טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים במטופלים עם מומי לב מולדים - Prophylactic antibiotics prior to dental treatments in patients with congenital heart defects

הדפס

טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים במטופלים עם מומי לב מולדים
Prophylactic antibiotics prior to dental treatments in patients with congenital heart defects
יוצר הערך	ד"ר גיא וולפין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת פנים הלב , טיפול אנטיביוטי מניעתי

אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הנו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הלבבי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים ((CHDs) ‏ Congenital heart defects), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל ליטול אנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית ((IE) ‏ Infective endocarditis). טיפול על פי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה זו מעודכנות לאפריל 2007.

אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם

מדורי הלב

הלב בנוי מארבעה מדורים - שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה הנקראת המחיצה הבין-עלייתית (Interatrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה הנקראת המחיצה הבין-חדרית (Interventricular septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים, שנקרא המסתם התלת-צניפי (Tricuspid valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים שנקרא גם המסתם המיטרלי. תפקיד המסתמים הללו הנו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.

מחזור הדם הגדול

במסגרת מחזור זה הדם מוזרם מהלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הכליליים (קורונריים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה "אדום".

איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה "כחול") הנו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior vena cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior vena cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.

מחזור הדם הקטן

במסגרת מחזור זה הדם מוזרם מהלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות (Pulmonary arteries), אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הנו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והוורידים מובילים דם עשיר בחמצן.

מומי לב מולדים

ההתפתחות הראשונית של מערכת הלב וכלי הדם (קרדיווסקולרית) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הנו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד. הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות.

שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הנם מום חמור שעלול לסכן חיים מידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדים הסובלים מתסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום לבבי מולד.

מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעתים ניתן לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אמו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.

בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הלב וכלי הדם. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה "תסמונת התינוק הכחול" (Blue baby syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לכחלון היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לכחלון היא שבעקבות הבעיה בצד הימני, מושפעת גם חזרת הדם לצד שמאל, דבר העלול לגרום לבעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הנן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה לבבית, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תופעות תרומבואמבוליות, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכוב בגדילה, עייפות ותשישות.

מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ"לא-כחלוני". אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת "כחלון מאוחר".

מומי לב מולדים לא-כחלוניים נפוצים

מומים אלו הנם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים הלב.

1. צניחת המסתם המיטרלי ((Mitral valve prolapse (MVP) - המום הלבבי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעתים תישמע אוושה.
2. פגם במחיצה הבין-חדרית ((Ventricular septal defect (VSD) - כ-28% משאר מומי הלב המולדים (ז>נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. ב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.
3. פגם במחיצה הבין-עלייתית ((Atrial septal defect (ASD) - כ-17% משאר מומי הלב המולדים (ז<נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא כחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הנו PFO ‏ (Patent foramen ovale), כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעתים.
4. צינור עורקני פתוח ((Patent ductus arteriosus (PDA) - כ-9% משאר מומי הלב המולדים. עורק קטן בשם Ductus arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו כחלוני. זהו המום הלבבי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.
5. הצרות מסתם ריאתי (Pulmonary stenosis) - כ-8% משאר מומי הלב המולדים. איחוי קל בין עלי המסתם הריאתי שמנקז את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדרך כלל המצב לא כחלוני ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הנו חלק מהרביעייה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן כחלון. גורם אחר לכחלון הוא חוסר זרימת דם מספקת.

מומי לב מולדים כחלוניים נפוצים

מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הנם נדירים (3:10,000). על מטופלים הסובלים ממומים אלו ליטול אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום.

1. טרנספוזיציה של כלי הדם הגדולים ((Transposition of the great arteries (TGA) - אבי העורקים יוצא מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וכחלון. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב כחלוניות ביחד עם הרביעייה על שם פאלוט. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות בתוך מספר חודשים מלידתו.
2. הרביעייה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot) - מצב קשה הכולל ארבעה מומי לב מולדים: VSD, הצרות מסתם ריאתי, מיקום חריג של אבי העורקים, עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל אבי העורקים, ולכן לכחלון. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.
3. (Persistent truncus arteriosus (PTA - בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאבי העורקים ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ"ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וכחלון. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות בתוך מספר חודשים מלידתו.
4. הצרות חמורה של המסתם הריאתי - מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הריאתי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן כחלון. גורם אחר לכחלון הוא חוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהרביעייה על שם פאלוט.

דלקת פנים לב זיהומית ורפואת שיניים

דלקת פנים לב זיהומית מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי מומי לב מולדים. כ-40% מן המטופלים אצלם מופיעה המחלה אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הנם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התאוריה כיום הנה שכאשר קיים מום לבבי מולד קשה, באזור המום נוצרים "פקקים" של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באזור מסתם או דופן כלי דם, הגורם להיווצרות אזור מועד לקליטת חיידקים.

כאשר מטופל סובל ממומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או בליגמנט הפריודונטלי ((PDL) ‏ (Periodontal ligament), החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) איזורים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר על ידי חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס (Streptococcus viridans) האופייניים לפה, וכך לגרום לדלקת פנים לב זיהומית תת-חריפה ((Sub-acute bacterial endocarditis (SBE).

מאידך, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. כך למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס (Staphylococcus aureus) עלול לפתח עמידות לפניצילין, כאשר במצב זה החיידק מכונה MRSA ‏ (Methicillin resistant Staphylococcus aureus). דלקת פנים לב זיהומית שנגרמה על ידי MRSA הנה חריפה (אקוטית), ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הנו אחד החיידקים המכונה גם "חיידק טורף". מסיבה זו ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.

כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש לדלקת פנים לב זיהומית. נמצא כי שיעור מקרי דלקת פנים הלב הזיהומית שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הנו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר לדלקת פנים לב זיהומית. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי דלקת פנים הלב הזיהומית המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת דלקת פנים לב זיהומית על ידי מתן מוקדם של אנטיביוטיקה. בנוסף כיום נהוג לחשוב כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות בדלקת פנים לב זיהומית בעקבות טיפולי שיניים.

מקובל כיום אפילו שמום לב מולד אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעתים בצורה תקינה על ידי היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. הקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדלקת פנים לב זיהומית ירדה הנה בידי הקרדיולוג המטפל.

מסיבות אלו אחת לכמה שנים מתקיימת סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בוועדות המשותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, במטרה לגבש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים בהם יש לתת אנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית רק לקבוצות סיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:

1. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד דלקת פנים לב זיהומית:
   1. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).
   2. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.
   3. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן:
      - מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון
      - בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד על ידי גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).
      - כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).
   4. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.
2. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הנו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום לדלקת פנים לב זיהומית
   - עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, טיפול שיניים שבו המכשור עבר את האפקס.
   - טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).
   - הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל סמכים (Brackets)).
3. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לדלקת פנים לב זיהומית:
   - אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף 1), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף 2).
   - לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת טיפול מניעתי כנגד דלקת פנים לב זיהומית במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות איגוד הלב האמריקאי ((AHA) ‏ American Heart Association) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.
   - הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכולא) מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.
   - לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל Chlorhexidine (כלורהקסידין)). אחרי הטיפול - פלואורידציה.
   - במומים מדרגת חומרה בינונית (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, הצרות מסתם אאורטלי (Aortic stenosis), הצרות מסתם מיטרלי (Mitral stenosis), למשל לאחר קדחת שגרונית ((RF) ‏ Rheumatic fever), ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.
   - מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. אם המטופל כבר מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית מקבוצה אחרת לפי הטבלה.
   - אין צורך באנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.
   - לאחר צנתור, ניתוח מעקפים, הצבת תומכן (סטנט), קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעת דלקת פנים לב זיהומית.
4. אנטיביוטיקה מומלצת:

ללא רגישות לפניצילין

פניצילינים: Amoxycillin (אמוקסיצילין),‏ Ampicillin (אמפיצילין)
מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ"ג) IM/IV – כנ"ל
ילד: 50 מ"ג/ק"ג IM/IV – כנ"ל

קיימת רגישות לפניצילין

צפאלוספורינים : Cephalexin ,‏ Biodroxil ‏ (Cefadroxil) (ביודרוקסיל ; צפאדרוקסיל) *לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין
מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ"ג). במתן IM/IV – גרם 1
ילד: 50 מ"ג/ק"ג IM/IV – כנ"ל
או
לינקוזאמידים : Dalacin ‏ (Clindamycin) (דאלאסין ; קלינדמיצין) *ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה
מבוגר: 600 מ"ג (4 כדורים X 150 מ"ג) IM/IV – כנ"ל
ילד: 20 מ"ג/ק"ג IM/IV – כנ"ל
או
מאקרולידים: Azithromycin‏(אזיתרומיצין ; אזניל), Clarithromycin (קלריתרומיצין)
מבוגר: 500 מ"ג (1 כדור X 500 מ"ג)
ילד: 15 מ"ג/ק"ג

המלצות נוספות

מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי (AHA)

ביבליוגרפיה

1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19
2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס)

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא וולפין