האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C - קווים מנחים"

מתוך ויקירפואה
שורה 61: שורה 61:
 
==מטופלים "נאיביים" לטיפול - Treatment-naive subjects==
 
==מטופלים "נאיביים" לטיפול - Treatment-naive subjects==
  
−
incivo) (TVR) Telaprevir) - '''תוצאות מחקרים שלב III''': במחקרים אלו השוו החוקרים בין טיפול משולש של TVR/PEG/RBV במשך 12-8 שבועות ואחריו SOC לעוד 36 שבועות, לבין טיפול ב-SOC בלבד בקבוצת הבקרה. בזרועות הטיפול המשולש ל־8 ו־12 שבועות (T8PR ו- T12PR), שיעור השגת ה-SVR היה גבוה משמעותית לעומת מטופלים שקיבלו SOC בלבד: 69% ו־75%, בהתאמה, לעומת 44% [6].  
+
incivo) (TVR) Telaprevir) - '''תוצאות מחקרים שלב III''': במחקרים אלו השוו החוקרים בין טיפול משולש של TVR/PEG/RBV במשך 12-8 שבועות ואחריו SOC לעוד 36 שבועות, לבין טיפול ב-SOC בלבד בקבוצת הבקרה. בזרועות הטיפול המשולש ל־8 ו־12 שבועות (T8PR ו- T12PR), שיעור השגת ה-SVR היה גבוה משמעותית לעומת מטופלים שקיבלו SOC בלבד: 69% ו־75%, בהתאמה, לעומת 44% {{הערה|שם=הערה6|6. Jacobson I, McHutchinson JG, Dusheiko G & al, ADVANCE Study Team. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med, 2011;364:2405-16.}}. קיצור משך הטיפול מ־48 ל־24 שבועות במטופלים שהשיגו eRVR, לא פגם בהשגת 92% - SVR לעומת 88%, בהתאמה {{הערה|שם=הערה7|Sherman KE, Flamm SL, Afdhal NE & al, iLLUMiNATE Study Team. Response-guided telaprevir combination treatment for hepatitis c virus infection. N Eng J Med, 2011;365:1014-24.}}. שיעור המטופלים שהשיג eRVR הגיע ל־57%. בקרב מטופלים עם צמקת כבד המוגדרים "קשים" לטיפול, 62% השיגו SVR בעזרת הטיפול המשולש בהשוואה ל־38% בקבוצה הבקרה.
−
 
 
−
קיצור משך הטיפול מ־48 ל־24 שבועות במטופלים שהשיגו eRVR, לא פגם בהשגת 92% - SVR לעומת 88%, בהתאמה [7].  
 
−
 
 
−
שיעור המטופלים שהשיג eRVR הגיע ל־57%. בקרב מטופלים עם צמקת כבד המוגדרים "קשים" לטיפול, 62% השיגו SVR בעזרת הטיפול המשולש בהשוואה ל־38% בקבוצה הבקרה.
 
  
 
victrelis®) (BOC) Boceprevir) - הטיפול ^BOC כולל בשלב
 
victrelis®) (BOC) Boceprevir) - הטיפול ^BOC כולל בשלב
−
טיפול ראשון SOC למשך 4 שבועות (Lead-in) ואחריו טיפול משולש ^8] BOC/PEG/RBV]. מתוצאות מחקרים שלג III: שיעור ^SVR היה 66% בזרוע הטיפולית המשולשת, 63% בזרוע ^RGT במטופלים שהשיגו eRVR ו־37% בקבוצת הבקרה. שיעור המטופלים שהשיג eRVR הגיע ל־55%. בקרב מטופלים הלוקים בצמקת הכבד, שיעור המטופלים שהשיגו SVR בעזרת הטיפול המשולש היה 52% בהשוואה ל־38% בקבוצה שטופלה ^SOC בלבד. בשתי התרופות (BOC או TVR), קיצור משך הטיפול על פי RGT במטופלים עם צמקת הכבד פגם ביכולת להשיג SVR ואין לקצר את משך הטיפול אצלם [9,8,6].
+
טיפול ראשון SOC למשך 4 שבועות (Lead-in) ואחריו טיפול משולש ^8] BOC/PEG/RBV]. מתוצאות מחקרים שלג III: שיעור ^SVR היה 66% בזרוע הטיפולית המשולשת, 63% בזרוע ^RGT במטופלים שהשיגו eRVR ו־37% בקבוצת הבקרה. שיעור המטופלים שהשיג eRVR הגיע ל־55%. בקרב מטופלים הלוקים בצמקת הכבד, שיעור המטופלים שהשיגו SVR בעזרת הטיפול המשולש היה 52% בהשוואה ל־38% בקבוצה שטופלה ^SOC בלבד. בשתי התרופות (BOC או TVR), קיצור משך הטיפול על פי RGT במטופלים עם צמקת הכבד פגם ביכולת להשיג SVR ואין לקצר את משך הטיפול אצלם{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה8|8. Kwo PY, Lawitz EJ, McCone J & al, Efficacy of boceprevir, an Ns3 protease inhibitor,
 +
in combination with interferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis c infection (SPRiNT-1): an open-label, randomized,
 +
multicentre phase 2 trial. Lancetm, 2010; 376:705-16.}} [9,8,6].
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה מ־09:15, 13 במאי 2014

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים לטיפול בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C‏ 2012
תאריך פרסום דצמבר 2012
יוצר הערך החברה הישראלית לחקר הכבד
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפטיטיס

הכותבים

  • אלי צוקרמן - היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה
  • ריפעת ספדי - היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים
  • רן אורן - המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים
  • אורן שבולת - היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
  • יעקב ברוך - יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה
  • רפאל ברוק- היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
  • יואב לוריה - היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים
  • רן טור־כספא - המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
  • סייף אבו מוך - היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה
  • דני שובל - היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים
  • זיו בן ארי - יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תקציר

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד Standard Of Care therapy ,C ‏(SOC), כולל טיפול ב- Pegylated interferon alphas ‏ (pegIFNa-2a/2b) וב-Ribavirin‏ (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת SVR) Sustained Virologic Response) רק ב־50%-40% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה- Direct Acting Antiviral agents ‏ (DAAs) הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir Boceprevirn) במישלב עם SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir ‏ (Incivo) או Victrelis) Boceprevir) לבין pegIFNa-2a/2b וריבווירין הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

הקדמה

הטיפול המקובל כיום לזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, ‏ standard Of Care therapy ‏ (SOC), כולל טיפול ב- Pegylated interferon alphas ‏ (pegIFNa-2a pegIFNa-2b) וב-Ribavirins ‏ (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת SVR) Sustained Virologic Response) רק ב־50%-40% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף דלקת כבד C, ה-DAAs) Direct Acting Antiviral agents), הוביל לאחרונה לפריצת דרך משמעותית בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף.

DAAS מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך, שטיפול במטופלים עם גנוטיפ 1 בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות במישלב עם SOCT, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים"), בקרב מטופלים שלא הצליחו להשיג אצלם SVR בטיפול קודם ("מנוסים") ובקרב מטופלים חולי צמקת הכבד הנחשבים "קשים" לטיפול. הטיפול במעכבי הפרוטיאזה גם מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. הטיפול במעכבי הפרוטיאזה כרוך בהתפתחות השפעות לוואי נוספות, בפרוטוקול טיפול מורכב, בתגובות בין־ תרופתיות, בהתמודדות עם ההיענות של המטופל ובהופעת עמידות לתרופות החדשות. כמו כן יש להקפיד על ניטור מדוקדק של הטיפול.

מושגים והגדרות

  1. (Rapid Virological Response) ‏RVR: ‏HCV RNA לא מדיד (שלילי) בשבוע 4 לטיפול (HCV RNA > 10-15 IU/ml).
  2. (Early Virological Response) ‏EVR : ירידה של יותר מ-2log10 ב־HCV RNA בשבוע 12 לטיפול.
  3. (Sustained Virological Response) ‏ SVR: ‏ HCV RNA : לא מדיד בשבוע 24 לאחר סיום הטיפול (החלמה).
  4. Partial response: ירידה של יותר מ-2log10 ב-HCV RNA בשבוע 12, אך בדיקת PCR חיובית בשבוע 24. (הערה: בחלק מהמטופלים בדיקת HCV RNA איכותית ולא כמותית. אם ה-PCR חיובי בשבוע 24 ייחשבו כ-Null responders).
  5. Null response: ירידה ב-HCV RNA של פחות מ־2%10 בשבוע 12 לטיפול.
  6. Relapse ‏: HCV RNA לא מדיד בסיום הטיפול, אך בדיקת PCR הייתה חיובית במהלך 24 השבועות מתום הטיפול.
  7. Breakthrough: עלייה ברמת HCV RNA תוך כדי טיפול > מ-מ-1log10 יחסית לרמה הנמוכה ביותר שנמדדה בטיפול.
  8. Treatment-naive patients: מטופלים "נאיביים" לטיפול - לא טופלו בעבר.
  9. Treatment-experienced patients: מטופלים "מנוסים" בטיפול - קיבלו טיפול בעבר ולא הצליחו להשיג SVR. קבוצה זאת כוללת את ה-Non responders ‏ (Partial או Null) ואת ה-Relapsers.
  10. (Response-Guided Therapy (RGT: טיפול מונחה תגובה - התאמת משך הטיפול לקצב ולמהירות התגובה הווירולוגית באופן אישי.
  11. (Extended RVR (eRVR: תגובה וירולוגית מהירה מורחבת - מתייחס לטיפול משולב במעכבי הפרוטיאזות. הגדרתו משתנה בהתאם לתרופה: HCV RNA לא מדיד (< 1u/mL10-15) בשבוע 12-4 לטיפול משולב עם Telaprevir או בשבוע 24-8 לטיפול משולב עם Boceprevir.
  12. Lead in: מתייחס לטיפול ב-Boceprevir בלבד. ב־4 השבועות הראשונים של הטיפול המשולב, ניתן טיפול ב-pegiFNα ו- RBv בלבד.

התרופות נוגדות הנגיפים הישירות - IDAAs

ה-NS3/4A serine protease הוא חלבון רב־תכליתי, החיוני לעיבוד ולחיתוך רב־החלבון הנגיפי באזור NS3-NS5, והוא מאפשר יצירת חלבונים שונים המשתתפים בשכפול הנגיף [1]. על כן עיכוב הפרוטיאזה NS3/4A מעכב את שכפול הנגיף. שתי התרופות הראשונות מקבוצת ה-DAAS השייכות לקבוצת מעכבי הפרוטיאזה NS3/4A‏ Ns3-serine ‏protease inhibitors :‏ (incivo) ‏ (TVR) ‏Telaprevir ו-(BOC) ‏ Boceprevir ‏ (Victrelis) אושרו לטיפול על ידי ה-FDA האמריקאי וה-EMA במאי וביוני 2011, בהתאמה, והן נכללות בטיפול כקו ראשון לזיהום כרוני ב-HCV גנוטיפ 1. מינואר 2012 התרופות נכללות בסל הבריאות בישראל לטיפול ב-HCV גנוטיפ 1 בהוריות (התוויות) מסוימות שתפורטנה בהמשך.

שתי התרופות נבדלות באופן הטיפול, בניטור הדרוש ובהשפעות הלוואי. טיפול חד תרופתי (מונו־תראפי) בתרופות אלו מוביל לברירה (selection) מהירה של מוטנטים עמידים במהלך הימים הראשונים לטיפול. הטיפול ב- pegiFNα וב-RBV חיוני כ-Back-bone לטיפול נוגד הנגיפים המשולב [2] , [3] , [4].

בהתבסס על נתונים אלו ניתן לקבוע, כי המישלב בין TVR או BOC לבין -pegiFNα ‏ + weightbased ‏RBV ‏ 2a/2b הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1.

מטופלים "נאיביים" לטיפול - Treatment-naive subjects

incivo) (TVR) Telaprevir) - תוצאות מחקרים שלב III: במחקרים אלו השוו החוקרים בין טיפול משולש של TVR/PEG/RBV במשך 12-8 שבועות ואחריו SOC לעוד 36 שבועות, לבין טיפול ב-SOC בלבד בקבוצת הבקרה. בזרועות הטיפול המשולש ל־8 ו־12 שבועות (T8PR ו- T12PR), שיעור השגת ה-SVR היה גבוה משמעותית לעומת מטופלים שקיבלו SOC בלבד: 69% ו־75%, בהתאמה, לעומת 44% [5]. קיצור משך הטיפול מ־48 ל־24 שבועות במטופלים שהשיגו eRVR, לא פגם בהשגת 92% - SVR לעומת 88%, בהתאמה [6]. שיעור המטופלים שהשיג eRVR הגיע ל־57%. בקרב מטופלים עם צמקת כבד המוגדרים "קשים" לטיפול, 62% השיגו SVR בעזרת הטיפול המשולש בהשוואה ל־38% בקבוצה הבקרה.

victrelis®) (BOC) Boceprevir) - הטיפול ^BOC כולל בשלב טיפול ראשון SOC למשך 4 שבועות (Lead-in) ואחריו טיפול משולש ^8] BOC/PEG/RBV]. מתוצאות מחקרים שלג III: שיעור ^SVR היה 66% בזרוע הטיפולית המשולשת, 63% בזרוע ^RGT במטופלים שהשיגו eRVR ו־37% בקבוצת הבקרה. שיעור המטופלים שהשיג eRVR הגיע ל־55%. בקרב מטופלים הלוקים בצמקת הכבד, שיעור המטופלים שהשיגו SVR בעזרת הטיפול המשולש היה 52% בהשוואה ל־38% בקבוצה שטופלה ^SOC בלבד. בשתי התרופות (BOC או TVR), קיצור משך הטיפול על פי RGT במטופלים עם צמקת הכבד פגם ביכולת להשיג SVR ואין לקצר את משך הטיפול אצלם[5] , [7] [9,8,6].

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Thimme R, Lohmann V & Weber F, A target on the move: innate and adaptive immune escape strategies of hepatitis C virus. Antiviral Res, 2006;69:129-41.
  2. ↑ McHutchinson JG, Manns MP, Muir AJ & al, Telaprevir for previously treated chronic Hcv infection. PROVE 3 Study Team. N Engl J Med, 2010,362:1292-303.
  3. ↑ 3. Lawitz E, Rodrigues-Torres M, Muir AJ & al, Antiviral effects and safety of telaprevir, peginterferon alfa-2a, and ribavirin for 28 days in hepatitis c patients. j Hepatology, 2008;49:163-69.
  4. ↑ Hezode C, Forestier N, Dusheiko G & al, Telaprevir and peginterferon with or without ribavirin for HCV infection. PR0VE2 Study Team. N Engl J Med, 2009; 360:1839-50.
  5. ↑ 5.0 5.1 6. Jacobson I, McHutchinson JG, Dusheiko G & al, ADVANCE Study Team. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med, 2011;364:2405-16.
  6. ↑ Sherman KE, Flamm SL, Afdhal NE & al, iLLUMiNATE Study Team. Response-guided telaprevir combination treatment for hepatitis c virus infection. N Eng J Med, 2011;365:1014-24.
  7. ↑ 8. Kwo PY, Lawitz EJ, McCone J & al, Efficacy of boceprevir, an Ns3 protease inhibitor, in combination with interferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis c infection (SPRiNT-1): an open-label, randomized, multicentre phase 2 trial. Lancetm, 2010; 376:705-16.

קישורים חיצוניים