נדודי שינה - Insomnia

הדפס

נדודי שינה
Insomnia
ICD-10	Chapter F 51.0, Chapter G 47.0
ICD-9	307.42 , 307.41 , 327.0 , 780.51 , 780.52
MeSH	D007319
יוצר הערך	ד"ר רחל דהן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות שינה

שינה איכותית ובכמות מספקת חיונית לבריאותנו. מבוגר זקוק ל-8-6 שעות שינה ביממה, ובני גיל העשרה זקוקים לממוצע של 9 שעות. היות ושינה טובה היא מרכיב חשוב במניעת מחלות, הטיפול בנדודי שינה (אינסומניה) כלול בתחום הרפואה המונעת. כרבע מהאוכלוסייה סובלת מנדודי שינה, והגורמים יכולים להיות ראשוניים או שניוניים. להפרעה זו השלכות משמעותיות ישירות ועקיפות על הבריאות ועל איכות החיים, והטיפול בה יכול להיות תרופתי, פסיכותרפי או להתמקד בהפרעה בשעון הביולוגי.

אפידמיולוגיה

כרבע מהאוכלוסייה סובלת בשלב זה או אחר בחייה מנדודי שינה. נדודי שינה יכולים להופיע בכל גיל, אך שכיחותם עולה עם הגיל, והיא אחת התלונות הנפוצות ביותר בקרב קשישים. היא שכיחה יותר בקרב נשים ובסובלים ממחלה כרונית. כמו כן, שכיחות גבוהה של נדודי שינה נמצאה בקשר עם היעדר השכלה, אבטלה וגירושין.

אטיולוגיה

נדודי שינה יכולים להיות ראשוניים או משניים, כתוצאה מבעיות אחרות:

• בעיות אנדוקריניות
• אי ספיקת לב
• כאב
• תופעות לוואי של טיפול תרופתי
• צריכת קפה, תה ומשקאות מעוררים אחרים
• אלכוהול וסמים

לעתים קרובות נדודי השינה קשורים באי שקט פסיכומוטורי, מתח נפשי, חרדה או דיכאון.

אף על פי שע"פ ההגדרות של ה-IV-DSM ‏(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) וה-ICSD ‏(International Classification of Sleep Disorders), נדודי שינה ראשוניים ונדודי שינה משניים מוגדרים כשתי אבחנות נפרדות, במקרים רבים קיים קושי רב להבדיל בין נדודי שינה ראשוניים למשניים, ולכן הגישה הטיפולית הבסיסית דומה. בנדודי שינה משניים חשוב להתייחס ולטפל במקביל במחלת הרקע. נדודי שינה יכולים לנבוע גם מהפרעה בשעון הביולוגי, מצב שבו חל שיבוש בסנכרון מועדי השינה והערות ליממה הסביבתית.

קליניקה

לנדודי שינה השלכות משמעותיות ישירות ועקיפות על הבריאות ועל איכות החיים, בין היתר: עייפות, הפרעות במצב הרוח, בעיות ביחסים בין-אישיים, ירידה בזיכרון ובריכוז ותפקוד לקוי בעבודה. כמו כן, הודגם קשר בין נדודי שינה להתפתחות מחלת לב כלילית. נמצא כי רמת הפרשתו הלילית של חלבון תוך-תאי בשם אינטרלויקין (Interleukin)‏ 6, גבוהה בהרבה אצל אנשים הסובלים מנדודי שינה מאשר אצל אנשים ששנתם תקינה. האינטרלויקין 6 הוא חלבון הנוטה ליצור דלקות, והוא מקושר למחלות לב, למחלות כלי דם ולמחלות אחרות. מחקר חדש מצא לאחרונה כי משך שינה לא מספק במהלך הלילה עם חוסר פעילות גופנית ואכילת יתר יכולים לעודד התפתחות סוכרת ע"י עלייה בתנגודת לאינסולין וירידה בסבילות לסוכר. לנדודי שינה גם השלכות כלכליות משמעותיות, הן ישירות, בצריכת משאבי בריאות, תרופות וכד', והן עקיפות, באובדן ימי עבודה ובריבוי תאונות.

אבחנה

נדודי שינה מוגדרים כתפיסה או תלונה על שינה בלתי מספקת או באיכות נמוכה שמתרחשת לפחות שלושה לילות בשבוע, ומלווה במצוקה או בירידה בתפקוד במשך היום בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות:

• קשיי הירדמות
• יקיצה או יקיצות באמצע הלילה המלוות בקושי לחזור ולהירדם
• יקיצה מוקדמת (לפני הזריחה)
• שינה שטחית שאינה מאפשרת מנוחה

קושי להירדם מוגדר ברוב המחקרים כחביון שינה (זמן במיטה לאחר כיבוי אורות וניסיון להירדם) ארוך מ-30 דקות. הפרעה ביעילות שינה מוגדרת כיחס קטן מ-85% בין זמן השינה בפועל לזמן ההימצאות במיטה. נדודי השינה שנמשכים כחודש או יותר מוגדרים ככרוניים.

טיפול

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי הוא הטיפול הנפוץ בנדודי שינה אף על פי שהוא אינו מומלץ לטווח ארוך. תרופות משרות שינה נקראות תרופות היפנוטיות. מתוכן, הבנזודיאזפינים (Benzodiazepines) הם הקבוצה הוותיקה והנפוצה ביותר. הבנזודיאזפינים נקשרים לרצפטורים מיוחדים במוח וגורמים להפרשה של GABA‏ (Gamma-Amino Butyric Acid).

בנזודיאזפינים ותיקים

לקבוצה זאת שייכים, למשל, Bondormin‏ (Brotizolam) ו-‏Numbon ‏(Nitrazepam). ‏

בנזודיאזפינים חדשים

Zolpidem שייכת לקבוצת הבנזודיאזפינים מהדור החדש או כפי שהם נקראים, קבוצת ה-Z או ה-Non-benzodiazepins.

שתי הקבוצות הוכחו כיעילות בטיפול בנדודי שינה לטווח הקצר, אך עלולות לגרום להתמכרות ולסבילות לחומר לאחר כ-7 עד 10 ימי שימוש, ועל כן ההתוויה של כל התרופות משרות השינה היא לזמן קצר או לשימוש לסירוגין לפי צורך, לא יותר מ-3-2 ימים בשבוע. נוסף על התמכרות וסבילות, השימוש בתרופות לטיפול בנדודי שינה צופן בחובו לא מעט תופעות לוואי, כגון: ישנוניות וירידה בתפקוד ביום שאחרי, סחרחורות, איבוד שיווי משקל ומעידות - תופעות המחמירות בקרב קשישים. ככל שזמן מחצית החיים של התרופה קצר יותר, התופעות של היום שאחרי פחותות. בתרופות מקבוצת ה-Z, במיוחד Zolpidem, קיימת קשירה סלקטיבית לרצפטור BZ1 לתת-היחידה 1α, ולכן ככל הנראה, הוא אינו פוגע במבנה התקין של השינה, ובשל זמן מחצית חיים קצר גורם לפחות תופעות לוואי.

מלטונין (Melatonin)

המלטונין הוא הורמון לילי, המופרש ע"י בלוטת האיצטרובל (Pineal gland) שבמוח בזמן החשיכה. המלטונין משתתף בסנכרון השעון הביולוגי, ומעורב בתהליך השינה ע"י איתות למוח שחושך בחוץ ושהגיעה השעה לישון. מלטונין נמכר כתוסף מזון, ומשך פעילותו קצר. באמצע שנות ה-90 דובר רבות על המלטונין כתרופת פלא לתחלואים רבים, בין היתר להפרעות שינה, אך העדויות המחקריות לגבי יעילותו סותרות. לאחרונה, פותחה תרופה לשחרור מושהה של המלטונין בשם Circadin שהודגמה כמשפרת את הטיפול בנדודי שינה בקשישים בטווח הקצר, עם שיפור באיכות החיים ובתפקוד במשך היום.

טיפול התנהגותי קוגניטיבי

טיפול פסיכותרפי התנהגותי-קוגניטיבי בנדודי שינה ((CBT-I) ‏Cognitive behavioral therapy for insomnia) נחשב כיום לשיטה המקובלת והיעילה ביותר לטיפול בנדודי שינה. בטווח הארוך הוא נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי ויעיל כמו טיפול תרופתי לטווח הקצר. הטיפול משלב מספר שיטות שמתייחסות להתנהגויות/מחשבות התורמות להתפתחות נדודי שינה כרונית ללא קשר לגורם האטיולוגי הראשוני לנדודי השינה. מדובר בטיפול קצר (8-6 פגישות) שבמהלכו יש שימוש לפחות בשיטה התנהגותית אחת, נוסף על הטיפול הקוגניטיבי. השילוב הנפוץ והמוכח כיעיל הוא של הגבלת שינה (Sleep restriction) והתניה מחדש (Stimulus-control therapy). כמו כן, ניתן לשלב הרפיה וחינוך ל"היגיינת שינה". חינוך להיגיינת שינה כולל הדרכה למספר כללים ועקרונות לשיפור השינה, והוא שונה מ-CBT-I בכך שאינו כולל התערבות טיפולית. טיפול בהרפיה וחינוך להיגיינת השינה לא הוכחו כיעילים כשניתנו ללא שילוב של שיטות נוספות.

הערכה טרום-טיפולית

המפגש הראשון מוקדש להיכרות עם המטופל לאבחון ולהערכה של נדודי השינה. נוסף על הריאיון הקליני, ניתן להיעזר בשאלונים מובנים כדי לאבחן את נדודי השינה, לאתר בעיה רפואית או פסיכיאטרית לא מאובחנת ולברר אם נדודי השינה נגרמים ע"י תרופות או חומרים אחרים, כגון קפאין או אלכוהול. יש להבין את הרגלי השינה: מתי החלו נדודי השינה וכיצד, לשאול על משברי חיים או סיבות למתח וחרדה, ולהעריך את חומרת נדודי השינה ומידת השפעתם על התפקוד במשך היום, כולל נטייה לישנוניות.

אנמנזה

• על סדר היום: השכמה טבעית/יזומה, סוגי פעילות
• יציבות במועדי שינה/ערות: עבודת משמרות, בילויים, מתי במהלך היום המטופל ישנוני, מתקשה להתרכז
• מזון ושתייה: מתי ומה המטופל אוכל ושותה
• שינה ביום: תדירות, משך, הירדמויות לא רצוניות
• חביון שינה: משך זמן ההירדמות בתחילת הלילה ו/או לאחר יקיצה
• יקיצות: האם המטופל סובל מריבוי יקיצות בלילה או מיקיצת בוקר מוקדמת
• איכות השינה: רעננות בבוקר
• השפעת סביבת השינה: עם/בלי בן זוג; מחוץ לבית, תאורה, רעש
• כמו כן, חשוב לקבוע אם המטופל מתאים ל-CBT-I לפי התוויות והתוויות נגד לטיפול.

התוויות ל-CBT-I

• המטופל עונה לקריטריונים האבחנתיים של נדודי שינה כרוניים.
• נדודי השינה מושפעים מגורמים התנהגותיים, כגון שהייה ממושכת במיטה או שימוש במיטה לפעילות נוספת פרט לשינה, שימוש בתרופות או בחומרים להשרות שינה.
• קיימת עדות לעוררות יתר בכניסה למיטה או בהליכה לישון (Conditioned arousal).
• המטופל אינו סובל ממחלה רפואית או פסיכיאטרית בלתי יציבה או לא מאובחנת שהטיפול בה יכול לפתור את בעיית השינה (במקרים אלה יש לשקול אם יהיה למטופל רווח נוסף מטיפול ב-CBT-I).
• המטופל מבין את עקרונות הטיפול ומוכן לשתף פעולה.

התוויות נגד ל-CBT-I

המטופל סובל ממחלה רפואית או פסיכיאטרית שעלולה להחמיר עקב ההתערבות. למשל, מחלות שמוחמרות במצב של ישנוניות יתר, כגון: אפילפסיה, מחלה ביפולרית, פראסומניה (Parasomnia) או דום נשימה בשינה (Sleep apnea). במצבים אלו ניתן לשקול מתן חומר מעורר, כגון 100 מ"ג Provigil ‏(Modafinil) בזמן הטיפול ב-CBT-I, כדי להפחית את ישנוניות היתר ביום.

אם המטופל נוטל תרופות לשינה, מומלץ להפסיקן לפני התערבות ולא במהלכה, מכיוון שהפסקת התרופות גורמת להישנות התלונות (Rebound), אך קיימת גם אפשרות לשלב את הפסקתן בתחילת הטיפול.

לפני תחילת הטיפול חשוב לתת למטופל למלא יומן שינה במשך שבוע או שבועיים כדי לאסוף מידע בסיסי לפני התערבות לגבי הרגלי השינה של המטופל, ולהעריך מהו משך הזמן המומלץ לשינה בתחילת הטיפול. חשוב לברר ולהתייחס לשאלות ולהתנגדויות של המטופל.

הגבלת שינה (Sleep restriction)

טיפול בהגבלת שינה הוכח כיעיל במחקרים רבים, והוא מרכיב חיוני ב - CBT. הטיפול מבוסס על צמצום זמן השהייה במיטה למספר שעות השינה בפועל, לפי ממוצע זמן השינה כפי שנרשם ביומן השינה.

המטפל נותן למטופל מרשם שינה עם שעה קבועה לכניסה למיטה וליציאה מהמיטה. אין להמליץ על פחות מ-5-4.5 שעות שינה. המטפל מברר עם המטופל איזו שעה מתאימה לו לקימה בבוקר, ומחשב ממנה לאחור את שעת הכניסה למיטה. למשל, אם נמצא שממוצע השינה בפועל הוא 5 שעות, ושעת הקימה הרצויה היא 6, שעת הכניסה למיטה המתאימה היא 1 בלילה. המטופל ממשיך למלא יומן שינה בכל שבוע, ורק כאשר יעילות השינה (Sleep efficacy) מגיעה ל-90% מזמן השהייה במיטה במשך 7-5 ימים ברציפות, ניתן להעלות את זמן השהייה במיטה ב-15 דקות. בהדרגה, מגדילים את זמן השהייה המומלץ במיטה למשך הזמן המרבי שבו לא נגרמת פגיעה ביעילות השינה. אם יעילות השינה נמוכה מ-80%, יש להוריד 15 דקות מהזמן המומלץ.

מטרת הטיפול בהגבלת שינה הוא לשפר את יעילות השינה על ידי התאמת זמן השהייה של המטופל במיטה לזמן השינה שלו בפועל. מחקרים רבים גילו כי אנשים הסובלים מנדודי שינה, נוטים לפצות את עצמם על חוסר השינה בשהייה ממושכת במיטה, אז הם מנסים להירדם. ההשתדלות המכוונת להירדם משיגה בדיוק את ההפך, ויוצרת מתח, תסכול ואכזבה אצל המטופל. באמצעות התאמה של זמן השהייה במיטה לזמן השינה בפועל נוצר למטופל "חלון שינה" מצומצם מהרגיל, שרק במסגרתו מותר לו לישון. זו התערבות פרדוקסלית: המטופל פונה כדי שיעזרו לו לישון יותר, והטיפול יוצר מחסור בשעות שינה שמעלה את הדחף לישון. חשוב להסביר למטופל שתחילה משך השינה אולי יתקצר מעט, אבל הוא יירדם יותר מהר ויקיץ פחות במשך הלילה. התזמון מחדש של זמן השינה בונה אצל המטופל דחף לשינה, ובמשך הזמן, אחרי תקופת הסתגלות קצרה (ולא תמיד קלה) משתפרת השינה: זמן השינה בפועל מתארך, והזמן עד להירדמות מתקצר.

בתחילת הטיפול תיתכן ישנוניות במשך היום, ולכן יש לשקול המלצה לטיפול זה במשנה זהירות באנשים העוסקים בעבודות הדורשות ערנות מוגברת. טיפול זה אינו מומלץ באנשים הסובלים ממחלות שיכולות להחמיר במצב של חוסר שינה, כגון: אפילפסיה, דום נשימה בשינה, מחלה ביפולרית או פראסומניה.

דחיסת השינה (Sleep compression)

טיפול זה דומה מאוד לטיפול בהגבלת שינה, אלא שכאן הניטור נעשה בהדרגה כלפי מטה. זוהי צורה עדינה וקלה יותר של הגבלת שינה. ההפחתה נעשית בדרך כלל ע"י כניסה מאוחרת יותר למיטה, היות ורוב האנשים נרדמים מאוחר יותר ביתר קלות. רק במקרים שהמטופל מציין שקל לו יותר להירדם בשעה מוקדמת, מקדימים את שעת ההשכמה. לרוב מצמצמים את השינה במרווח של ההפרש בין זמן השהייה במיטה לזמן השינה בפועל לחלק לחמש. לדוגמה, באדם השוהה במיטה כ-9 שעות, אך ישן מתוכן 6 שעות, מקצרים את זמן השהייה במיטה במחצית השעה לפי החישוב: 180 דקות לחלק ל-5 שהם כמחצית השעה. יש להמשיך בצמצום הדרגתי של זמן השהייה במיטה עד השגת יעילות שינה של 90%-85%. טיפול זה מומלץ במקרים שהמטופל מתקשה לעמוד בטיפול של הגבלת שינה או כאשר קיימת התוויית נגד.

חיזוק הזיקה (Stimulus control)

מטרת הטיפול היא כשמו: לחזק את הזיקה בין המיטה וחדר השינה לשינה עצמה. הטיפול עוזר למטופל לשבור את ההתניה השלילית שנוצרה בין המיטה לשינה, ול"תכנת" מחדש את הקשר של המיטה וחדר השינה לשינה, ולבסס סדר וארגון בזמני הערות/שינה. אצל מטופל שסובל מנדודי שינה, המחשבה על ההליכה לישון והשהייה במיטה קשורים (אסוציאטיבית) בעוררות, במתח ובתסכול.

לעתים קרובות מדווחים המטופלים על ישנוניות ואפילו על הירדמות במקומות אחרים, למשל בסלון מול הטלוויזיה, והופעת ערנות מלאה עם המעבר למיטה. חיזוק הזיקה בין המיטה לשינה נעשה ע"י הקפדה על הנחיות התנהגותיות הכוללות: הימנעות מפעילות מעוררת לפני השינה, כניסה למיטה רק כאשר מרגישים רדומים, גם מאוחר יותר ממרשם השינה, שימוש בשעון מעורר לשעת הקימה המוסכמת, הימנעות מהסתכלות בשעון במשך הלילה, כאשר לא מצליחים להירדם יש לצאת מהמיטה ולחזור למיטה רק כאשר מרגישים רדומים. חל איסור על כל פעילות שקשורה לעבודה, לתכנון היום שלמחרת או תכנון משימות במיטה. ברוב המקרים יש לאסור גם על קריאה וצפייה בטלוויזיה, אלא אם כן מתברר שפעולות אלו דווקא מסייעות להירדמות. שיטה זאת יוצרת את ההתניה החיובית בין המיטה לשינה בתוך מספר שבועות, ויעילותה הודגמה במחקרים רבים.

הרפיה (Relaxation therapy)

תרגילי הרפיה בטכניקות שונות מסייעים להפחתה של המתח בשרירים, לחץ הדם וקצב הנשימה במטרה להפחית ערות גופנית ונפשית. חשוב להתאים את הטיפול אישית לכל מטופל על פי רצונו והמשאבים העומדים לרשותו. מקובל לשלב לפחות אחת משיטות ההרפיה בכל תוכנית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי בנדודי שינה. ניתן להיעזר בקלטות הדרכה מוכנות. מבין השיטות המומלצות: מדיטציה, דמיון מודרך, נשימה סרעפתית, היפנוזה, ביופידבק ועוד. השיטה המומלצת ביותר היא הרפיית שרירים הדרגתית.

היגיינת שינה (Sleep hygiene)

לימוד של כללי "עשה ואל תעשה ביחס לשינה" הוא אחת משיטות הטיפול הוותיקות ביותר. מקובל לשלב בהם עצות שונות המסייעות להשראת שינה, כגון: צמצום או הימנעות מצריכת חומרים העלולים לעכב את השינה, כגון קפאין, אלכוהול או ניקוטין (עישון). כמו כן, הימנעות מנמנום במשך היום והקפדה על סביבת שינה ראויה ונקייה מהפרעות . פעילות גופנית מומלצת היות ונמצא שהיא עוזרת להעמיק את השינה, במיוחד עם היא נעשית אחה"צ, אך לא בסמוך לשעת השינה. במחקרים רבים נמצא כי הקפאין מפריע לשינה ביחס ישר לרמתו, והוא אחד הגורמים השכיחים לנדודי שינה. הקפאין - בשמו המדעי Trimethylxanthine - הוא חומר מעורר (סטימולנט), המגרה את מערכת העצבים המרכזית. הוא נספג במהירות, מגיע לרמת שיא בתוך חצי שעה מצריכתו, ונשאר בגוף 5-4 שעות. כאשר אנשים הסובלים מנדודי שינה, מפחיתים את צריכת הקפה, יש לכך אפקט חיובי ביותר על השינה. יש לזכור שהקפאין נמצא בין היתר בתה, בקפה, בשוקו, בקולה ובמשקאות אנרגייה שונים.

היגיינת שינה - הוראות למטופל

1. הקפד ללכת לישון ולקום באותה שעה כל יום. שמירה על שגרה במחזורי שינה וערות מסייעת בשמירה על מחזוריות הורמונלית מאוזנת ועל סדירות השעון הביולוגי. גם לאחר "לילה לבן" הימנע משינה ביום, ולך לישון רק בלילה, סמוך ככל האפשר לשעת השינה הרגילה שלך.
2. הימנע משינה ביום. שינה ביום עלולה לפגוע בשנת הלילה. אם יש לך הרגל לישון ביום וקשה לך להימנע מכך, הקפד לישון לפרק זמן קצר (חצי שעה) מוקדם בצהריים.
3. אכול ארוחה קלה בשעה מוקדמת. רצוי לאכול ארוחה עשירה בפחמימות ודלה בחלבונים. אפשר להוסיף כוס חלב פושר שגם מרגיע. עיכול ארוחה כבדה ומתובלת עלול לפגוע באיכות השינה וגם לגרום לצרבות. בכל מקרה, אל תלך לישון רעב, אפשר תמיד להוסיף חטיף עשיר בפחמימות כשעה לפני השינה.
4. הימנע משתיית קפה או תה בשעות הערב. כל משקה המכיל קפאין הוא מעורר וגם משתן ושניהם אינם רצויים לפני השינה.
5. ארגן את סביבת השינה שלך: דאג למיטה ולמזרן נוחים, וסת לטמפרטורה נעימה, החשך את החדר ואטום אותו לרעשים.
6. חדר השינה הוא "מקדש השינה". חדר השינה והמיטה נועדו לשינה ויחסים אינטימיים ולא לשום פעילות אחרת. הוצא ממנו כל מכשיר או חומרים שקשורים לעבודה (מחשב, ניירת, טלפון נייד וכד'). ומה לגבי טלוויזיה? בהתאם להרגלים האישיים: אם צפייה בטלוויזיה מרדימה אותך, "אני זקוקה לאור כחול מרצד כדי להירדם", ניתן להשאירה, אך אם אתה מתמכר לצפייה בסרטים בלילה, עדיף להוציאה.
7. השאר את הדאגות בחוץ. בשעות הערב המוקדמות רשום על דף את כל הדברים שמטרידים אותך ואת כל המשימות למחר, כך תוכל להסיר דאגות מראשך הרבה לפני כניסתך למיטה.
8. בלילה השעון מיותר. רצוי להוציא את השעון מחדר השינה. אם דרוש שעון מעורר, כוון אותו כך שלא תראה את השעה מהמיטה. מעקב אחר השעה בכל פעם שמקיצים משינה, רק מגביר לחץ ודאגה, "מה, כבר 3 ולא ישנתי כלל".
9. אל תנסה להירדם בכוח. היכנס למיטה רק כשאתה עייף ורוצה לישון. אם אתה חש שעברו 30-20 דקות וטרם נרדמת, צא מהמיטה. עשה פעילות מרגיעה וחזור למיטה רק כשאתה מרגיש מוכן לחזור לישון.
10. עשה פעילות גופנית בשעות היום, בבוקר או אחר הצהריים. פעילות גופנית חשובה לבריאות, אך חשוב שלא תהיה בסמוך לשינה ותגביר דווקא אז את רמת העוררות.

המרכיב הקוגניטיבי

אנשים רבים הסובלים מנדודי שינה, נוטים להפריז או לשגות בתפיסות ובציפיות שלהם ביחס לשינה. עיוותים אלו בתפיסת השינה כוללים: הערכת משך הזמן שישנו כקצר משמעותית מהזמן שישנו בפועל, הערכת משך הזמן שעבר עד שנרדמו כארוך יותר ממה שארך, מחשבות קשות על האפשרות לתפקד באופן תקין לאחר לילה של שינה טרופה, הצורך בשעות שינה מרובות, השפעת השינה על בריאותם. כמו כן, הם מפתחים אמונות מוטעות לגבי הגורמים לנדודי השינה ולהתנהגויות משרות שינה. תפיסות שגויות אלו מגבירות את רמת החרדה והעוררות הכללית בזמן ההליכה לישון.

מטרת הטיפול היא לשנות

• ציפיות לא מציאותיות לגבי הצורך בשינה ולגבי התפקוד ביום
• הנחות שגויות לגבי הגורמים לנדודי השינה
• תפיסות מופרזות לגבי ההשלכות של נדודי השינה
• אמונות מוטעות לגבי התנהגויות משרות שינה

מטרת הטיפול אינה להכחיש את קיומם של קשיי השינה או ההשפעה שלהם על איכות החיים של המטופל, אלא לתת למטופל מידע שיאפשר לו לראות את הבעיה של נדודי השינה באופן מציאותי יותר.

שלבי הטיפול

• השלב הראשון כולל המשגה של הגורמים הקוגניטיביים המשפיעים על נדודי השינה של המטופל. המטפל עוזר למטופל להבין את המנגנון המשמר את נדודי השינה תוך התייחסות לקשיים ולמחשבות ביום ובלילה ומתן הסבר להשפעה של מחשבות אוטומטיות, רגשות חזקים והתנהגויות לא מועילות על הקושי להירדם והחשיבות לשבור את מעגל הקסמים.
• מטרת השלב השני בטיפול לאתר את התהליכים המחשבתיים השגויים של המטופל עצמו על ידי ניטור עצמי של המחשבות או על ידי שימוש בשאלון מובנה – DBAS‏ (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale). השאלון כולל 30 היגדים למילוי עצמי לאיתור תפיסות ואמונות לגבי השינה.

דוגמאות נפוצות לחשיבה שגויה

1. ציפיות לא מציאותיות: "אני חייב להירדם מיד שאני נכנס למיטה".
2. תפישות שגויות: "יש לי חוסר איזון כימי בגוף שגורם לחוסר שינה".
3. הגברת ההשלכות: "אני לא יכול לעשות שום דבר אחרי לילה ללא שינה".
4. קישור בין היום ללילה: "אני לא מרוכז כי אני לא ישן מספיק".
5. חרדת ביצוע ואובדן שליטה: "אני מפחד לאבד שליטה על היכולת שלי להירדם".
6. התנהגויות מגנות: "אני שותה אלכוהול כי בלעדיו אני לא ארדם", "לפני יום עמוס בעבודה אני נכנס למיטה מוקדם כדי להצליח לישון מספיק".
7. מעקב ותשומת לב סלקטיביים ורגישות יתר לתחושות ולרעשים: "אני עצבני כי לא ישנתי מספיק".
8. מחשבות טורדניות: "לפני השינה אני נוהג לשכב במיטה ולחשוב על היום שעבר והיום שיבוא".

• בשלב השלישי של הטיפול מאתגרים את החשיבה השגויה ומחליפים אותה בחשיבה מדויקת ורציונלית יותר. ניתן להיעזר גם בטכניקות קוגניטיבית נוספות, Paradoxial intention: להתאמץ לא להירדם, שליטה במחשבות - טכניקה לארגון וכתיבת המחשבות טרם הכניסה למיטה ועצירת המחשבות לא ע"י מאמץ לא לחשוב, מה שבהכרח מגביר את המחשבות, אלא בעזרת טכניקות של הרפיה ודמיון מודרך.
• השלב הרביעי והאחרון של הטיפול מוקדש למניעת הידרדרות חזרה (Consolidation relapse prevention). בשלב זה יש להכין את המטופל לקראת הצפוי לו בהמשך. לרוב גם לאחר סיום הטיפול, השיפור במשך ובאיכות של השינה נמשך, אך בעקבות אירועי חיים שונים קשיי השינה עלולים לחזור. המטופל צריך להרגיש שהוא רכש כלים, שמאפשרים לו למנוע מאירועים אלה שיכולים לפגוע בשינה להפוך לנדודי שינה כרוניים. מטופל שמרגיש בטוח ביכולת שלו למנוע את ההישנות של מעגל הקסמים שיצר את נדודי השינה, לא ייתקף בחרדה בכל פעם שיתקשה להירדם או יחווה לילה לבן. לכן, מומלץ לסכם עם המטופל בכתב את העקרונות ואת מרכיבי הטיפול שעזרו לו לחזור ולהיעזר בהם במידת צורך.

טיפול בהפרעה בשעון הביולוגי

במקרים שבהם יש סימנים המצביעים על הפרעה בשעון הביולוגי, רצוי להוסיף לטיפול בנדודי שינה שפורטו לעיל, גם טיפול בתאורה בהירה לסנכרון השעון הביולוגי. במקרים של הפרעת פאזה מאוחרת, מטרת הטיפול להקדים את שעת ההירדמות לערב ואת שעת היקיצה לבוקר ע"י חשיפה לאור שמש או לתאורה בהירה לפחות 20 דקות בבוקר. תאורה זאת חוסמת את הפרשת המלטונין, וגורמת להקדמה בהפרשתו בערב. במקרים של פאזה מוקדמת יש להמליץ על חשיפה לאור בשעות אחה"צ המאוחרות. בטיפול באוכלוסייה המבוגרת שייתכן שסובלת ממחסור במלטונין, יש מקום לשקול טיפול תרופתי ב-Circadin (מלטונין בשחרור מושהה), שיביא לסנכרון השעון הביולוגי של ערות ושינה.

קישורים חיצוניים

• נדודי שינה וחשיבות הטיפול בהם למניעת מחלות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רחל דהן

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2010, גיליון מס' 153, מדיקל מדיה