טיפול אנטיביוטי במצבי חולי - הנחיה קלינית - Antibiotics in common illnesses

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קובץ המלצות לטיפול אנטיביוטי במצבי חולי
הוועדה המקצועית	הועדה לשימוש באנטיביוטיקה בקהילה מפגש דן־קיסריה 7-8.5.1999; ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף להבטחת איכות
עריכה	ד"ר נ. קלר (התקררות\הצטננות), ד"ר ג. בשארה (סינוסיטיס), ד"ר ד. מירון ופרופ' ד. אנגלהרד (סטרפטוקוקוס), פרופ' א. רובינשטיין (דלקת ריאות)
תחום	זיהומיות
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	מאי 1999
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול אנטיביוטי , דלקת לוע ושקדים

התקררות/הצטננות - Common cold

• התקררות/הצטננות היא דלקת חדה של רירית הלוע ו/או האף הנגרמת על ידי מגוון נגיפים של דרכי הנשימה (בהיעדר תסמינים המצביעים על מחלה זיהומית מוגדרת של דרכי הנשימה)
• הזיהום עלול להופיע מספר פעמים במהלך השנה
• למרות שמדובר במחולל נגיפי, יותר מ־50 אחוזים מהחולים מקבלים אנטיביוטיקה (Antibioics)

אבחנה

בעיקרה קלינית, וביטוייה הם

• נזלת
• שיעול
• כאב גרון
• צרידות
• חום עד 38.8°c (מעלות Celsius) (שלרוב לא נמשך מעבר ל-72 שעות)

תופעות שכיחות

• גודש במערות הפנים
• נזלת מוגלתית
• כאבי ראש

מהלך

• התסמינים מתחילים לסגת לאחר 5-3 ימים והזיהום חולף תוך 14-5 ימים
• יש להנחות את החולה לפנות שנית לרופא אם ביטויי המחלה מחמירים לאחר 5-3 ימי מחלה או הופעת תלונות אחרות

טיפול

כיוון שהאבחנה קלינית ובהיעדר הוכחות וסימנים למחלה זיהומית אחרת, הטיפול הוא סימפטומטי (Symptomatic) ואין מקום למתן טיפול אנטיביוטי

הטיפול הסימפטומטי מכוון

• להורדת החום
• נגד כאבי ראש
• הקלת הגודש בריריות;
  - צימצום ההפרשות (נזלת)
  - מעבר אויר בדרכי הנשימה

סימנים שהופעתם ו/או השארותם, למרות טיפול, מרמזים על אבחנה אחרת

• כאב ממוקם באוזן, פנים או בחזה
• נפיחות ממוקמת בפנים
• הפרשה מתמשכת של נזלת מוגלתית (מעל 14-10 יום)
• סטרידור, קושי בבליעה, דליפת רוק (Drooling)
• כאב ראש עז
• חום מתמשך

דלקת מערות פנים (סינוסיטיס) חיידקית הנרכשת בקהילה

(Community - acquired Acute Bacterial Sinusitis)

ההמלצות המובאות בזה מתייחסות לזיהום קהילתי בלבד ואינן תקפות לדלקת כרונית של מערות האף, דלקת מערות פנים נוסוקומיאלית (Nosocomial) ודלקת מערות פנים בחולים סכרתיים ו/או חולים עם דיכוי המנגנון החיסוני.

ברוב המקרים זיהום וירלי (Viral) של דרכי הנשימה העליונות או נזלת אלרגית (Allergic) קודמים להופעת סינוסיטיס חריפה.

גורמי סיכון

• פוליפים באף
• סטיית המחיצה (Nasal Deviation)
• עקירת שיניים
• עישון
• אסתמה (Asthma)
• אלרגיה
• שימוש כרוני (Chronic) בטיפות אף

הגדרה

דלקת חריפה של מערות הפנים היא זיהום חיידקי מישני המתפתח על-רקע הפרעה בניקוז של מערות אלה (גתות).

מחולל

החיידקים המחוללים השכיחים הם

• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Hemophilus influenzae
• (בדלקת הגת הפרונטלית, Frontal)‏ Staphylococcus Aureus

אבחנה

מתבססת על אנמנזה (History) טיפוסית וסימנים פיזיקליים הכוללים

• נזלת מוגלתית מעל 7 ימים המלווים 2 גלים (שלבים) בסיפור המחלה (Double Sickening)
  בנוסף יכולים להופיע:
• כאבי ראש
• כאבי שיניים
• חום
• Post nasal drip
• שיעול
• רגישות על פני הגתות

טיפול

תחילת הטיפול בסינוסיטיס מומלצת רק בחלוף 7 ימים מהופעת סימפטומים וסימנים טיפוסים להתקררות/הצטננות.

תרופות לשימוש

• Amoxycillin‏ 1.5 גרם ליום
• במקרים של כישלון טיפולי או (Penicillin Resistant Strep pneumoniae (PRSP ‏- Amoxycillin‏ 3-4 גרם ליום
• Macrolides חדשים
• Cephalosporins דור II או III למעט:
  • Cefixime
  • Clindamycin
  • Quinolones חדשים
• במקרה של סינוסיטיס פרונטלית יש להתחיל מייד Augmentin או Clindamycin כטיפול בחירה
• בחשד לסינוסיטיס ספנואידלית (Sphenoidal) יש לאשפז את החולה

יש להוסיף טיפול סימפטומטי כמקובל:

• להורדת חום
• נגד כאבי ראש
• להקלת/מניעת גודש בריריות

סיבוכים

• כאב בארובת העין
• בלט עין
• הפרעות ראיה
• נפיחות פנים ועפעפיים
• סימנים נוירולוגים (Neurological)
• כישלון טיפולי: החמרה תחת טיפול או 72-48 שעות ללא שיפור

הופעת סיבוכים מחייבת בירור ואיבחון מדויק באשפוז.

דלקת גרון ושקדים הנגרמות על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה A

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת לוע ושקדים

Tonsillopharingitis Caused by Group A Streptococcus (GAS)

סטרפטוקוקוס מקבוצת A גורם לתסמינים קליניים שונים כשהעיקרית ביניהם היא דלקת הלוע והשקדים. המחלה מאופיינת בהיעדר שיעול, נזלת או צרידות. תלונות החולה הסובל מזיהום הלוע על ידי GAS מאופיינות על ידי כאב בלוע, כאב בבליעה, חום, כאבי ראש ולעיתים הקאה חוזרת וכאבי בטן.

בבדיקה הגופנית ניתן למצוא הגדלת קשריות לימפה צוואריות ואודם מפושט בלוע או שקדים מודלקים עם תפליט לבן או צהוב.

סימנים ותסמינים אלה אינם בלעדיים לזיהום על ידי GAS

• בילדים מתחת לגיל שנתיים המחלה נדירה
• בילדים מעל גיל שנתיים ובמבוגרים GAS אחראי לכשליש מסך התסמונות הקליניות והשאר יהיו על-רקע וירלי

ההמלצה היא לבצע משטח לוע בכל מקרה של חשד קליני לזיהום ב-GAS

• בדיקת המשטח תתבצע על ידי ערכת אבחון מהיר
• יש להתייחס לחולה עם סימנים ותסמינים מתאימים ומבחן זיהוי מהיר חיובי כסובל מזיהום על ידי GAS
• במידה והמבחן שלילי או שהערכה אינה בנמצא, יש לבצע תרבית לוע
• ניתן לשמור את התרבית במצב ההעברה (Transfer Media) במשך 48-24 שעות בטמפרטורת החדר עד להעברתה למעבדה

עקרונות הטיפול

• יש לתת טיפול אנטיביוטי בזיהום הלוע על ידי GAS
• כל זני ה-GAS רגישים ל-Penicillin המשמשת כתרופת הבחירה
• במקרים של רגישות יתר ל-Penicillin, המתבטאים בפריחה בלבד, יהווה Cephalosporin מדור ראשון טיפול חלופי (15-10 אחוזים מהילדים הרגישים ל-Penicillin יפתחו פריחה גם מתרופה זו)
• במקרים של רגישות יתר מסוג Major יש לטפל ב-Erythromycin

מתווה הטיפול

1. Rafapen‏: 250 מיליגרם - פעמיים ביום - עד גיל 12, 500 מיליגרם פעמיים ביום - מעל גיל 12
2. Amoxycillin‏: 40 מיליגרם לקילוגרם ליום - בשלוש מנות
3. Benzathine Penicillin:‏ 600.000 יחידות, מתן חד־פעמי - עד משקל גוף של 27 קילוגרמים, 1.200.000 יחידות, מתן חד־פעמי - מעל משקל גוף של 27 קילוגרמים

טיפול חלופי

1. Cephalexin‏: 50 מיליגרם לקילוגרם ליום בשלוש מנות
2. Erythromycin‏: 40 מיליגרם לקילוגרם ליום (עד 1.0 גרם) בשלוש מנות. במבוגרים ניתן להשתמש ב-Rulid‏ 150מיליגרם פעמיים ביום
3. Azithromycin‏ (Azenil, Zeto):‏ 10 מיליגרם לקילוגרם ליום במשך 5 ימים
   משך הטיפול בכל התרופות (למעט Azithromycin) הוא 10 ימים

תחילת טיפול

בהתאם לשיקול קליני ומצבו של החולה.

• במקרים המלווים חום גבוה, כאב וסבל וקושי בבליעה רצוי להתחיל מייד בטיפול (לאחר לקיחת משטח לוע ו/או ביצוע מבחן זיהוי מהיר)
• במקרים לא קשים ניתן להמתין לתוצאות תרבית הלוע.

כשהחולה ללא סימפטומים אין צורך בטיפול, למעט המצבים הבאים

1. במשפחה מקרה של מחלת לב שיגרונית או מחלה סטרפטוקוקלית פולשנית
2. התפרצות סביבתית של קדחת שיגרון (Rheumatic fever) או גלומרולונפריטיס (Glomerulonephritis)
3. יש בן משפחה אחר עם זיהומים קליניים חוזרים למרות טיפול נאות
4. ההורים בחרדה או כאשר ישנה הצעה לכריתת שקדים עקב נשאות

• במידה ותוצאת מבחן זיהוי מהיר ו/או תרבית הלוע חיוביות יש להתחיל בטיפול ללא קשר למצב הילד
• תרבית שלילית ל-GAS במשטח לוע שנלקח כראוי, שוללת זיהום בחיידק
• יש להפסיק טיפול אנטיביוטי עם קבלת תשובה שלילית של תרבית ממשטח לוע
• במידה ויש ריפוי קליני ללא מתן אנטיביוטיקה ותשובת תרבית מאוחרת היא חיובית ל-GAS, יש צורך במתן טיפול אנטיביוטי כדי למנוע קדחת שגרון

ניתן להתחיל בטיפול עד 9 ימים מתחילת המחלה.

גמר טיפול

ככלל אין צורך בלקיחת תרבית לוע חוזרת, בגמר טיפול, אלא אם כן יש במשפחת הילד החולה ילד נוסף עם מחלת לב שיגרונית, או כאשר ישנם בני משפחה הסובלים מזיהומים חוזרים על ידי GAS.

כישלון טיפולי

כישלון בטיפול, או זיהומי לוע תכופים ב-GAS נגרם בדרך כלל על ידי:

1. היענות ירודה
2. הידבקות חוזרת מבן משפחה או חבר שהם נשאים של החיידק

במקרים אלה יש צורך לחזור על מתווה הטיפול, ובמידה ואין הענות - מתן Clyndamycin‏ - 20 מיליגרם לקילוגרם ליום בשלוש מנות.

פורסמו נתונים המראים כי מתן Cephalosporins או Macrolids חדשים במשך 5 ימים מביאים לריפוי קליני ומיקרוביולוגי (Microbiologic) שווה ערך ל-10 ימי טיפול ב-Penicillin ואולי אף טוב יותר. גם שיעור החזרה קטן יותר בטיפול זה לעומת טיפול ב-Penicillin או Amoxycillin.

אין נתונים לגבי יעילות הטיפול הקצר במניעת קדחת שיגרון.

טיפול מונע

במקרים מוכחים של זיהומי לוע חוזרים על ידי GAS ניתן לשקול:

1. Rafapen:‏ 125 מיליגרם פעמיים ביום - עד גיל 12, במשך 6 חודשים, 250 מיליגרם פעמיים ביום - מעל גיל 12, במשך 6 חודשים
2. Benzathine Penicillin: מנה טיפולית/משקל, אחת ל-34 שבועות

כריתת שקדים מומלצת רק בילדים הסובלים לפחות 6 זיהומי לוע בשנה כשהטיפולים המקובלים והטיפול המונע נכשלו

דלקת ריאות במבוגר הנרכשת בקהילה

(Community Acquired Pneumonia in the Adult)

הטיפול בדלקת ריאות נרכשת קהילתית (דרנ"ק) הוא לרוב אמפירי (Empirical) ובדרך כלל המידע לגבי המחולל האחראי אינו זמין בזמן אמת.

אבחון

בשלב זה נדרש הרופא לקבל שלוש החלטות

• אילו פעולות אבחנתיות יש לבצע
• את מי לאשפז ומתי
• מהו הטיפול האנטיביוטי העדיף

לאישור האבחנה יש צורך בצילום חזה

אשפוז

התוויות מוחלטות לאשפוז

• מוקד זיהומי נוסף
• שינוי במצב ההכרה
• חום קיצוני 40° < °‏T ‏< 35°
• לחץ דם סיסטולי (Systolic)‏ < 90 מילימטר כספית, או ירידה של 30 מילימטר כספית בערכי לחץ הדם הסיסטולי שקדם לזהום
• טכיפנאה (Tachypnea)‏ > 30/דקה
• חשד לשאיפת גוף זר
• כשל חיסוני [כולל שאתות, כריתת טחול, טיפול בסטרואידים (Stroids) וכדומה]
• שחרור מאשפוז קודם פחות מ־14 יום מתחילת הסימפטומים

התוויות מומלצות לאשפוז

גיל >65 שנים, בתוספת אחד או יותר מהגורמים הבאים:

• Chronic Obstructive Pulmonary Disease) COPD)
• מחלת כליות כרונית קריאטינין (Creatinine) ‏> 2.5 מיליגרם אחוז)
• אי ספיקת לב (מצב > New York Heart Association Class II)
• מחלת כבד כרונית
• תת תזונה

התוויות יחסיות לאשפוז

• מצב סוציאלי (Social)
• היענות (Compliance)

טיפול אמבולטורי (Ambulatory)

את החולים בהם ניתן לטפל אמבולטורית ניתן לסווג:

• חולים בעלי סיכון נמוך: גיל <60 שנים וללא מחלת רקע
• חולים בעלי סיכון בינוני: כל שאר החולים שניתן לטפל בהם בצורה אמבולטורית

טיפולים מוצעים

במחלות המחקות דלקות ריאה [כגון: ברונכיטיס (Bronchitis) חריפה] אין לטפל באנטיביוטיקה ומכאן הצורן בצלום חזה.

• לחולים בדרגת סיכון נמוך:
  • קו ראשון: Amoxycillin‏, Macrolids חדשים
  • קו שני: Fluoroquinolones חדשים
• לחולים בדרגת סיכון בינונית:
  Augmentin, או Cephalosporin מדור II או III שניהם בשלוב עם Macrolid.‏ Fluoroquinolone חדש

כישלון טיפולי מחייב אשפוז