשך השנים הופכות בחלקן לאוטונומיות, יכולות להפריש ביתר את הורמון בלוטת התריס, ואז מופיעה התופעה של פעילות יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם) בזפק רב קשרי (מולטינודולרי), הנקראת Plummer's Disease. הבלוטה זקוקה לכ-15 שנה על מנת להגיע למצב זה. שכיחות השאתות הממאירות בתוך הזפק הרב קשרי היא 11%-4%, לעומת כ-20% בקשריות בודדות. השכיחות של מציאת שאתות ממאירות בזפק רב קשרי גדלה בחולים גברים בני 40 שנה ומעלה, והיא גדולה יותר בקשריות קרות מאשר בקשריות חמות (פעילות מבחינה הורמונלית).
תסמינים קליניים
התסמינים הקליניים כוללים:
- הופעת גוש בצוואר.
- אי-נוחות בצוואר.
- קוצר נשימה (דיספנאה).
- כאבים בחזה בחולים בעלי זפק מאחורי עצם החזה (רטרוסטרנלי).
הצמיחה האיטית של הזפק גורמת לכך שהסימנים הקליניים מופיעים מאוחר, כאשר הזפק כבר גדול.
אבחנה
האבחנה מתבצעת על-ידי:
- בדיקת אולטרה-סאונד של בלוטת התריס המראה בלוטה גדולה במידותיה, עם גושים בתוכה - מבנה לא סדיר.
- מיפוי הבלוטה יראה ממצא בבלוטה אשר יוגדר כבודד או מפושט, קולט או קר.
- בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות האם הגויטר נמצא רק בצוואר או גולש לבית החזה.
- רמת ה-TSH יכולה להיות תקינה, גבוהה או נמוכה. רמת ה-TSH תקינה או גבוהה כאשר הבלוטה לא מפרישה מספיק הורמון. הרמה נמוכה כאשר הבלוטה מפרישה הורמון באופן אוטונומי.
קשריות בעלות פעילות יתר מפרישות בעיקר T3 ולכן רמת התירוקסין ומבחן הרזין בהן תקינים.
טיפול
הטיפול בהגדלה דיפוזית של הבלוטה הינו על-ידי דיכוי ה-TSH בעזרת מתן תירוקסין. חוסר היעלמות של הזפק בטיפול זה מהווה הוראה לניתוח. קשה להבדיל בין אדנומה לבין אדנוקרצינומה פוליקולרית במאקרו, ולכן יש לבדוק את הגידול במיקרוסקופ. גם לאחר סילוק האדנומה המנגנון הפתולוגי נשאר, ולכן תוך 15-10 שנים 15%-10% מאלה שלא קיבלו טיפול לאחר הניתוח לדיכוי פעולת הבלוטה יפתחו זפק אדנומתי חוזר. על מנת למנוע זאת יש לטפל בכל המנותחים בתירוקסין.
ההוראות לניתוח חולים הלוקים בזפק רב-קשרי לא טוקסי (Nontoxic multinodular goiter) הן:
- חולים עם חסימה של דרכי הנשימה.
- קשיי בליעה (דיספגיה).
- בעיות קוסמטיות.
- רק לעתים רחוקות גורם זפק זה לפעילות יתר וזו מהווה הוראה לניתוח.
- לחולים בעלי זפק גדול יש בעיה בפליטת כיח ולכן נוטים לאגירה (Retention) של הפרשות, לשאיפת הפרשות (Aspiration) ולדלקות ריאה חוזרות.
- גודל השאת חשוב מאוד: שאתות קטנות אינן מפתחות פעילות יתר. לכן צריך לנתח קשרית גדולה המופיעה בחולים צעירים.
זפק הקיים זמן ממושך הופך להיות אוטונומי, ולכן הטיפול לדיכוי בלוטת התריס אינו יעיל. הפתרון לחולים אלה הוא הניתוח. כריתה מניעתית של בלוטת התריס אינה מוצדקת מכיוון שהסיכון למות בניתוח הוא 0.5%-0.1% לעומת סיכון זהה לפתח קרצינומה. בחלק מהחולים הלוקים בפעילות יתר של הבלוטה, דימום לתוך האדנומה גורם להרס האדנומה ולהיעלמות פעילות היתר. אפשר להסתפק בהשגחה על חולים ללא פעילות יתר ועל מבוגרים בעלי גוש הקטן מ-2 ס"מ ולא לנתחם.
כריתה חלקית של הזפק עלולה להחמיר את מצב הזפק עקב הגברת הפרשת ה-TSH והאצת התהליך. לכן הטיפול מתבסס על כריתה תת-שלמה של אונה אחת וכריתה שלמה של האונה השנייה. טיפול בתירוקסין, לאחר הכריתה, חיוני במטרה למנוע שינויים אדנומתיים ברקמה הנשארת ולשמירה על מצב של פעילות מאוזנת של בלוטת התריס (אאותירואידי).
- טיפול ביוד רדיואקטיבי
הטיפול ביוד רדיואקטיבי מומלץ רק בחולים שבהם זמן ההיוותרות בחיים המשוער הוא פחות מ-20 שנה. הסיבות לכך הן:
- המינון המתאים לא ברור
- גוש נשאר בבלוטה
- השפעת היוד על שאר רקמת הבלוטה
רק לעתים נדירות פעילות יתר נגרמת על-ידי קרצינומה.
ראו גם
- לנושא הקודם: משבר תירוטוקסי - Thyroid storm
- לנושא הבא: מבנים כיסייתיים בבלוטת התריס - Thyroid cysts
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: בקעים
- לפרק הבא: כירורגיה של המערכת הוורידית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא