כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות בצוואר - Neck injuries
הופניתם מהדף חבלות בצוואר לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
הצוואר מכיל בתוכו איברים רבים וחשובים בצפיפות רבה, לכן פגיעות חבלתיות בצוואר עלולות לגרום נזק ניכר ולסכן את חיי הנפגע. חבלה חודרת בצוואר האחורי יכולה לפגוע בעמוד השדרה, בחוט השדרה ובכלי הדם הורטברליים. חבלה החודרת את הצוואר הקדמי יכולה לפגוע בלרינקס, בטרכאה, בוושט, בבלוטת התריס, בעורקי הקרוטיס, בעורקים התת-בריחיים, בוורידים הגיוגולריים, בוורידים התת-בריחיים ובטורציק דקט. חבלה קהה יכולה לגרום לשברים ולנקעים של עמוד השדרה, חסימות חדות של כלי הדם ודרכי הנשימה.
התמונה הקלינית
חבלות בלרינקס יכולות להיות תסמיניות או א-תסמיניות. החבלות התסמיניות גורמות ל:
- צרידות
- סטרידור
- דיספנאה (קוצר נשימה)
- אמפיזמה תת-עורית מופיעה בקרעים של הלרינקס והטרכאה
חבלה בוושט מלווה לרוב בפגיעה באיברים נוספים וגורמת לתסמינים מיידיים הכוללים:
- כאבים בחזה
- דיספנאה
- מדיאסטיניטיס, המתפתחת מאוחר יותר (שעות), עקב הקשר שבין הפסציה העמוקה בצוואר לבין הפסציה המדיאסטינאלית
האבחנה של חבלה בוושט יכולה להתבצע בזמן אקספלורציה של הצוואר, או על-ידי צילום בעזרת חומר ניגוד. חלק מהחבלות בעמוד השדרה ובחוט השדרה נגרמות מחבלות האטה. חבלות אלה מלוות בכאבים וברגישות בצוואר. יש להימנע מהזזת הראש והצוואר של חולים אלה עד לאחר צילומם ופיענוח הצילומים.
חבלה בכלי הדם הגדולים יכולה להתרחש בחולים עם חבלה חודרת או קהה. שברים בצלע ראשונה או בעצם הבריח יכולים לגרום לקרע של Subclavian artery and vein. חולים אלה יכולים לדמם חיצונית, או להגיע למיון עם המטומה באזור הצוואר ובהלם. לפעמים קשה לאבחן את הדימום ואז ניתן, בהאזנה, לשמוע איוושה מעל לעורק הפגוע.
אבחנה
כאשר קיימת חבלה צווארית יש סבירות גבוהה למצוא פגיעות נוספות באיברים חיוניים אחרים, ולכן אין להסתפק באבחון של חבלה באבר בודד ויש לחפש פגיעות נוספות. חבלות בבסיס הצוואר מחייבות טורקוטומיה, על מנת להשתלט על הדימום. לכן רצוי לפני ביצוע אקספלורציה לבצע גם ארטריוגרפיה. פגיעות בכלי דם מעל הקו המקשר בין הקריקואיד והמסטואיד פרוסס הן פגיעות הקשות לתיקון, ולפעמים בפגיעות בעורקי הקרוטיס בבסיס הגולגולת יש לקשור עורק זה על מנת להשתלט על הדימום. כאשר הנזק לעורק הקרוטיס מלווה בנזק מוחי יש לקשור את העורק. לכן הבדיקה הנירולוגית והארטריוגרפיה חשובות ביותר לקביעת מדיניות הטיפול. פגיעות בעורקים הוורטברלים מתבטאות בדימומים מהחלק האחורי או הצדדי ואינן ניתנות לעצירה בלחץ על עורק הקרוטיס, והן מלוות בשברים של הזיזים הרוחביים של החוליות הצוואריות. בכל החולים עם פגיעות צוואריות יש לבצע צילום צוואר ועמוד שדרה. בכל החולים האלה יש לבצע בדיקה נירולוגית קפדנית. טומוגרפיה ממוחשבת סלילית של הצוואר הפכה לכלי הדיאגנוסטי החשוב ביותר בחבלות בצוואר.
סיבוכים
- חבלות ללרינקס ולטרכאה יכולות לגרום לחסימת נתיב האוויר, להיצרויות מאוחרות של הטרכאה ולאלח-דם
- חבלות בוושט מלוות בסיבוכים בדלקת המיצר ובאלח-דם
- חבלות בכלי הדם מלוות בסיבוכים במוח, עקב הפרעות באספקת הדם למוח
- חבלות בכלי הדם עלולות ליצור נצורים בין וריד לעורק, ואלה יגרמו לאי-ספיקת לב ומוות
- חבלות בחוט השדרה גורמות פאראפלגיה או פאראפרזיס, קודריפלגיה או מוות
הגישה הטיפולית
לגבי אבחון פציעות חודרות בצוואר וטיפול בהן מקובלות בספרות שתי גישות:
- סיקור ניתוחי מיידי של הצוואר
- בירור הנזק בשיטות הדמיה בעיקר והשגחה צמודה
הוויכוח בנושא זה נמשך. במספר מרכזים מקובלת הגישה המחייבת ניתוח מיידי, מפני שבסיקור ניתוחי נתגלו הרבה מאוד פגיעות שלא עוררו חשד קליני קודם לכן. מרכזים אחרים, הדוגלים בגישה השמרנית תוך עריכת בדיקות מדוקדקות, מציגים הצלחות אבחנתיות וטיפוליות, שאינן נופלות מאלו של מרכזים המחייבים סיקור ניתוחי, תוך מניעת ניתוחים לא נחוצים - שלא לדבר על עלותם וסיבוכיהם.
מכיוון שאין בנמצא סקר כפול סמיות קשה להסיק מסקנות לגבי הגישה העדיפה. יש לזכור היטב כי הגורם העיקרי לתמותה ולתחלואה בקרב פצועים הן חבלות לא מאובחנות בצוואר, כאשר לא איתרו פגיעה בוושט המסתבכת עם דלקת המיצר. התומכים בגישה של סיקור צוואר ניתוחי טוענים שגם אם לא מוצאים קרע בוושט וקיים קרע קטן כזה - הרי הניקוז של הצוואר הוא טיפול מתאים דיו כדי למנוע סיבוכים של קרע כזה.
כל פצע בצוואר החודר מעבר לפלטיזמה דורש אקספלורציה כירורגית על מנת לשלול נזק לכלי הדם. אם החולה מופיע עם סימנים נירולוגיים, אשר באופן חד משמעי לא נובעים מחבלה מוחית ישירה, אין לתקן את כלי הדם אלא לקשור אותם, מכיוון שתיקון יכול לגרום לדימום לתוך האינפרקט שנוצר במוח. עורקים הנפגעים על-ידי קליעים בעלי מהירות גבוהה דורשים הטריה והשקה קצה לקצה, אם ניתן; אם לא, אפשר להכניס קטע וריד במקום קטע העורק החסר. חבלות לעורק הורטברלי מסתיימות בדרך כלל בקשירת העורק. בחלק מהחולים, לאחר הקשירה, יכולה להיגרם פגיעה ב-mid brain או cerebelar necrosis, עקב חוסר קשר בין שני העורקים הורטברליים. 3% מהחולים שבהם נקשר עורק הורטברליס הימני ו-2% מהחולים שבהם נקשר עורק הורטברליס השמאלי פיתחו סיבוך זה. בדימומים חריפים מהעורק הורטברלי יש לקחת סיכון זה ולקשור את העורק.
בפגיעות בעורק התת-בריחי הגישה הטובה ביותר היא הגישה הצרויקוטורקלית עם חשיפה טובה של העורק. בחולים אלה עדיף לנסות לתקן את העורק, אולם במקרים יוצאים מהכלל אפשר אף לקשור אותו.
בחבלות ורידיות אפשר לקשור את הווריד. חולים עם דימום ורידי בצוואר יכולים לפתח Air embolism, ועל מנת למנוע זאת יש להשכיבם עם הראש כלפי מטה עד ההשתלטות על הדימום.
קרעים בוושט יש לתפור ולנקז, ובו-בזמן לטפל באנטיביוטיקה.
נזקים קלים ללרינקס או לטרכאה, כאשר הם קטנים, לא דורשים טיפול מיידי. טרכאוסטומיה יש לבצע בכל מקרה של חסימת נתיב אוויר. בחולים עם נזק לסחוס התירואיד יש להכניס Laryngeal stent מסילסטיק. קרעים ברירית יש לתפור לפני הכנסת הסטנס. קרעים קטנים בטרכאה יכולים לשמש מקום להכנסת הטרכאוטומיה. אם המיקום לא מתאים, יש לנקות את הפצע, לבצע הטריה ולסגור את הפצע, תוך ביצוע טרכאוטומיה במיקום מתאים. קרעים מסיביים יותר בטרכאה דורשים כריתת סגמנט והשקה, או הכנסת חומר סינתטי בין הקטעים.
בפגיעות עצביות בצוואר יש לבצע נירורפיה ראשונית. פגיעה דו-צדדית בואגוסים גורמת לצרידות ולדיספגיה. בחבלות בחוט השדרה המטרה היא למנוע החמרת הנזק על-ידי מניעת הזזת הראש והצוואר. כאשר יש המטומה או לחץ על-ידי גופים זרים, יש לבצע דקומפרסיה על-ידי למינקטומיה באותה רמה.
חבלה קהה בצוואר לעיתים רחוקות דורשת טיפול כירורגי. לעיתים חבלה לרקמות הרכות גורמת להיווצרות של המטומה הלוחצת על הטרכאה ודורשת טרכאוטומיה. בחבלות עמוד שדרה אפשר לטפל על-ידי מתיחה. התערבות כירורגית ליצוב עמוד שדרה מבצעים 3 שבועות לאחר החבלה, או כאשר יש התקדמות של הסימנים הנירולוגיים. שיעור התמותה מחבלות צוואר מגיע עד 10%.
הגישה לטיפול בנפגעי צוואר מסוכמת בתרשים 16.16.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות בעמוד השדרה
- לנושא הבא: חבלות בפנים
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא