חבלות בלבלב - היבטים כירורגיים - Pancreatic injury

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #16.21: חבלות בלבלב - היבטים כירורגיים - Pancreatic injury

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חבלות בלבלב

פגיעות חבלתיות בלבלב אינן שכיחות. שילוב של חומרת פגיעות אלו וגיל צעיר של מרבית הנפגעים, מחייב את המנתחים להכיר את הבעייתיות באבחון החבלות בלבלב ואת דרכי הטיפול בהן.

שכיחות

בבריטניה חבלות קהות עקב תאונות דרכים מהוות את הסיבה השכיחה לפגיעה בלבלב. בארה״ב ובקנדה דקירות סכין ופצעי ירייה הם הסיבות השכיחות. בשל השוני הגאוגרפי באטיולוגיה, קיים גם שוני בשכיחות הנזק ללבלב בחבלות בטניות, והשכיחות נעה בין 1% ל-12%. פגיעה ברקמת הלבלב מתרחשת בשני מנגנונים: חבלה קהה וחבלה חודרנית. מכיוון שהלבלב יושב מבחינה אנטומית על עמוד השדרה - חבלה קהה גורמת לו להימחץ בין עמוד השדרה לבין הגורם המוחץ וכך נגרמת לו חבלה עד קרע שלם. בפגיעה כזו בדרך כלל נגרם נזק ללבלב משמאל לכלי הדם המזנטריליים. פגיעה בלבלב מימין לחוליות גורמת להרס של ראש הלבלב והתריסריון. פגיעה מבודדת בלבלב היא נדירה. ב-90% מהפגיעות קיימות גם פגיעות בטניות נלוות. בדרך כלל הפגיעות הנלוות הן בטחול, בכבד, בקיבה, בתריסריון ובכרכשת (קולון). בפגיעות קהות הטחול והכבד נפגעים ביותר. הפגיעות בכרכשת שכיחות יותר בעקבות חבלה קהה (30% לעומת 2% בחבלה חודרת). הפגיעות החודרניות גורמות לפגיעה בכלי הדם האחור-צפקיים ב-50% מהחולים.

דירוג הפגיעה בלבלב

החברה האמריקאית לכירורגיה של טראומה מסווגת את חבלות הלבלב ל-5 דרגות:

1. המטומה קטנה או קרע שטחי ברקמת הלבלב, ללא פגיעה בצינור הלבלב
2. פגיעה ניכרת או קרע גדול ברקמת הלבלב, ללא עדות לפגיעה בצינור הלבלב
3. חיתוך או נזק רקמתי בחלק הרחיקני של הלבלב, עם פגיעה בצינור הלבלב
4. פגיעה ברקמת הלבלב או חיתוך בחלק הקריבני, ללא מעורבות האמפולה
5. הרס נרחב של ראש הלבלב

אבחנה

בהערכת חולה המעורר חשד כי נפגע בלבלב חשוב להדגיש כי מידת התחלואה והתמותה המוקדמת קשורה בדרך כלל לפגיעה בכלי הדם ובאיברים התוך-צפקיים, ולכן יש לתת קדימות לאבחון של חבלות אלו ולטיפול בהן

• היפרעמילזמיה מתרחשת ב-8%-25% מהפציעות החודרות ללבלב וב-50% מהפציעות הקהות. ממצא של יותר מ-100 יחידות סומוגיי לדציליטר של עמילז בנוזל שטיפה צפקית הוא אבחנתי
• בצילום בטן סקירה, אפשר להדגים אוויר חופשי ברטרופריטונאום או בתוך הצפק. האוויר בחלק האחור-צפקי יכול להימצא לאורך הפסואס או סביב הכליה
• בצילום ושט-קיבה לאחר מתן גסטרוגרפין, ניתן להדגים חבלות בתריסריון או המטומות תוך-דופניות
• לאנגיוגרפיה אין ערך רב באבחון חבלות בלבלב עצמו, אלא בחבלות נלוות בכלי הדם, לדוגמה
• הטומוגרפיה הממוחשבת (CT) היא כלי חשוב ביותר לאבחון חבלות בבטן וחבלות נלוות, בתנאי שהחולה יציב מבחינה המודינמית. הסורק הממוחשב הסלילי מאפשר להדגים את כלי הדם ולכן ניתן לראות חבלות בכלי הדם. בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן להעריך את אופי החבלה בלבלב ודרגתה. ניתן להעריך חבלות נלוות שיקבעו מאוחר יותר את סוג הטיפול והצלחתו. סגוליות הבדיקה היא 80%. טומוגרפיה ממוחשבת המתבצעת מיד לאחר החבלה או בסמוך לחבלה, יכולה להתפרש כתקינה ב-40% מהחולים עם חבלה בלבלב; לכן יש לחזור על הבדיקה בהתאם לשיקול הקליני
• באולטרה-סאונד ניתן להדגים את הלבלב והרקמות סביבו
• ERCP - בחבלות של הלבלב, שבהן קיימת גם פגיעה בצינוריות המנקזות של הלבלב, ניתן לראות לאחר הזרקת חומר הניגוד דליפה של החומר מאזור הפגיעה. ממצא כזה מחייב התערבות כירורגית

הוריה ל- ERCP בחבלה בטנית קיימת במקרים הבאים:

1. קיימים ממצאים בלתי ברורים בטומוגרפיה ממוחשבת והיפרעמילזמיה
2. קיימת הערכה תוך-ניתוחית של נזק לצינור הלבלב
3. קיימת הערכת חולים עם הסתמנות מאוחרת של חבלה בלבלב

• פנקראטוגרפיה תוך-ניתוחית מומלצת במספר עבודות. יש לפתוח את התריסריון, לזהות את הפפילה ודרכה להחדיר צינורית לצינור הלבלב ולצלם. אם יש נזק לצינוריות הלבלב ניתן לראות דליפה של החומר באותו האזור. לטענת אלה הממליצים על שיטה זו ניתן להקטין באופן משמעותי את שיעור הפיסטולות הפנקראטיות הנוצרות לאחר חבלות

טיפול

בסדר העדיפויות של הטיפול, בחולה עם חבלות בטניות מרובות, הלבלב הוא האחרון לטיפול.

הגישה לחולה אם חבלה בלבלב מוצגת בתרשים 21.16.

‏ 

תרשים 21.16: הגישה לחולה עם חשד לחבלה בלבלב.

 

אם החולה אינו במצב הדורש אקספלורציה, אולם הסימנים של פנקראטיטיס ממשיכים, אפשר להיעזר ב-ERCP וטומוגרפיה ממוחשבת על מנת לאבחן נזק לצינור הלבלב.

הערכה תוך-ניתוחית

הערכה תוך-ניתוחית של נזק ללבלב מצריכה חשיפה אנטומית מלאה ובדיקה מדוקדקת של הלבלב. קיימים מספר ממצאים המעוררים חשד לפגיעה בלבלב כגון מנגנון הפגיעה, נוכחות שברי חוליות בחוליות גביות מותניות עליונות, נוכחות של המטומה בצפק האחורי וב- Lesser sac. חשיפת שטח פני הלבלב מתבצעת על-ידי פתיחה של הליגמנט הגסטרוקולי לכל אורכו, קוכריצזציה של התריסריון עד הליגמנט על-שם Treitz והרמת התריסריון תוך חשיפת ראש הלבלב וחלקו האחורי. כדי לראות היטב את זנב הלבלב יש לנתק את הליגמנט הספלנוקולי ולסובב את הלבלב מדיאלית. יש לבצע סקירה של הלבלב ולחפש אחר חבלות בלבלב עצמו, כגון בצקת, קרעים שטחיים או עמוקים וקרעים של צינור הלבלב, השכיחים ב-15% מהחבלות החודרות ללבלב. פגיעות בראש הלבלב מהוות בעיה אבחנתית, במיוחד בכל הקשור לחבלות בצינור הלבלב (איור 16.16), ולכן נדרשים אמצעי אבחון נוספים כמו פנקראטוגרפיה תוך-ניתוחית. ביצוע שגרתי של פנקראטוגרפיה תוך כדי ניתוח בחולים אלה הפחית את שיעור הסיבוכים לאחר ניתוח מ-55% ל-15%. הטיפול בחבלות הלבלב מסוכם בתרשים 22.16.

 

תרשים 22.16: הטיפול בחבלות הלבלב הנראות בניתוח.

 

הטיפול בפגיעות הלבלב תלוי בסוג הפגיעה ובחומרתה:

• בפגיעות מדרגה 1 ו-2, המהוות 80% מכלל פגיעות הלבלב, יש לנקז את אזור הלבלב ולעצור דימומים באם ישנם. הניקוז ייעשה על-ידי נקזים אשר מונחים באזורים של ראש הלבלב, גוף הלבלב וזנב הלבלב. ניקוז סגור של הפרשות הלבלב בלחץ שלילי הוכח כיעיל עם שיעור נמוך יחסית של מורסות לבלביות ומורסות תוך-בטניות ונזק קטן יחסית לעור. כאשר רמת העמילזה בנוזל המנוקז נמוכה יותר מרמת העמילזה בנסיוב זוהי אינדיקציה להוצאה של הנקז. כאשר רמת העמילזה גבוהה מזו של הנסיוב יש להשאיר את הנקז עד הפסקת הדליפה מהנקז
• בחבלה לבלבית מדרגה 3 טיפול הבחירה הוא כריתת קטע הלבלב הרחיקני (distal pancreatectomy). אם קיים ספק לגבי מידת שלמות צינור הלבלב הקריבני, יש לבצע פנקראטוגרפיה תוך-ניתוחית. כריתה של הקטע הרחיקני של הלבלב כרוכה בדרך כלל בכריתה של הטחול. אין יתרון לביצוע של pancreaticojejunostomy תוך השארת החלק הרחיקני של הלבלב מכיוון שפרוצדורה זו קשורה בתחלואה גבוהה יחסית מבלי שתיתן תועלת תפקודית, מכיוון שבדרך כלל נשארת מספיק רקמת לבלב לתפקוד האנדו-אקסוקריני. לסיום הניתוח יש להשאיר נקזים כפי שתואר לעיל
• פגיעות משולבות לבלב-תריסריון הן נדירות, ושכיחות יותר לאחר חבלות חודרות המלוות בדרך כלל בפגיעות בטניות חמורות נוספות. בחולים שבהם יש חבלה בתריסריון אבל אין עדות לחבלה נלוות באמפולה, או בצינור הלבלב, אפשר לתפור את התריסריון ולנקזו. ניקוז התריסריון יתבצע על-ידי החדרת זונדה מהקיבה לתריסריון, או על-ידי Tube duodenostomy. בחבלות חמורות יותר יש הממליצים לבודד את התריסריון (duodenal diverticulization) על-ידי ביצוע אנטרקטומיה, וגסטרואנטרוסטומיה, דאודנוסטומיה וניקוז דרכי המרה על-ידי נקז-T גישה אחרת להשגת המטרה הזו היא על-ידי סגירת הפילורוס בעזרת תפר סביבו או על-ידי המקלב (Stapler), ניקוז התריסריון בעזרת Tube duodenostomy, והכנסת נקז-T. שיטה זו תוארה על-ידי Jordan ונקראת על שמו. שיטת הניקוז המועדפת במקרים אלה היא הניקוז על-ידי נקז תלת צינורי, המורכב מצינור לניקוז הקיבה, מצינור לניקוז התריסריון ומצינור להזנת הגיגיונום
• בחבלות נרחבות של הלבלב, ללא חבלות נלוות של התריסריון, אפשר לבצע את הניתוח על-שם Child הכולל: כריתה כמעט שלמה של הלבלב, תוך שמירה על קשת כלי הדם העוברים בסמוך לתריסריון ושמירה על שלמות צינור המרה המשותף. בניתוח זה שאין כורתים את התריסריון

 

איור 16.16: חבלות בצינור הלבלב: מיקומים וצורות שכיחות.
1) direct visualization of ductal violation;
2) complete transection of pancreas;
3) laceration of more than one-half the diameter of pancreas;
4) central perforation;
5) severe maceration

 

הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר חבלות משולבות של תריסריון-לבלב הם יצירת נצורים מהלבלב ב-26% מהחולים, מורסות תוך בטניות ב-17% מהחולים ונצורים של התריסריון ב-7% מהחולים. שיעור התמותה הוא גבוה, וקשור לחבלות הנלוות.

בחבלות מדרגה 5 שבהם קיים הרס של ראש הלבלב והתריסריון, טיפול הבחירה הוא ניתוח על-שם Whipple. ניתוח נרחב זה מבוצע רק בחולים יציבים, ללא ירידה בחום הגוף או ללא חמצת מטבולית. שכיחות הניתוח המדווחת במרכזים גדולים היא כ-2% מכלל ניתוחי הלבלב עקב חבלה. שיעור התמותה לאחר ניתוח זה נע בין 30% ל-50%.

בחולים שבהם הטיפול מתעכב עד הופעת סיבוכים ראשונים יש להימנע מביצוע השקות.

ראו גם

• לנושא הקודם פגיעות בדרכי המרה
• לנושא הבא: חבלות בטחול
• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
• לפרק הבא: הלם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא