טיפול בהמודיאליזה בתקופת מגפת הקורונה - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
טיפול בהמודיאליזה בתקופת מגפת הקורונה
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	24.3.20, עדכון 8 באפריל 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

ערך מורחב – הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש 2019 - חוזר משרד הבריאות

רקע כללי

• אוכלוסיית מטופלי הדיאליזה פגיעה במיוחד ל-19-COVID
• שני מקרי התמותה הראשונים בארצות הברית בעקבות הנגיף היו של חולים תחת טיפולי דיאליזה אמבולטוריים באזור סיאטל

הגדרת אוכלוסיות מטופלי המודיאליזה

לצורכי מסמך זה, ניתן לחלק את אוכלוסיית מטופלי המודיאליזה ל-3 קבוצות:

1. מטופלי דיאליזה שאינם חשודים כנשאי 19-COVID
   1. ללא כל תסמינים
   2. עם תסמינים
2. מטופלים "חשודים"
   1. ללא כל תסמינים
   2. עם תסמינים
3. מטופלים עם 19-COVID מוכח

מטופלי דיאליזה שאינם חשודים כנשאי 19-COVID

• הגדרה: מטופל דיאליזה המבצע דיאליזה רגילה בקהילה או במרכז רפואי אשר לא חזר לאחרונה מחוץ לארץ ולא נחשף לחולה 19-COVID
• כללי: יש להבהיר לכל מטופלי הדיאליזה הבריאים את חשיבות:

• היגיינת ידיים
• היגיינה נשימתית
• הרגלי שיעול, כולל הוראה כיצד להשתמש במסכת פנים וטישיו לכיסוי האף והפה בעת שיעול, עם הדרכה כיצד להיפטר בצורה הולמת מחפצים ורקמות מזוהמים

• זיהוי תסמינים: יש לנקוט בכל המאמצים לזהות בין המטופלים הנזכרים למעלה תסמינים של זיהום נשימתי, כולל חום (מעל 37.5 מעלות צלזיוס), נזלת או שיעול, עוד בטרם כניסתם לאזור הטיפול, כשהאמצעים המומלצים הם:

• הסבר למטופלים כי עליהם להתקשר מראש ולדווח על חום או תסמינים נשימתיים, כך שיחידת הדיאליזה תוכל להתכונן להגעתם או להעבירם לתנאים מתאימים יותר (דוגמת מיחידת הקהילה ליחידה בבית חולים)
• לפני כניסה לאולם הדיאליזה, על איש הצוות הסיעודי של היחידה לצאת לחדר ההמתנה כשהוא ממוגן (מסכה כירורגית, חלוק חד-פעמי), למדוד את חום הגוף של המטופל (עם מד-חום ללא מגע ישיר), לתחקר אותו אם הייתה עלייה בחום הגוף בבית ואם יש שיעול, קוצר נשימה ו/או נזלת

• מקום ביצוע הדיאליזה:

• מטופלים שאינם חשודים כנשאים וללא תסמינים יבצעו דיאליזה במתחמי הדיאליזה הרגילים, אם ביחידות הדיאליזה בקהילה או בבתי החולים
• מטופלים שאינם חשודים כנשאי 19-COVID אך המפתחים תסמיני זיהום נשימתי ושיציבים קלינית - יוחלט על ידי מנהל היחידה באם להפנותם בדחיפות לברור בבית החולים או להמשיך טיפול ביחידה לפי הקווים הבאים:

• לחולים עם תסמינים של זיהום נשימתי, יש לספק מסיכת פנים כירורגית בקבלה ולהורות להם להקפיד על שימוש במסכה זו, כולל כיסוי האף, עד עזיבתם את המקום
• יש להקצות ביחידות הדיאליזה שטח המאפשר למטופלים לשבת בנפרד מהמטופלים האחרים; אם אין חדר נפרד זמין, ניתן לטפל בחולה עם מסכה בפינה או בקצה החדר, תוך הקפדה על מרחק של לפחות 2 מטרים בין חולה תסמיני עם מסכה כירורגית ובין מטופלים אחרים
• יש להעביר מטופלים עם תסמינים נשימתיים במהרה לאזור הטיפול המתאים במטרה לצמצם את השהות בחדר ההמתנה
• אם נשלח המטופל לברור בבית חולים, יש לידע את המיון העוסק ב-19-COVID בבית החולים ואת יחידת הדיאליזה שם על שליחת המטופל ופרטיו

מטופלי דיאליזה "חשודים" להדבקות ב 19-COVID

• הגדרה: "חשוד" הוא מטופל דיאליזה שנמצא בבידוד, אם עקב שהיה בחוץ לארץ וחזר ארצה (בהתאם להנחיות משרד הבריאות) או שנחשף לחולה 19-COVID מוכח (על פי הנחיות משרד הבריאות); ההתייחסות של הצוות כלפי המטופל תהיה כאל נשא מוכח, עד שהוכח ההפך
• מקום ביצוע הדיאליזה: יש להפנותו להמשך טיפול בדיאליזה בקהילה או במרכז רפואי בו פועלת יחידת דיאליזה שהוכשרה ייעודית לטיפול בחולים חשודים. בהיעדר כל אפשרות לטיפול ביחידה ייעודית נפרדת, ניתן לבודד את המטופל במשמרת נפרדת (כגון משמרת לילה) ביחידת דיאליזה רגילה, עם נוהל חיטוי והקפדה יתרה על מיגון הצוות, כמפורט מטה
• אפיון יחידת דיאליזה שהוכשרה ייעודית לטיפול בחולים "חשודים":

• יכולה להיות ממוקמת בבית חולים או בקהילה
• ביחידה יופעלו עמדות דיאליזה ייעודיות למטופלים חשודים, ולא ישמשו ציבור אחר של מטופלים
• היחידה תהיה ממוקמת באזור המופרד והמבודד מאזור הטיפול במטופלי דיאליזה אחרים

• הציוד - כורסאות/מיטות עבור המטופלים ומכונות הדיאליזה - יעברו חיטוי וניקוי לפי הנוהל
• התנהלות כללית של הצוות מול מטופל:

• מיגון הצוות בעת הגישה למטופלים יכלול מיגון הכולל כפפות, חלוק חד פעמי מעל הסינר, מסיכה כירורגית ומגן עיניים כשסדר ההלבשה של בגדי המגן וההתמגנות בהתאם להנחיות
• המטופל יהיה בכל זמן הטיפול עם מסכה כירורגית
• הצוות ישהה באולם הטיפולים את מינימום הזמן הנדרש
• הניטור אחר המטופלים יהיה בהסתכלות על המטופלים ומכונות הדיאליזה מרחוק, רצוי מאוד מאחורי מיגון פיזי

• התנהלות פרטנית של הצוות מול מטופל:

• המטופלים יתאמו את בואם ליחידה עם הנהלת יחידת הדיאליזה באמצעות הטלפון
• הצוות המזמן את המטופלים יתחקר קודם לכן את המטופלים להופעת תסמיני מחלת COVID-19
• מכאן מתחלקת אוכלוסיית המטופלים ל-2:
  1. מטופלים "חשודים" ללא תסמינים: אם אין תסמינים, המטופל יוזמן להתייצב ביחידת הדיאליזה הייעודית ל"חשודים" בשעה נתונה, שם יתקבל על ידי איש צוות ממוגן אשר יוביל את המטופל עם מסכה כירורגית לעמדת הטיפול
  2. מטופלים "חשודים" עם תסמינים : אם הופיעו תסמינים, יש לבצע את הפעולות הבאות:
     • על הצוות להפנות את המטופלים לבדיקה לקורונה באמצעות מגן דוד אדום או בדיקה בבית החולים המגבה ולא לזמנם ליחידה
     • ניתן לזמנם לבצע את הדיאליזה רק לאחר שהתקבלה תשובה שלילית
     • אם תתקבל תשובה חיובית, יש להפנות את המטופלים להמשך טיפול במחלקת קורונה ייעודית במרכז רפואי מתאים

• טיפול בו-זמני במספר מטופלים "חשודים":

• מומלץ לבצע בו-זמנית דיאליזה למספר הקטן ביותר האפשרי של מטופלים "חשודים", תוך התאמה לצורכי השעה והנסיבות
• על הצוות להקפיד להחליף את החלוק בין מטופל אחד לשני בכדי לא להעביר את הוירוס בין המטופלים החשודים אם אכן נגועים
• במקרה של 2 מטופלים בו-זמנית, אחות תלבש חלוק חד-פעמי בנוסף על החלוק חסין המים, ובתום הטיפול במטופל הראשון תחליף את החלוק העליון ואת הכפפות, כשמגן העיניים יחוטא עם חומר חיטוי (Clinell או כל חומר חיטוי מאושר אחר, כולל כלור 1,000 PPM) - לפני הגישה למטופל השני

• שחרור המטופל בתום הדיאליזה:

• המטופל ה"חשוד" ישתחרר בתום הדיאליזה חזרה לבידוד בביתו או בכל מקום אחר שבו מבודד
• הצוות יחטא ויטהר את אולם הדיאליזה ואת כל המכשור הייעודי על פי כל הכללים המחמירים הנהוגים

מטופלי דיאליזה עם 19-COVID מוכח

• הגדרה: מטופל דיאליזה שבו נמצאה הבדיקה לוירוס הקורונה חיובית, עם או בלתי תסמינים
• יבצע דיאליזה במתחם "מחלקת קורונה" ייעודית במרכז הרפואי המתאים
• ציוד - מכונת דיאליזה ואוסמוזה הפוכה ניידת - שיהיו ייעודיות למטרה זו ויוכנסו באופן קבוע ל"מחלקת הקורונה"
• מיגון הצוות - מקסימלי
• התנהגות הצוות - זהה להתנהגות כל הצוות המטפל במתחם "מחלקת קורונה", ללא פשרה

טכניקות ניקוי וטיהור

• טכניקות ניקוי וטיהור שגרתיות ל-19-COVID הן מתאימות בתנאי דיאליזה
• יש להקפיד על חיטוי או זריקה של כל משטחים וציוד הממוקמים במרחק של 2 מטרים מחולה עם תסמינים של המחלה הנגיפית
• מבחנות שבהן נשלחות בדיקות דם ואחרות ממטופלים חשודים או חולים ב 19-COVID יעברו חיטוי עם Clinell או כל חומר חיטוי מאושר אחר (כולל כלור 1,000 PPM) וישלחו בשקית המסומנת כ-Biohazard

הנחיה כללית כלפי אנשי צוות הדיאליזה

ההמלצות אודות זיהוי ובידוד אנשי צוות עם זיהומים נשימתיים כוללות:

• הקפדה על מדיניות חופשת מחלה גמישה, ללא ענישה
• מתן אפשרות לאנשי צוות רפואי חולים להישאר בביתם

חלוקת ארוחות למטופלים

על כל יחידת דיאליזה להתאים את היכולות שלה בחלוקת מזון למטופלי הדיאליזה בהתאם למצוי בכל יחידה ויחידה, תוך הקפדה מרבית על הנחיות המומחים למחלות זיהומיות - במטרה למנוע העברת הנגיף בעת חלוקת הארוחות למטופלים.

הערה: מסמך זה חובר בתחילת שבוע הרביעי של מרץ 2020, כשמגפת הקורונה עדיין בהליך התפשטות ומהווה הנחיות עבודה כלליות ליחידות דיאליזה בנקודת זמן זו. יש להניח שיהיה צורך בהתאמת ההנחיות בהמשך, בהתאם להתפתחויות שהיו בשטח במהלך השבועות הקרובים