האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בדיכאון - Depression treatment"

מתוך ויקירפואה

 
(54 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
|תמונה=
+
|תמונה=Van Gogh - Trauernder alter Mann.jpeg
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי=טיפול בדיכאון
 
|שם עברי=טיפול בדיכאון
 
|שם לועזי=Depression treatment
 
|שם לועזי=Depression treatment
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
|ICD-10=
+
|ICD-10=F32.8
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
|MeSH=
+
|MeSH=D003863
 
|יוצר הערך=ד"ר יוליאן יאנקו{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
 
|יוצר הערך=ד"ר יוליאן יאנקו{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|דיכאון}}
 +
האבחון והטיפול ב[[דיכאון]] אינו תמיד מיטבי. בשנת 2008 הופיע מאמר של שני חוקרים מפינלנד, שסקר את עקרונות הטיפול בדיכאון. במאמר מצויין שהטיפול בדיכאון הוא כוללני ומחייב הערכת יעילות תוך חודש לכל היותר. כשהתגובה לטיפול מועטה, יש לוודא שהאבחנה נכונה ושההיענות טובה. [[גיוף]] (Somatization) הוא סיבה שכיחה להחמצת אבחנה של דיכאון ברפואה הראשונית. טיפולים נפשיים-חברתיים (ולא תרופות) הם הטיפול המומלץ לדיכאון קל. התערבויות מובנות, כגון [[טיפול התנהגותי-קוגנטיבי]] (CBT, {{כ}} Cognitive Behavioral Therapy) ו[[טיפול בין אישי]] (IPT, {{כ}}Interpersonal Therapy), יעילות בדיכאון בינוני עד חמור. טיפול תרופתי נוגד דיכאון יחד עם טיפול קוגנטיבי-התנהגותי יעיל יותר מנוגדי דיכאון בלבד, בדיכאון בינוני עד חמור ובדיכאון ממושך. חשוב כי רופאי משפחה, רופאים פסיכיאטריים ומטפלים נוספים, שמטפלים בלוקים בדיכאון, יכירו את ההסתמנות, ההערכה והטיפול בהפרעה שכיחה זו.
  
בגיליון 23.2.2008 של ה-BMJ, מופיע מאמר של שני חוקרים מפינלנד הסוקר את עקרונות הטיפול בדיכאון. במאמר הנוכחי מובאים עיקרי הסקירה במטרה לעזור לרופאי משפחה, רופאים פסיכיאטרים ומטפלים נוספים בטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון.
+
==אפידמיולוגיה==
 
+
על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO, {{כ}} World Health Organiztion), דיכאון נמצא במקום הרביעי ברשימת המחלות הגורמות לעומס רב (Burden). דיכאון גורם לנכות (Disability) ועל פי מחקר של ה-WHO שנערך בשישים מדינות ברחבי העולם, השכיחות של מאורע דיכאוני מגיע לשיעור של 3.2% לשנה. אנשים עם הפרעות גופניות קשות לוקים בדיכאון בשכיחות גבוהה יותר: 10%-5% מהמטופלים ברפואה הראשונית ו-14%-10% מהמטופלים בבתי חולים כלליים.  
על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO), דיכאון נמצא במקום הרביעי ברשימת המחלות הגורמות לעומס רב (Burden). דיכאון גורם לנכות (Disability), ועל פי מחקר של ה-WHO שנערך בשישים מדינות ברחבי העולם, השכיחות של אפיזודה דיכאונית מגיעה לשיעור של 3.2% לשנה. אנשים עם הפרעות גופניות קשות לוקים בדיכאון בשכיחות גבוהה יותר: 10%-5% מהמטופלים ברפואה הראשונית ו-14%-10% מהמטופלים בבתי חולים כלליים. נראה שהאבחון והטיפול בדיכאון אינו תמיד מיטבי, ומטרת הסקירה היא לדון בהסתמנות, הערכה וטיפול בהפרעה שכיחה זו.
 
  
==מדוע קשה לאבחן דיכאון?==
+
==הקשיים באיבחון דיכאון==
 +
אבחון של דיכאון אינו משימה קלה, הוא דורש אימון והתמקצעות בתחום בריאות הנפש, אבל הוא בהחלט משימה אפשרית. בנוסף, האבחנה המבדלת של מצבים דיכאוניים אינה בהכרח פשוטה, כמו גם ההבחנה בין [[סכיזופרניה]] לבין דיכאון.
  
מספר מחקרים הצביעו על כך ש-70%-50% מהמטופלים הלוקים בדיכאון אינם מאובחנים כלל ברפואה הראשונית. המחברים מציינים כי אחת הבעיות השכיחות שגורמת לאי אבחון היא סומאטיזציה (הופעת תסמינים גופניים כשלמעשה הבעיה היא רגשית-פסיכולוגית). כשני שליש מהמטופלים הלוקים בדיכאון מציגים הסתמנות שעיקרה תסמינים סומאטיים, ולפי המחברים אבחון דיכאון המופיע יחד עם סומאטיזציה, צריך להפוך מרכיב חשוב בתוך מגוון הכישורים המקצועיים של רופאים.
+
מספר מחקרים הצביעו על כך ש-70-50 אחוזים מהמטופלים הלוקים בדיכאון אינם מאובחנים כלל ברפואה הראשונית. אחת הבעיות השכיחות שגורמת לאי אבחון הוא גיוף, הופעת תסמינים גופניים כשלמעשה הבעיה היא רגשית-נפשית. כשני שליש מהמטופלים הלוקים בדיכאון מציגים הסתמנות שעיקרה תסמינים גופניים (Somatic) ולפיכך אבחון דיכאון המופיע יחד עם גיוף, צריך להפוך מרכיב חשוב בתוך מגוון הכישורים המקצועיים של רופאים.
במהלך השיחה הרופא המטפל צריך לעבור מסקירת התסמינים הסומאטיים לבחינת המצב הרגשי על ידי הצגת שאלות פתוחות לגבי מקור התסמינים הפיזיים, לפי הערכת המטופל. חשוב גם לברר האם אירעו אירועי חיים משמעותיים לפני הופעת התסמינים.
 
  
יש לערוך סינון לדיכאון אצל מטופלים בסיכון, כגון אלה עם בעיות רפואיות כרוניות, כאב כרוני, אירועי חיים משמעותיים, תחושת בריאות סובייקטיבית ירודה או תסמינים פיזיים ללא הסבר. הסינון צריך תחילה לכלול שתי שאלות (אם התשובה לאחת השאלות חיובית, ניתן לשפר את האבחון על ידי הצגת שאלה נוספת האם הנבדק היה רוצה טיפול לבעייתו):
+
במהלך השיחה הרופא המטפל צריך לעבור מסקירת התסמינים הגופניים לבחינת המצב הרגשי על ידי הצגת שאלות פתוחות לגבי מקור התסמינים הגופניים, לפי הערכת המטופל. חשוב גם לברר האם אירעו אירועי חיים משמעותיים לפני הופעת התסמינים.
* האם בחודש האחרון הרגשת שפוף, מדוכא או חסר תקווה?
 
* האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או לא נהנית מדברים?
 
  
כמובן, שהאבחנה של דיכאון היא קלינית ומתבססת על ה-DSM או ה-ICD. יש לשלול גורמים שונים לדיכאון כגון תרופות, מחלות (היפו-תירואידיסם, היפר-תירואידיסם, מחלת הנטינגטון, מחלת קושינג, מחלת אדיסון). מצבים אלה לא שכיחים אבל כשהם המקור לדיכאון, יש לטפל בהפרעה הבסיסית ולא בהכרח בתסמינים הדיכאוניים. עם זאת, כשמספר מחלות גופניות משמעותיות מופיעות יחד עם דיכאון, יש לטפל גם בדיכאון וגם במחלה הגופנית.
+
יש לערוך סינון לדיכאון אצל מטופלים בסיכון, כגון אלה עם בעיות רפואיות מתמשכות, [[כאב]] מתמשך, אירועי חיים משמעותיים, תחושת בריאות סובייקטיבית (Subjective) ירודה או תסמינים גופניים ללא הסבר. הסינון צריך תחילה לכלול שתי שאלות:
 +
* "האם בחודש האחרון הרגשת שפוף, מדוכא או חסר תקווה?"
 +
* "האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או לא נהנית מדברים?"
  
==תכנית ההתערבות==
+
אם התשובה לאחת השאלות חיובית, ניתן לשפר את האבחון על ידי הצגת שאלה נוספת:
 +
*"האם הנבדק היה רוצה טיפול לבעייתו?"
  
ההנחיות לטיפול בדיכאון מדגישות את חשיבות הקשר רופא-מטופל לכל אורך הטיפול. יש להתחשב בהעדפות המטופל, במחלותיו, בתרופות שהוא נוטל, בתגובת המטופל לטיפולים קודמים, חומרת התסמינים הדיכאוניים ואפיונם הייחודי, הסכנה האובדנית וכמובן בזמינות של הטיפולים השונים.
+
אבחנה של דיכאון היא קלינית ומתבססת על ה-DSM{{כ}} (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ה-ICD {{כ}}(International Classification of Diseases). יש לשלול גורמים שונים לדיכאון, כגון תרופות, מחלות ([[תת פעילות של בלוטת התריס]], [[יתר פעילות של בלוטת התריס]], [[מחלת הנטינגטון]], [[תסמונת קושינג]], [[מחלת אדיסון]]). מצבים אלה לא שכיחים אבל כשהם המקור לדיכאון, יש לטפל בהפרעה הבסיסית ולא בהכרח בתסמינים הדיכאוניים. עם זאת, כשמספר מחלות גופניות משמעותיות מופיעות יחד עם דיכאון, יש לטפל גם בדיכאון וגם במחלה הגופנית.
  
לאחר התחלת הטיפול (תרופתי, שיחתי או אחר), חשוב לנטר באופן תקופתי את מצבו של המטופל ולספק לו ולמשפחתו מידע לגבי ההפרעה הדיכאונית (Psychoeducation), וכמובן תמיד לוודא שהאבחנה נכונה. יש לעבוד בצורה קפדנית על ההיענות לטיפול ולזהות מוקדם תופעות לוואי ולהתייחס אליהן בצורה מהירה.
+
==עקרונות תוכנית ההתערבות==
 +
;הדגשים בהנחיות לטיפול בדיכאון:
 +
* חשיבות הקשר רופא-מטופל לכל אורך הטיפול. יש להתחשב בהעדפות המטופל, במחלותיו, בתרופות שהוא נוטל, בתגובת המטופל לטיפולים קודמים, חומרת התסמינים הדיכאוניים ואפיונם הייחודי, הסכנה האובדנית וכמובן בזמינות של הטיפולים השונים
 +
* לאחר התחלת הטיפול (תרופתי, שיחתי או אחר), חשוב לנטר באופן תקופתי את מצבו של המטופל ולספק לו ולמשפחתו מידע לגבי ההפרעה הדיכאונית (Psychoeducation) וכמובן תמיד לוודא שהאבחנה נכונה
 +
* יש לעבוד בצורה קפדנית על ההיענות לטיפול ולזהות מוקדם תופעות לוואי ולהתייחס אליהן בצורה מהירה
 +
* הערכת יעילות הטיפול- ללא קשר לסוג הטיפול שנבחר, יש לנטר באופן תקופתי את יעילות הטיפול באמצעות סולמות להערכה של דיכאון. מומלץ לעשות זאת כבר לאחר 4-2 שבועות מתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי
  
לגבי השאלה מי צריך לטפל במטופלים אלה, הרי שהמחברים מציינים שיותר מ-80% מהמטופלים עם דיכאון מטופלים ברפואה הראשונית. מנגד, מטופלים עם דיכאון חמור, דיכאון פסיכוטי או דיכאון המלווה באובדנות, מטופלים יותר ברפואה השניונית, כמו גם מקרים עמידים או מקרים של דיכאון חוזר.
+
לגבי השאלה מי צריך לטפל במטופלים אלה, הרי שבמאמר מצויין שיותר מ-80% מהמטופלים עם דיכאון מטופלים ברפואה הראשונית. מנגד, מטופלים עם דיכאון חמור, דיכאון פסיכוטי או דיכאון המלווה ב[[אובדנות]], מטופלים יותר ברפואה השניונית, כמו גם מקרים עמידים או מקרים של דיכאון חוזר.
  
ללא קשר לסוג הטיפול שייבחר, מטרת הטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון היא השגת רמיסיה ולא רק שיפור בתסמינים הדיכאוניים ללא רמיסיה (טבלה 1).
+
מצויינים במאמר הזה עוד מספר כללים הכרחיים:
 +
# לשלול תמיד קיומה של [[הפרעה דו-קוטבית]] על ידי תחקור לגבי התקפים מאניים או היפומאניים
 +
# לשאול על אובדנות, [[מחשבות שווא]] ו[[הזיות]]
 +
# לחשוב על השפעות בין-תרופתיות
 +
# לראות את המטופל מדי שבוע או שבועיים בתחילת הטיפול ובהמשך אחת לחודש או חודשיים
  
 +
ללא קשר לסוג הטיפול שייבחר, מטרת הטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון היא השגת הפוגה (Remission) ולא רק שיפור בתסמינים הדיכאוניים ללא הפוגה (טבלה 1).
  
 
[[קובץ:טיפולבדיכאון.jpg|מרכז]]
 
[[קובץ:טיפולבדיכאון.jpg|מרכז]]
 
  
 
==טיפול פסיכולוגי==
 
==טיפול פסיכולוגי==
 +
{{ראו גם|דיכאון - טיפול פסיכותרפי קצר מועד - Depression - short term psychotherapy}}
 +
במקרים של דיכאון בחומרה קלה (Mild), ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health and Clinical Excellence) ממליץ לבצע הערכה נוספת תוך שבועיים עבור מטופלים שאינם חפצים בהתערבות, או במקרים בהם המטפל סבור שייתכן שיפור עצמוני. ההתערבות המומלצת אצל מטופלים עם דיכאון קל היא עזרה עצמית (Self help) או התערבות פסיכולוגית קצרה, כגון התערבות שמתמקדת בפתרון בעיות, [[טיפול קוגניטיבי-התנהגותי]] קצר מועד וייעוץ (התערבויות אלה טובות גם בדיכאון בינוני).
  
במקרים של דיכאון בחומרה קלה (Mild), ה-NICE ממליץ לבצע הערכה נוספת תוך שבועיים עבור מטופלים שאינם חפצים בהתערבות, או במקרים בהם המטפל סבור שייתכן שיפור ספונטני. ההתערבות המומלצת אצל מטופלים עם דיכאון קל היא עזרה עצמית Self Help או התערבות פסיכולוגית קצרה, כגון התערבות שמתמקדת בפתרון בעיות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) קצר מועד וייעוץ (התערבויות אלה טובות גם בדיכאון בינוני).
+
נוגדי דיכאון אינם מומלצים לטיפול בדיכאון קל בשל היעדר עדויות ליעילותם בדיכאון קל ויחס סיכון-תועלת לא רצוי.
  
נוגדי דיכאון אינם מומלצים לטיפול בדיכאון קל בשל היעדר עדויות ליעילותם בדיכאון קל, ויחס סיכון-תועלת לא רצוי.
+
מספר התערבויות פסיכולוגיות מובנות (20-16 מפגשים) נמצאו יעילות בדיכאון מתון עד חמור. התערבויות אלה כוללות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ו[[טיפול בין אישי]]. יש צורך במחקרים נוספים כדי לאושש את היעילות של טיפול משפחתי, טיפול זוגי וטיפול דינמי (Dynamic) קצר מועד. חשוב להדגיש, שלמרות שהן זוכות לאהדה רבה, התערבויות אלה לא תמיד זמינות.
  
מספר התערבויות פסיכולוגיות מובנות (20-16 מפגשים) נמצאו יעילות בדיכאון מתון עד חמור. התערבויות אלה כוללות CBT וטיפול אינטר-פרסונאלי (IPT). יש צורך במחקרים נוספים כדי לאושש את היעילות של טיפול משפחתי, טיפול זוגי וטיפול דינמי קצר מועד.
+
==טיפול תרופתי==
 +
{{ראו גם|ערכים=[[דיכאון - בחירת טיפול תרופתי מבוסס אבחנה ותסמינים קליניים - Depression - model for selection of treatment]],{{ש}}[[דיכאון - השוואה בין תרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש - Depression - comparison between new generation antidepressants]],{{ש}}[[החלפת טיפול נוגד דיכאון - Switching antidepressant medications]]}}
 +
מחקרים מבוקרים רבים מראים יעילות בדיכאון של [[נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]], [[מעכבי ספיגה מחדש של סרטונין ונוראדרנלין]] {{כ}}(Serotonin and [[t:Norepinephrine|Norepinephrine]] Reuptake Inhibitor ,SNRIs), [[מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRIs, {{כ}}Selective Serotonin reuptake Inhibitors)  ו-[[Mirtazapine]]. מרבית המחקרים נעשו ביוזמה או בתמיכה של חברות התרופות. למרות זאת, אין מחלוקת שקיימות עדויות מוצקות התומכות בכך של-SSRIs סבילות טובה יותר בהשוואה לנוגדי דיכאון אחרים.
  
חשוב להדגיש שלמרות שהן זוכות לפופולאריות גבוהה, התערבויות אלה לא תמיד זמינות.
+
אכן, ה-NICE המליץ על טיפול ב-SSRI כקו ראשון של הטיפול התרופתי בדיכאון. עם זאת, סקירה ומטה-אנליזה עדכנית הראתה שלתכשירים מקבוצת ה-SNRI (כדוגמת ה-[[Venlafaxine]]) יש יתרון מתון על SSRI. בנוסף, [[מעכבי מונו-אמינאוקסידאזות]] (MAOIs, {{כ}}Monoamine Oxidase Inhibitors) הפיכים ולא הפיכים אינם מהווים את הקו הראשון בטיפול בדיכאון.
  
==טיפול תרופתי==
+
תוצאותיהם של המחקרים התרופתיים האלה מסתמכים על פי רוב על אוכלוסיות של מטופלים "נקיים", שאינם מייצגים את אוכלוסיית המטופלים ברפואה ראשונית או ברפואה השניונית. קשה לדעת כיצד להשליך את תוצאות המחקרים המבוקרים על מטופלים "אמיתיים".
  
מחקרים מבוקרים רבים מראים יעילות בדיכאון של תכשירים טריציקליים, SSRIs, SNRIs ומירטאזאפין (רמרון, מירו). יש לזכור שמרבית המחקרים נעשו ביוזמה או בתמיכה של חברות התרופות. למרות זאת, אין מחלוקת שקיימות עדויות מוצקות התומכות בכך של-SSRIs סבילות טובה יותר בהשוואה לנוגדי דיכאון אחרים.
+
ל-SSRI יש שיעורי הפוגה נמוכים, בסביבות 40%.
  
אכן, ה-NICE המליץ על טיפול ב-SSRI כקו ראשון של הטיפול התרופתי בדיכאון. עם זאת, סקירה ומטה-אנליזה עדכנית הראתה שלתכשירים מקבוצת ה-SNRI (כדוגמת האפקסור, ויאפאקס) יש יתרון מתון על SSRI. בנוסף, מעכבי MAO הפיכים ולא הפיכים אינם מהווים את הקו הראשון בטיפול בדיכאון.
+
;תגובה והפסקת טיפול:
 +
כשלא נצפה שיפור תוך 4-2 שבועות מתחילת הטיפול, קלינאים רבים נוהגים להעלות את מינון התרופה, אם כי אין די עדויות מחקריות שתומכות בגישה זו לגבי SSRI. במקרים של תגובה מועטה או חוסר תגובה, כדאי לבחון האם האבחנה נכונה ולשלול חוסר היענות. כדאי גם לשלב טיפולים ולשקול את החלפת התכשיר התרופתי.
  
יש לזכור שתוצאותיהם של המחקרים התרופתיים האלה מסתמכים על פי רוב על אוכלוסיות של מטופלים "נקיים", שאינם מייצגים את אוכלוסיית המטופלים ברפואה ראשונית או ברפואה השניונית, וקשה לדעת כיצד להשליך את תוצאות המחקרים המבוקרים על מטופלים "אמיתיים".
+
מטרת הטיפול היא השגת הפוגה ומניעת הישנות (Relapse). יש להמשיך בנוגדי דיכאון 6 חודשים לאחר השגת הפוגה. כמו כן, במקרים של דיכאון המופיע בגיל מבוגר (למשל לאחר גיל 50), אנו מחויבים לנקוט גישה תקיפה יותר ולתת טיפול מניעתי גם לאחר היציאה מדיכאון. בהמשך, אם אין צורך בטיפול מניעתי (טבלה 2), יש להוריד בהדרגה את המינון בתוך 4 שבועות ולתדרך את המטופל לגבי "תסמיני גמילה" אפשריים או תסמיני הפסקת נטילה (Discontinuation).
 
 
ממצא נוסף הראוי לציון הוא הממצא של-SSRI יש שיעורי רמיסיה נמוכים, בסביבות 40%.
 
  
 
==שילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי==
 
==שילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי==
 +
קיימות עדויות מוצקות ליעילות העדיפה של שילוב בין טיפול נוגד דיכאון וטיפול קוגנטיבי-התנהגותי בדיכאון חמור ובדיכאון ממושך. מחקר מבוקר אחד גם הראה יעילות עדיפה בשילוב של טיפול בין אישי יחד עם נוגדי דיכאון, על פני טיפול בין אישי בלבד.
  
קיימות עדויות מוצקות ליעילות העדיפה של שילוב בין טיפול נוגד דיכאון וטיפול CBT בדיכאון חמור ובדיכאון כרוני. מחקר מבוקר אחד גם הראה יעילות עדיפה בשילוב של טיפול אינטר-פרסונלי יחד עם נוגדי דיכאון, על פני טיפול אינטר-פרסונלי בלבד.
+
==טיפולים נוספים==
 
+
במאמר הסקירה לא הוזכר הטיפול היעיל ביותר בדיכאון, דהיינו [[נזעי חשמל]]. במקרים מתאימים (דיכאון עמיד, דיכאון עם סערת נפש, עם [[פסיכוזה]] או עם אובדנות), יש לשקול להשתמש בו ובכך להתגבר על התווית השלילית הרווחת בציבור. בנוסף, טיפולים חדשים (למשל [[גרייה מגנטית למח]]) מהווים אפשרות טיפולית אפשרית ובעתיד ייכנסו טיפולים נוספים, למשל ה-[[Agomelatine]], תכשיר הפועל על קולטנים של מלטונין וסרוטונין.
==הערכה האם הטיפול יעיל==
 
 
 
ללא קשר לסוג הטיפול שנבחר, יש לנטר באופן תקופתי את יעילות הטיפול באמצעות סולמות להערכה של דיכאון. מומלץ לעשות זאת כבר לאחר 4-2 שבועות מתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי.
 
 
 
==טיפים בטיפול==
 
 
 
כשלא נצפה שיפור תוך 4-2 שבועות מתחילת הטיפול, קלינאים רבים נוהגים להעלות את מינון התרופה, אם כי אין די עדויות מחקריות שתומכות בגישה זו לגבי SSRI.
 
 
 
במקרים של תגובה מועטה או חוסר תגובה, כדאי לבחון האם האבחנה נכונה ולשלול חוסר היענות. כדאי גם לשלב טיפולים ולשקול החלפת התכשיר התרופתי.
 
 
 
מטרת הטיפול היא השגת רמיסיה ומניעת רלפס (Relapse) יש להמשיך בנוגדי דיכאון 6 חודשים לאחר השגת רמיסיה. בהמשך, אם אין צורך בטיפול מניעתי (טבלה 2), יש להוריד בהדרגה את המינון בתוך 4 שבועות ולתדרך את המטופל לגבי "תסמיני גמילה" אפשריים או תסמיני Discontinuation.
 
 
 
המחברים מציינים עוד מספר כללים הכרחיים:
 
# לשלול תמיד קיומה של הפרעה ביפולארית על ידי תחקור לגבי התקפים מאניים או היפומאניים.
 
# לשאול על אובדנות, מחשבות שווא והזיות.
 
# לחשוב על אינטראקציות בין-תרופתיות.
 
# לראות את המטופל מדי שבוע או שבועיים בתחילת הטיפול ובהמשך אחת לחודש או חודשיים.
 
 
 
  
 
[[קובץ:טיפולבדיכאון2.jpg|מרכז]]
 
[[קובץ:טיפולבדיכאון2.jpg|מרכז]]
  
 
+
==ביבליוגרפיה==
==סיכום==
+
<blockquote>
 
+
<div style="text-align: left; direction: ltr">
# הטיפול בדיכאון הוא כוללני ומחייב הערכת יעילות תוך חודש לכל היותר.
+
# Timonen M, Liukkonen T. Management of depression in adults. BMJ. 2008 Feb 23;336(7641):435-9
# כשהתגובה לטיפול מועטה, יש לוודא שהאבחנה נכונה ושההיענות טובה.
+
</div>
# טיפולים פסיכו-סוציאליים (ולא תרופות) הם הטיפול המומלץ לדיכאון קל.
+
</blockquote>
# התערבויות מובנות כגון CBT ו-IPT יעילות בדיכאון בינוני עד חמור.
 
# טיפול תרופתי נוגד דיכאון יחד עם CBT יעיל יותר מנוגדי דיכאון בלבד, בדיכאון בינוני עד חמור ובדיכאון כרוני.
 
# סומאטיזציה היא סיבה שכיחה להחמצת אבחנה של דיכאון ברפואה הראשונית.
 
 
 
==הערות סגן העורך==
 
 
 
אבחון של דיכאון אינו משימה קלה והוא דורש אימון והתמקצעות בתחום בריאות הנפש, אבל הוא בהחלט משימה אפשרית. בנוסף, האבחנה המבדלת של מצבים דיכאוניים אינה בהכרח פשוטה, כמו גם ההבחנה בין סכיזופרניה לבין דיכאון. כמו כן, חשוב להדגיש שגם במקרים של דיכאון המופיע בגיל מבוגר (למשל לאחר גיל 50), אנו מחויבים לנקוט גישה אסרטיבית יותר ולתת טיפול מניעתי גם לאחר היציאה מדיכאון.
 
 
 
לבסוף, חשוב לזכור שהטיפול היעיל ביותר בדיכאון, דהיינו נזעי חשמל (ECT) לא הוזכר במאמר ובמקרים מתאימים (דיכאון עמיד, דיכאון עם אגיטציה, פסיכוזה או עם אובדנות). יש לשקול להשתמש בו ובכך להתגבר על הסטיגמה הרווחת בציבור. בנוסף, טיפולים חדשים (למשל TMS) מהווים אופציה טיפולית אפשרית ובעתיד ייכנסו טיפולים נוספים, למשל ה-Agomelatine, תכשיר הפועל על רצפטורים של מלטונין וסרוטונין.
 
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
שורה 108: שורה 94:
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1639&sheetid=106 הטיפול המיטבי בדיכאון], מדיקל מדיה
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1639&sheetid=106 הטיפול המיטבי בדיכאון], מדיקל מדיה
  
{{הרחבה|דיכאון}}
 
  
 
{{ייחוס|ד"ר יוליאן יאנקו, מנהל מרפאה לבריאות הנפש, רחובות, מרצה קליני בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, Management of Depression in Adults Timonen M, Liukkonen T. BMJ 2008; 23;336(7641):435-449}}
 
{{ייחוס|ד"ר יוליאן יאנקו, מנהל מרפאה לבריאות הנפש, רחובות, מרצה קליני בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, Management of Depression in Adults Timonen M, Liukkonen T. BMJ 2008; 23;336(7641):435-449}}
שורה 115: שורה 100:
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
 
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, טיפולבדיכאון]]
+
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרסה אחרונה מ־16:59, 23 במאי 2022


טיפול בדיכאון
Depression treatment
Van Gogh - Trauernder alter Mann.jpeg
ICD-10 F32.8
MeSH D003863
יוצר הערך ד"ר יוליאן יאנקו
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדיכאון

האבחון והטיפול בדיכאון אינו תמיד מיטבי. בשנת 2008 הופיע מאמר של שני חוקרים מפינלנד, שסקר את עקרונות הטיפול בדיכאון. במאמר מצויין שהטיפול בדיכאון הוא כוללני ומחייב הערכת יעילות תוך חודש לכל היותר. כשהתגובה לטיפול מועטה, יש לוודא שהאבחנה נכונה ושההיענות טובה. גיוף (Somatization) הוא סיבה שכיחה להחמצת אבחנה של דיכאון ברפואה הראשונית. טיפולים נפשיים-חברתיים (ולא תרופות) הם הטיפול המומלץ לדיכאון קל. התערבויות מובנות, כגון טיפול התנהגותי-קוגנטיבי (CBT, ‏ Cognitive Behavioral Therapy) וטיפול בין אישי (IPT, ‏Interpersonal Therapy), יעילות בדיכאון בינוני עד חמור. טיפול תרופתי נוגד דיכאון יחד עם טיפול קוגנטיבי-התנהגותי יעיל יותר מנוגדי דיכאון בלבד, בדיכאון בינוני עד חמור ובדיכאון ממושך. חשוב כי רופאי משפחה, רופאים פסיכיאטריים ומטפלים נוספים, שמטפלים בלוקים בדיכאון, יכירו את ההסתמנות, ההערכה והטיפול בהפרעה שכיחה זו.

אפידמיולוגיה

על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO, ‏ World Health Organiztion), דיכאון נמצא במקום הרביעי ברשימת המחלות הגורמות לעומס רב (Burden). דיכאון גורם לנכות (Disability) ועל פי מחקר של ה-WHO שנערך בשישים מדינות ברחבי העולם, השכיחות של מאורע דיכאוני מגיע לשיעור של 3.2% לשנה. אנשים עם הפרעות גופניות קשות לוקים בדיכאון בשכיחות גבוהה יותר: 10%-5% מהמטופלים ברפואה הראשונית ו-14%-10% מהמטופלים בבתי חולים כלליים.

הקשיים באיבחון דיכאון

אבחון של דיכאון אינו משימה קלה, הוא דורש אימון והתמקצעות בתחום בריאות הנפש, אבל הוא בהחלט משימה אפשרית. בנוסף, האבחנה המבדלת של מצבים דיכאוניים אינה בהכרח פשוטה, כמו גם ההבחנה בין סכיזופרניה לבין דיכאון.

מספר מחקרים הצביעו על כך ש-70-50 אחוזים מהמטופלים הלוקים בדיכאון אינם מאובחנים כלל ברפואה הראשונית. אחת הבעיות השכיחות שגורמת לאי אבחון הוא גיוף, הופעת תסמינים גופניים כשלמעשה הבעיה היא רגשית-נפשית. כשני שליש מהמטופלים הלוקים בדיכאון מציגים הסתמנות שעיקרה תסמינים גופניים (Somatic) ולפיכך אבחון דיכאון המופיע יחד עם גיוף, צריך להפוך מרכיב חשוב בתוך מגוון הכישורים המקצועיים של רופאים.

במהלך השיחה הרופא המטפל צריך לעבור מסקירת התסמינים הגופניים לבחינת המצב הרגשי על ידי הצגת שאלות פתוחות לגבי מקור התסמינים הגופניים, לפי הערכת המטופל. חשוב גם לברר האם אירעו אירועי חיים משמעותיים לפני הופעת התסמינים.

יש לערוך סינון לדיכאון אצל מטופלים בסיכון, כגון אלה עם בעיות רפואיות מתמשכות, כאב מתמשך, אירועי חיים משמעותיים, תחושת בריאות סובייקטיבית (Subjective) ירודה או תסמינים גופניים ללא הסבר. הסינון צריך תחילה לכלול שתי שאלות:

  • "האם בחודש האחרון הרגשת שפוף, מדוכא או חסר תקווה?"
  • "האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או לא נהנית מדברים?"

אם התשובה לאחת השאלות חיובית, ניתן לשפר את האבחון על ידי הצגת שאלה נוספת:

  • "האם הנבדק היה רוצה טיפול לבעייתו?"

אבחנה של דיכאון היא קלינית ומתבססת על ה-DSM‏ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) או ה-ICD ‏(International Classification of Diseases). יש לשלול גורמים שונים לדיכאון, כגון תרופות, מחלות (תת פעילות של בלוטת התריס, יתר פעילות של בלוטת התריס, מחלת הנטינגטון, תסמונת קושינג, מחלת אדיסון). מצבים אלה לא שכיחים אבל כשהם המקור לדיכאון, יש לטפל בהפרעה הבסיסית ולא בהכרח בתסמינים הדיכאוניים. עם זאת, כשמספר מחלות גופניות משמעותיות מופיעות יחד עם דיכאון, יש לטפל גם בדיכאון וגם במחלה הגופנית.

עקרונות תוכנית ההתערבות

הדגשים בהנחיות לטיפול בדיכאון
  • חשיבות הקשר רופא-מטופל לכל אורך הטיפול. יש להתחשב בהעדפות המטופל, במחלותיו, בתרופות שהוא נוטל, בתגובת המטופל לטיפולים קודמים, חומרת התסמינים הדיכאוניים ואפיונם הייחודי, הסכנה האובדנית וכמובן בזמינות של הטיפולים השונים
  • לאחר התחלת הטיפול (תרופתי, שיחתי או אחר), חשוב לנטר באופן תקופתי את מצבו של המטופל ולספק לו ולמשפחתו מידע לגבי ההפרעה הדיכאונית (Psychoeducation) וכמובן תמיד לוודא שהאבחנה נכונה
  • יש לעבוד בצורה קפדנית על ההיענות לטיפול ולזהות מוקדם תופעות לוואי ולהתייחס אליהן בצורה מהירה
  • הערכת יעילות הטיפול- ללא קשר לסוג הטיפול שנבחר, יש לנטר באופן תקופתי את יעילות הטיפול באמצעות סולמות להערכה של דיכאון. מומלץ לעשות זאת כבר לאחר 4-2 שבועות מתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי

לגבי השאלה מי צריך לטפל במטופלים אלה, הרי שבמאמר מצויין שיותר מ-80% מהמטופלים עם דיכאון מטופלים ברפואה הראשונית. מנגד, מטופלים עם דיכאון חמור, דיכאון פסיכוטי או דיכאון המלווה באובדנות, מטופלים יותר ברפואה השניונית, כמו גם מקרים עמידים או מקרים של דיכאון חוזר.

מצויינים במאמר הזה עוד מספר כללים הכרחיים:

  1. לשלול תמיד קיומה של הפרעה דו-קוטבית על ידי תחקור לגבי התקפים מאניים או היפומאניים
  2. לשאול על אובדנות, מחשבות שווא והזיות
  3. לחשוב על השפעות בין-תרופתיות
  4. לראות את המטופל מדי שבוע או שבועיים בתחילת הטיפול ובהמשך אחת לחודש או חודשיים

ללא קשר לסוג הטיפול שייבחר, מטרת הטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון היא השגת הפוגה (Remission) ולא רק שיפור בתסמינים הדיכאוניים ללא הפוגה (טבלה 1).

טיפולבדיכאון.jpg

טיפול פסיכולוגי

ראו גםדיכאון - טיפול פסיכותרפי קצר מועד - Depression - short term psychotherapy

במקרים של דיכאון בחומרה קלה (Mild), ה-NICE ‏(National Institute for Health and Clinical Excellence) ממליץ לבצע הערכה נוספת תוך שבועיים עבור מטופלים שאינם חפצים בהתערבות, או במקרים בהם המטפל סבור שייתכן שיפור עצמוני. ההתערבות המומלצת אצל מטופלים עם דיכאון קל היא עזרה עצמית (Self help) או התערבות פסיכולוגית קצרה, כגון התערבות שמתמקדת בפתרון בעיות, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי קצר מועד וייעוץ (התערבויות אלה טובות גם בדיכאון בינוני).

נוגדי דיכאון אינם מומלצים לטיפול בדיכאון קל בשל היעדר עדויות ליעילותם בדיכאון קל ויחס סיכון-תועלת לא רצוי.

מספר התערבויות פסיכולוגיות מובנות (20-16 מפגשים) נמצאו יעילות בדיכאון מתון עד חמור. התערבויות אלה כוללות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בין אישי. יש צורך במחקרים נוספים כדי לאושש את היעילות של טיפול משפחתי, טיפול זוגי וטיפול דינמי (Dynamic) קצר מועד. חשוב להדגיש, שלמרות שהן זוכות לאהדה רבה, התערבויות אלה לא תמיד זמינות.

טיפול תרופתי

ראו גם – דיכאון - בחירת טיפול תרופתי מבוסס אבחנה ותסמינים קליניים - Depression - model for selection of treatment,
דיכאון - השוואה בין תרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש - Depression - comparison between new generation antidepressants,
החלפת טיפול נוגד דיכאון - Switching antidepressant medications

מחקרים מבוקרים רבים מראים יעילות בדיכאון של נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, מעכבי ספיגה מחדש של סרטונין ונוראדרנלין ‏(Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor ,SNRIs), מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRIs, ‏Selective Serotonin reuptake Inhibitors) ו-Mirtazapine. מרבית המחקרים נעשו ביוזמה או בתמיכה של חברות התרופות. למרות זאת, אין מחלוקת שקיימות עדויות מוצקות התומכות בכך של-SSRIs סבילות טובה יותר בהשוואה לנוגדי דיכאון אחרים.

אכן, ה-NICE המליץ על טיפול ב-SSRI כקו ראשון של הטיפול התרופתי בדיכאון. עם זאת, סקירה ומטה-אנליזה עדכנית הראתה שלתכשירים מקבוצת ה-SNRI (כדוגמת ה-Venlafaxine) יש יתרון מתון על SSRI. בנוסף, מעכבי מונו-אמינאוקסידאזות (MAOIs, ‏Monoamine Oxidase Inhibitors) הפיכים ולא הפיכים אינם מהווים את הקו הראשון בטיפול בדיכאון.

תוצאותיהם של המחקרים התרופתיים האלה מסתמכים על פי רוב על אוכלוסיות של מטופלים "נקיים", שאינם מייצגים את אוכלוסיית המטופלים ברפואה ראשונית או ברפואה השניונית. קשה לדעת כיצד להשליך את תוצאות המחקרים המבוקרים על מטופלים "אמיתיים".

ל-SSRI יש שיעורי הפוגה נמוכים, בסביבות 40%.

תגובה והפסקת טיפול

כשלא נצפה שיפור תוך 4-2 שבועות מתחילת הטיפול, קלינאים רבים נוהגים להעלות את מינון התרופה, אם כי אין די עדויות מחקריות שתומכות בגישה זו לגבי SSRI. במקרים של תגובה מועטה או חוסר תגובה, כדאי לבחון האם האבחנה נכונה ולשלול חוסר היענות. כדאי גם לשלב טיפולים ולשקול את החלפת התכשיר התרופתי.

מטרת הטיפול היא השגת הפוגה ומניעת הישנות (Relapse). יש להמשיך בנוגדי דיכאון 6 חודשים לאחר השגת הפוגה. כמו כן, במקרים של דיכאון המופיע בגיל מבוגר (למשל לאחר גיל 50), אנו מחויבים לנקוט גישה תקיפה יותר ולתת טיפול מניעתי גם לאחר היציאה מדיכאון. בהמשך, אם אין צורך בטיפול מניעתי (טבלה 2), יש להוריד בהדרגה את המינון בתוך 4 שבועות ולתדרך את המטופל לגבי "תסמיני גמילה" אפשריים או תסמיני הפסקת נטילה (Discontinuation).

שילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי

קיימות עדויות מוצקות ליעילות העדיפה של שילוב בין טיפול נוגד דיכאון וטיפול קוגנטיבי-התנהגותי בדיכאון חמור ובדיכאון ממושך. מחקר מבוקר אחד גם הראה יעילות עדיפה בשילוב של טיפול בין אישי יחד עם נוגדי דיכאון, על פני טיפול בין אישי בלבד.

טיפולים נוספים

במאמר הסקירה לא הוזכר הטיפול היעיל ביותר בדיכאון, דהיינו נזעי חשמל. במקרים מתאימים (דיכאון עמיד, דיכאון עם סערת נפש, עם פסיכוזה או עם אובדנות), יש לשקול להשתמש בו ובכך להתגבר על התווית השלילית הרווחת בציבור. בנוסף, טיפולים חדשים (למשל גרייה מגנטית למח) מהווים אפשרות טיפולית אפשרית ובעתיד ייכנסו טיפולים נוספים, למשל ה-Agomelatine, תכשיר הפועל על קולטנים של מלטונין וסרוטונין.

טיפולבדיכאון2.jpg

ביבליוגרפיה

  1. Timonen M, Liukkonen T. Management of depression in adults. BMJ. 2008 Feb 23;336(7641):435-9

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוליאן יאנקו, מנהל מרפאה לבריאות הנפש, רחובות, מרצה קליני בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, Management of Depression in Adults Timonen M, Liukkonen T. BMJ 2008; 23;336(7641):435-449


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה