כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טחורים - מבוא - Hemorrhoids - introduction
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של התעלה האנלית | |
הטחורים הם התבלטות של הרירית והתת-רירית של החלחולת ופי הטבעת, הנגרמת על-ידי כלי דם גדושים ומורחבים. הטחורים יכולים להיות פנימיים (Internal hemorrhoids), הנוצרים כשכלי הדם בתת רירית מהמקלעת הוורידית של ה- Superior hemorrhoidals מתרחבים, באזור שמעל לקו החיבור שבין הרירית לעור. השכבה הדקה של הרירית המכסה על כלי הדם חושפת אותם לחבלה בזמן הציאה ולכן הם מדממים. הטחורים ממוקמים מימין, מעל לקו האמצע (Right anterior, right posterior), ומשמאל, בקו האמצע. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת השערית.
טחורים חיצוניים (External hemorrhoids) נוצרים כשהמקלעת הוורידית של ה- Inferior hemorrhoidals נפגעת. הטחורים נוצרים בגובה התעלה האנלית ומכוסים באפיתל רב-שכבתי. הכיסוי של כלי הדם בטחורים אלה הוא עורי ולכן כלי בדם מוגנים ולא מדממים. הדם מטחורים אלה מתנקז למערכת הסיסטמית. הטחורים נעשים תסמיניים, עקב הלחץ הנוצר בהם בזמן הצאייה. (איור 18.7)
אטיולוגיה
באופן תקין בזמן הצאייה יש שמט של הרירית. בלוקים בעצירות כרונית ובבני אדם שמזונם דל-שארית השמט בולט יותר וגורם להיווצרות הטחורים.
אטיולוגיות אחרות מקובלות הן:
- עליית לחץ במערכת הוורידית עקב עליית לחץ תוך-בטני
- יצירת סרחים פיברוטיים (Pectin bands), עקב חבלה שגורמת צואה קשה. סרחים אלה חונקים את הוורידים וגורמים להתרחבותם
- גלישה של כריות רקמה המצויות בתת-רירית
- יצירת דלפים עורקיים-ורידיים הגורמים להתרחבות הוורידים ולהישמטותם
- יתר לחץ דם שערי
ב- 10% מהחולים נמצא קשר משפחתי. שכיחות הטחורים עולה עם הגיל, והחל בבני 50 ניתן למצוא טחורים ב- 50% מהאוכלוסייה.
תסמינים קליניים
- התסמינים השכיחים בטחורים פנימיים הם
דימומים הנובעים מקשר ישיר של המערכת הוורידית ההמורואידלית לוורידי הבטן. בעת הישמטות הטחורים הלחץ בכלי הדם שלהם גבוה יותר, עקב עליית הלחץ התוך-בטני (דלפים בזמן צאייה), ואילו הטחור עצמו, שנמצא מחוץ לפי הטבעת, נמצא בלחץ אטמוספרי, דבר שיכול לגרום לקרע של הטחור ולדימומים. הדימומים הם בעלי אופי עורקי (דם אדום בהיר), עקב נוכחות של דלפים עורקיים-ורידיים באזור זה. דימום אופייני שהחולה מספר עליו הוא: דמם המופיע על נייר הטואלט או על הצואה עצמה. אם הדמם רב, הדם נראה גם באסלה, ושכיח לאחר גמר הצאייה. עקב ההישמטות חשופים הטחורים גם לחבלה, ולפיכך לדימומים. לעתים רחוקות ילקה החולה באנמיה עקב דימומים אלו. דימומים בטחורים חיצוניים הם נדירים.
גרד וגירוי מקומי: עקב הישמטות הטחורים, הרירית המכילה תאי הפרשה נגררת אל מחוץ לסוגר, ולכן יש הפרשה מתמדת של ריר על העור, גירוי מקומי וגרד. בשלבים מתקדמים יותר מתרחשת ברירית Squamous metaplasia, וההפרשות נפסקות.
כאבים: מכיוון שרירית האפיתל השטוח הרב-שכבתי בטחורים חיצוניים מכילה גופיפי חישה רבים, התבלטותה מחוץ לתעלה האנלית גורמת אי-נוחות וכאבים. לעתים הכאבים נובעים מפקקת (תרומבוזיס) של הטחורים החיצוניים או משמט של הטחורים הפנימיים, הכלואים מחוץ לסוגר פי הטבעת.
צניחת טחורים: מקצת החולים מתלוננים על בליטות מפי הטבעת, הנובעות מהישמטות של כריות הטחורים.
חומרת הישמטותם של הטחורים הפנימיים נחלקת ל- 4 דרגות:
- טחורים פנימיים שאינם נשמטים בזמן צאייה.
- טחורים שנמצאים בתעלה האנלית ונשמטים רק בזמן הצאייה (תמונה 4.7).
- טחורים שנשמטים בכל מאמץ בטני, אך אפשר להחזירם למקומם ידנית (תמונה 5.7).
- טחורים נשמטים קבוע, שאינם ניתנים להחזרה. מצב המלווה ברפיון שרירי הסוגרים (תמונה 6.7).
בשלב האחרון הטיפול השמרני אינו מועיל עוד, והחולים זקוקים לטיפול כירורגי.
לעתים לאחר תהליך פקקתי-דלקתי הטחור נעשה פיברוטי, ונראה כשאת קטנה וקשה בפי הטבעת - פיברומה אנלית (Anal fibroma) (תמונה 7.7)
- שני הסיבוכים העיקריים של הטחורים הם
1. אנמיה, הנדירה יחסית, ולכן בחולים הלוקים באנמיה יש לשלול תחילה שאתות בקיבה או בצקום. 2. פקקת של המקלעת הוורידית החיצונית או הפנימית. הפקקת של המקלעת החיצונית נוצרת, כנראה עקב לחץ ורידי מוגבר במקלעת הוורידית בזמן מאמץ, הגורם להרחבת הוורידים לעימדון של דם בהם, ועקב כך לפקקת.
הביטוי הקליני של Thrombosed hemorrhoids (תמונה 6.7) הוא נפיחות באזור פי הטבעת, מלווה בכאבים עזים במשך ימים מספר. הנפיחות נמשכת 4-3 שבועות. האזור שבו נוצר הקריש מתפקע וגורם להרטבת הבגדים בנוזל דמי חום. הטיפול בחולים אלה הוא תסמיני. אם הכאבים חריפים ביותר, אפשר לבצע חתך בטחור מעל הקריש ולהוציאו. פעולה זו גורמת הקלה ניכרת בכאב. פקקת של המקלעת הוורידית הפנימית מלווה בבצקת קשה של הטחורים ובשמט שלהם אל מחוץ לפי הטבעת. הטיפול בחולים אלה הוא שמרני וכולל משככי כאבים, מרככי צאיות וטיפול מקומי. טיפול כירורגי בשלב החריף מלווה בדרך כלל בשיעור סיבוכים גבוה.
האבחנה של טחורים חיצוניים נעשת בהסתכלות על פי הטבעת כאשר החולה שוכב על הצד או בעמידה על ארבע.
טחורים פנימיים מאבחנים רק בעזרת האנוסקופ (תמונה 9.7). הטחורים בדרך כלל רכים ודקים ולכן לא ניתן למששם באצבע, אלא יש לראותם תוך בקשת החולה לעלות את הלחץ הבטני.
טיפול
טיפול שמרני
יש להקפיד מאוד על היגיינה מקומית ויש להמליץ על אמבטיות לאחר כל צאייה. יש להימנע מלחץ ניכר בזמן הצאייה. יש לנקוט דיאטה רבת-שארית (עשירה בתאית) ולטפל במשלשלים הידרופיליים. נרות ומשחות מקומיות מקלים על הכאב ועל הבצקת, ואולם אין בהם ערך כטיפול בטחורים עצמם. טיפול זה יעיל בדרגות 1 ו- 2.
משלשלים
השימוש בסמים משלשלים נפוץ ביותר באוכלוסייה. ב- 1982 שילם הציבור בארה״ב 368 מיליון דולר בעבור תכשירים אלה, בלי להביא בחשבון תכשירים שאינם נחשבים תרופות למרות השימוש הנפוץ בהם.
- ארבע סיבות עיקריות הן בבחינת הוריות רפואיות לרישום סמים משלשלים
- טיפול בעצירות קשה, בעקבות מחלה, ניתוח או היריון
- עצירות בזקנים בעלי הרגלי תזונה לקויים (שמזונם הוא דל-שארית), והלוקים בחולשת שרירי הבטן וחיץ הנקבים
- בעיה בתנועתיות המעי בעקבות שימוש ממושך בתכשירים תרופתיים, כגון אנטיכולינרגיים ואופיאטים
- כהכנה לניתוח או לבדיקה פולשנית או בלתי פולשנית (חוקן בריום, קולונוסקופיה, בדיקת אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת)
- הסמים המשלשלים נחלקים לכמה קבוצות
- סמים משלשלים מרככי צואה, המורכבים מחומרים עתירי שארית מזון, כגון: Streculia, Methyl cellulose ו- Ispaghula. חומרים אלה פועלים רק לאחר כמה ימים, יעילותם אינה תמיד בולטת, אך הם חסרי תופעות לוואי כמעט לגמרי, ולכן ניתן לנטלם דרך קבע.
- סמים משלשלים מגרים, כגון: Senna או Bisacodyl , הפועלים בתוך 12-6 שעות. ברוב המקרים הם גורמים לעוויתות, ושימוש ממושך בהם גורם להפרעות בתנועתיות הכרכשת. סמים אלו מפתחים תלות של המשתמש בהם. חומרים אלה מתאימים לשימוש לזמן קצר בלבד או לפרקי זמן ממושכים יותר בחולים הנוטלים אופיאטים.
- סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון Lactulose ו- Magnesium hydroxide. פעילות המגנזיום מהירה במינון גבוה. יש להיזהר ממצב של היפרמגנזמיה (Hypermagnesemia), בעיקר בחולים בעלי תפקוד - כלייתי לקוי. השימוש בלקטולוז יעיל פחות, אך גורם לצואה רכה בתוך יומיים-שלושה מעת נטילת התרופה. אם היא ניטלת במינון גבוה, היא עלולה לגרום לגזים מרובים ולעוויתות מעיים, לשלשול ולחוסר איזון מלחים. כמו-כן, שימוש ממושך יגרום לתלות. נקודת תורפה נוספת היא מחירה הגבוה יחסית.
- סמים משלשלים מרככים - Docusate sodium ,Surfactant ו-Mineral oil כגון שמן פרפין. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום הפרעות בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן.
המציאות מראה, כי גם אם מנסים להשפיע על הלוקים בעצירות כרונית לשנות את הרגלי תזונתם, כלומר לעבור לתזונה עתירת תאית ונוזלים, הרי שברבים מהמקרים עוברים אותם מטופלים לשימוש בתכשירים משלשלים. נשאלת אפוא השאלה, מה צריכה להיות מדיניות השימוש בסמים משלשלים? לפי כמה וכמה מחברים, הרי שבמקרה של עצירות כרונית יש להמליץ על שימוש בחומרים מרככי צואה, אך אם חומרים אלה מכילים תוספת של סמים משלשלים מגרים, יש להמליץ על שימוש לתקופות זמן קצרות בלבד.
בעצירות חדה ניתן להשתמש באופן חד-פעמי בסמים משלשלים מגרים או בפתילות גליצרין. אם האדם נזקק לכך יותר מפעם במשך כמה שבועות, יש לבצע בו את הבדיקות הדרושות ולברר את מקור הבעיה.
שינוי מסמים משלשלים מגרים למרככי צואה יש לעשות באיטיות. יש להקטין בהדרגה את מינון הסמים המגרים ולנסות להוסיף סמים משלשלים אוסמוטיים, כגון חלב מגנזיום או לקטולוז. ברתוקים למיטתם, יש להימנע ממתן שמן פרפין כדי למנוע אפשרות של שיאוף (Aspiration) ודלקת ריאות. טבלה 1.7 מסכמת את סוגי הסמים המשלשלים השונים.
| Irritant cathartic (increasing peristalsis): | |
| 1. | Cascara |
| 2. | Senna |
| 3. | Castor oil |
| Bulk cathartic: | |
| 1. | Inorganic salt (Magnesium salt, Sodium sulfate) |
| 2. | Hydrophylic colloids (Agar, Methyl cellulose) |
| Lumbricate (Petrolium oil). | |
בלוקים בטחורים שמוטים ובצקתיים אפשר להוסיף לטיפול הרטבה בנוזל היפואוסמוטי כדי לצמצם את הבצקת. לעתים ניתן להזריק Marcaine באופן מקומי, כדי לשחרר את הסוגר המכווץ ולהחזיר את הטחורים פנימה. ברבים מהחולים שבהם מתבצעת פעולה זו הטחורים נשמטים שוב, ואולם זמן הריפוי מתקצר בשל צמצום הבצקת. חולים הלוקים במחלת קרוהן של פי הטבעת יטופלו באופן שמרני. טיפול כירורגי בחולים אלה יכול להסתבך בריפוי לקוי, בנצורים ובמורסות מקומיות, שידרשו התערבויות כירורגיות נוספות לאחר מכן.
טיפול כירורגי
טיפולים שמרניים
Sclerotherapy: הזרקות של חומרים סקלרוזנטיים במוצא הטחורים גורמות ללייפת (Fibrosis) בתת-רירית המחזיקה את הרירית במקומה ומונעת את צניחתה. טיפול זה מתבצע על-ידי הזרקת פנול בתמיסה שומנית, בתת-רירית של התעלה האנלית העליונה מעל לרירית הרגישה. טיפול זה יעיל בשלבים מוקדמים של הטחורים, אך אינו יעיל בשלבים של שמט מתקדם (איור 19.7).
Rubber band ligation: בשיטה זו קושרים את הטחורים בעזרת גומיות (Rubber band ligation). ב-1963 פירסם בראון את דבר פיתוחו של מכשיר מהפכני לטיפול בטחורים. על מכשיר זה אפשר להרכיב טבעות גומי מיוחדות, להחדירו לתעלה האנלית דרך אנוסקופ ולשחרר את הגומיות על בסיס הטחור (איורים 20-21.7). לאחר קשירת הטחור בדרך זו, מפסיקה אספקת הדם לטחור, הטחור נמק ונושר בתוך 7-10 ימים. יש לקשור את הטחור מעל ה- Pectinate line, מכיוון שעד גובה זה יש גופיפי חישה. קשירה מתחת ל- Pectinate line גורמת כאבים עזים ביותר.
 |
 |
 |
 |
- אולם בשיטה זו יש כמה סיבוכים
- כאבים המופיעים לאחר הקשירה עקב שיטה לקויה, כאמור.
- הגומיות נופלות ואינן מבצעות את תפקידן.
- דימום בזמן נשירת הטחור או הגומייה.
- אצירת שתן שכיחה ב- 1% בקשירה יחידה ועולה ל- 10% בקשירות מרובות.
- זיהום חד עלול להופיע בלוקים בפגיעה במערכת החיסון או בחולים הפגועים ברצפת האגן, אם כל שכבות הדופן הרפויות נכללו בקשירה, ואז תיתכן התנקבות של החלחולת. חולים אלה זקוקים לטיפול דחוף באשפוז.
דימום חמור דורש לפעמים ביצוע אנדוסקופיה וקשירה חוזרת או צריבה של מקור הדימום. במקרים חמורים אף תפירה של המקום. קשירת הטחורים בשיטה זו מתבצעת בכמה ישיבות (ססיות). אין לבצע קשירה של כל הטחורים יחד. יתרונות שיטה זו הם: הטיפול מתבצע באופן אמבולטורי, ואין צורך בהרדמה. תוצאות הטיפול בטחורים מדממים בדרגה 2 הן משביעות רצון.
Photocoagulation: חום ממוקד המועבר לאזור שורש הטחור גורם לפקקת וללייפת של הטחור. שיטה אחרת היא זו של הקואגולציה על ידי זרם ישר הניתן לכרית הטחור במשך כ- 10 דקות.
Criosurgery: הקפאת הטחור גורמת לנמק וללייפת בו. חסרון השיטה הוא שאין אפשרות לשלוט על עומק הכווייה הנוצרת.
טיפולים מורכבים
הרחבת פי הטבעת (Anal dilation) - ב- 1968 פירסם לורד את התיאוריה שלו, שלפיה היווצרות של סרחי לייפת - Pecten bands, בלשונו - בתת-רירית גורמים להפרעה בניקוז הוורידי, ועקב כך להתרחבות הוורידים וליצירת טחורים. סרחי הלייפת נוצרים עקב חבלה, שגורמת צואה קשה העוברת דרך התעלה האנלית. קריעה שלהם תביא להפסקת מנגנון היווצרות הטחורים ולהיעלמות הטחורים הקיימים. לפיכך, הוא הציע להרחיב את פי הטבעת על ידי החדרת 8-6 אצבעות בצורה מדורגת לפי הטבעת, מתוך שמירה שלא תיקרע הרירית. ניתוח כזה יש לבצע בהרדמה כללית כשהחולה בהרפיית שרירים (רלקסציה). תוצאות הניתוח טובות ומוצלחות בכ- 80% מהחולים. שיעור החולים שפיתחו אי שליטה על הסוגרים מקלה ועד קשה הינו 30%-15%. חולים שבהם כשלו טיפולים אלה, או חולים שבהם טחורים בדרגה 3 ו- 4 יזדקקו לטיפול על ידי כריתה כירורגית של הטחורים. כל כריתות הטחורים יבוצעו בהרדמה כללית. יש שיטות רבות לכריתת טחורים (Hemorrhoidectomy).
השיטה הפתוחה - בשיטה לפי Milligan וחב' המבצעים בתירה (Dissection) של הטחור, על-ידי חיתוך העור והרירית סביב הטחור, חשיפת מוצאו, קשירתו במוצאו וכריתתו. הרירית באזור הכריתה נותרת פתוחה ומתחולל בה ריפוי משני שנמשך שבועות מספר. השיטה הסגורה - זו השיטה המקובלת יותר כיום, ובה כורתים את הטחור כולו, כולל הרירית שמעליו, עד לסוגר, קושרים את מוצא הטחור ותופרים את הרירית מעליו (איור 22.7, תמונה 10.7-11.7).
 |
 |
מודיפיקציה של שיטה זו תיאר Park ונקראת Submucosal hemorrhoidectomy, ובה מזריקים מתחת לרירית הטחור, נוזל המאפשר להפריד את הרירית מהוורידים. קושרים את הוורידים בבסיסם ותופרים את הרירית לעור (תמונה 12.7). נגד השיטה הסגורה יש הטוענים שתפירה באזור מזוהם כגון החלחולת תגרום להיווצרות מורסות. ואולם טענה זו לא הוכחה, ושיעור הזיהומים המדווח הוא 2-4%.
Whitehead תיאר שיטה רדיקלית יותר לטיפול בטחורים. לפיה מבצעים חתך בין הרירית לעור, סביב פי הטבעת, וכורתים את כל הרקמה התת-רירית שיש בה פוטנציאל להיווצרות הטחורים. לאחר מכן, תופרים את הרירית לעור סביב פי הטבעת. שיטה זו לא קנתה לה אחיזה בכירורגיה השגרתית עקב השכיחות הגבוהה של היצרויות פי הטבעת בחולים שבהם נוסתה השיטה.
שיטה חדשה לטיפול בטחורים היא ביצוע תפר הקפי בגובה הקו המשונן, הכנסת מקלב EEAs, סגירת התפר על המכשיר. הפעלתו גורמת בו זמנית לחיתוך הטחורים ותפירת בסיסם על ידי סיכות. שיטה זו נקראת שיטת לונגו (Longo) (איור 23.7).
 |
 |
- הסיבוכים המדווחים לאחר כריתת טחורים הם
- סיבוכים מיידיים - דמם עקב ירידת הקשרים מכלי הדם, זיהומים באזור התפרים והתנקבויות של החלחולת. אצירת שתן שכיחה מאוד לאחר ניתוח זה. כמו כן דווח בספרות על מקרים יחידים של דלקת וריד שער הכבד עקב פקקת מזוהמת.
- סיבוכים מאוחרים - דימומים עקב חזרת הטחורים שכיחים ב- 20%-10% מהחולים, וכמו כן היצרויות של פי הטבעת. אי שליטה בסוגרים במידה קלה (בריחת גזים או שלשולים, אבל לא צואה) מדווחת ב 2%-1% מהחולים המטופלים בטיפולים הכירורגיים השמרניים יותר ועד 20% בטיפולים כירורגיים תקיפים עקב פגיעה בסוגר. אי שליטה מוחלטת בסוגרים נדירה.
ראו גם
- לנושא הקודם פקק צואה - Fecal impaction
- לנושא הבא: גישה אגרסיבית לטיפול בטחורים שמוטים - Aggressive approach to treat prolapsed hemorrhoids
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
- לפרק הבא: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא