חיסון לדלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis B vaccine - B

הדפס

חיסון לדלקת כבד נגיפית מסוג B
Hepatitis B vaccine
יוצר הערך	פרופ' אלי סומך, ד"ר מיכל שטיין וד"ר דיאנה טשר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חיסון נגד דלקת כבד B, רפואת מטיילים

הקדמה

זיהום בדלקת כבד נגיפית מסוג B הוא אחת הסיבות הנפוצות ביותר למחלת כבד. על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, יותר משני מיליארד בני אדם, כמעט שליש מאוכלוסיית העולם, נדבקו בדלקת כבד נגיפית מסוג B במהלך חייהם. מתוכם כ- 400 מיליון הם נשאים כרוניים ו-1.2-0.5 מיליון חולים מתים מדי שנה מסיבוכי המחלה (כגון: אי ספיקת כבד, שחמת וסרטן הכבד מסוג ‏Hepatocellular carcinoma). למרות ההתקדמות בטיפול האנטי-וירלי (Anti-viral), החלמה מתרחשת רק במיעוט החולים הכרוניים, והטיפולים הקיימים ממושכים וכרוכים בתופעות לוואי קשות. בשנים האחרונות התברר כי אפילו חולים שלכאורה החלימו ספונטנית מדלקת כבד נגיפית מסוג B, ויצרו נוגדנים לאנטיגן (Antigen) המעטפת, עלולים בתנאים מסוימים, כמו דיכוי חיסוני, לסבול משפעול מחדש (Reactivation) של הנגיף.

מניעה ראשונית באמצעות חיסון היא הדרך העיקרית והיעילה ביותר למיגור המחלה. פיתוח החיסונים נגד דלקת כבד נגיפית מסוג B נחשב לאחת מפריצות הדרך המדעיות המשמעותיות של הרפואה המודרנית. במדינות שהנהיגו מדיניות חיסון לכלל היילודים (כיום למעלה מ-170 מדינות) חלה ירידה משמעותית בשיעורי הנשאות של המחלה ובסיבוכיה הכרוניים.

התרכיבים הקיימים בישראל

שני התרכיבים העיקריים הקיימים בישראל לחיסון שיגרה למניעת צהבת נגיפית B הינם

1. התרכיב Engerix b. חיסון מדור שני. החיסון מיוצר בתהליך של הנדסה גנטית [מסוג Recombinant DNA‏ (DeoxyriboNucleic Acid)] ומופק באמצעות שיבוט של הגן לחלבון המעטפת של נגיף ה-Hepatitis‏ (HBsAg‏, Surface antigen of the hepatitis B virus) בתרבית של תאי שמרים. יעילות החיסון באנשים בריאים במניעת זיהום בכל הסרוטיפים (Serotypes) והגנוטיפים (Genotypes) של הנגיף עולה על 90 אחוזים.
2. תרכיב Sci-b-vac. חיסון דור שלישי. חיסון זה מכיל נוסף על חלבון המעטפת העיקרי S, גם שני חלבוני מעטפת מאזור הקרוי Pre S:‏ Pre S1 ו-Pre S2. הפקת החיסון בתאי יונקים מאפשרת ייצור של חלבון מעטפת S מצומד לשיירים סוכריים (Glycosylated), וזאת בדומה לחלבון המעטפת המקורי בנגיף הטבעי. תרכיב זה מאפשר יצירת נוגדנים (נגד HBsAg) מוגברת ומזורזת. תגובה חיסונית זו מהווה יתרון במיוחד באוכלוסיות שצפויות לפתח תגובה חיסונית נמוכה.

במצבים הבאים מומלץ לתת עדיפות לתרכיב Sci-b-vac:

1. לחולים מבוגרים המטופלים בהמודיאליזה
2. לאנשים שמשתמשים בסמים בהזרקה
3. חולים עם חסר חיסוני כגון HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus)
4. למגעים מיניים ומשפחתיים של נשא דלקת כבד נגיפית מסוג B
5. בקרב מקבלי חיסון, שעבורם נדרשת התחסנות מהירה (למשל מטיילים לאזורים אנדמיים, צוות רפואי, בעקבות חשיפה לנגיף או חולים המתוכננים לתרומת אברים)

חיסון משולב לדלקת כבד נגיפית A ו-B

מאושר לשימוש תרכיב המכיל את האנטיגנים הכלולים בחיסונים לדלקת כבד נגיפית מסוג A ו-B. התכשיר מופץ בשם Twinrix, והוא מופיע בשתי צורות:
Twinrix pediatric vaccine: מיועד לילדים עד גיל 16 שנים, מכיל 10 מיקרוגרם (מק"ג) של חלבון המעטפת של הנגיף הגורם לדלקת כבד מסוג B ו-360 יחידות של אנטיגן של הנגיף הגורם לדלקת כבד מסוג A.
Twinrix adult vaccine: מיועד למבוגרים וילדים מגיל 16 שנים, מכיל 20 מק"ג של חלבון המעטפת של הנגיף הגורם לדלקת כבד מסוג B ו- 720 יחידות של אנטיגן של הנגיף הגורם לדלקת כבד מסוג A.
סדרת החיסון כוללת 3 זריקות בזמנים 0 , 1, ו-6 חודשים.

אופן מתן החיסון

שני התרכיבים מוזרקים לשריר הדלתא (Deltoid) או לשריר הירך. נמצא כי הזרקה באזור העכוז במבוגרים הביאה לתגובה חיסונית נמוכה יחסית.

מועדי מתן החיסון

סדרת החיסון הראשוני כוללת שתי מנות ברווח של חודש אחד ביניהן ומנת דחף חמישה חודשים לאחר המנה השניה.

במסגרת שגרת החיסונים סדרת החיסון כוללת שלוש מנות הניתנות לאחר הלידה (רצוי תוך 12 שעות), בגיל חודש ובגיל 6 חודשים.

כאשר יש צורך במתן חיסון בלוחות זמנים מזורזים [למשל לקראת טיול לאזור היפראנדמי (Hyperendemic) לדלקת כבד נגיפית מסוג B] ניתן לחסן ב-4 מועדים חלופיים כגון: 0, 1, 2, ו- 12 חודשים או 0, 7, 21 יום ו-12 חודשים.

הרווח המינימלי בין המנה ראשונה למנה השלישית הינו 4 חודשים ובין המנה השניה לשלישית הינו 2 חודשים.

כאשר קיים איחור במנה מסוימת של החיסון יש להשלים את הסדרה ללא קשר לזמן שחלף מהמנה האחרונה שנתנה.

מינונים מומלצים

- תרכיב Engerix b: בילדים עד גיל 15 שנים (כולל) - 10 מק"ג למנה. התרכיב למבוגרים וילדים מגיל 16 שנים ומעלה - מכיל 20 מק"ג למנה.
- תרכיב Sci-b-vac: בילדים עד גיל 9 שנים (כולל) – 2.5 מק"ג למנה. התרכיב למבוגרים מיועד לבני 10 שנים ומעלה ומכיל 10 מק"ג למנה.

תופעות לוואי

Engerix b

התגובות כוללות כאב באזור ההזרקה (בשכיחות של 10-1 אחוזים) וחום נמוך (בשכיחות של 6-1 אחוזים). תגובות אלרגיות אינן שכיחות והסיכון ל-Anaphylaxis מוערך בכ-1 ל-600000 מנות.
קיימים דיווחים על הופעה נדירה של מחלות אוטואימוניות (Autoimmune) כמו מחלות דה-מיאלינטיביות של מערכת העצבים המרכזית (Central nervous system demyelinating diseases,‏ Guillain-Barré syndrome) ודלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) לאחר החיסון, אך לא הוכח קשר סיבתי בין החיסון למחלות הללו. בניגוד לטענות קודמות, לא נמצא קשר בין החיסון לבין תסמונת המוות בעריסה (SIDS, sudden Infant Death Syndrome), טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) או סוכרת נעורים.

Sci-b-vac

לא דווח על תופעות לוואי חמורות.
תופעות הלוואי דומות לתרכיב Engerix b חלקן בשכיחות גבוהה יותר כגון חום, חולשה.

שני התרכיבים יכולים לגרום לנוכחות HBsAg בסרום למשך 21 ימים מהחיסון.

התוויות נגד

אין הוראות נגד מלבד הוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים (קישור)

מצבים מיוחדים

הריון והנקה

אינם מהווים התווית נגד למתן החיסון.

חיסון פגים

פגים במשקל של פחות מ-2 ק"ג (קילוגרם) שנולדו לאם שהיא שלילית לקיומם של נוגדנים (Seronegative) כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג B יחוסנו סמוך למועד השחרור מבית החולים או בגיל חודש או כאשר יגיעו למשקל של 2 ק"ג.
אם הפג נולד לאם נשאית של דלקת כבד נגיפית מסוג B והוא שוקל פחות מ- 2 ק"ג יש לחסנו סמוך ככל האפשר (תוך 12 שעות) ללידה ביחד עם מתן של נוגדנים כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג B‏ (HIBG, Hepatitis B immuneglobulin),‏ 0.5 מ"ל (מיליליטר) במקומות נפרדים בגוף. לאחר הגיעו לגיל חודש או למשקל של 2 ק"ג יש לתת את סדרת החיסונים מהתחלה (בלא לקחת בחשבון את המנה שנתנה סמוך ללידה). מומלץ לבדוק את הסטטוס החיסוני לדלקת כבד נגיפית מסוג B‏ (HBsAg ו-Anti-HBs)‏ 3 חודשים לאחר השלמת סדרת החיסון ולא יאוחר מגיל 18 חודשים.

חיסון לאחר חשיפה לנגיף

תינוק בשל שנולד לאם נשאית לדלקת כבד נגיפית מסוג B

יחוסן לאחר הלידה במנה הראשונה של התרכיב וכן יקבל מנה של נוגדנים (HBIG) תוך 12 שעות מהלידה. אם הסטטוס החיסוני של האם אינו ידוע, מומלץ לחסן בתרכיב הפעיל בלבד. אם בהמשך מתברר כי האם נשאית, מומלץ לתת מנה של 0.5 מ"ל נוגדנים (HBIG) תוך שבוע מהלידה.

חשיפה עקב דקירה/חשיפה לדם או מגע מיני

- כשהמקור HBsAg חיובי: אם הנחשף אינו מחוסן מומלץ לתת לו חיסון סביל (HBIG) במינון של 0.06 מ"ל/ק"ג ולהתחיל בסדרת החיסון הפעיל. אם הנחשף חוסן בעבר, מומלץ לבדוק את כייל הנוגדנים (anti-HBs) תוך 24 שעות. אם הרמה נאותה [מעל 10 מ"ל/אלפיות של יחידות בין-לאומיות(יחב"ל)] אין צורך בחיסון. אם הרמה נמוכה יותר מומלץ להזריק חיסון סביל (HBIG) וכן מנת דחף של החיסון הפעיל בהקדם האפשרי, עדיף תוך 24 שעות מהחשיפה.

אם אין אפשרות לבדוק את הנחשף תוך 24 שעות יש להתיחס אליו כאילו אינו מחוסן.

לאחר חשיפה לדם אפשר להשלים את מתן החיסון הסביל תוך 7 ימים, ולאחר מגע מיני תוך 14 ימים מהחשיפה.

אם הסטטוס החיסוני של מקור החשיפה אינו ידוע, מומלץ לתת לנחשף שאינו מחוסן או עם רמת נוגדנים נמוכה חיסון פעיל בלבד בהקדם האפשרי לאחר החשיפה. גם במקרה שבו אין אפשרות לקבל תשובה של כייל הנוגדנים בנחשף המחוסן תוך 24 שעות מהחשיפה יש לתת מנת דחף של חיסון פעיל.

במקרים בהם המועמד לחיסון לא יכול לקבל חיסון פעיל מסיבה כלשהי, ניתן לתת מנה שניה של חיסון סביל (HBIG) חודש לאחר המנה הראשונה.

קבוצות בסיכון

מומלץ לחסן אוכלוסיות המצויות בסיכון מוגבר להיחשף לנוזלי גוף והפרשות אדם כגון, דם ורוק. אוכלוסיות היעד הללו כוללות מטופלים בהמודיאליזה ומדוכאי חיסון, חולי HIV, אנשים בסיכון מקצועי לחשיפה לדלקת כבד נגיפית מסוג B כגון עובדי בריאות, חולים עם חסר חיסוני ובסיכון לחשיפה לדלקת כבד נגיפית מסוג B, ילודים לאם שהיא נשאית של דלקת כבד נגיפית מסוג B, בני בית ומגעים מיניים של נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג B.

בשל יעילותו הגבוהה של החיסון באוכלוסיות בריאות, אין כיום המלצה על בדיקת נוגדנים שגרתית או מתן מנת דחף לאחר השלמת סדרת החיסון הראשונית נגד דלקת כבד B מלבד בקבוצות סיכון ברורות.

האוכלוסיות בסיכון כוללות חולים שמטופלים על ידי המודיאליזה וחולים עם ליקוי במערכת החיסון, כמו גם חולים המצויים בסיכון מוגבר לחשיפה לנגיף, כגון: עובדי בריאות, בני בית של נשאים וילדים שנולדו לאם נשאית.

באוכלוסיות הללו יש לבצע בדיקת רמת נוגדנים כעבור חודש עד חודשיים מהשלמת סדרת החיסון (ביילודים לאם נשאית מומלץ לבצע את הבדיקה כעבור שלושה חודשים מהשלמת הסדרה, ולא לפני גיל 9 חודשים).

אם הודגמה רמת נוגדנים נאותה בזמן כלשהו לאחר השלמת סדרת החיסונים, אין בדרך כלל צורך בבדיקות נוספות או בטיפול מניעתי לאחר חשד לחשיפה. אולם, אם רמת הנוגדנים בסמוך להשלמת סדרת החיסון נמוכה מ-10 מ"ל/אלפיות יחב"ל, מומלץ על אחת מהחלופות הבאות:
מתן סידרה מלאה של החיסון מחדש (עדיפות לתרכיב Sci-b-Vac) או מתן מנת דחף אחת והשלמת סידרת חיסון מלאה רק במידה ואין תגובה מספקת לאחר מנת הדחף. אם אין תגובה נאותה לאחר 3 זריקות נוספות, קרוב לודאי שלא תהא תגובה גם למנות נוספות של החיסון ויש להתייחס לאדם כלא מחוסן.

חיסון לחולי סוכרת

ועדה של ה-CDC ‏(Centers for Disease Control and Prevention) פרסמה המלצה למתן חיסון כנגד נגיף HBV‏ (Hepatitis B Virus) לחולי סוכרת מתחת לגיל 60. הוועדה הצביעה ברוב של 12 כנגד 2 לטובת קבלת ההמלצה למתן החיסון למבוגרים חולי סוכרת מתחת לגיל 60, וכן על חיסון מבוגרים עם סוכרת לאחר גיל 60.

ההמלצה לחסן כנגד HBV חולים עם סוכרת נתמכת בנתונים מהם עולה כי בחולים מתחת לגיל 60 סיכון קיים כפול לזיהום בנגיף הפטיטיס בי, בהשוואה למבוגרים ללא סוכרת.

חולי סוכרת עשויים להיות בסיכון במיוחד להדבקה בנגיף במוסדות בהם נערך ניטור חיצוני של רמות הסוכר בדם. לפי המרכז לבקרת מחלות, מספר מקרים של HBV אירעו בתנאים אלו כתוצאה מפרוצדורות ניטור רמות הסוכר. עם זאת, מחקרים לא הדגימו עליה מובהקת בהיארעות HBV בחולי סוכרת מעל גיל 60.

הנתונים מראים שבמבוגרים עם סוכרת יש תועלת למתן חיסון כנגד HBV.

מניתוח הנתונים מתברר כי חיסון מבוגרים עם סוכרת מתחת לגיל 60, משתלמת מבחינת חישוב עלות תועלת. הועדה קוראת להשקיע מאמצים בשיפור ההיענות לצעדים למניעת זיהומים הנוגעים לתהליכי ניטור רמות הסוכר בדם בחולי סוכרת. הועדה מציינת כי אין סיכון מוגבר להדבקה בנגיף ההפטיטיס בחולי סוכרת כאשר הם מנטרים בעצמם את רמות הסוכר בדמם עם ציוד שרק הם משתמשים בו.

הועדה ממליצה לחסן את החולים מייד לאחר אבחנת סוכרת, זאת עקב הירידה בכושר האימונוגני של החיסון עם העלייה בגיל.

ביבליוגרפיה

1. Pink Book's chapter on Hepatitis B Updated April 2011 Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 12th Edition.
2. American Academy of Pediatrics. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009;352-356
3. Rendi-Wagner P, Shouval D, Genton B, et al. Comparative immunogenicity of a PreS/S hepatitis B vaccine in non- and low responders to conventional vaccine. Vaccine 2006;24(15):2781-2789
4. McMahon BJ. Epidemiology and natural history of hepatitis B. Semin Liver Dis 2005;25(Supp 1):3
5. Chang MH, YouSL, Chen, CJ, et al. Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study. J Natl Cancer Inst 2009;101:1348
6. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. NEJM 2004;351:2832–2838
7. Alper CA, Kruskall MS, Marcus-Bagley D, et al. Genetic prediction of nonresponse to hepatitis B vaccine. NEJM 1989;321:708
8. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33:356.
9. Bialek SR, Bower WA, Novak R, et al. Persistence of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth: a 15-year follow-up study. Pediatr Infect Dis J 2008;27:881

קישורים חיצוניים

• התרכיבים לדלקת כבד נגיפית B והתגובה החיסונית אליהם, ד"ר דיאנה טשר ופרופ' אלי סומך, Israeli journal of pediatrics. 2010‏ (73)
• תדריך החיסונים של משרד הבריאות
• מתוך האתר "חיסונים - כל מה שחשוב לדעת"
• לידיעה במדסקייפ על חיסון לחולי סוכרת

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אלי סומך, ד"ר מיכל שטיין וד"ר דיאנה טשר, היחידה למחלות זיהומיות, בי"ח וולפסון;