האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טיפולי פוריות - Assisted reproductive technology"

מתוך ויקירפואה
 
(118 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=Blausen 0060 AssistedReproductiveTechnology.png
−
|כיתוב תמונה=
+
|כיתוב תמונה=Illustration depicting intracytoplasmic sperm injection (ICSI), an example of assisted reproductive technology
−
|שם עברי=
+
|שם עברי=טיפולי פוריות
−
|שם לועזי=
+
|שם לועזי=Assisted reproductive technology
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 
|ICD-10=
 
|ICD-10=
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך=
+
|יוצר הערך=הורחב, עודכן ונערך ב-2023 על ידי פרופסור מרתה דירנפלד על בסיס ערך שנכתב ב-2019 על ידי ד"ר ליאור גל.
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
−
}}  
+
}}
−
{{ראו גם|הפריה חוץ גופית ותסמינים נפשיים - In vitro fertilization and and mental symptoms}}
+
{{הרחבה|תת-פוריות}}
−
טיפולי פוריות
+
==מבוא==
 +
בעשורים של סוף המאה ה-20 ותחילת המאה ה-21 חלה התקדמות משמעותית בהבנת פריון האישה והגבר.
  
−
==תהליך ההפרייה==
+
טיפולים חדשניים ומכלול הטכנולוגיות המסייעות בטיפולי פריון מכונים גם: Assisted Reproductive Technologies {{כ}}(ART) ומאפשרים לזוגות רבים שבעבר סיכוייהם [[היריון|להרות]] היו קלושים להביא ילד לעולם.
−
הפרייה הינה חדירה של תא הזרע המיוצר על ידי הגבר לתוך תא הביצית המיוצר באישה על מנת ליצור את התא הראשון של העובר. תא זה יוסיף להתחלק ולהתמיין לתאים נוספים המרכיבים את גופו המתפתח של העובר.
 
−
הזרע והביצית הינם תאים מיוחדים המכונים תאי רבייה – 'גמטות', והם מאופיינים בעובדה שכל אחד מהם מכיל מחצית בלבד ממספר הכרומוזומים בתא רגיל, כלומר מחצית מן המטען הגנטי של האדם. משמעות הדבר היא, כי בעוד כל תא רגיל מכיל 22 זוגות כרומוזומים, תאי רבייה מכילים רק אחד מכל זוג כרומוזומים. 
 
  
−
הזרע מיוצר בגבר באשכים בתהליך האורך כ-76 ימים. מן האשך הוא מובל בתוך צינור הזרע אל השופכה ומשם משתחרר בעת השפיכה.  
+
במקביל, אוכלוסיית המטופלים שנזקקת להתערבות טיפולית עלתה באופן דרמטי מהסיבות הבאות:
 +
*הגיל בו נשים מביאות ילד לעולם עלה, ומסיבות שונות נשים נוטות ללדת בגיל מאוחר יותר. גיל האישה הוא גורם מרכזי בהצלחה להרות באופן טבעי וגם להצלחה בטיפולי ART
 +
*טכנולוגיות חדשניות מאפשרות טיפול והצלחה להרות לאוכלוסיית גברים משמעותית עם [[ספירת זרע]] חלשה ביותר, שבעבר היו מוגדרים עקרים
 +
* ART איפשר הנגשת טיפולים שלא היו קיימים בעבר הלא רחוק כגון: באמצעות [[תרומת זרע]], [[תרומת ביציות]], [[פונדקאות]]. ניתן להביא להיריון ולידה בנשים ללא בני-זוג, וגם לאלה שאין להן ביציות או שאין להן רחם, לזוגות [[להט"ב|להט"בים]] (לסביות, הומואים, טרנסג'נדרים וביסקסואלים) ועוד. ו[[הקפאת ביציות]] ועוברים מאפשרים שימור פריון לטווח של שנים
 +
*ככל שהטכנולוגיות התפתחו התווספה גם אוכלוסיית מטופלים הנשאים למחלות גנטיות קשות ואשר בטרם יהרו ניתן להעביר להם עוברים בריאים לרחם
 +
*טכנולוגיות ART שהתחילו באירופה ואוסטרליה ובהמשך לארצות הברית התפשטו לכל העולם כולל סין, הודו ועוד וגרמו לעליה דרמטית בטיפולים אלה
  
−
הביציות נוצרות כולן באישה עוד בהיותה עובר, כאשר חלק גדול מהן עובר התנוונות עוד בטרם מגיעה האישה לגיל הפריון. יחד עם זאת מספר הביציות גדול דיו על מנת לספק את האישה למשך כל תקופת הפריון. מגיל 37 חלה התדרדרות חדה במספר ואיכות הביציות, ומאגר הביציות נגמר באזור גיל 50 (גיל הבלות).
+
ישראל ייחודית בעולם ה-ART – וכמות הטיפולים לראש היא מהגבוהות בעולם
  
−
בכל חודש משתחררת ביצית אחת בלבד מאחת השחלות, בתהליך המכונה 'ביוץ'. תהליך זה כולל מספר שינויים בביצית, המתחילה בתור מבנה המכונה 'זקיק' (ביצית העטופה שכבת תאים רגילים, אשר בהמשך יפתחו יכולת תגובה להורמונים שונים ויכולת לייצר הורמונים). ביצית זאת נקלטת על ידי החצוצרה ומשם מועברת לחלל הרחם. במידה ובחצוצרה ממתינים לה תאי זרע, תתכן הפרייה של הביצית. ביצית אשר עברה הפרייה משתרשת ברקמת הרחם ושם יתפתח ההיריון.  
+
למעשה, כמות טיפולי פריון המתבצעים בישראל היא בהתאמה לאוכלוסייה של כ-100 מיליון תושבים.
 +
 
 +
כ-5 אחוזים מכלל הילדים בישראל הם ילדי הפריה במבחנה וכ-10 אחוזים מ-ART
 +
 
 +
ישראל הייתה חלוצה ומובילה ב-ART בכל סוגי הטיפולים. והיא המדינה היחידה בעולם בה הטיפולים מכוסים על ידי המדינה עד 2 ילדים לזוג. עד גיל 45 ובתרומת ביציות עד גיל 54.
 +
 
 +
==התהליך הטבעי של התפתחות היריון==
 +
כדי להבין את טיפולי הפוריות והבדיקות הנדרשות, רצוי להכיר את התהליך הטבעי של התפתחות היריון.
 +
 
 +
ככלל, על מנת שאשה תהרה באופן טבעי, יש תנאים הכרחיים:
 +
 
 +
'''ביוץ:''' כל חודש מתרחש תהליך ביוץ במשך יום אחד בו ביצית בשלה מתפתחת ומשתחררת מאחת משתי השחלות. ומתגלגלת לחצוצרה. הביצית תפגוש את הזרע ותופרה בתוך אחת משתי החצוצרות, מבנים צינוריים עדינים וניידים שמחוברים לרחם, ומצד שני פתוחים לקלוט את הביצית. שם הביצית נקלטת ושם מתבצעת ההפריה. לאחר שהביצית מופרית, מתחילה חלוקת התאים מהם יתפתח עובר. האחרון יתגלגל ויגיע מהחצוצרה אל הרחם כעבור כשישה ימים, שם הוא משתרש בחלל הרחם וממשיך להתפתח עד הלידה.
 +
 
 +
'''זרע:''' זרע צריך להגיע לביצית באותו יום של הביוץ. מיליוני זירעונים יגיעו וינועו קדימה דרך הנרתיק, יעברו את צוואר הרחם ודרך הרחם לשתי החצוצרות שצמודות לרחם. רק זרעון אחד ייבחר להפרות את הביצית באחת משתי החצוצרות.
 +
 
 +
חצוצרות: כדי שיתאפשר מפגש ביצית – זרע והפריה החצוצרות צריכות להיות בריאות ופתוחות לכל אורכן. במצבים בהם החצוצרה חולה או נכרתה לא מתאפשר מפגש כזה.
 +
 
 +
'''רחם:''' נדרש רחם במבנה בריא ורירית תקינה שם ייקלט העובר ישתרש יגדל ויתפתח להיריון עד הלידה.
 +
 
 +
[[אי פוריות]] הוא מצב בו יש תקלה באחד מהשלבים הנזכרים מעלה ובירור אי פוריות צריך לכלול את בדיקתם.
 +
 
 +
==תהליך ההפריה==
 +
הזרע מיוצר בגבר באשכים בתהליך מחזורי האורך כ-76 ימים. מן האשך הוא מובל בתוך צינור הזרע אל השופכה ומשם משתחרר בעת השפיכה. תהליך יצירת הזרע הוא לאורך כל חייו של הגבר.
 +
 
 +
לעומת זאת, אצל האישה, מאגר הביציות נקבע עוד בהיותה עובר, ואין יצירה מחדש של ביציות לאורך חיי האישה. חלק גדול מהביציות מתכלה ממש בלידה ובהמשך לאורך שנות הפריון של האישה. עוד בטרם מגיעה האישה לגיל הפריון. עם זאת מספר הביציות גדול דיו על מנת לספק את האישה למשך כל תקופת הפריון. אך משנות ה-30 חלה התדרדרות חדה במספר ואיכות הביציות, ומאגר הביציות הטובות נשאר דל מגיל 40 ונגמר בגיל 50 ([[גיל הבלות]]).
 +
 
 +
בכל חודש משתחררת אצל האישה ביצית אחת בלבד מאחת השחלות, בתהליך המכונה '[[ביוץ]]'.
 +
 
 +
[[הפריה]] היא חדירה של תא הזרע המיוצר באשכי הגבר, לתוך תא הביצית שנוצרה בשחלה.
 +
 
 +
חיבור הזרע והביצית מכונה "הפריה" שבעקבותיה ייווצר התא הראשון של העובר. תא זה יוסיף להתחלק ולהתמיין לתאים נוספים המרכיבים את גופו המתפתח של העובר.
 +
 
 +
בכל תא רגיל בגוף קיימים 23 זוגות תואמים של כרומוזומים - שבנויים משרשראות דחוסות של DNA וחלבונים ומהווים את החומר הגנטי והתורשה.
 +
 
 +
הזרע והביצית הם תאים מיוחדים המכונים תאי רבייה – 'גמטות' (Gametes), והם מאופיינים בכך שכל אחד מהם מכיל רק מחצית ממספר ה[[כרומוזומים]] (chromosomes) לעומת תא רגיל. כלומר, תאי רבייה מכילים רק אחד מכל זוג כרומוזומים. כששתי תאי רבייה יתחברו בתהליך ההפריה הם יהפכו לתא רגיל עם נציגות של סט כרומוזומים 23 מהנקבה ו-23 מהזכר. כל זוגות הכרומוזומים דומים מלבד זוג כרומוזומי המין. אצל הגבר כרומוזום המין הוא XY ואצל האישה הוא XX. בתהליך ההפריה הזכר והנקבה תורמים רק כרומוזום מין אחד לעובר. וכך נקבע גם מינו של העובר.
  
 
==בעיות פוריות==
 
==בעיות פוריות==
−
פריון נמדד לפי מרכיב הזמן – חוסר השגת היריון במשך שנה מוגדר כאי פריון.  
+
אי השגת היריון במשך שנה מוגדר כאי-פריון. הסיכוי להיריון ספונטאני בזוגות ללא כל בעיית פוריות הוא כ-25 אחוזים הצלחה בחודש אחד בזוג ללא בעיות פריון. כ-80 אחוזים מהזוגות ייהרו תוך שנה וכ-90 אחוזים יהרו באופן טבעי תוך שנתיים.
−
הסיכוי להיריון ספונטאני בזוגות ללא כל בעיית פוריות הוא:
+
 
−
• 50% ב- 3 חודשים.
+
פריון הוא סף פוריות מסוים המשקלל את הסכום של שני בני הזוג; אם נחצה הסף לא תהיה הפרעה בפריון. כאשר זוג ללא בעיה ידועה אינו מצליח להיכנס להיריון במשך שנה יש להתחיל בירור.
−
• 70% ב-6 חודשים.
 
−
• 85% ב-12 חודשים.  
 
−
•
 
−
מתוך ה-15% הנותרים, 50% ייכנסו להיריון ספונטאני בשנה הבאה.  
 
  
−
פריון הינו סף פוריות מסויים המשקלל את הסכום של 2 בני הזוג; במידה ונחצה הסף לא תהיה הפרעה בפריון. כאשר זוג ללא בעיה ידועה אינו מצליח להיכנס להיריון במשך שנה יש להתחיל בירור.
+
עם זאת, אם לאשה אין מחזורים סדירים ו/או גיל האישה הוא מעל 35 ניתן להתחיל ברור קודם.
−
השכיחות של אי פיריון היא 10-15% מהזוגות.  
 
  
−
אי פריון מתחלק ל-3 קבוצות עיקריות כאשר כל אחת מהן מהווה כשליש מהמקרים וקבוצה אידיופטית (ללא הסבר ברור):
+
שכיחות אי הפיריון היא בין 10 ל-15 אחוזים מהזוגות.
−
1. בעיות מכאניות
 
−
2. בעיות ביוץ
 
−
3. בעיות זרע
 
−
4. סיבה אידיופטית – 10-15% ממקרי האי פוריות, בהם לא ניתן לאבחן בעיה מסויימת הגורמת לכך.
 
  
−
===בעיות מכאניות===
+
הסיבות לאי פריון יכולות לנבוע מכל אחת מהסיבות האלה או צירוף של יותר מסיבה אחת ועיקרן:
−
קבוצה זו מתייחסת לבעיות מבניות במערכת הרבייה הנשית, המונעות היריון תקין.
+
*בעיות ביוץ
 +
*הגורם הזכרי, כלומר אי-פוריות הקשורה בזרע
 +
*בעיות מכניות
 +
*אי פוריות מסיבה לא מוסברת (Unexplained infertility)
  
−
====חסימת חצוצרות====
+
===הערכת מצב פריון וטיפולי פריון ===
−
חסימת חצוצרות עלולה לגרום לכך שהביצית לא תגיע אל פתח החצוצרה ולא תתרחש הפריה עם הזרע.
+
גם בזוגות שאינם מעוניינים בטיפולי פריון חשוב מעל גיל 30 לעשות הערכת מצב הפריון.
−
הגורם העיקרי לחסימת חצוצרות הינו הצטלקות של דפנות החצוצרות. תופעה זו יכלה להיות תוצאה של דלקות באזור האגן (אם בשל גורמים זיהומיים ואם בשל גורמים אחרים).
 
  
−
גורם אפשרי נוסף לחסימת חצוצרות הינו ציסטות באזור החצוצרות.  
+
הגורם המשפיע ביותר על הצלחת טיפולי פריון הוא גיל האישה.
  
−
קיימות טכניקות טיפוליות שונות לצורך תיקון חצוצרות פגועות. במידה ורק חצוצרה אחת פגועה, כריתה של החצוצרה יכול לסייע בהעלאת הסיכוי להפרייה. עם זאת, פעמים רבות פתרון הבעיה הינו טיפולי פריון מתקדמים דוגמת הפרייה חוץ גופית.  
+
אחת הבדיקות החשובות בתהליך הברור היא הערכת ה[[רזרבה שחלתית|רזרבה השחלתית]] (ovarian reserve) באמצעות בדיקת [[FSH]]{{כ}} (Follicle-Stimulating Hormone) ובדיקת [[Ultrasound]] לספירת זקיקים קטנים בימי המחזור הראשונים ובדיקת דם ל-[[הורמון אנטי-מולריאני - Anti mullerian hormone|AMH]] {{כ}}(Anti Mullerian Hormone) שמאתרת בצורה מדויקת רזרבה שחלתית (בדיקת AMH אפשר לעשות בכל יום של המחזור).
 +
 
 +
אישה שעדיין לא מעוניינת להרות, יכולה להקפיא ביציות ולשמר פריון.
 +
 
 +
מטרת טיפולי הפריון לטפל בבעיה בהתאם לגורם והאבחנה ולהביא להיריון.
 +
 
 +
לכן, יש להתחיל טיפולי פריון לאחר ברור קפדני של מצב הפוריות של הזוג על ידי מומחה פוריות.
 +
 
 +
טיפול נכון ייקצר את הזמן עד ההצלחה להרות TTP {{כ}}(Time To Pregnancy).
 +
 
 +
לדוגמה, חבל לתת תרופות לביוץ לנשים עם וסת סדיר וביוץ תקין כאשר ספירת הזרע גרועה. או לעשות הזרעות כאשר הזרע לא מתאים ו/או החצוצרות סתומות או לא מתפקדות.
 +
בדיקת זרע היא הבדיקה הראשונה שיש לבצע להערכת פריון.
 +
 
 +
===בעיות ביוץ===
 +
לכ-15-10 אחוזים מהנשים המנסות להרות יש בעיה בביוץ. בנשים שאינן מבייצות, הביטוי הקליני הוא העדר ווסת סדיר או דימומים לא סדירים. בנשים אלה, בעיה יכולה להיות במנגנוני הבקרה של תהליך הביוץ או בשחלות עצמן. על מנת לאבחן את מקור הבעיה, מבצעים בדיקה של רמות הורמון המכונה הורמון מגרה הזקיק FSH. {{כ}}הורמון זה, שמכונה גם [[Gonadotropin]], מופרש על ידי בלוטת המוח הקדמית ובשילוב עם הורמונים אחרים משפיע על ייצור הורמוני המין ותהליך הביוץ בשחלה.
 +
 
 +
הפרשת FSH מגורה על ידי הורמון שמופרש מאזור במוח המכונה ה-[[Hypothalamus]] ושמו הורמון משחרר Gonadotropin {{כ}}- Gonadotrophin Releasing Hormone) [[GnRH]]).
 +
ציר זה של Hypothalamus – {{כ}}Hypophysis – שחלה הוא אשר אחראי לבקרת הפרשת [[הורמוני מין|הורמוני המין]].
 +
 
 +
מדידת FSH מתבצעת ביום 3–5 למחזור:
 +
*'''FSH גבוה''' מעיד על בעיה שחלתית – האישה סובלת ממאגר ביציות נמוך או חסר בביציות. הטיפול במקרים אלה הוא ניסיון להוציא ביציות להפרותן ולשמר פריון ובמקרים שאין ביציות בשחלה – טיפול באמצעות תרומת ביציות
 +
*'''FSH נמוך''' מעיד על בעיה בציר ההורמונאלי, של חסר הורמונלי – הטיפול במקרה זה יהיה מתן ההורמונים המתאימים
 +
*'''FSH בטווח תקין''' ללא מחזור סדיר, מעיד על בעיה במנגנוני הבקרה של הציר ההורמונאלי, לדוגמה, נשים עם [[תסמונת השחלות הפוליציסטיות - נייר עמדה - Polycystic Ovary Syndrome|תסמונת שחלות פוליציסטיות]] - [[שחלות פוליציסטיות|PCOS]]{{כ}} (PolyCystic Ovary Syndrome) –הטיפול במקרה זה הוא על ידי תרופות שגורמות לביוץ סדיר.
 +
 
 +
=== טיפול בבעיות ביוץ===
 +
הטיפול בבעיות ביוץ מתבצע באמצעות מתן כדורים ו\או זריקות של גונדוטרופינים (Gonadotropins) ומעקב מדוקדק של בדיקות דם ו-ultrasound לניטור וקביעת יום הביוץ.
 +
 
 +
[[Letrozole]] או [[Ikaclomin]] (האחרון נקרא גם Clomid או Clomifene Citrate), הם בדרך-כלל השלב הראשון לטיפול במצבים שיש הפרעה בביוץ. התרופה ניתנת בטבליות לבליעה.
 +
 
 +
בעבר, התרופה הנבחרת הייתה Ikaclomin – למשך 3–6 חודשים (70 אחוזים מבייצות עם התרופה וכ-15-12 אחוזים הריונות למחזור טיפול) בכ-50 אחוזים מהמטופלות Ikaclomin גורם לריר צוארי עוין ופוגע ברירית הרחם. מחקרים הראו ש-Letrozole לא משפיע לרעה על רירית הצוואר והרחם ומביא ל אחוז גבוה יותר של הריונות ולידות חי.
 +
 
 +
אם הושג ביוץ, שיעור ההריונות בטיפולים אלו הוא כ-25-15 אחוזים למחזור טיפול ורוב הנשים שמבייצות (כ-70 אחוזים תהרינה בשלושת המחזורים הראשונים. בכחמישה אחוזים מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית תתפתח יותר מביצית אחת תחת טיפול ב-Letrozole{{כ}}/Ikaclomin, כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה וייווצר היריון מרובה עוברים.
 +
 
 +
טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה כוללים:
 +
* [[Estrogen]] - תוספת אסטרוגנים בטיפול עם Ikaclomin. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד ב-ultrasound מוסיפים Estrogen דרך הפה או בנרתיק. החל מהיום האחרון של מתן ה-Clomifene{{כ}} (Ikaclomin) ועד שבועיים לאחר ההזרעה על מנת לשפר את התגובה האנטי אסתרוגנית של ה-Ikaclomin
 +
*r-[[HCG]]{{כ}} (Recombinant Human Chorionic Gonadotropin){{כ}} נמכר בשם המסחרי [[Ovitrelle]] (או תרופות אחרות המכילות חומר פעיל זהה) - הורמון דמוי [[LH]]{{כ}} (Luteinizing Hormone) הניתן כאשר יש זקיק בשל וזאת, על מנת לתזמן את הביוץ
 +
*[[Prednisone]] - תרופה סטרואידלית שניתנת בשילוב עם Ikaclomin או Letrozole במקרים בהם אין תגובה של ביוץ
 +
*[[Metformin]] היא תרופה לטיפול בסוכרת אשר ניתנת כתוספת בנשים מסוימות עם שחלה פוליציסטית שלא מגיבות לטיפול ב-Letrozole{{כ}}/Ikaclomin
 +
 
 +
כאשר לא מצליחים לגרום לביוץ עם התרופות הנזכרות למעלה או כאשר לא מתקבל היריון לאחר 3–6 טיפולים, עוברים לטיפול בזריקות גונדוטרופינים (FSH או FSH יחד עם LH) [[Gonal F]] או [[Pergoveris]] או [[Menopur]] בהזרקה עצמית ותוך כדי ניטור קפדני על ידי בדיקות דם ו-ultrasound לקביעת יום הביוץ וכן למנוע היריון מרובה עוברים. נייר עמדה של האיגוד הישראלי חקר הפריון (אי"לה) קובע שאם מתפתחים מעל 4 זקיקים בטיפולי פריון - יש לבטל את הטיפול ולהתחיל מחדש עם מינון נמוך יותר או במקרים מסוימים לעבור ל-IVF{{כ}} (In Vitro Fertilisation) ולשאוב את הזקיקים ולהקפיא עוברים עודפים.
 +
 
 +
הטיפול המבוקר בגונדוטרופינים נקרא גם: COH{{כ}} (Controlled Ovarian Hyperstimulation). גם טיפול זה ניתן בכ-3–6 מחזורים מספר הטיפולים תלוי בגיל האישה, בבדיקת הזרע ובעבירות החצוצרות. ניתן לטפל עם שילוב של הזרעה תוך רחמית. הסיכוי להרות בטיפולים אלה הוא 25-18 אחוזים למחזור טיפול. אצל רוב הנשים שמצליחות להרות זה קורה בשלושת הטיפולים הראשונים.
 +
 
 +
===הגורם הזכרי - אי-פוריות הקשורה בזרע===
 +
ב-45-40 אחוזים מהזוגות הסובלים מבעיה בפוריות, קיים גורם הזכרי, אם כגורם בלעדי לאי-פוריות או אם כגורם נוסף, על-כן יש חשיבות בבדיקת הזרע. אכן, בדיקה זו היא בין הבדיקות הראשוניות שנעשות לפני תחילת הטיפול.
 +
 
 +
הגבר יישאל באשר לרקע הרפואי שלו, ובנוסף במקרים מסוימים, תבוצע בדיקת דם ובדיקת ultrasound אשכים. הטיפול יתבצע לפי האבחנה. הטיפול בגבר יכלול לעיתים שימוש ב[[אנטיביוטיקה]], כאשר יש זיהום בנוזל הזרע. טיפול כירורגי כאשר יש [[Varicocele]], והדגמה בבדיקת הרופא של כלי דם מורחבים באשך, או חסימה בצינורות האשך. טיפול הורמונלי יינתן במקרים מסוימים, כדי לשפר את היצור של הזרעים באשך.
 +
 
 +
===בדיקת זרע===
 +
כהכנה לבדיקת זרע, יש להימנע מקיום יחסים שלושה ימים לפני הבדיקה. ביום הבדיקה, ייתן הגבר זרע בכוסית, על ידי אוננות. אפשר לתת זרע על ידי קיום יחסים, כאשר משתמשים בקונדום מיוחד למטרה זו, שאין בו קוטל זרע. ויש גם "קונדום הילכתי". בבדיקה במעבדה ותחת מיקרוסקופ, בדיקת הזרע כוללת: נפח, חומציות, צמיגות ונוכחות תאי דלקת ובעיקר: ריכוז, התנועתיות ותקינות הצורה של הזרע. כאשר התשובה לא תקינה, רצוי לבצע שתי בדיקות זרע, משום שיש שינויים במצב הזרע אצל גברים באופן טבעי.
 +
 
 +
'''נפח תקין:''' 5-1.5 מיליליטרים.
 +
 
 +
'''סיבות לנפח ירוד:''' הסיבה השכיחה לנפח ירוד היא שלא כל הפליטה הגיעה לתוך הכוסית. סיבות נוספות: חסימות או חוסרים לאורך הצינוריות המובילות את הזרע או בבלוטות המפרישות נוזל. תיתכן גם שפיכה לאחור לתוך שלפוחית השתן או חוסרים הורמונליים.
 +
 
 +
'''חומציות''': חומציות (PH) תקינה גדולה מ-7.2. דרגת חומציות מוגברת (PH נמוך) תיתכן בחלק מהמצבים של חסימה בצינוריות.
 +
 
 +
'''צמיגות:''' מדרגים את צמיגות הזרע בין 0 ל-4, כאשר 4 הוא הצמיג ביותר.
 +
 
 +
'''גורמים לצמיגות הזרע''': בעבר חשבו שהדבר קשור לזיהום או לנוגדנים בזרע אולם אין לכך הוכחות. באופן מעשי לפרמטר זה מעט חשיבות.
 +
 
 +
'''תאי דם לבנים (לויקוציטים):''' אם נמצאים יותר ממיליון לויקוציטים למיליליטר בדגימה, יש לשלול תהליך דלקתי או זיהומי.
 +
 
 +
'''ריכוז''': ערכים תקינים הם מעל 15 מיליון זרעונים במיליליטר.
 +
 
 +
'''סיבות לירידה בריכוז הזרעונים''': זמן הימנעות קצר לפני הבדיקה, ורידים ודליות באשכים, הפרעות הורמונליות או שינויים גנטיים.
 +
 
 +
'''תנועה:''' השיעור התקין של זרעונים בעלי תנועה הוא גדול מ-50-40 אחוזים. כמו כן, מדורגת איכות התנועה המתקדמת של הזרעונים: כאשר שיעור הזרעונים בעלי תנועה מתקדמת צריך להיות מעל 32 אחוזים.
 +
 
 +
'''סיבות לירידה בתנועתיות הזרע:''' תקופת הימנעות ממושכת, זיהומים, חסימות חלקיות, ורידים ודליות וגורמים נדירים אחרים.
 +
 
 +
'''מורפולוגיה:''' שיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה מעל 4 אחוזים נחשב תקין.
 +
 
 +
'''הסיבה לירידה בשיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה:''' אשכים שנמצאים בסביבה חמה (טבחים, נהגים, ישיבה ממושכת) ורידים באשכים או כל כישלון בייצור הזרעונים מסיבה אחרת.
 +
 
 +
ברוב המקרים הזרע נפגע גם בריכוז גם בתנועתיות וגם במורפולוגיה. מצב זה נקרא OTA.
 +
 
 +
===טיפולים אפשריים בהתאם לבדיקות הזרע===
 +
"השבחת" הזרע והזרקתו לתוך הרחם יכולה לתרום במקרים מסוימים להצלחת הפריה ולהיריון. לא ניתן "להשביח" זרע – מדובר בתהליך במעבדה בו ניתן להפריד זרעונים בתנועה ולרכזם בתוך מבחנה לצורך הזרקתם ישירות לרחם בתהליך שנקרא [[IUI]]{{כ}} (Intra Uterine Insemination).
 +
 
 +
כאשר נתוני הזרע לא מתאימים לטיפולי פוריות, יומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ-גופית או מיקרומניפולציה (micromanipulation). (הזרקה של הזרע לתוך הביצית).
 +
 
 +
כאשר לא ניתן למצוא זרעונים בנוזל הזרע, יומלץ לבצע ניתוח TESE{{כ}} (Testicular Sperm Extraction), לקיחת [[ביופסיה]] (Biopsy) מהאשך על-מנת לברר אם יש יצור של זרע באשך. ב-50 אחוזים מהמקרים ניתן לאתר תאי זרע באשך ולהקפיאם. אם אין יצור של זרע באשך, תומלץ האפשרות של שימוש בזרע תורם.
 +
 
 +
'''טיפול תרופתי: '''כאשר המקור לבעיה הוא חסר הורמונלי, ניתן לטפל באמצעות תחליפים הורמונליים.
 +
 
 +
'''טיפול ניתוחי:'''
 +
*'''וריקוצלה''' (Varicocele) – הפרעה בניקוז הורידי המפריעה לקירור האשך ולסילוק חומרים רעילים מהדם. שכיחות התופעה באוכלוסייה היא 12 אחוזים. עם טיפול יש הטבה של סממנים בספירת הזרע ב-60 אחוזים מהמקרים
 +
*'''מיקרוכירורגיה''' (Microsurgery) – תתבצע במצבים חסימתיים כמו חסר מולד של צינור הזרע ([[CAVD]]{{כ}}, Congenital Absence of the Vas Deferens)
 +
 
 +
'''ריכוז זרע:''' הבאת כמה שיותר תאי זרע, במינימום נוזל, לקרבת צוואר הרחם. ניתן לעשות ריכוז במעבדה, או להדריך את הגבר להביא את צרור השפיכה הראשון.
 +
 
 +
===בעיות מכניות===
 +
קבוצה זו מתייחסת לבעיות מבניות במערכת הרבייה הנשית, ומהווה כ-40-35 אחוזים מבעיות הפריון.
 +
 
 +
'''חסימת חצוצרות:''' חסימת חצוצרות עלולה לגרום לכך שהביצית לא תגיע אל פתח החצוצרה לא יתרחש המפגש בין זרע וביצית ולא יתרחש תהליך ההפריה.
 +
 
 +
הגורם העיקרי לחסימת חצוצרות הוא פגיעה בדפנות החצוצרות כתוצאה מ[[דלקת באגן]] (אם בשל גורמים זיהומיים ואם בשל גורמים אחרים אפשרות נוספת היא היווצרות הדבקויות סביב החצוצרות לאחר תהליכי ריפוי מניתוחים אחרים כגון ניתוחים בבטן, [[דלקת תוספתן]] באגן. ההתדבקויות מקבעות את החצוצרות ולא מאפשרות תנועה טובה וקליטת הביצית.
 +
 
 +
בעבר הרחוק, ללא זמינות של טיפולי ART{{כ}} ([[Antiretroviral Therapy]]), בוצעו ניתוחים לצורך תיקון חצוצרות פגועות. אולם כבר לא מקובל לנתח את החצוצרות ולנסות לתקן את הנזק, כי כל ניתוח יכול בעצמו לגרום לעוד הצטלקויות. ולכן, הגישה המקובלת היא שאם רק חצוצרה אחת פגועה, נתן לטפל בהשראת ביוץ והזרעה. אם שתי החצוצרות פגועות הטיפול המומלץ הוא לעקוף אותן ולהפגיש זרע וביצית במבחנה (הפריה חוץ גופית - IVF) כאשר ה[[Salpingitis|חצוצרה דלקתית]], נפוחה ומלאה בנוזלים היא עלולה להפריע בהשרשה ולעיתים קרובות, כריתה של החצוצרה יכול לסייע בהעלאת הסיכוי להצלחת הטיפולים.
 +
 
 +
'''Endometriosis''': תסמונת המתבטאת בהימצאות רקמות דמויות רקמת רירית הרחם על איברים המצויים מחוץ לרחם, דוגמת: שחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן, ריאות ועוד. רקמות אלה מתפקדות ומגיבות להורמוני האישה באופן דומה לרקמת רירית הרחם בהתאם לשינויים ההורמונליים הנובעים מהמחזור החודשי, ולכן מדממות בעת המחזור החודשי.
 +
 
 +
דימום פנימי ממוקדי [[Endometriosis]] יכול לגרום לכאבים עזים בזמן המחזור ([[Dysmenorrhea]]), לכאבים ביחסי מין ([[Dyspareunia]]) וגם, כמו כל דימום בבטן, להידבקויות והיווצרות של ציסטות בשחלה (ovarian cysts) מבנים עם נוזל עכור בתוכם .
 +
 
 +
הטיפול מבוסס על דיכוי ההורמונים המחזוריים אשר מגרים את מוקדי ה-Endometriosis באגן כגון [[גלולות למניעת היריון]] או תרופות אחרות אשר מדכאות את הציר ההורמונאלי.
 +
במקרים קשים יותר, בהם נוצרות ציסטות גדולות בשחלות או כאבים בלתי נסבלים הטיפול הוא ניתוח לפרוסקופי לצריבת המוקדים ולהסרת הציסטות וההידבקויות. לעיתים גם לאחר הטיפול קיים קושי בכניסה להיריון והפתרון היחיד הוא הפריה חוץ גופית.
 +
 
 +
'''רופאי פריון רבים ממליצים להקפיא ביציות ועוברים לפני ביצוע ניתוחים כאלה בשחלות אשר עלולים לפגוע במאגר הביציות של האישה. '''
  
 
====בעיות רחמיות====
 
====בעיות רחמיות====
−
• תסמונת DES - שימוש בתרופה 'DES' במהלך תקופת התפתחות העובר (תרופה שניתנה לנשים עד לשנות ה 70 של המאה הקודמת) עלול לגרום להתפתחות רחם קטן או בעל צורת T בעובר. נשים אלו נמצאות גם בסיכון מוגבר  לפתח היריון חוץ רחמי.
+
*'''מומים ברחם:''' כגון רחם דו קרני, רחם עם מחיצה גדולה, רחם עם חלל קטן או בצורת T
−
• תסמונת אשרמן - תופעה נדירה יחסית, המתאפיינת בהידבקויות חמורות של רירית הרחם. התסמונת נגרמת עקב דלקת של רירית הרחם, בעקבות ניתוח, גרידה או חדירה לרחם לצורך פעולות אבחנתיות. תסמינים אופייניים כוללים הפסקת וסת כליל, דימום מופחת או חוסר סדירות בווסתות, כאב בזמן הביוץ והפלות חוזרות. הטיפול כולל הפרדת הידבקויות בהיסטרוסקופיה (פעולה בה מוכנס לרחם צינור דק דרך צוואר הרחם, ודרכו מועבר סיב אופטי המאפשר צילום של חלל הרחם וכן מכשירים לצורך ביצוע הפעולה), מתן טיפול באסטרוגן לצורך הגברת תהליך החלמת הרחם ולעיתים הכנסת בלון על מנת למנוע הישנות של ההדבקויות.
+
*'''תסמונת Asherman''' - תופעה נדירה יחסית, המתאפיינת בהידבקויות חמורות של רירית הרחם. התסמונת נגרמת עקב דלקת של רירית הרחם, בעקבות ניתוח, גרידה או חדירה לרחם לצורך פעולות אבחנתיות. תסמינים אופייניים כוללים הפסקת וסת כליל, דימום מופחת או חוסר סדירות בווסתות, והפלות חוזרות. הטיפול כולל הפרדת הידבקויות בהיסטרוסקופיה ([[Hysteroscopy]]) (פעולה בה מוכנס לרחם צינור דק דרך צוואר הרחם, ודרכו מועבר סיב אופטי המאפשר צילום של חלל הרחם וכן מכשירים לצורך ביצוע הפעולה), מתן טיפול ב-Estrogen לצורך עיבוי הרירית במהלך תהליך החלמת הרחם ולעיתים הכנסת בלון על מנת למנוע הישנות של ההדבקויות
−
• מיומות ופוליפים – הללו הינם גידולים שפירים של שריר הרחם. מיומות עלולות להפריע להקלטות העובר ברחם, להגביל את גדילתו ולהוביל להפלות. כאשר אין מדובר במיומות גדולות ומרובות, לרוב לא תהיה בעייה בפריון והטיפול יהיה מעקב בלבד (במידה והמיומה גדלה יתכן ומדובר בגידול ממאיר המצריך טיפול). במקרים בהם ישנו חשד כי גידולים אלו מפריעים להריונות תקינים, ניתן להסירם בהיסטרוסקופיה.
+
*'''מיומות ופוליפים''': גידולים שפירים של שריר הרחם. מיומות החודרות לחלל הרחם ומעוותות אותו, עלולות להפריע להקלטות העובר ברחם, להגביל את גדילתו ולהוביל להפלות. כאשר אין מדובר במיומות גדולות ומרובות, לרוב לא תהיה בעיה בפריון והטיפול יהיה מעקב בלבד. במקרים בהם ישנו חשד כי גידולים אלו מפריעים להריונות תקינים, ניתן להסירם בלפרוסקופיה ([[Laparoscopy]]) או בהיסטרוסקופיה
−
• דלקת - דלקת צוואר הרחם, המתאפיינת בהפרשה מוגלתית, דמם בעת יחסי מין או הכנסת טמפון, פצעים בצוואר הרחם, רגישות או גרד בפות. דלקות יכולות לנבוע מקור שאינו זיהומי, כגון אנדומטריוזיס.
 
−
• אנדומטריוזיס – תסמונת המתבטאת בהימצאות רקמות דמויות רקמת רירית הרחם על איברים המצויים מחוץ לרחם, דוגמת: שחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן, ריאות ועוד. רקמות אלה מתפקדות ומגיבות באופן דומה לרקמת רירת הרחם ביחס לשינויים ההורמונליים הנובעים מהמחזור החודשי, ולכן מדממות בעת המחזור החודשי. כתוצאה יתכנו כאבים, הידבקויות והווצרות של ציסטות. הטיפול מבוסס על תגובת רקמות אלו לאסטרוגן וכולל דיכוי של הורמון זה באמצעות תרופות הורמונליות שונות (פרוגסטרון, דנאזול, גלולות למניעת היריון). במקרים חמורים, בהם נוצרות הידבקויות קשות המונעות את ההפרייה, הטיפול הינו ניתוח לפרוסקופי להסרת ההידבקויות. לעיתים גם לאחר הטיפול קיים קושי בכניסה להיריון והפתרון היחיד הוא טיפולי IVF.
 
  
−
====הערכה אנטומית של מבנה הרחם והחצוצרות====
 
 
לצורך אבחנת בעיות מכניות הפוגעות בפוריות, קיימות בדיקות שונות המאפשרות את בחינת המבנה האנטומי של מערכת הרבייה הנשית:
 
לצורך אבחנת בעיות מכניות הפוגעות בפוריות, קיימות בדיקות שונות המאפשרות את בחינת המבנה האנטומי של מערכת הרבייה הנשית:
−
א. היסטרוסקופיה – החדרת מצלמה לרחם דרך צוואר הרחם, אשר מאפשרת לבודק להעריך את מבנה פנים הרחם.
+
*'''הבדיקה הבסיסית:''' ultrasound נרתיקי (TransVaginal UltraSound ,TVUS), ניתן להדגים את הרחם, רירית הרחם, המצאות גידולים ו/או פוליפים בחלל במחיצה וכדומה בנוסף ניתן להדגים את השחלות, גודלן, ולשלול הימצאות ציסטות אנדומטריומות (endometriomas)
−
ב. צילום רחם (HSG - Hystero-Salpingo graphy) – פעולה אשר מטרתה להגדיר את חלל הרחם, החצוצרות והפיזור לאגן. יש חשיבות גדולה למיומנות המפענח. צילום רחם מדגים את יכולת המעבר בחצוצרות. חסימות באזור הסמוך לחיבור החצוצרה לרחם הינן פעמים רבות לא אמיתיות ונגרמות מריר או עווית של רקמת השריר באזור. לעיתים ניתן לעשות נסיון לפתוח את החצוצה בעת הבדיקה.
+
*'''צילום רחם''' (Hystero-SalpingoGraphy ,[[HSG]]): צילום רחם מדגים את המעבר בחצוצרות על ידי הזרקת יוד רדיואקטיבי לחלל ושיקוף – הנותן להדגים את מבנה וחלל הרחם, ואת עבירות החצוצרות והפיזור לאגן. יש חשיבות גדולה למיומנות המפענח. חסימות באזור הסמוך לחיבור החצוצרה לרחם הן פעמים רבות לא אמיתיות ונגרמות מריר או עווית של רקמת השריר באזור. לעיתים ניתן לעשות ניסיון לפתוח את החצוצרה בעת הבדיקה
−
ג. סונר (US) טרנס וגינאלי
+
*'''הידרוסונוגרפיה (Hydrosonography)''': בדומה לצילום רחם, מתבצעת הזרקת נוזל דרך צוואר הרחם תוך בחינת החלל והחצוצרות ב-ultrasound
−
ד. הידרוסונוגרפיה – הזרקת נוזל 'סליין' דרך צוואר הרחם תוך בחינת החלל בסונר.
+
*'''היסטרוסקופיה''': החדרת מצלמה זעירה לרחם דרך צוואר הרחם, אשר מאפשרת לבודק להעריך את מבנה פנים הרחם
−
ה. לפרוסקופיה – בדיקה המאפשרת בחינה של מבנה האגן והחצוצרות. הבדיקה כוללת ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן האישה והכנסת מצלמה ומכשירים כירורגיים מיוחדים דרכם. פעולה זו מאפשרת בחינה של המבנים האנטומיים וזיהוי בעיות דוגמת הידבקויות ללא ביצוע פתיחה מלאה של הבטן.  
+
*'''לפרוסקופיה''': בדיקה המאפשרת בחינה של מבנה האגן והחצוצרות. הבדיקה כוללת ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן האישה והכנסת מצלמה ומכשירים כירורגיים מיוחדים דרכם לתוך חלל הבטן. פעולה זו מאפשרת בחינה של המבנים האנטומיים וזיהוי בעיות דוגמת הידבקויות, מיומות, ציסטות והסרתם ללא ביצוע פתיחה מלאה של הבטן
 +
 
 +
====טיפולים בבעיות מכניות ====
 +
הטיפול מתבצע לפי הגורם.
 +
 
 +
אם יש חצוצרה אחת לפחות שמודגמת פתוחה, וספירת הזרע סבירה, ניתן לטפל באמצעות תרופות להשראת ביוץ – בעיקר מדובר בשלוה מחזורים של גונדוטרופינים יחד עם IUI. במידה ואין היריון, מוצע IVF.
 +
 
 +
===אי-פוריות מסיבה לא ידועה===
 +
ב-10-5 אחוזים מהמטופלים הסובלים מאי-פוריות, כל הבדיקות שבוצעו לא העלו תשובות מספקות, לכן אי-הפוריות אצלם מוגדרת כלא ידועה. מניחים שהבעיה אצל זוגות עם אי-פוריות מסיבה לא ידועה, נעוצה באיכות הביציות או בתפקוד החצוצרות, או בעיה בזרע אשר קשה לאבחון או לטיפול. במקרים כאלה יש להציע תוכנית טיפול אמפירית לפי תרשים זרימה המומלץ על ידי מומחי פריון. מקובל לבצע טיפולי פוריות עם הורמונים והזרעה. אם לאחר כשלושה טיפולים כאלה אין היריון, מומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ- גופית.
 +
כאשר אי פוריות היא מסיבה לא ידועה – הטיפולים אמפיריים (empirical) לפי תרשים זרימה.
 +
 
 +
מדובר בשלושה מחזורי טיפול בגונדוטרופינים יחד עם IUI. במידה ואין היריון, מעבר לטיפול IVF.
 +
 
 +
==COH והזרעה תוך רחמית (IUI)==
 +
הזרעה תוך רחמית היא תהליך שנועד להגדיל את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית. לצורך כך, מפרידים זרעונים טובים בעלי פוטנציאל הפריה ומעבירים אותם אל תוך הרחם – וכך מדלגים למעשה על מחסום צוואר הרחם.
 +
 
 +
את ההזרעה עושים בשלב בו מתוכנן הביוץ.
 +
 
 +
'''אוכלוסיית יעד:'''
 +
*נשים שלא מבייצות באופן סדיר (כגון עם שחלות פוליציסטיות) שלא הגיבו לטיפול בכדורים או שבייצו אבל לא הרו לאחר טיפול בכדורים
 +
*זוגות בעלי בעיית פוריות מסיבה לא ידועה
 +
*בעיית פוריות על רקע גורם גברי – פגיעה קלה עד בינונית באיכות הזרע
 +
*בעיה מכנית חד צדדית (למשל – כריתת חצוצרה או חצוצרה אחת לא תקינה בצילום רחם)
 +
*הזרעה מתרומת זרע
 +
 
 +
נהוג לבצע לפחות שלושה ניסיונות של טיפול בגונדוטרופינים יחד עם IUI לפני מעבר לטיפולי IVF.
 +
 
 +
==הפריה חוץ גופית (IVF)==
 +
תמצית טיפולי IVF כוללת – טיפול בגונדוטרופינים לצורך התפתחות של מספר רב של זקיקים המכילים ביציות, (במחזור הטבעי מתפתח רק זקיק אחד וכל יתר הזקיקים של אותו מחזור לא מתפתחים ומתנוונים) ניטור מדוקדק של התפתחות הזקיקים באמצעות בדיקת דם ו-ultrasound, שאיבת הזקיקים בהרדמה באמצעות מחט שמחוברת למתמר שמוכנס לנרתיק, איתור הביציות במבחנה, את הביציות הבשלות המאותרות מפרים באמצעות זרע בתנאי מעבדה ולאחר התפתחות עוברים, מכניסים עובר אחד לרחם דרך הצוואר ומקפיאים עוברים עודפים.
 +
 
 +
IVF מהווה אפשרות טיפולית בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:
 +
*חסימת חצוצרות
 +
*אי פריון מסיבה בלתי מוסברת
 +
*בעיות פוריות על רקע גורם גברי
 +
*Endometriosis
 +
*כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת){{ש}}
 +
 
 +
'''אופן הטיפול ב-IVF:'''
 +
 
 +
בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדויק של הביוץ, מאחר שאנו מעוניינים בשאיבת הביציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המונעות שחרור ביציות מוקדם לפני שאיבת הביציות.
 +
 
 +
התרופות הנמצאות בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים (Agonists) של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים (Antagonists) של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו).
 +
 
 +
בישראל משווקים שני סוגי אגוניסטים: [[Decapeptyl]] (בזריקות) ו-[[Synarel]] (ספריי בהסנפה דרך הנחיריים), ושני סוגי אנטגוניסטים [[Orgalutran]] ו-[[Cetrotide]] – בזריקות.
  
−
===בעיות ביוץ===
+
'''פרוטוקול ארוך:'''
−
בנשים שאינן מבייצות, הביטוי הקליני הוא העדר ווסת או דימומים לא סדירים. בנשים אלה, בעיה יכולה להיות במנגנוני הבקרה או בשחלות עצמן. על מנת לאבחן את מקור הבעייה, מבצעים בדיקה של רמות הורמון המכונה 'FSH':
+
 
−
• FSH גבוה מעיד על בעיה שחלתית – האישה סובלת מחסר בביציות ותועבר לתרומת ביצית.  
+
מתבצע דיכוי זמני של הציר ההורמונאלי על ידי תרופה מסוג אגוניסטים, ומתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בערך 10–14 ימים לאחר מכן כאשר הציר ההורמונאלי מדוכא זמנית. ממשיכים עם האנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.
−
• FSH נמוך מעיד על בעיה של חסר הורמונלי – הטיפול במקרה זה יהיה מתן ההורמונים החסרים.
+
 
−
• FSH בטווח תקין מעיד על בעיה במנגנוני הבקרה, זוהי קבוצת חולות הסובלות מתסמונת 'שחלה פוליצסיטית' (PCOS) – הטיפול במקרה זה הינו השראת ביוץ.
+
'''פרוטוקול קצר:'''
 +
 
 +
מתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בימי המחזור הראשונים ובהמשך מוסיפים כל יום אנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.
  
−
יש להבדיל בין 2 מונחים:
+
מינוני התרופות מותאמים לכל אישה באופן פרטני לפי תגובה קודמת, בדיקות דם והערכה קלינית של הרופא. המטרה לקבל מירב הביציות וללא גירוי יתר שחלתי.
−
1. השראת ביוץ – מטרתה גרימת ביוץ בזקיק בודד (של ביצית בודדת), באישה שלא מבייצת.
 
−
2. סופר אובולציה (השראת ביוץ יתר) – מטרת טיפול זה היא לגרום להתפתחות מקבילה של מספר זקיקים (באופן קלאסי – לצורך טיפולי IVF); במקרה זה לא משנה כלל האם האישה מבייצת באופן ספונטאני או לא.
 
−
אותן התרופות משמשות לצורך 2 האינדיקציות, אך באסטרטגיות שונות.  
 
  
−
====השראת ביוץ====
+
המדד הוא מספר זקיקים מעל 14–18 מילימטרים. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן גונדוטרופינים לצורך השראת הביוץ נותנים hCG{{כ}} (Ovitrelle) ו/או Decapeptyl ושאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.
−
1. קלומיפן ציטרט (קלומיד או איקקלומין):
 
−
התרופה שמשמשת להשראת ביוץ ב-PCOS. זוהי תרופה סינטטית ששייכת למשפחת ה-SERM. משפחה זו נקשרת לקולטנים של אסטרוגן - בחלק מהרקמות יש חיקוי של פעולת האסטרוגן, וברקמות אחרות יש השפעה נוגדת אסטרוגן; הבדל זה נובע בין השאר בשל פיזור שונה של קולטנים מסוגים שונים לאסטרוגן ברקמות שונות.
 
−
קלומיפן פועל על אזור במוח המכונה 'היפותלמוס' וגורם להשפעה אנטי אסטרוגנית, כך שההיפותלמוס חש כי רמות האסטרוגן נמוכות וגורם להפרשת FSH. פעולה זו מאתחלת את תהליך המחזור וההמשך יהיה אוטומטי. הביוץ יופיע כ-7 ימים מתום מתן הקלומיפן, ביום ה-17 למחזור. ממליצים לזוג לקיים יחסים 5 ימים אחרי נטילת הכדור האחרון, יום כן ויום לא. ניתן לעקוב באמצעות סונר אחר הזקיקים, על ידי ביצוע סונר כל 2-3 ימים; קצב הגדילה הוא 2 מ"מ ליום.
 
−
קלומיפן ניתן בטבליות של 50 מ"ג למשך 5 ימים. בנשים עם ווסת נהוג לתת טיפול החל מיום 5 למחזור ועד יום 9.  בנשים ללא ווסת, ניתן לתת הורמון המכונה 'פרוגסטרון' למשך 5 ימים, כ-4 ימים לאחר הפסקת הטיפול, יופיע דימום ווסתי וממנו תהיה ספירת הימים ומתן הטיפול כמו בנשים עם ווסת.
 
−
קלומיפן עושה מעין אתחול של תהליך המחזור, וההמשך יהיה אוטומטי.
 
−
באופן טבעי, אסטרוגן פועל על צוואר הרחם והרחם ומכין אותם לקליטת הזרע. מסיבות אלה – כשאישה מסיימת את נטילת הקלומיפן, ניתן לתת אסטרוגן חיצוני, על מנת לתקן נזקים אלו.
 
  
−
בדרך כלל מבצעים מספר מחזורי טיפול; אין טעם לטפל בקלומיפן יותר מ-6 מחזורי טיפול.
+
אחרי השאיבה, מתחילים מתן [[Progesterone]] בכדורים ([[Duphaston]]) או בנרות לנרתיק ([[Endometrin]]{{כ}}, [[Utrogestan]],{{כ}} [[Crinone]]) או בזריקות [[Progesterone]] (שם מסחרי Prontogest) ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).
−
75% מההריונות שיושגו יהיו ב-3 מחזורי הטיפול הראשונים.
 
−
לכן הפרוטוקול המקובל הוא לתת 3 מחזורי קלומיפן ולאחר מכן לבצע הערכת מצב.
 
−
• עמידות לקלומיפן - העדר תגובה (ביוץ) – במקרה זה ניתן לנסות להעלות את המינון או לתת את הטיפול משך זמן ארוך יותר (7 במקום 5 ימים). כשליש מהנשים עם PCOS עמידות לקלומיפן. 
 
−
• כשל קלומיפן – נשים שמקבלות קלומיפן, מבייצות ולא נכנסות להיריון. קבוצה זו מהווה כ-50% מהנשים שמבייצות תחת קלומיפן.
 
−
שיעור ההריונות יחד עם טיפול באסטרוגן הוא 35% (70% מבייצות).
 
−
במידה ואישה שמבייצת ספונטאנית תיטול קלומיפן – היא תבייץ מספר ביציות (ביוץ יתר).  אפשרות זאת קיימת גם בכ-5% מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית.
 
−
כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה ויווצר היריון מרובה עוברים.
 
  
−
טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה לקלומיפן כוללים:
+
לכל פרוטוקול יתרונות וחסרונות והוא מותאם על ידי הרופא למטופלת.
−
• אסטרוגן – קלומיפן פועל כאנטי אסטרוגני בצוואר הרחם, וברחם וכך מונע את הכנתם לקליטת היריון. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד בסונר, מוסיפים אסטרוגן דרך הפה או בנרתיק
 
−
o החל מהיום האחרון של מתן הקלומיפן ועד שבועיים לאחר ההזרעה.
 
−
• HCG – הורמון הניתן על מנת לתזמן את הביוץ.
 
−
• דקסמתזון – תרופה סטרואידית.
 
−
• מטפורמין – תרופה לטיפול בסכרת.  
 
  
−
2. מעכבי ארומטז:
+
[https://www.youtube.com/watch?v=RsG_05fq--E להדגמת שאיבת ביציות ניתן להכנס לאתר בקישור.]
−
תרופות המפריעות לייצור האסטרוגן וכך מובילים לרמות נמוכות שלו בדם ובעקבות זאת עליה ברמות ה-FSH. תרופות אלו אינן חוסמות קולטנים במוח ועל כן עם הפסקתן יתחיל האסטרוגן לעלות מעצמו.
 
−
כתוצאה, ההשפעות נוגדות האסטרוגן ברחם ובצוואר הרחם חולפות מעצמן עם הפסקת הטיפול. בנוסף האסטרוגן מדכא את ייצור ה-FSH וכך הסיכון לבייוץ יתר והיריון מרובה עוברים קטן.
 
−
טיפול זה נחשב גם הוא ליעיל חולת הסובלות מ-PCOS. החסרון של טיפול זה הוא מחירו היקר ולכן זהו אינו טיפול מקובל.
 
−
3. טיפול בגונדוטרופינים:
 
−
גונדוטרופינים הינם הורמונים המיוצרים באיברי הרבייה (שחלות/אשכים) והם כוללים את ה-FSH, LH  ו-HCG. טיפול תחליפי בהורמונים אלו ניתן כטיפול ב-3 קבוצות נשים:
 
−
א. נשים עם חסר הורמונלי, לנשים אלו מעולם לא היה ווסת.
 
−
ב. נשים עם עמידות לקלומיפן.
 
−
ג. נשים אשר חוו כשלון טיפולי עם קלומיפן.
 
  
−
גונדוטרופינים ניתן להפיק משתן של נשים בגיל המעבר או בשיטות רקומביננטיות (תכשירים המורכבים במעבדה). התכשירים הרקומביננטים הינם 'נקיים' לחלוטין – FSH בלבד (לעומת שתן – שם יש גם LH).
+
===תהליכים במעבדה===
−
כיום בשוק יש תכשירים רקומביננטיים של FSH, LH ו-HCG:
+
במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים בתנועה לכל ביצית. כאשר מדובר בבעיה בזרע משתמשים בטכניקה בה בוחרים זרעון ומזריקים אותו ישירות לביצית ICSI{{כ}} (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).
−
• גונל F, פיוריגון – מכילות FSH בלבד
 
−
• לווריס, לוטרופין אלפא – מכילות LH (ניתן בשילוב עם תרופות המכילות FSH)
 
−
כמו כן יש תכשירים יורינריים (שמקורם בשתן):
 
−
• מטרודין – מכיל FSH
 
−
• פרגניל, מנוגון, מנופור - מכילות FSH ו-LH בכמות שווה.
 
  
−
אסטרטגיית הטיפול היא חיקוי של הטבע – כלומר מתחילים במינון נמוך של FSH ומעלים לאט לאט עד שרואים תגובה שחלתית. בנשים עם חסר הורמונלי יש לתת הן FSH והן LH. 
+
ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה ובתנאי שיש זרעונים.
−
במהלך מתן ההורמונים מתבצע מעקב הכולל:
 
−
• בדיקות סונר חוזרות המאפשרות לראות את מספר הזקיקים וגודלם.
 
−
• רמות אסטרוגן בדם – האסטרוגן מיוצר על ידי הזקיקים ומהווה מדד לדרגת הבשלות ומספר הזקיקים.
 
−
כאשר הזקיק הוא בגודל מתאים (מעל 18-20 מ"מ) – נותנים HCG לצורך תזמון ביוץ. ההזרעה מתבצעת 36 שעות לאחר מכן -  הזוג מקבל הוראה לקיום יחסים יום למחרת או לחילופין מתבצעת הזרעה מלאכותית.  
 
  
−
ניתן לחזור על טיפול זה 2 או 3 מחזורים. לאחר שנתגלה סף ה-FSH לתגובה שחלתית במחזור הראשון, בחודש הבא ניתן יהיה להתחיל במינון מעט נמוך מהסף ולהמשיך משם.
+
שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60–70 אחוזים (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות.
  
−
==השראת ביוץ יתר (COH)==
+
יום שאיבת הביצית נקרא יום 0 ובאותו יום מתבצע תהליך ההפריה במבחנה. יום אחרי השאיבה ניתן לדעת כמה ביציות הופרו. אם יש הפריה, ביום 2 יש חלוקה ל-2–4 תאים, וביום 3 יש כבר 4–8 תאים. בימים 3–6 מתבצעת החזרת עובר לרחם.
−
טיפול זה הינו גירוי יתר שחלתי מבוקר – במקום זקיק אחד, אנו גורמים להבשלה בו זמנית של מספר זקיקים, אך בצורה מבוקרת.
 
−
טיפול זה נועד לצורך ביצוע טיפולי IVF או ביוץ יתר לצורך הזרעה תוך רחמית.
 
−
אסטרטגיית הטיפול:
 
−
א. מעלים מינון של FSH בכדי לתפוס הרבה זקיקים.
 
−
ב. מרחיבים את חלון הגיוס – נותנים את ה-FSH לפרק זמן ארוך יותר (2-3 ימים יותר).  
 
  
−
===COH והזרעה תוך רחמית (IUI)===
+
===החזרת עוברים===
−
הזרעה תוך רחמית היא תהליך שנועד להגדיל את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית. לצורך כך, מפרידים זרעונים טובים בעלי פוטנציאל הפריה ומעבירים אותם אל תוך הרחם – וכך מדלגים למעשה על מחסום צוואר הרחם.  
+
בעבר, היה מקובל להחזיר בין עובר אחד לשלושה בהתאם לגיל ומספר טיפולי ה-IVF הקודמים. לאור התפתחות טכנולוגית הזיגוג שמאפשרת הקפאה בטוחה של העוברים עם אחוז הריונות לא פחות טובים ביחס להחזרת עוברים טריים רוב הרופאים מעדיפים להחזיר עובר אחד – זאת על מנת למנוע הריונות מרובי עוברים הכרוכים בסיכון לאם וליילוד שעלול להיוולד [[פג]].
−
את ההזרעה עושים בשלב בו מתוכנן הביוץ.  
+
החזרת העובר מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צינורית והזרקתו בעדינות לתוך הרחם.
  
−
====אןכלוסיית יעד====
+
יום לאחר שאיבת הביציות יש להתחיל בטיפול ב-Progesterone לקראת העברת העוברים. סוג הפרוגסטרון והמינון יקבע על ידי הרופאה. יש לקחת את הטיפול למשך שבועיים לפחות עד לבדיקת היריון.
−
1. זוגות בעלי בעיית פוריות אידיופטית.
 
−
2. בעיית פוריות על רקע גורם גברי– פגיעה קלה עד בינונית באיכות הזרע (ספירת זרע>3-5 מיליון).
 
−
3. בעיה צווארית.
 
−
4. חוסר פוריות על רקע הפרעה במערכת החיסונית.
 
−
5. אנדומטריוזיס.
 
−
6. בעיה מכאנית חד צדדית (למשל – כריתת חצוצרה).
 
−
7. הזרעה מתרומת זרע.
 
−
8. PCOS שנכשלה בטיפולים קודמים.  
 
  
−
נהוג לבצע לפחות 4 נסיונות של IUI לפני מעבר לטיפולי IVF.  
+
החזרת העוברים מתבצעת תחת הנחיית ultrasound. לפני העברת העוברים יהיה דיווח מעודכן על מצב ההפריות ועל מספר העוברים שהתפתחו. העברת העוברים אינה כרוכה בכאבים, נעשית ללא הרדמה על ידי קטטר רך ודק שבתוכו מטעינים את העוברים. לאחר הוצאת הקטטר מהרחם הוא יישלח לבדיקה במעבדה, שם הביולוגית תבדוק, תחת מיקרוסקופ, שהקטטר ריק. בדרך כלל פעולת החזרת העובר לוקחת מספר דקות. לאחר העברת העובר ניתן להשתחרר הביתה.
  
−
====אופן הטיפול====
+
===לאחר העברת העובר לרחם ===
−
הטיפול כולל מתן גונדוטרופינים במינונים גבוהים מאלו הניתנים לצורך השראת ביוץ, אך נמוכים מאלו הניתנים לצורך טיפול IVF. המטרה היא להגיע ל-3-5 זקיקים ברמת אסטרוגן סבירה (רמה גבוהה מדי מעלה את הסיכון לסיבוכים).  
+
לאחר החזרת העובר ועד בדיקת הדם להיריון: אין צורך לשכב ואפשר לחזור לפעילות רגילה. עם זאת, רצוי להימנע מפעילות יוצאת דופן או מאומצת. מומלץ לשמור על אוירה נינוחה. יש רופאים הממליצים להימנע מיחסי-מין עד בדיקת ההיריון. אין מניעה לפעילות שגרתית לאחר החזרת העוברים.
  
−
הטיפול נעשה בשילוב עם בדיקות סונר תכופות ומעקב רמות אסטרוגןן. נרצה לראות כ-3-5 זקיקים שגדלים יפה. כאשר הזקיק המוביל מגיע לגודל 18 מ"מ, ניתן הורמון המכונה 'HCG' ותפקידו לגרום לביוץ.  
+
מומלץ להימנע מאמבטיות חמות מדי או ג’קוזי. תחושה של נפיחות בבטן ו[[חולשה]] שכיחים, ולפעמים מופיעים מספר ימים אחרי החזרת העוברים, יש להקפיד על שתייה ואפשר לקחת כדור אקמול להרגעת הכאב. אם מופיעים כאב, חום ודימום יש ליצור קשר עם הרופא המטפל. שבועיים אחרי ההחזרה יש לבצע בדיקת דם להיריון.
  
−
ההזרעה מתבצעת 36 שעות לאחר מתן ה-HCG. הסיכוי להיריון הוא 17%.  
+
===הקפאת עוברים===
 +
עוברים אשר נשארים לאחר שבוצעה העברה של עוברים לרחם יוקפאו, אם הם מתאימים לכך, ביום השלישי עד השישי. רוב העוברים הנראים חיוניים, ישרדו את תהליך ההקפאה וההפשרה. והעובדה - אחוז הריונות גבוהים מהקפאה והפשרת עוברים.
  
−
====סיבוכים====
+
===תוצאות===
−
1. הריונות מרובי עוברים (15-20%).
+
מבין הנשים שמסיימות טיפול עם בטא ([[הורמון בטא גונדוטרופין אנושי - Beta human chorionic gonadotropin|Beta HCG]]) חיובי (בדיקת היריון מוקדם – 'היריון כימי'), שליש לא תגענה ללידה (עקב בעיות השרשה, הפלות וכדומה). המדד המקובל להצלחת הטיפולים הוא מספר התינוקות הנולדים לכל סבב טיפולים. בביציות טריות אחוזי ההצלחה הם תלויי גיל.
−
2. גירוי יתר שחלתי (OHSS) – סיבוך הגורם לעליית חדירות כלי דם וכך מאפשר ליציאת נוזלים לחלל הבטן ומעלה את קרשיתיות הדם. התוצאה הינה אובדן משמעותי של נוזלים וסיבוכים דוגמת תסחיף ריאות. מרבית המקרים הינם קלים ומצריכים מעקב צמוד והחזרת נוזלים בלבד. הקבוצה הנמצאת בסיכון הגבוה ביותר הינן נשים צעירות, רזות עם PCOS.
+
*מתחת לגיל 35 כ-40-35 אחוזים
 +
*בגיל 35–40 כ-30-25 אחוזים
 +
*גיל 40–42 כ-15-10 אחוזים
 +
*בגיל 42–43 פחות מעשרה אחוזים
 +
*בגיל 44 פחות משלושה אחוזים
 +
*בגיל 45 פחות מאחוז אחד
  
−
===COH והפרייה חוץ גופית (IVF)===
+
בגיל מבוגר יש גם עלייה דרמטית בשיעורי ההפלות – בגיל 43 יש 50 אחוזי הפלות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ירידה באיכות הביציות עם הגיל.
−
ב-IVF מוציאים ביציות, מפרים אותן בתנאי מעבדה ולאחר מכן מחזירים עוברים לרחם דרך הצוואר.  
 
  
−
====אוכלוסיית היעד====
+
===תרומת ביצית===
−
IVF מהווה אפשרות טיפולית אחרונה בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:
+
תרומת ביצית היא היריון בו הביצית מגיעה מאישה שתורמת ביצית, ומופרית על ידי זרע בן-הזוג של המטופלת או על ידי זרע תורם.
−
• חסימת חצוצרות.
 
−
• אי פריון אידיופטי.
 
−
• בעיות פוריות על רקע גורם גברי.
 
−
• אנדומטריוזיס.
 
−
• כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת).
 
  
−
====בירור לפני תחילת טיפול====
+
טיפול זה נועד לשתי קבוצות נשים:
−
1. ווידוא תקינות הרחם - מספר בדיקות זמינות למטרה זו:  
+
#נשים עם [[כשל שחלתי ראשוני]] (שחלות שלא מתפקדות לגמרי)
−
• HSG (צילום רחם)  
+
#נשים עם שחלות מתפקדות, אך עם בעיות גנטיות שהזוג אינו רוצה להעביר לתינוק או כישלונות חוזרים של השרשה
−
• היסטרוסקופיה
 
−
• הידרוסונוגרפיה
 
−
2. בירור איכות הזרע. מבין כל הפרמטרים של איכות הזרע, הפרמטר הנמצא במתאם הגבוה ביותר לסיכויי הצלחת הטיפול הוא תצורת הזרע.
 
−
3. רזרבה שחלתית -  בירור הסיכוי שהאישה תגיב לטיפול. לצורך כך קיימים מספר פרמטרים:
 
−
א. סמנים ביוכימיים -  משתמשים ברמות בסיסיות של FSH ביום השלישי למחזור. ישנם סמנים נוספים שמעידים על הרזרבה השחלתית (אינהיבין B, אנטי מולריאן הורמון (AMH)).
 
−
ב. סמנים סונוגרפיים – מביטים על שחלה בתחילת המחזור ומחפשים ספירת זקיקים (Antral follicle count ,AFC) – כש-AFC גבוה, הרזרבה טובה. בנוסף מתרשמים מנפח השחלה ובדיקות של זרימת דם בשחלה.
 
−
4. הבירור המקדים כולל בדיקות נוספות, דוגמת שלילת זיהומים (איידס, הפטיטיס).
 
  
−
====אופן הטיפול====
+
בהחזרת ביציות של תורמת – שיעורי ההיריון קבועים, ללא תלות בגיל הנשים הנתרמות
−
בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדוייק של הביוץ, מאחר ואנו מעוניינים בשאיבת הבייציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המחקות פעילות של הורמון המכונה GNRH ואחראי לשחרור יתר ההורמונים המשתתפים בתהליך. תרופות אלה מנתקות את מערכת הבקרה המוחית על השחלות ומותירות אותן בשליטתנו הבלעדית.
 
  
−
התרופות הנמצאות היום בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH  ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו)
+
===בדיקות גנטיות טרום השרשה===
−
בישראל יש 3 סוגי אגוניסטים – דקפפטיל, סינרל, בוסרלין.
+
ניתן לקחת ביופסיה של מספר תאים מהעובר ולבדוק אותו לפני החזרתו לרחם.
−
כיום יש 2 אנטגוניסטים בשוק – צטרוטייד, אורגלוטרן. תופעות הלוואי יהיו תופעות של גיל המעבר (גלי חום, יובש בנרתיק ועוד).  
 
  
−
====פרוטוקולים של אגוניסטים====
+
בעבר, הטכנולוגיה נקראה [[PGD]]{{כ}} (Preimplantation Genetic Diagnosis), המינוח השתנה ומתייחס למספר סוגי בדיקות:
−
הפרוטוקולים של אגוניסטים מתחלקים לארוכים וקצרים – בהתאם למשך הזמן בו ניתן אגוניסט לפני הוספת גונדוטרופינים (GT):
+
====PGT-M{{כ}} (monogenic disease/single gene disorders)====
−
א. פרוטוקול קצר – נותנים אגוניסט מיום 2 של המחזור, וביום 3 מוסיפים GT. הטיפול נמשך עד למתן HCG.
+
כאשר ישנה נשאות לבני הזוג של פגם גנטי מסוים, ניתן לאתרו אותו בעוברים ולבחור את העוברים ללא המחלה לצורך החזרה.
−
ב. פרוטוקול ארוך – נותנים אגוניסט כשבועיים לפני הוספת GT. שבועיים אלה יכולים להתחיל בווסת (פרוטוקול פוליקולרי) או שבוע לפני הווסת הצפוי (זהו פרוטוקול קלאסי – פרוטוקול אמצע לוטאלי). בשניהם מוודאים דיכוי של השחלה לפני התחלת הטיפול.
 
−
• בפרוטוקול ארוך מיד לוטאלי – בד"כ מתחילים לתת GT מספר ימים אחרי הווסת.
 
−
• בפרוטוקול ארוך פוליקולרי – כעבור 10-14 ימים של מתן אגוניסט (כאשר מוודאים דיכוי שחלתי) מוסיפים GT עד השאיבה.  
 
  
−
רק אחוז קטן מהביציות והעוברים הם ברי החזרה לרחם – לכן לא שואבים רק ביצית אחת, ומנסים להתחיל עם מספר ביציות גבוה; המטרה היא להגיע לסדר גודל של 10-15 ביציות.
+
ההליך הנעשה בזוגות עם בעיה גנטית ידועה (25 אחוזים סיכון לתינוק חולה אם העובר יירש מכל הורה את הגן למחלה).
−
המדד הוא מס' זקיקים מעל 14-18 מ"מ. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן GT ויום לאחר מכן נותנים HCG. שאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.
 
−
במידה ורמות האסטרוגן גבוהות מאוד לא ניתן HCG והטיפול יבוטל. זאת מאחר והמשך הטיפול עלול להוביל ל-OHSS. 
 
−
התוצאות הטובות ביותר הן בפרוטוקול הארוך – מספר הזקיקים המושג הוא גבוה והסיכוי לביטול הטיפול נמוך יותר. זהו הפרוטוקול המועדף ברוב המקומות בעולם. יחד עם זאת, בפרוטוקול זה ישנם יותר מקרים של OHSS. בנוסף, בנשים הקרובות לגיל הבלות, הדיכוי השחלתי הארוך עלול להכניסן לגיל הבלות.
 
−
פרוטוקול של אנטגוניסטים:
 
−
נותנים GT מיום 2-3 של המחזור ומוסיפים אנטגוניסט מיום 6-7 של הטיפול ב-GT או מרגע שהזקיק מגיע לגודל 14 מ"מ ורמת האסטרוגן מגיע ל-1000. האנטגוניסט ניתן בזריקות יומיות, ואחריו נותנים HCG.
 
−
במחזור של אנטגוניסט, במקום HCG ניתן לתת אגוניסט – כך יש פחות OHSS.
 
−
הטיפול באנטגוניסט טוב לנשים שלא מגיבות או שמגיבות ביתר (מגיעות ל-OHSS).
 
−
כיום מקובל לשלב גלולות ולתת GT חמישה ימים אחרי הגלולה האחרונה; שימוש בגלולות מאפשר תזמון של התחלת הטיפול.  
 
  
−
====שאיבת הביציות====
+
זוגות שנמצאו נשאים למחלה ייעברו ייעוץ גנטי ובהמשך בנית מערכת הכוללת פרופיל גנטי שמותאם לבני הזוג לפי המחלה ובהתאם למבנה הגנטי שלו. לשם כך נלקחת דגימת דם לבני הזוג ונעשה ברור לאילו דגימות דם ו-[[DNA]]{{כ}} (Deoxyribonucleic Acid) נזקקים כדי להקים את המערכת.
−
השאיבה מתבצעת באמצעות סונר טרנס וגינאלי. למתמר הסונר מחוברת מחט, המחוברת לצינורית. הצינורית מחוברת למבחנה המחוברת לואקום (שמופעל ע"י דוושה). הנוזל מועבר למעבדה.
 
−
אחרי השאיבה, מתחילים מתן פרוגסטרון ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).
 
−
====תהליכים מעבדתיים====
 
−
במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים חיוניים לביצית. יום שאיבת הביצית נקרא יום 0. במידה ויש הפרייה, ביום 2 יש חלוקה ל-2-4 תאים, וביום 3 יש כבר 4-8 תאים. ביום 2 או 3 מתבצעת ההחזרה לרחם, לאחרונה התאפשר לגדל במעבדה ולהחזיר עוברים גם בשלבים מעט מאוחרים יותר (יום 5, בדומה למתרחש בתהליך ההפרייה הטבעי).
 
−
שיעור ההפריות במעבדה הוא 60-70%.  
 
  
−
====החזרת עוברים====
+
כשהמערכת מוכנה – עושים טיפול IVF ודוגמים מספר תאים מכל עובר ובוחרים עובר בריא להחזרה לרחם.
−
החזרת העוברים מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צנתר והזרקתם לתוך הרחם. שלב ההשרשה הוא צוואר הבקבוק של טיפולי ה-IVF, מפני ששיעור ההשרשה הוא 10-20% (לעומת שיעור הפריה של 60-70%).
 
−
כיום בישראל נוטים להחזיר 2 עוברים, ב-3 ניסיונות הטיפול הראשונים באישה עד גיל 35.
 
−
מעל גיל 35 – בניסיון השלישי ניתן להחזיר 3 עוברים. מעל גיל 41 – ניתן להתחיל עם החזרה של 3 עוברים. 4 עוברים זה המספר המקסימלי אותו מחזירים. אם העוברים הם מוקפאים, מוסיפים עוד 1 (פוטנציאל ההשרשה של מוקפאים הוא קטן יותר).  
 
  
−
====הקפאת עוברים====
+
====PGT-A{{כ}} (aneuploidy) ====
−
משתמשים בהקפאה לצורך האינדיקציות הבאות:
+
בהליך זה מתבצעת ביופסיה של מספר תאים בעובר ובודקים את מספר תקינות הכרומוזומים.
−
• עודף עוברים
 
−
• חשד להתפתחות OHSS
 
−
• בתרומת ביציות
 
−
• לצורך שימור פוריות (לדוגמא בחולות סרטן לפני טיפולים כימותרפיים העלולים לפגוע בפוריות).
 
−
התוצאות בהקפאת ביציות אינן טובות בהשוואה לטיפולים אחרים.
 
  
−
====תוצאות====
+
הבדיקה (לא בסל השירותים) מוצעת בעיקר בנשים מבוגרות ובמקרים של כשל חוזר בהשרשה או הפלות חוזרות. אך יש שמציעים אותה לכלל הנשים העוברות IVF. לא הוכח על ידי מחקרים מבוקרים שהשימוש בטכניקה זו מעלה את שיעורי לידות החי לפיכך האיגוד הישראלי לחקר הפריון (אי"לה) קבע שאין להמליץ על שיטה זו לכלל הנשים.
−
מבין הנשים שמסיימות טיפול עם בטא חיובי (בדיקת היריון מוקדם – 'היריון כימי'), שליש לא תגענה ללידה (עקב בעיות השרשה, הפלות וכו'). המדד המקובל כיום להצלחת הטיפולים הוא מספר התינוקות הנולדים לכל סבב טיפולים. בביציות טריות, מדד זה עומד על כ-20%-30%.
 
−
הפרמטר שמשפיע הכי הרבה על שיעורי ההריונות הוא גיל האישה. האחוזים יורדים משמעותית בגילאים של מעל 40. בגיל מבוגר יש גם עלייה דרמטית בשיעורי ההפלות – בגיל 43 יש 50% הפלות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ירידה באיכות הביציות עם הגיל.
 
−
סיבוכים
 
−
• הריונות אקטופיים – שיעור גבוה יותר של הריונות מחוץ לרחם.
 
−
• הפלות – שיעור ההפלות עומד על 20-30%
 
−
• מומים מולדים - בשנת 2002 התפרסם מחקר שהראה כי שיעור המומים המולדים ב-IVF הוא כפול מהאוכלוסייה הכללית.  
 
  
−
====תרומת ביצית ====
+
בעד 20 אחוזים מהמקרים התא שנבדק לא מייצג את יתר תאי העובר עקב תופעה שנקראת מוזאיקה (Mosaic) בה חלק מהתאים תקינים וחלק לא. ובנוסף, עצם הביופסיה מורידה את הסיכוי להרות.
−
תרומת ביצית היא היריון בו הביצית מגיעה מאישה אחרת, כלומר התינוק לא ישא את המטען הגנטי של האם.
 
−
טיפול זה נועד ל-2 קבוצות נשים:
 
−
• נשים עם כשל שחלתי ראשוני (שחלות שלא מתפקדות לגמרי)  
 
−
• נשים עם שחלות מתפקדות, אך עם בעיות גנטיות שהזוג אינו רוצה להעביר לתינוק או כשלונות חוזרים של השרשה.
 
−
בהחזרת ביציות של תורמת – שיעורי ההיריון קבועים, ללא תלות בגיל הנשים הנתרמות.  
 
  
−
====PGD/PGS ====
+
====PGT-SR{{כ}} (chromosome structural rearrangements)====
−
הליך הנעשה בזוגות עם בעיה גנטית ידועה (25% סיכון לתינוק חולה) או לזוגות עם שיעור עוברים פגומים גבוה.  
+
כאשר לאחד מבני הזוג ישנה בעיה כרומוזומלית, שקיים סיכון שתגרום להפלות לעוברים עם מבנה כרומוזומלי לא תקין. במקרים אלה הסיכון לבעיה או מחלה כרומוזומלית בעובר יכול להגיע ל-50 אחוזים. לכן, איבחון זה מעלה את הסיכון לבעיה או מחלה יכול להגיע ל-50 אחוזים. איבחון זה מעלה את הסיכון להפלה.
−
כאשר ישנו פגם מסויים ידוע בדנ"א, ניתן לחפש אותו בעוברים ולבחור את העוברים ללא הפגם לצורך החזרה.
 
  
−
===בעיות זרע===
+
הביופסיה מקטינה את שיעורי ההשרשה של העובר.
−
בעיות זרע יכולות לנבוע מהפרעות הורמונליות או מכאניות – הפרעה במעבר הזרע מהאשך אל מחוץ לגוף הגבר.
 
−
הטיפול בבעיות אלה נעשה בהתאם למקורם:
 
−
====טיפול תרופתי  ====
 
−
כאשר המקור לבעיה הוא חסר הורמונלי, ניתן לטפל באמצעות תחליפים הורמונליים.  
 
  
−
====טיפול ניתוחי====
+
מניסיון של 20 שנה ויותר עולה כי הילדים שנולדו מהתהליך הזה הם ללא בעיות חריגות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
−
• וריקוצלה – הפרעה בניקוז הורידי המפריעה לקירור האשך ולסילוק חומרים רעילים מהדם. שכיחות התופעה באוכלוסייה היא 12%. עם טיפול יש הטבה של פרמטרים בספירת הזרע ב-60% מהמקרים.
 
−
• מיקרוכירורגיה – תתבצע במצבים חסימתיים כמו חסר מולד של צינור הזרע (CAVD).  
 
  
−
====ריכוז זרע ====
+
[https://ivf-4u.com/ מילון מונחים ניתן לראות כאן]
−
הבאת כמה שיותר תאי זרע, במינימום נוזל, לקרבת צוואר הרחם. ניתן לעשות ריכוז במעבדה, או להדריך את הגבר להביא את צרור השפיכה הראשון.
 
  
−
====הזרעות (IUI) ====
 
−
ניתן לבצע הזרעה בנרתיק, צוואר, רחם וחצוצרה. הזרעה יכולה להיות הומולוגית (מבני זוג) או הטרולוגית (מזרע תורם).
 
−
התוויות להזרעה הומולוגית (AIH):
 
−
• היפוספרמיה (מעט נוזל זרע).
 
−
• OTA – הפרעה משולבת בריכוז, תנועתיות ותצורת הזרע.
 
−
• צמיגות מוגברת או התנזלות מושהית של נוזל הזרע.
 
−
• בעיות אנטומיות שמונעות יחסי מין נרתיקיים.
 
−
• חוסר תפקוד מיני.
 
−
• פליטה רטרוגרדית – נוזל הזרע מגיע לשלפוחית השתן במקום לצאת החוצה.
 
−
• בעייה בצוואר הרחם של האישה – תנאי צוואר המונעים את כניסת הזרע לרחם.
 
  
−
====טיפולים בסיוע טכנולוגיות רבייה  (ART) – ICSI====
 
−
ICSI הינה טכניקה של הזרקת תא זרע בודד לביצית. הפעולה מבוצעת באמצעות החזקת הביצית בואקום, חדירה לביצית עם פיפטה והזרקת הזרע.
 
  
−
שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60-70% (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות ולא 100%. זאת מאחר ולא תמיד הביצית מגיבה ומתחילה חלוקה.
+
{{ייחוס|ד"ר ליאור גל ב-2019, הורחב, עודכן ונערך ב-2023 על ידי פרופסור מרתה דירנפלד - מומחית לרפואת נשים, פריון והפריה חוץ גופית (IVF)}}
−
ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה – ניתן לשאוב זרעים מיתרת האשך (האפידידימיס) או ישירות מהאשך. גם ב-50% ממקרי כשל אשך ראשוני, ניתן למצוא זרע ולהפרות.
 
  
−
====במקרים הבאים ישנה התוויה לביצוע ICSI====
+
[[קטגוריה:פריון]]
−
א. הפרעה בייצור הזרע המצריכה שאיבה של זרע שאינו בשל ישירות מהאשך.
+
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
−
ב. TMC (Total motile count) – מכפלת נפח נוזל הזרע בריכוז ובתנועתיות תאי הזרע.
+
[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
−
בערך של 1-10 מיליון (לפי גישות שונות) יבוצע ICSI.
 
−
ג. תצורה – מתחת ל-4% תאי זרע תקינים יבוצע ICSI.
 

גרסה אחרונה מ־06:22, 15 בנובמבר 2023


טיפולי פוריות
Assisted reproductive technology
Blausen 0060 AssistedReproductiveTechnology.png
Illustration depicting intracytoplasmic sperm injection (ICSI), an example of assisted reproductive technology
יוצר הערך הורחב, עודכן ונערך ב-2023 על ידי פרופסור מרתה דירנפלד על בסיס ערך שנכתב ב-2019 על ידי ד"ר ליאור גל.
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תת-פוריות

מבוא

בעשורים של סוף המאה ה-20 ותחילת המאה ה-21 חלה התקדמות משמעותית בהבנת פריון האישה והגבר.

טיפולים חדשניים ומכלול הטכנולוגיות המסייעות בטיפולי פריון מכונים גם: Assisted Reproductive Technologies ‏(ART) ומאפשרים לזוגות רבים שבעבר סיכוייהם להרות היו קלושים להביא ילד לעולם.

במקביל, אוכלוסיית המטופלים שנזקקת להתערבות טיפולית עלתה באופן דרמטי מהסיבות הבאות:

  • הגיל בו נשים מביאות ילד לעולם עלה, ומסיבות שונות נשים נוטות ללדת בגיל מאוחר יותר. גיל האישה הוא גורם מרכזי בהצלחה להרות באופן טבעי וגם להצלחה בטיפולי ART
  • טכנולוגיות חדשניות מאפשרות טיפול והצלחה להרות לאוכלוסיית גברים משמעותית עם ספירת זרע חלשה ביותר, שבעבר היו מוגדרים עקרים
  • ART איפשר הנגשת טיפולים שלא היו קיימים בעבר הלא רחוק כגון: באמצעות תרומת זרע, תרומת ביציות, פונדקאות. ניתן להביא להיריון ולידה בנשים ללא בני-זוג, וגם לאלה שאין להן ביציות או שאין להן רחם, לזוגות להט"בים (לסביות, הומואים, טרנסג'נדרים וביסקסואלים) ועוד. והקפאת ביציות ועוברים מאפשרים שימור פריון לטווח של שנים
  • ככל שהטכנולוגיות התפתחו התווספה גם אוכלוסיית מטופלים הנשאים למחלות גנטיות קשות ואשר בטרם יהרו ניתן להעביר להם עוברים בריאים לרחם
  • טכנולוגיות ART שהתחילו באירופה ואוסטרליה ובהמשך לארצות הברית התפשטו לכל העולם כולל סין, הודו ועוד וגרמו לעליה דרמטית בטיפולים אלה

ישראל ייחודית בעולם ה-ART – וכמות הטיפולים לראש היא מהגבוהות בעולם

למעשה, כמות טיפולי פריון המתבצעים בישראל היא בהתאמה לאוכלוסייה של כ-100 מיליון תושבים.

כ-5 אחוזים מכלל הילדים בישראל הם ילדי הפריה במבחנה וכ-10 אחוזים מ-ART

ישראל הייתה חלוצה ומובילה ב-ART בכל סוגי הטיפולים. והיא המדינה היחידה בעולם בה הטיפולים מכוסים על ידי המדינה עד 2 ילדים לזוג. עד גיל 45 ובתרומת ביציות עד גיל 54.

התהליך הטבעי של התפתחות היריון

כדי להבין את טיפולי הפוריות והבדיקות הנדרשות, רצוי להכיר את התהליך הטבעי של התפתחות היריון.

ככלל, על מנת שאשה תהרה באופן טבעי, יש תנאים הכרחיים:

ביוץ: כל חודש מתרחש תהליך ביוץ במשך יום אחד בו ביצית בשלה מתפתחת ומשתחררת מאחת משתי השחלות. ומתגלגלת לחצוצרה. הביצית תפגוש את הזרע ותופרה בתוך אחת משתי החצוצרות, מבנים צינוריים עדינים וניידים שמחוברים לרחם, ומצד שני פתוחים לקלוט את הביצית. שם הביצית נקלטת ושם מתבצעת ההפריה. לאחר שהביצית מופרית, מתחילה חלוקת התאים מהם יתפתח עובר. האחרון יתגלגל ויגיע מהחצוצרה אל הרחם כעבור כשישה ימים, שם הוא משתרש בחלל הרחם וממשיך להתפתח עד הלידה.

זרע: זרע צריך להגיע לביצית באותו יום של הביוץ. מיליוני זירעונים יגיעו וינועו קדימה דרך הנרתיק, יעברו את צוואר הרחם ודרך הרחם לשתי החצוצרות שצמודות לרחם. רק זרעון אחד ייבחר להפרות את הביצית באחת משתי החצוצרות.

חצוצרות: כדי שיתאפשר מפגש ביצית – זרע והפריה החצוצרות צריכות להיות בריאות ופתוחות לכל אורכן. במצבים בהם החצוצרה חולה או נכרתה לא מתאפשר מפגש כזה.

רחם: נדרש רחם במבנה בריא ורירית תקינה שם ייקלט העובר ישתרש יגדל ויתפתח להיריון עד הלידה.

אי פוריות הוא מצב בו יש תקלה באחד מהשלבים הנזכרים מעלה ובירור אי פוריות צריך לכלול את בדיקתם.

תהליך ההפריה

הזרע מיוצר בגבר באשכים בתהליך מחזורי האורך כ-76 ימים. מן האשך הוא מובל בתוך צינור הזרע אל השופכה ומשם משתחרר בעת השפיכה. תהליך יצירת הזרע הוא לאורך כל חייו של הגבר.

לעומת זאת, אצל האישה, מאגר הביציות נקבע עוד בהיותה עובר, ואין יצירה מחדש של ביציות לאורך חיי האישה. חלק גדול מהביציות מתכלה ממש בלידה ובהמשך לאורך שנות הפריון של האישה. עוד בטרם מגיעה האישה לגיל הפריון. עם זאת מספר הביציות גדול דיו על מנת לספק את האישה למשך כל תקופת הפריון. אך משנות ה-30 חלה התדרדרות חדה במספר ואיכות הביציות, ומאגר הביציות הטובות נשאר דל מגיל 40 ונגמר בגיל 50 (גיל הבלות).

בכל חודש משתחררת אצל האישה ביצית אחת בלבד מאחת השחלות, בתהליך המכונה 'ביוץ'.

הפריה היא חדירה של תא הזרע המיוצר באשכי הגבר, לתוך תא הביצית שנוצרה בשחלה.

חיבור הזרע והביצית מכונה "הפריה" שבעקבותיה ייווצר התא הראשון של העובר. תא זה יוסיף להתחלק ולהתמיין לתאים נוספים המרכיבים את גופו המתפתח של העובר.

בכל תא רגיל בגוף קיימים 23 זוגות תואמים של כרומוזומים - שבנויים משרשראות דחוסות של DNA וחלבונים ומהווים את החומר הגנטי והתורשה.

הזרע והביצית הם תאים מיוחדים המכונים תאי רבייה – 'גמטות' (Gametes), והם מאופיינים בכך שכל אחד מהם מכיל רק מחצית ממספר הכרומוזומים (chromosomes) לעומת תא רגיל. כלומר, תאי רבייה מכילים רק אחד מכל זוג כרומוזומים. כששתי תאי רבייה יתחברו בתהליך ההפריה הם יהפכו לתא רגיל עם נציגות של סט כרומוזומים 23 מהנקבה ו-23 מהזכר. כל זוגות הכרומוזומים דומים מלבד זוג כרומוזומי המין. אצל הגבר כרומוזום המין הוא XY ואצל האישה הוא XX. בתהליך ההפריה הזכר והנקבה תורמים רק כרומוזום מין אחד לעובר. וכך נקבע גם מינו של העובר.

בעיות פוריות

אי השגת היריון במשך שנה מוגדר כאי-פריון. הסיכוי להיריון ספונטאני בזוגות ללא כל בעיית פוריות הוא כ-25 אחוזים הצלחה בחודש אחד בזוג ללא בעיות פריון. כ-80 אחוזים מהזוגות ייהרו תוך שנה וכ-90 אחוזים יהרו באופן טבעי תוך שנתיים.

פריון הוא סף פוריות מסוים המשקלל את הסכום של שני בני הזוג; אם נחצה הסף לא תהיה הפרעה בפריון. כאשר זוג ללא בעיה ידועה אינו מצליח להיכנס להיריון במשך שנה יש להתחיל בירור.

עם זאת, אם לאשה אין מחזורים סדירים ו/או גיל האישה הוא מעל 35 ניתן להתחיל ברור קודם.

שכיחות אי הפיריון היא בין 10 ל-15 אחוזים מהזוגות.

הסיבות לאי פריון יכולות לנבוע מכל אחת מהסיבות האלה או צירוף של יותר מסיבה אחת ועיקרן:

  • בעיות ביוץ
  • הגורם הזכרי, כלומר אי-פוריות הקשורה בזרע
  • בעיות מכניות
  • אי פוריות מסיבה לא מוסברת (Unexplained infertility)

הערכת מצב פריון וטיפולי פריון

גם בזוגות שאינם מעוניינים בטיפולי פריון חשוב מעל גיל 30 לעשות הערכת מצב הפריון.

הגורם המשפיע ביותר על הצלחת טיפולי פריון הוא גיל האישה.

אחת הבדיקות החשובות בתהליך הברור היא הערכת הרזרבה השחלתית (ovarian reserve) באמצעות בדיקת FSH‏ (Follicle-Stimulating Hormone) ובדיקת Ultrasound לספירת זקיקים קטנים בימי המחזור הראשונים ובדיקת דם ל-AMH ‏(Anti Mullerian Hormone) שמאתרת בצורה מדויקת רזרבה שחלתית (בדיקת AMH אפשר לעשות בכל יום של המחזור).

אישה שעדיין לא מעוניינת להרות, יכולה להקפיא ביציות ולשמר פריון.

מטרת טיפולי הפריון לטפל בבעיה בהתאם לגורם והאבחנה ולהביא להיריון.

לכן, יש להתחיל טיפולי פריון לאחר ברור קפדני של מצב הפוריות של הזוג על ידי מומחה פוריות.

טיפול נכון ייקצר את הזמן עד ההצלחה להרות TTP ‏(Time To Pregnancy).

לדוגמה, חבל לתת תרופות לביוץ לנשים עם וסת סדיר וביוץ תקין כאשר ספירת הזרע גרועה. או לעשות הזרעות כאשר הזרע לא מתאים ו/או החצוצרות סתומות או לא מתפקדות. בדיקת זרע היא הבדיקה הראשונה שיש לבצע להערכת פריון.

בעיות ביוץ

לכ-15-10 אחוזים מהנשים המנסות להרות יש בעיה בביוץ. בנשים שאינן מבייצות, הביטוי הקליני הוא העדר ווסת סדיר או דימומים לא סדירים. בנשים אלה, בעיה יכולה להיות במנגנוני הבקרה של תהליך הביוץ או בשחלות עצמן. על מנת לאבחן את מקור הבעיה, מבצעים בדיקה של רמות הורמון המכונה הורמון מגרה הזקיק FSH. ‏הורמון זה, שמכונה גם Gonadotropin, מופרש על ידי בלוטת המוח הקדמית ובשילוב עם הורמונים אחרים משפיע על ייצור הורמוני המין ותהליך הביוץ בשחלה.

הפרשת FSH מגורה על ידי הורמון שמופרש מאזור במוח המכונה ה-Hypothalamus ושמו הורמון משחרר Gonadotropin ‏- Gonadotrophin Releasing Hormone) GnRH). ציר זה של Hypothalamus – ‏Hypophysis – שחלה הוא אשר אחראי לבקרת הפרשת הורמוני המין.

מדידת FSH מתבצעת ביום 3–5 למחזור:

  • FSH גבוה מעיד על בעיה שחלתית – האישה סובלת ממאגר ביציות נמוך או חסר בביציות. הטיפול במקרים אלה הוא ניסיון להוציא ביציות להפרותן ולשמר פריון ובמקרים שאין ביציות בשחלה – טיפול באמצעות תרומת ביציות
  • FSH נמוך מעיד על בעיה בציר ההורמונאלי, של חסר הורמונלי – הטיפול במקרה זה יהיה מתן ההורמונים המתאימים
  • FSH בטווח תקין ללא מחזור סדיר, מעיד על בעיה במנגנוני הבקרה של הציר ההורמונאלי, לדוגמה, נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות - PCOS‏ (PolyCystic Ovary Syndrome) –הטיפול במקרה זה הוא על ידי תרופות שגורמות לביוץ סדיר.

טיפול בבעיות ביוץ

הטיפול בבעיות ביוץ מתבצע באמצעות מתן כדורים ו\או זריקות של גונדוטרופינים (Gonadotropins) ומעקב מדוקדק של בדיקות דם ו-ultrasound לניטור וקביעת יום הביוץ.

Letrozole או Ikaclomin (האחרון נקרא גם Clomid או Clomifene Citrate), הם בדרך-כלל השלב הראשון לטיפול במצבים שיש הפרעה בביוץ. התרופה ניתנת בטבליות לבליעה.

בעבר, התרופה הנבחרת הייתה Ikaclomin – למשך 3–6 חודשים (70 אחוזים מבייצות עם התרופה וכ-15-12 אחוזים הריונות למחזור טיפול) בכ-50 אחוזים מהמטופלות Ikaclomin גורם לריר צוארי עוין ופוגע ברירית הרחם. מחקרים הראו ש-Letrozole לא משפיע לרעה על רירית הצוואר והרחם ומביא ל אחוז גבוה יותר של הריונות ולידות חי.

אם הושג ביוץ, שיעור ההריונות בטיפולים אלו הוא כ-25-15 אחוזים למחזור טיפול ורוב הנשים שמבייצות (כ-70 אחוזים תהרינה בשלושת המחזורים הראשונים. בכחמישה אחוזים מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית תתפתח יותר מביצית אחת תחת טיפול ב-Letrozole‏/Ikaclomin, כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה וייווצר היריון מרובה עוברים.

טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה כוללים:

  • Estrogen - תוספת אסטרוגנים בטיפול עם Ikaclomin. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד ב-ultrasound מוסיפים Estrogen דרך הפה או בנרתיק. החל מהיום האחרון של מתן ה-Clomifene‏ (Ikaclomin) ועד שבועיים לאחר ההזרעה על מנת לשפר את התגובה האנטי אסתרוגנית של ה-Ikaclomin
  • r-HCG‏ (Recombinant Human Chorionic Gonadotropin)‏ נמכר בשם המסחרי Ovitrelle (או תרופות אחרות המכילות חומר פעיל זהה) - הורמון דמוי LH‏ (Luteinizing Hormone) הניתן כאשר יש זקיק בשל וזאת, על מנת לתזמן את הביוץ
  • Prednisone - תרופה סטרואידלית שניתנת בשילוב עם Ikaclomin או Letrozole במקרים בהם אין תגובה של ביוץ
  • Metformin היא תרופה לטיפול בסוכרת אשר ניתנת כתוספת בנשים מסוימות עם שחלה פוליציסטית שלא מגיבות לטיפול ב-Letrozole‏/Ikaclomin

כאשר לא מצליחים לגרום לביוץ עם התרופות הנזכרות למעלה או כאשר לא מתקבל היריון לאחר 3–6 טיפולים, עוברים לטיפול בזריקות גונדוטרופינים (FSH או FSH יחד עם LH) Gonal F או Pergoveris או Menopur בהזרקה עצמית ותוך כדי ניטור קפדני על ידי בדיקות דם ו-ultrasound לקביעת יום הביוץ וכן למנוע היריון מרובה עוברים. נייר עמדה של האיגוד הישראלי חקר הפריון (אי"לה) קובע שאם מתפתחים מעל 4 זקיקים בטיפולי פריון - יש לבטל את הטיפול ולהתחיל מחדש עם מינון נמוך יותר או במקרים מסוימים לעבור ל-IVF‏ (In Vitro Fertilisation) ולשאוב את הזקיקים ולהקפיא עוברים עודפים.

הטיפול המבוקר בגונדוטרופינים נקרא גם: COH‏ (Controlled Ovarian Hyperstimulation). גם טיפול זה ניתן בכ-3–6 מחזורים מספר הטיפולים תלוי בגיל האישה, בבדיקת הזרע ובעבירות החצוצרות. ניתן לטפל עם שילוב של הזרעה תוך רחמית. הסיכוי להרות בטיפולים אלה הוא 25-18 אחוזים למחזור טיפול. אצל רוב הנשים שמצליחות להרות זה קורה בשלושת הטיפולים הראשונים.

הגורם הזכרי - אי-פוריות הקשורה בזרע

ב-45-40 אחוזים מהזוגות הסובלים מבעיה בפוריות, קיים גורם הזכרי, אם כגורם בלעדי לאי-פוריות או אם כגורם נוסף, על-כן יש חשיבות בבדיקת הזרע. אכן, בדיקה זו היא בין הבדיקות הראשוניות שנעשות לפני תחילת הטיפול.

הגבר יישאל באשר לרקע הרפואי שלו, ובנוסף במקרים מסוימים, תבוצע בדיקת דם ובדיקת ultrasound אשכים. הטיפול יתבצע לפי האבחנה. הטיפול בגבר יכלול לעיתים שימוש באנטיביוטיקה, כאשר יש זיהום בנוזל הזרע. טיפול כירורגי כאשר יש Varicocele, והדגמה בבדיקת הרופא של כלי דם מורחבים באשך, או חסימה בצינורות האשך. טיפול הורמונלי יינתן במקרים מסוימים, כדי לשפר את היצור של הזרעים באשך.

בדיקת זרע

כהכנה לבדיקת זרע, יש להימנע מקיום יחסים שלושה ימים לפני הבדיקה. ביום הבדיקה, ייתן הגבר זרע בכוסית, על ידי אוננות. אפשר לתת זרע על ידי קיום יחסים, כאשר משתמשים בקונדום מיוחד למטרה זו, שאין בו קוטל זרע. ויש גם "קונדום הילכתי". בבדיקה במעבדה ותחת מיקרוסקופ, בדיקת הזרע כוללת: נפח, חומציות, צמיגות ונוכחות תאי דלקת ובעיקר: ריכוז, התנועתיות ותקינות הצורה של הזרע. כאשר התשובה לא תקינה, רצוי לבצע שתי בדיקות זרע, משום שיש שינויים במצב הזרע אצל גברים באופן טבעי.

נפח תקין: 5-1.5 מיליליטרים.

סיבות לנפח ירוד: הסיבה השכיחה לנפח ירוד היא שלא כל הפליטה הגיעה לתוך הכוסית. סיבות נוספות: חסימות או חוסרים לאורך הצינוריות המובילות את הזרע או בבלוטות המפרישות נוזל. תיתכן גם שפיכה לאחור לתוך שלפוחית השתן או חוסרים הורמונליים.

חומציות: חומציות (PH) תקינה גדולה מ-7.2. דרגת חומציות מוגברת (PH נמוך) תיתכן בחלק מהמצבים של חסימה בצינוריות.

צמיגות: מדרגים את צמיגות הזרע בין 0 ל-4, כאשר 4 הוא הצמיג ביותר.

גורמים לצמיגות הזרע: בעבר חשבו שהדבר קשור לזיהום או לנוגדנים בזרע אולם אין לכך הוכחות. באופן מעשי לפרמטר זה מעט חשיבות.

תאי דם לבנים (לויקוציטים): אם נמצאים יותר ממיליון לויקוציטים למיליליטר בדגימה, יש לשלול תהליך דלקתי או זיהומי.

ריכוז: ערכים תקינים הם מעל 15 מיליון זרעונים במיליליטר.

סיבות לירידה בריכוז הזרעונים: זמן הימנעות קצר לפני הבדיקה, ורידים ודליות באשכים, הפרעות הורמונליות או שינויים גנטיים.

תנועה: השיעור התקין של זרעונים בעלי תנועה הוא גדול מ-50-40 אחוזים. כמו כן, מדורגת איכות התנועה המתקדמת של הזרעונים: כאשר שיעור הזרעונים בעלי תנועה מתקדמת צריך להיות מעל 32 אחוזים.

סיבות לירידה בתנועתיות הזרע: תקופת הימנעות ממושכת, זיהומים, חסימות חלקיות, ורידים ודליות וגורמים נדירים אחרים.

מורפולוגיה: שיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה מעל 4 אחוזים נחשב תקין.

הסיבה לירידה בשיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה: אשכים שנמצאים בסביבה חמה (טבחים, נהגים, ישיבה ממושכת) ורידים באשכים או כל כישלון בייצור הזרעונים מסיבה אחרת.

ברוב המקרים הזרע נפגע גם בריכוז גם בתנועתיות וגם במורפולוגיה. מצב זה נקרא OTA.

טיפולים אפשריים בהתאם לבדיקות הזרע

"השבחת" הזרע והזרקתו לתוך הרחם יכולה לתרום במקרים מסוימים להצלחת הפריה ולהיריון. לא ניתן "להשביח" זרע – מדובר בתהליך במעבדה בו ניתן להפריד זרעונים בתנועה ולרכזם בתוך מבחנה לצורך הזרקתם ישירות לרחם בתהליך שנקרא IUI‏ (Intra Uterine Insemination).

כאשר נתוני הזרע לא מתאימים לטיפולי פוריות, יומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ-גופית או מיקרומניפולציה (micromanipulation). (הזרקה של הזרע לתוך הביצית).

כאשר לא ניתן למצוא זרעונים בנוזל הזרע, יומלץ לבצע ניתוח TESE‏ (Testicular Sperm Extraction), לקיחת ביופסיה (Biopsy) מהאשך על-מנת לברר אם יש יצור של זרע באשך. ב-50 אחוזים מהמקרים ניתן לאתר תאי זרע באשך ולהקפיאם. אם אין יצור של זרע באשך, תומלץ האפשרות של שימוש בזרע תורם.

טיפול תרופתי: כאשר המקור לבעיה הוא חסר הורמונלי, ניתן לטפל באמצעות תחליפים הורמונליים.

טיפול ניתוחי:

  • וריקוצלה (Varicocele) – הפרעה בניקוז הורידי המפריעה לקירור האשך ולסילוק חומרים רעילים מהדם. שכיחות התופעה באוכלוסייה היא 12 אחוזים. עם טיפול יש הטבה של סממנים בספירת הזרע ב-60 אחוזים מהמקרים
  • מיקרוכירורגיה (Microsurgery) – תתבצע במצבים חסימתיים כמו חסר מולד של צינור הזרע (CAVD‏, Congenital Absence of the Vas Deferens)

ריכוז זרע: הבאת כמה שיותר תאי זרע, במינימום נוזל, לקרבת צוואר הרחם. ניתן לעשות ריכוז במעבדה, או להדריך את הגבר להביא את צרור השפיכה הראשון.

בעיות מכניות

קבוצה זו מתייחסת לבעיות מבניות במערכת הרבייה הנשית, ומהווה כ-40-35 אחוזים מבעיות הפריון.

חסימת חצוצרות: חסימת חצוצרות עלולה לגרום לכך שהביצית לא תגיע אל פתח החצוצרה לא יתרחש המפגש בין זרע וביצית ולא יתרחש תהליך ההפריה.

הגורם העיקרי לחסימת חצוצרות הוא פגיעה בדפנות החצוצרות כתוצאה מדלקת באגן (אם בשל גורמים זיהומיים ואם בשל גורמים אחרים אפשרות נוספת היא היווצרות הדבקויות סביב החצוצרות לאחר תהליכי ריפוי מניתוחים אחרים כגון ניתוחים בבטן, דלקת תוספתן באגן. ההתדבקויות מקבעות את החצוצרות ולא מאפשרות תנועה טובה וקליטת הביצית.

בעבר הרחוק, ללא זמינות של טיפולי ART‏ (Antiretroviral Therapy), בוצעו ניתוחים לצורך תיקון חצוצרות פגועות. אולם כבר לא מקובל לנתח את החצוצרות ולנסות לתקן את הנזק, כי כל ניתוח יכול בעצמו לגרום לעוד הצטלקויות. ולכן, הגישה המקובלת היא שאם רק חצוצרה אחת פגועה, נתן לטפל בהשראת ביוץ והזרעה. אם שתי החצוצרות פגועות הטיפול המומלץ הוא לעקוף אותן ולהפגיש זרע וביצית במבחנה (הפריה חוץ גופית - IVF) כאשר החצוצרה דלקתית, נפוחה ומלאה בנוזלים היא עלולה להפריע בהשרשה ולעיתים קרובות, כריתה של החצוצרה יכול לסייע בהעלאת הסיכוי להצלחת הטיפולים.

Endometriosis: תסמונת המתבטאת בהימצאות רקמות דמויות רקמת רירית הרחם על איברים המצויים מחוץ לרחם, דוגמת: שחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן, ריאות ועוד. רקמות אלה מתפקדות ומגיבות להורמוני האישה באופן דומה לרקמת רירית הרחם בהתאם לשינויים ההורמונליים הנובעים מהמחזור החודשי, ולכן מדממות בעת המחזור החודשי.

דימום פנימי ממוקדי Endometriosis יכול לגרום לכאבים עזים בזמן המחזור (Dysmenorrhea), לכאבים ביחסי מין (Dyspareunia) וגם, כמו כל דימום בבטן, להידבקויות והיווצרות של ציסטות בשחלה (ovarian cysts) מבנים עם נוזל עכור בתוכם .

הטיפול מבוסס על דיכוי ההורמונים המחזוריים אשר מגרים את מוקדי ה-Endometriosis באגן כגון גלולות למניעת היריון או תרופות אחרות אשר מדכאות את הציר ההורמונאלי. במקרים קשים יותר, בהם נוצרות ציסטות גדולות בשחלות או כאבים בלתי נסבלים הטיפול הוא ניתוח לפרוסקופי לצריבת המוקדים ולהסרת הציסטות וההידבקויות. לעיתים גם לאחר הטיפול קיים קושי בכניסה להיריון והפתרון היחיד הוא הפריה חוץ גופית.

רופאי פריון רבים ממליצים להקפיא ביציות ועוברים לפני ביצוע ניתוחים כאלה בשחלות אשר עלולים לפגוע במאגר הביציות של האישה.

בעיות רחמיות

  • מומים ברחם: כגון רחם דו קרני, רחם עם מחיצה גדולה, רחם עם חלל קטן או בצורת T
  • תסמונת Asherman - תופעה נדירה יחסית, המתאפיינת בהידבקויות חמורות של רירית הרחם. התסמונת נגרמת עקב דלקת של רירית הרחם, בעקבות ניתוח, גרידה או חדירה לרחם לצורך פעולות אבחנתיות. תסמינים אופייניים כוללים הפסקת וסת כליל, דימום מופחת או חוסר סדירות בווסתות, והפלות חוזרות. הטיפול כולל הפרדת הידבקויות בהיסטרוסקופיה (Hysteroscopy) (פעולה בה מוכנס לרחם צינור דק דרך צוואר הרחם, ודרכו מועבר סיב אופטי המאפשר צילום של חלל הרחם וכן מכשירים לצורך ביצוע הפעולה), מתן טיפול ב-Estrogen לצורך עיבוי הרירית במהלך תהליך החלמת הרחם ולעיתים הכנסת בלון על מנת למנוע הישנות של ההדבקויות
  • מיומות ופוליפים: גידולים שפירים של שריר הרחם. מיומות החודרות לחלל הרחם ומעוותות אותו, עלולות להפריע להקלטות העובר ברחם, להגביל את גדילתו ולהוביל להפלות. כאשר אין מדובר במיומות גדולות ומרובות, לרוב לא תהיה בעיה בפריון והטיפול יהיה מעקב בלבד. במקרים בהם ישנו חשד כי גידולים אלו מפריעים להריונות תקינים, ניתן להסירם בלפרוסקופיה (Laparoscopy) או בהיסטרוסקופיה

לצורך אבחנת בעיות מכניות הפוגעות בפוריות, קיימות בדיקות שונות המאפשרות את בחינת המבנה האנטומי של מערכת הרבייה הנשית:

  • הבדיקה הבסיסית: ultrasound נרתיקי (TransVaginal UltraSound ,TVUS), ניתן להדגים את הרחם, רירית הרחם, המצאות גידולים ו/או פוליפים בחלל במחיצה וכדומה בנוסף ניתן להדגים את השחלות, גודלן, ולשלול הימצאות ציסטות אנדומטריומות (endometriomas)
  • צילום רחם (Hystero-SalpingoGraphy ,HSG): צילום רחם מדגים את המעבר בחצוצרות על ידי הזרקת יוד רדיואקטיבי לחלל ושיקוף – הנותן להדגים את מבנה וחלל הרחם, ואת עבירות החצוצרות והפיזור לאגן. יש חשיבות גדולה למיומנות המפענח. חסימות באזור הסמוך לחיבור החצוצרה לרחם הן פעמים רבות לא אמיתיות ונגרמות מריר או עווית של רקמת השריר באזור. לעיתים ניתן לעשות ניסיון לפתוח את החצוצרה בעת הבדיקה
  • הידרוסונוגרפיה (Hydrosonography): בדומה לצילום רחם, מתבצעת הזרקת נוזל דרך צוואר הרחם תוך בחינת החלל והחצוצרות ב-ultrasound
  • היסטרוסקופיה: החדרת מצלמה זעירה לרחם דרך צוואר הרחם, אשר מאפשרת לבודק להעריך את מבנה פנים הרחם
  • לפרוסקופיה: בדיקה המאפשרת בחינה של מבנה האגן והחצוצרות. הבדיקה כוללת ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן האישה והכנסת מצלמה ומכשירים כירורגיים מיוחדים דרכם לתוך חלל הבטן. פעולה זו מאפשרת בחינה של המבנים האנטומיים וזיהוי בעיות דוגמת הידבקויות, מיומות, ציסטות והסרתם ללא ביצוע פתיחה מלאה של הבטן

טיפולים בבעיות מכניות

הטיפול מתבצע לפי הגורם.

אם יש חצוצרה אחת לפחות שמודגמת פתוחה, וספירת הזרע סבירה, ניתן לטפל באמצעות תרופות להשראת ביוץ – בעיקר מדובר בשלוה מחזורים של גונדוטרופינים יחד עם IUI. במידה ואין היריון, מוצע IVF.

אי-פוריות מסיבה לא ידועה

ב-10-5 אחוזים מהמטופלים הסובלים מאי-פוריות, כל הבדיקות שבוצעו לא העלו תשובות מספקות, לכן אי-הפוריות אצלם מוגדרת כלא ידועה. מניחים שהבעיה אצל זוגות עם אי-פוריות מסיבה לא ידועה, נעוצה באיכות הביציות או בתפקוד החצוצרות, או בעיה בזרע אשר קשה לאבחון או לטיפול. במקרים כאלה יש להציע תוכנית טיפול אמפירית לפי תרשים זרימה המומלץ על ידי מומחי פריון. מקובל לבצע טיפולי פוריות עם הורמונים והזרעה. אם לאחר כשלושה טיפולים כאלה אין היריון, מומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ- גופית. כאשר אי פוריות היא מסיבה לא ידועה – הטיפולים אמפיריים (empirical) לפי תרשים זרימה.

מדובר בשלושה מחזורי טיפול בגונדוטרופינים יחד עם IUI. במידה ואין היריון, מעבר לטיפול IVF.

COH והזרעה תוך רחמית (IUI)

הזרעה תוך רחמית היא תהליך שנועד להגדיל את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית. לצורך כך, מפרידים זרעונים טובים בעלי פוטנציאל הפריה ומעבירים אותם אל תוך הרחם – וכך מדלגים למעשה על מחסום צוואר הרחם.

את ההזרעה עושים בשלב בו מתוכנן הביוץ.

אוכלוסיית יעד:

  • נשים שלא מבייצות באופן סדיר (כגון עם שחלות פוליציסטיות) שלא הגיבו לטיפול בכדורים או שבייצו אבל לא הרו לאחר טיפול בכדורים
  • זוגות בעלי בעיית פוריות מסיבה לא ידועה
  • בעיית פוריות על רקע גורם גברי – פגיעה קלה עד בינונית באיכות הזרע
  • בעיה מכנית חד צדדית (למשל – כריתת חצוצרה או חצוצרה אחת לא תקינה בצילום רחם)
  • הזרעה מתרומת זרע

נהוג לבצע לפחות שלושה ניסיונות של טיפול בגונדוטרופינים יחד עם IUI לפני מעבר לטיפולי IVF.

הפריה חוץ גופית (IVF)

תמצית טיפולי IVF כוללת – טיפול בגונדוטרופינים לצורך התפתחות של מספר רב של זקיקים המכילים ביציות, (במחזור הטבעי מתפתח רק זקיק אחד וכל יתר הזקיקים של אותו מחזור לא מתפתחים ומתנוונים) ניטור מדוקדק של התפתחות הזקיקים באמצעות בדיקת דם ו-ultrasound, שאיבת הזקיקים בהרדמה באמצעות מחט שמחוברת למתמר שמוכנס לנרתיק, איתור הביציות במבחנה, את הביציות הבשלות המאותרות מפרים באמצעות זרע בתנאי מעבדה ולאחר התפתחות עוברים, מכניסים עובר אחד לרחם דרך הצוואר ומקפיאים עוברים עודפים.

IVF מהווה אפשרות טיפולית בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:

  • חסימת חצוצרות
  • אי פריון מסיבה בלתי מוסברת
  • בעיות פוריות על רקע גורם גברי
  • Endometriosis
  • כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת)

אופן הטיפול ב-IVF:

בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדויק של הביוץ, מאחר שאנו מעוניינים בשאיבת הביציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המונעות שחרור ביציות מוקדם לפני שאיבת הביציות.

התרופות הנמצאות בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים (Agonists) של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים (Antagonists) של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו).

בישראל משווקים שני סוגי אגוניסטים: Decapeptyl (בזריקות) ו-Synarel (ספריי בהסנפה דרך הנחיריים), ושני סוגי אנטגוניסטים Orgalutran ו-Cetrotide – בזריקות.

פרוטוקול ארוך:

מתבצע דיכוי זמני של הציר ההורמונאלי על ידי תרופה מסוג אגוניסטים, ומתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בערך 10–14 ימים לאחר מכן כאשר הציר ההורמונאלי מדוכא זמנית. ממשיכים עם האנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.

פרוטוקול קצר:

מתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בימי המחזור הראשונים ובהמשך מוסיפים כל יום אנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.

מינוני התרופות מותאמים לכל אישה באופן פרטני לפי תגובה קודמת, בדיקות דם והערכה קלינית של הרופא. המטרה לקבל מירב הביציות וללא גירוי יתר שחלתי.

המדד הוא מספר זקיקים מעל 14–18 מילימטרים. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן גונדוטרופינים לצורך השראת הביוץ נותנים hCG‏ (Ovitrelle) ו/או Decapeptyl ושאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.

אחרי השאיבה, מתחילים מתן Progesterone בכדורים (Duphaston) או בנרות לנרתיק (Endometrin‏, Utrogestan,‏ Crinone) או בזריקות Progesterone (שם מסחרי Prontogest) ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).

לכל פרוטוקול יתרונות וחסרונות והוא מותאם על ידי הרופא למטופלת.

להדגמת שאיבת ביציות ניתן להכנס לאתר בקישור.

תהליכים במעבדה

במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים בתנועה לכל ביצית. כאשר מדובר בבעיה בזרע משתמשים בטכניקה בה בוחרים זרעון ומזריקים אותו ישירות לביצית ICSI‏ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).

ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה ובתנאי שיש זרעונים.

שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60–70 אחוזים (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות.

יום שאיבת הביצית נקרא יום 0 ובאותו יום מתבצע תהליך ההפריה במבחנה. יום אחרי השאיבה ניתן לדעת כמה ביציות הופרו. אם יש הפריה, ביום 2 יש חלוקה ל-2–4 תאים, וביום 3 יש כבר 4–8 תאים. בימים 3–6 מתבצעת החזרת עובר לרחם.

החזרת עוברים

בעבר, היה מקובל להחזיר בין עובר אחד לשלושה בהתאם לגיל ומספר טיפולי ה-IVF הקודמים. לאור התפתחות טכנולוגית הזיגוג שמאפשרת הקפאה בטוחה של העוברים עם אחוז הריונות לא פחות טובים ביחס להחזרת עוברים טריים רוב הרופאים מעדיפים להחזיר עובר אחד – זאת על מנת למנוע הריונות מרובי עוברים הכרוכים בסיכון לאם וליילוד שעלול להיוולד פג. החזרת העובר מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צינורית והזרקתו בעדינות לתוך הרחם.

יום לאחר שאיבת הביציות יש להתחיל בטיפול ב-Progesterone לקראת העברת העוברים. סוג הפרוגסטרון והמינון יקבע על ידי הרופאה. יש לקחת את הטיפול למשך שבועיים לפחות עד לבדיקת היריון.

החזרת העוברים מתבצעת תחת הנחיית ultrasound. לפני העברת העוברים יהיה דיווח מעודכן על מצב ההפריות ועל מספר העוברים שהתפתחו. העברת העוברים אינה כרוכה בכאבים, נעשית ללא הרדמה על ידי קטטר רך ודק שבתוכו מטעינים את העוברים. לאחר הוצאת הקטטר מהרחם הוא יישלח לבדיקה במעבדה, שם הביולוגית תבדוק, תחת מיקרוסקופ, שהקטטר ריק. בדרך כלל פעולת החזרת העובר לוקחת מספר דקות. לאחר העברת העובר ניתן להשתחרר הביתה.

לאחר העברת העובר לרחם

לאחר החזרת העובר ועד בדיקת הדם להיריון: אין צורך לשכב ואפשר לחזור לפעילות רגילה. עם זאת, רצוי להימנע מפעילות יוצאת דופן או מאומצת. מומלץ לשמור על אוירה נינוחה. יש רופאים הממליצים להימנע מיחסי-מין עד בדיקת ההיריון. אין מניעה לפעילות שגרתית לאחר החזרת העוברים.

מומלץ להימנע מאמבטיות חמות מדי או ג’קוזי. תחושה של נפיחות בבטן וחולשה שכיחים, ולפעמים מופיעים מספר ימים אחרי החזרת העוברים, יש להקפיד על שתייה ואפשר לקחת כדור אקמול להרגעת הכאב. אם מופיעים כאב, חום ודימום יש ליצור קשר עם הרופא המטפל. שבועיים אחרי ההחזרה יש לבצע בדיקת דם להיריון.

הקפאת עוברים

עוברים אשר נשארים לאחר שבוצעה העברה של עוברים לרחם יוקפאו, אם הם מתאימים לכך, ביום השלישי עד השישי. רוב העוברים הנראים חיוניים, ישרדו את תהליך ההקפאה וההפשרה. והעובדה - אחוז הריונות גבוהים מהקפאה והפשרת עוברים.

תוצאות

מבין הנשים שמסיימות טיפול עם בטא (Beta HCG) חיובי (בדיקת היריון מוקדם – 'היריון כימי'), שליש לא תגענה ללידה (עקב בעיות השרשה, הפלות וכדומה). המדד המקובל להצלחת הטיפולים הוא מספר התינוקות הנולדים לכל סבב טיפולים. בביציות טריות אחוזי ההצלחה הם תלויי גיל.

  • מתחת לגיל 35 כ-40-35 אחוזים
  • בגיל 35–40 כ-30-25 אחוזים
  • גיל 40–42 כ-15-10 אחוזים
  • בגיל 42–43 פחות מעשרה אחוזים
  • בגיל 44 פחות משלושה אחוזים
  • בגיל 45 פחות מאחוז אחד

בגיל מבוגר יש גם עלייה דרמטית בשיעורי ההפלות – בגיל 43 יש 50 אחוזי הפלות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ירידה באיכות הביציות עם הגיל.

תרומת ביצית

תרומת ביצית היא היריון בו הביצית מגיעה מאישה שתורמת ביצית, ומופרית על ידי זרע בן-הזוג של המטופלת או על ידי זרע תורם.

טיפול זה נועד לשתי קבוצות נשים:

  1. נשים עם כשל שחלתי ראשוני (שחלות שלא מתפקדות לגמרי)
  2. נשים עם שחלות מתפקדות, אך עם בעיות גנטיות שהזוג אינו רוצה להעביר לתינוק או כישלונות חוזרים של השרשה

בהחזרת ביציות של תורמת – שיעורי ההיריון קבועים, ללא תלות בגיל הנשים הנתרמות

בדיקות גנטיות טרום השרשה

ניתן לקחת ביופסיה של מספר תאים מהעובר ולבדוק אותו לפני החזרתו לרחם.

בעבר, הטכנולוגיה נקראה PGD‏ (Preimplantation Genetic Diagnosis), המינוח השתנה ומתייחס למספר סוגי בדיקות:

PGT-M‏ (monogenic disease/single gene disorders)

כאשר ישנה נשאות לבני הזוג של פגם גנטי מסוים, ניתן לאתרו אותו בעוברים ולבחור את העוברים ללא המחלה לצורך החזרה.

ההליך הנעשה בזוגות עם בעיה גנטית ידועה (25 אחוזים סיכון לתינוק חולה אם העובר יירש מכל הורה את הגן למחלה).

זוגות שנמצאו נשאים למחלה ייעברו ייעוץ גנטי ובהמשך בנית מערכת הכוללת פרופיל גנטי שמותאם לבני הזוג לפי המחלה ובהתאם למבנה הגנטי שלו. לשם כך נלקחת דגימת דם לבני הזוג ונעשה ברור לאילו דגימות דם ו-DNA‏ (Deoxyribonucleic Acid) נזקקים כדי להקים את המערכת.

כשהמערכת מוכנה – עושים טיפול IVF ודוגמים מספר תאים מכל עובר ובוחרים עובר בריא להחזרה לרחם.

PGT-A‏ (aneuploidy)

בהליך זה מתבצעת ביופסיה של מספר תאים בעובר ובודקים את מספר תקינות הכרומוזומים.

הבדיקה (לא בסל השירותים) מוצעת בעיקר בנשים מבוגרות ובמקרים של כשל חוזר בהשרשה או הפלות חוזרות. אך יש שמציעים אותה לכלל הנשים העוברות IVF. לא הוכח על ידי מחקרים מבוקרים שהשימוש בטכניקה זו מעלה את שיעורי לידות החי לפיכך האיגוד הישראלי לחקר הפריון (אי"לה) קבע שאין להמליץ על שיטה זו לכלל הנשים.

בעד 20 אחוזים מהמקרים התא שנבדק לא מייצג את יתר תאי העובר עקב תופעה שנקראת מוזאיקה (Mosaic) בה חלק מהתאים תקינים וחלק לא. ובנוסף, עצם הביופסיה מורידה את הסיכוי להרות.

PGT-SR‏ (chromosome structural rearrangements)

כאשר לאחד מבני הזוג ישנה בעיה כרומוזומלית, שקיים סיכון שתגרום להפלות לעוברים עם מבנה כרומוזומלי לא תקין. במקרים אלה הסיכון לבעיה או מחלה כרומוזומלית בעובר יכול להגיע ל-50 אחוזים. לכן, איבחון זה מעלה את הסיכון לבעיה או מחלה יכול להגיע ל-50 אחוזים. איבחון זה מעלה את הסיכון להפלה.

הביופסיה מקטינה את שיעורי ההשרשה של העובר.

מניסיון של 20 שנה ויותר עולה כי הילדים שנולדו מהתהליך הזה הם ללא בעיות חריגות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

מילון מונחים ניתן לראות כאן


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאור גל ב-2019, הורחב, עודכן ונערך ב-2023 על ידי פרופסור מרתה דירנפלד - מומחית לרפואת נשים, פריון והפריה חוץ גופית (IVF)