טיפול אנטיביוטי במצבי חולי - הנחיה קלינית - Antibiotics in common illnesses

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קובץ המלצות לטיפול אנטיביוטי במצבי חולי
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	הועדה לשימוש באנטיביוטיקה בקהילה מפגש דן־קיסריה 7-8.5.1999; ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף להבטחת איכות
עריכה	ד"ר נ. קלר (התקררות\הצטננות), ד"ר ג. בשארה (סינוסיטיס), ד"ר ד. מירון ופרופ' ד. אנגלהרד (סטרפטוקוקוס), פרופ' א. רובינשטיין (דלקת ריאות)
תחום	זיהומיות
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	מאי 1999
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

התקררות/הצטננות

(COMMON COLD)

• התקררות/הצטננות הינה דלקת חדה של רירית הלוע ו/או האף הנגרמת ע״י מגוון נגיפים של דרכי הנשימה (בהעדר תסמינים המצביעים על מחלה זיהומית מוגדרת של דרכי הנשימה).
• הזיהום עלול להופיע מספר פעמים במהלך השנה.
• למרות שמדובר במחולל נגיפי, יותר מ־50% מהחולים מקבלים אנטיביוטיקה.

אבחנה

בעיקרה קלינית, וביטוייה הם

• נזלת;
• שיעול;
• כאב גרון;
• צרימת?
• חום עד 38.8°c (שלרוב לא נמשך מעבר ל־72 שעות).

תופעות שכיחות

• גודש במערות הפנים;
• נזלת מוגלתית;
• כאבי ראש.

מהלך

• התסמינים מתחילים לסגת לאחר 3-5 ימים והזיהום חולף תוך 5-14 יום.
• יש להנחות את החולה לפנות שנית לרופא אם ביטויי המחלה מחמירים לאחר 3-5 ימי מחלה או הופעת תלונות אחרות.

טיפול

כיוון שהאבחנה קלינית ובהעדר הוכחות וסימנים למחלה זיהומית אחרת, הטיפול הינו סימפטומטי ואין מקום למתן טיפול אנטיביוטי.

הטיפול הסימפטומטי מכוון

• להורדת החום;
• נגד כאבי ראש;
• הקלת הגודש בריריות;
  - צימצום ההפרשות (נזלת);
  - מעבר אויר בדרכי הנשימה.

סימנים שהופעתם ו/או השארותם, למרות טיפול, מרמזים על אבחנה אחרת

• כאב ממוקם באוזן, פנים או בחזה;
• נפיחות ממוקמת בפנים;
• הפרשה מתמשכת של נזלת מוגלתית (מעל 10-14 יום);
• סטרידור, קושי בבליעה, דליפת רוק (DROOLING);
• כאב ראש עז;
• חום מתמשך.

דלקת מערות פנים (סינוסיטיס) חיידקית הנרכשת בקהילה

(Community - acquired Ac. Bacterial Sinusitis)

ההמלצות המובאות בזה מתייחסות לזיהום קהילתי בלבד ואינן תקפות לדלקת כרונית של מערות האף, דלקת מערות פנים נוסוקומיאלית ודלקת מערות פנים בחולים סכרתיים ו/או חולים עם דיכוי המנגנון החיסוני.

ברוב המקרים זיהום וירלי של דרכי הנשימה העליונות או נזלת אלרגית קודמים להופעת סינוסיטיס חריפה.

גורמי סיכון

• פוליפים באף;
• סטיית המחיצה(Nasal Deviation) ;
• עקירת שיניים;
• עישון;
• אסתמה;
• אלרגיה;
• שימוש כרוני בטיפות אף.

הגדרה

דלקת חריפה של מערות הפנים הינה זיהום חיידקי מישני המתפתח על־רקע הפרעה בניקוז של מערות אלה (גתות).

מחולל

החיידקים המחוללים השכיחים חינם

• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Hemophilus influenzae
• (בדלקת הגת הפרונטלית) staphylococcus aurus

אבחנה

מתבססת על אנמנזה טיפוסית וסימנים פיזיקליים הכוללים

• נזלת מוגלתית מעל 7 ימים המלווים 2 גלים (שלבים) בסיפור המחלה (Double

Sickening).
בנוסף יכולים להופיע:

• כאבי ראש;
• כאבי שיניים;
• חום;
• ; post Nasal Drip
• שיעול;
• רגישות ע״פ הגתות

טיפול

תחילת הטיפול בסינוסיטיס מומלצת רק בחלוף 7 ימים מהופעת סימפטומים וסימנים טיפוסים להתקררות/הצטננות.

תרופות לשימוש

• אמוקסיצילין 0p/1.5g.
• במקרים של כשלון טיפולי או (Penicillin Resistant Strep pneumoniae (PRSP - אמוקסיצילין ^).3.0-4/יום.
• מקרולידים חדשים.
• צפלוספורינים דור II או III למעט:
  • צפיקסים;
  • קלינדמיצין;
  • קינולונים חדשים.

• במקרה של סינוסיטיס פרונטלית יש להתחיל מייד Augmenting או Clindamycin כטיפול בחירה.
• בחשד לסינוסיטיס\ס ספנואידלית יש לאשפז את החולה.

יש להוסיף טיפול סימפטומטי כמקובל

• להורדת חום.
• נגד כאבי ראש.
• להקלת/מניעת גודש בריריות.

סיבוכים

• כאב בארובת העין;
• בלט עין;
• הפרעות ראיה;
• נפיחות פנים ועפעפיים;
• סימנים נוירולוגים.
• כשלון טיפולי: החמרה תחת טיפול או 48-72 ש׳ ללא שיפור.

הופעת סיבוכים מחייבת בירור ואיבחון מדויק באשפוז.

דלקת גרון ושקדים הנגרמות ע"י סטרפטוקוקוס מקבוצה A

Tonsillopharingitis Caused by Group A Streptococcus‏ (GAS)

סטרפטוקוקוס מקבוצת A גורם לתסמינים קליניים שונים כשהעיקרית ביניהם הינה דלקת הלוע והשקדים(Tonsaiopharingitis).

המחלה מאופיינת בהעדר שיעול, נזלת או צרידות. תלונות החולה הסובל מזיהום הלוע ע״י GAS מאופיינות ע״י כאב בלוע, כאב בבליעה, חום, כאבי ראש ולעיתים הקאה חוזרת וכאבי בטן.

בבדיקה הגופנית ניתן למצוא הגדלת קשריות לימפה צואריות ואודם מפושט בלוע או שקדים מודלקים עם תפליט לבן או צהוב.

סימנים ותסמינים אלה אינם בלעדיים לזיהום ע"י GAS

• בילדים מתחת לגיל שנתיים המחלה נדירה.
• בילדים מעל גיל שנתיים ובמבוגרים GAS אחראי לכשליש מסך התסמונות הקליניות והשאר יהיו על־רקע וירלי.

ההמלצה היא לבצע משטח לוע בכל מקרה של חשד קליני לזיהום ^GAS

• בדיקת המשטח תתבצע ע״י ערכת אבחון מהיר.
• יש להתייחס לחולה עם סימנים ותסמינים מתאימים ומבחן זיהוי מהיר חיובי כסובל מזיהום ע״י GAS.
• במידה והמבחן שלילי או שהערכה אינה בנמצא, יש לבצע תרבית לוע.
• ניתן לשמור את התרבית במצב ההעברה(Transfer Media) במשך 24-48 שעות בטמפרטורת החדר עד להעברתה למעבדה.

עקרונות הטיפול

• יש לתת טיפול אנטיביוטי בזיהום הלוע ע״י GAS.
• כל זני ^GAS רגישים לפניצילין המשמשת בתרופת הבחירה.
• במקרים של רגישות יתר לפניצילין, המתבטאים בפריחה בלבד, יהווה צפלוספורין מדור ראשון טיפול חלופי

(10%-15% מהילדים הרגישים לפניצילין יפתחו פריחה גם מתרופה זו).

• במקרים של רגישות יתר מסוג Major יש לטפל באריתרומיצין.

מתווה הטיפול

1. רפאפן: 250 מ"ג 2 x/יום - עד גיל 12, 500 מ"ג 2 x/יום - מעל גיל 12.
2. אמוקסיצילין: 40 מ"ג/ק"ג/יום - בשלוש מנות.
3. Benzathine Penicilli:‏ 600.000u מתן חד־פעמי - עד משקל גוף של 27 ק״ג, 1.200.000u מתן חד־פעמי - מעל משקל גוף של 27 ק״ג.

טיפול חלופי

1. צפלקסין: 50 מ״ג/ק״ג/יום בשלוש מנות
2. אריתרומיצין: 40 מ״ג/ק״ג/(עד 1.0 גרם) בשלוש מנות, במבוגרים ניתן להשתמש ^150 - Ruiid מ״ג 2 x/יום
3. אזיתרומיצין (אזניל, זטו): 10 מ״ג/ק״ג/יום במשך 5 ימים

• משך הטיפול בכל התרופות (למעט אזיתרומיצין) הינו 10 ימים.

תחילת טיפול

בהתאם לשיקול קליני ומצבו של החולה.

• במקרים המלווים חום גבוה, כאב וסבל וקושי בבליעה רצוי להתחיל מייד בטיפול(לאחר לקיחת משטח לוע ו/או ביצוע מבחן זיהוי מהיר).
• במקרים לא קשים ניתן להמתין לתוצאות תרבית הלוע.

כשהחולה ללא סימפטומים אין צורך בטיפול, למעט המצבים הבאים

• 1. במשפחה מקרה של מחלת לב שיגרונית או מחלה סטרפטוקוקלית פולשנית.
  2. התפרצות סביבתית של קדחת שיגרון(Rheumatic fever) או גלומרולונפריטיס.
  3. יש בן משפחה אחר עם זיהומים קליניים חוזרים למרות טיפול נאות.
  4. ההורים בחרדה או כאשר ישנה הצעה לכריתת שקדים עקב נשאות.
• במידה ותוצאת מבחן זיהוי מהיר ו/או תרבית הלוע חיוביות יש להתחיל בטיפול ללא קשר למצב הילד.
• תרבית שלילית ל-GAS במשטח לוע שנלקח כראוי, שוללת זיהום בחיידק.
• יש להפסיק טיפול אנטיביוטי עם קבלת תשובה שלילית של תרבית ממשטח לוע.
• במידה ויש ריפוי קליני ללא מתן אנטיביוטיקה ותשובת תרבית מאוחרת הינה חיובית ל־ GAS, יש צורך במתן טיפול אנטיביוטי כדי למנוע קדחת שגרון.

ניתן להתחיל בטיפול עד 9 ימים מתחילת המחלה.

גמר טיפול

ככלל אין צורך בלקיחת תרבית לוע חוזרת, בגמר טיפול, אלא אם כן יש במשפחת הילד החולה ילד נוסף עם מחלת לב שיגרונית, או כאשר ישנם בני משפחה הסובלים מזיהומים חוזרים על ידי GAS.

כשלון טיפולי

כשלון בטיפול, או זיהומי לוע תכופים ^GAS נגרם בדרך כלל ע״י:

1. היענות ירודה.
2. הידבקות חוזרת מבן משפחה או חבר שהינם נשאים של החיידק.

במקרים אלה יש צורך לחזור על מתווה הטיפול, ובמידה ואין הענות - מתן קלינדמיצין 20 מ״ג/ק״ג/יום בשלוש מנות.

יש לציין כי לאחרונה פורסמו נתונים המראים כי מתן צפלוספורינים או מקרולידים חדשים במשך 5 ימים מביאים לריפוי קליני ומיקרוביולוגי שווה ערך ל־10 ימי טיפול בפניצילין ואולי אף טוב יותר. גם שיעור החזרה קטן יותר בטיפול זה לעומת טיפול בפניצילין או אמוקסיצילין.

אין נתונים לגבי יעילות הטיפול הקצר במניעת קדחת שיגרון.

טיפול מונע

במקרים מוכחים של זיהומי לוע חוזרים על ידי GAS ניתן לשקול:

1. רפאפן: 125 מ״ג 2 x/יום - עד גיל 12, במשך 6 חודשים, 250 מ״ג 2 x/יום - מעל גיל 12, במשך 6 חודשים
2. Benzathine Penicillin: מנה טיפולית/משקל, אחת ל־34 שבועות

כריתת שקדים מומלצת רק בילדים הסובלים לפחות 6 זיהומי לוע בשנה כשהטיפולים המקובלים והטיפול המונע נכשלו.

דלקת ריאות במבוגר הנרכשת בקהילה

(COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN THE ADULT)

הטיפול בדלקת ריאות נרכשת קהילתית (דרנ״ק) הינו לרוב אמפירי ובדרך כלל המידע לגבי המחולל האחראי אינו זמין בזמן אמת.

אבחון

בשלב זה נדרש הרופא לקבל שלוש החלטות

• אילו פעולות אבחנתיות יש לבצע.
• את מי לאשפז ומתי.
• מהו הטיפול האנטיביוטי העדיף.

לאישור האבחנה יש צורך בצילום חזה

אישפוז

התוויות מוחלטות לאשפוז

• מוקד זיהומי נוסף;
• שינוי במצב ההכרה;
• חום קיצוני 40° <°35° >T ;
• לחץ דם סיסטולי < 90 מ׳׳מ, או ירידה של 30 מ״מ בערכי לחץ הדם הסיסטולי שקדם לזהום;
• טכיפנאה >30/דקה;
• חשד לשאיפת גוף זר;
• כשל חיסוני (כולל שאתות, כריתת טחול, טיפול בסטרואידים וכד׳);
• שחרור מאשפוז קודם פחות מ־14 יום מתחילת הסימפטומים

התוויות מומלצות לאשפוז

גיל >65 שנים, בתוספת אחד או יותר מהגורמים הבאים:

• ;COPD
• מחלת כליות כרונית(קריאטינין > 2.5 מ״ג%);
• אי ספיקת לב (מצב > II NEW YORK HEART ASSOCIATION CLASS) ;
• מחלת כבד כרונית;
• תת תזונה

התוויות יחסיות לאשפוז

• מצב סוציאלי;
• היענות (Compliance)

טיפול אמבולטורי

את החולים בהם ניתן לטפל אמבולטורית ניתן לסווג:

• חולים בעלי סיכון נמוך: גיל <60 שנה וללא מחלת רקע;
• חולים בעלי סיכון בינוני: כל שאר החולים שניתן לטפל בהם בצורה אמבולטורית.

טיפולים מוצעים

במחלות המחקות דלקות ריאה (כגון: ברונכיטיס חריפה) אין לטפל באנטיביוטיקה ומכאן הצורן בצלום חזה.

• לחולים בדרגת סיכון נמוך:
  • קו ראשון: אמוקסיצילין, מקרולידים חדשים;
  • קו שני: פלוארוקינולונים חדשים.
• לחולים בדרגת סיכון בינונית:
  אוגמנטין, או צפלוספורין מדור II או III שניהם בשלוב עם מקרוליד. פלואורוקינולון חדש.

כשלון טיפולי מחייב אשפוז.