טיפול בסוכרת באשפוז בבית חולים כללי - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול בסוכרת באשפוז בבית חולים כללי
תחום	אנדוקרינולוגיה וסוכרת
האיגוד המפרסם	אגודה ישראלית לאנדוקרינולוגיה אגודה ישראלית לסוכרת המועצה הלאומית לסוכרת
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	ספטמבר 2023
יוצר הערך	ד"ר עירית הוכברג גב' רחל שנטל גב' שרי דבחי ד"ר רועי אלדור ד"ר אביבית כהן גב' דנה ויינר ד"ר שלומית קורן-שפיגלשטיין
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת

רקע

כ-40 אחוזים מהמאושפזים בבתי חולים כללי סובלים מסוכרת. לחלקם נדרשת תוכנית התערבות לשיפור האיזון בזמן האשפוז ולאחריו. נימצא כי רמות גבוהות של גלוקוז מגבירות את הסיכון לתחלואה ותמותה באשפוז.

עקרונות

מטרת הטיפול באשפוז היא מניעת היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. לשם כך נכתבו פרוטוקולים לטיפול באשפוז. ההמלצות שלהלן הן כלליות בלבד, ומיועדות לאשפוזים רגילים בבית חולים כללי. בכל מאושפז מורכב או עם אבחנה חדשה של סוכרת סוג 1 מומלץ להזמין ייעוץ אנדוקרינולוג/רופא סוכרת/אחות מומחית קלינית בסוכרת/אחות מתאמת סוכרת וייעוץ תזונאי/ת.

המלצות

1. הקמת צוות להובלת הטמעה וביצוע של הפרוטוקול הטמעת הפרוטוקול והדרכת חולי סוכרת מאושפזים דורשים זמן וכוח אדם. אנו ממליצים שבכל בית חולים ימונה צוות שיובילו את הטמעת הפרוטוקול, כולל רופא שירכז את הנושא, אחות מתאמת סוכרת, רצוי מומחית קלינית בסוכרת בתקן מלא, ותזונאי/ת עם ניסיון בסוכרת. הצוות ידריך את צוותי המחלקות על הפרוטוקול, כל אחד בתחום עיסוקו, ויכשיר נאמני סוכרת (רופאים, אחיות ותזונאים) בכל מחלקה, שידריכו את המאושפזים ויסייעו בהטמעת הפרוטוקול. גיוס הנהלת בית החולים הוא מהלך הכרחי להצלחת קידום נושא הסוכרת בבית החולים
2. מעקב ובדיקות מעבדה אצל מאושפז עם סוכרת או היפרגליקמיה בזמן אשפוז
   1. יש למדוד גלוקוז בדם לאורך היממה (עקומת סוכר) בכל מאושפז עם סוכרת או גלוקוז מעל 180 מיליגרם/דציליטר. מומלץ לבצע 3–4 מדידות ביום - בצום בבוקר, לפני ארוחות צהריים וערב ולפני שינה. במאושפז עם ערכים ביעד הממשיך טיפול פומי קבוע ניתן להפחית את תדירות המדידות בהתאם לשיקול הצוות
   2. בדיקת רמות הגלוקוז תהיה באחריות הצוות הסיעודי ותתבצע באמצעות גלוקומטר המאושר לשימוש באשפוז. קיימת עדיפות לגלוקומטר מוסדי המאפשר בקרת איכות של הבדיקות המתבצעות ושל איזון הגלוקוז במאושפזים
   3. למאושפז עם ערכי גלוקוז מעל 180 מיליגרם/דציליטר באשפוז יש לבצע בדיקת HbA1C אם אין לו תוצאה מתועדת מ-3 החודשים האחרונים. מידע זה חשוב להערכת האיזון טרם האשפוז ולקביעת ההמלצות לטיפול בשחרור
   4. שימוש בתוכנת "אופק" או "איתן" למידע על המטופל בקהילה (מעקב מרפאתי, בדיקות מעבדה וניפוק תרופות) חשוב להדרכה וטיפול נכון יותר באשפוז ובשחרור
3. הדרכה ובדיקות נוספות באשפוז
   1. מומלץ לבצע הדרכה בסיסית על ידי אחות ותזונאי/ת, כל אחת בתחום עיסוקה, לאורח חיים בריא, מעקב וטיפול נכון בסוכרת בקהילה. הדרכה יסודית של אחות ותזונאי/ת נדרשות במטופלים שאינם מאוזנים ואינם במעקב מסודר ולא מודעים למשמעויות המחלה וליעדי הטיפול ובמטופלים עם אבחנה חדשה של סוכרת סוג 1
   2. יש לבצע אומדן כף רגל - על פי הנחיות הסיעוד מ-2019 ‏מניעה, איתור והתערבות בכף רגל סוכרתית על ידי אחות מוסמכת. מומלץ שבמאושפזים עם סיכון גבוה לכף רגל סוכרתית תוצאות האומדן יופיעו במכתב השחרור עם המלצות לטיפול בקהילה
   3. שקילה ומדידת גובה אצל כל מאושפז עם סוכרת (במידת האפשר)
   4. יש לערב פסיכולוג או עובד סוציאלי במקרים בהם הצוות המטפל מתרשם שהתערבות זו נחוצה במהלך האשפוז
4. שימוש בטכנולוגיות המשמשות את המטופל בבית
   1. בהסתמך על שיקול דעת הצוות המטפל ומדיניות בית החולים קיימת אפשרות לביצוע "אומדן טיפול עצמי". לאחריו יתאפשר למטופל לנטר גלוקוז ולקחת את תרופותיו באופן עצמאי. במקרה זה האחות תתעד בתיק הממוחשב/גיליון הרפואי את מדידות הגלוקוז והזרקות האינסולין שבוצעו על ידי המטופל
   2. השימוש בעטי אינסולין: מומלץ שעטים אישיים יהיו בשימוש על ידי מאושפזים המזריקים לעצמם. הזרקה מעט אינסולין על ידי הצוות תתבצע רק אם קיימות מחטים בטוחות בבית החולים. מחשש לדקירה, אנשי צוות לא יזריקו אינסולין באמצעות עט עם מחט ביתית, אלא ישאבו אינסולין מבקבוקון באמצעות מזרק אינסולין חד פעמי. יש להימנע משאיבת אינסולין מעט אינסולין
   3. השימוש במשאבת אינסולין: אם מדיניות בית החולים מתירה טיפול עצמאי של מאושפזים מסוימים, ואם מצב המאושפז מאפשר לו לתפעל משאבת אינסולין ויש בידו את האביזרים הדרושים, יש לאפשר המשך שימוש תוך תיעוד מתן האינסולין בתיק הרפואי. כאשר המצבים לעיל אינם מתקיימים יש לעבור לאינסולין בזאל-בולוס במינונים התואמים את המינון במשאבה
   4. השימוש בחיישן (סנסור) רציף לניטור גלוקוז וסנסור פלאש (פריסטייל ליברה): במאושפז יציב המסוגל לתפעל את המכשיר ויש בידו את האביזרים הדרושים יש לאפשר המשך השימוש. על האחות למדוד גלוקוז בגלוקומטר בעת החלטה על מינון אינסולין ולפני טיפול בהיפוגליקמיה
5. טיפול בהיפרגליקמיה במאושפזים
   1. התזונאי/ת תתאים את התזונה הניתנת באשפוז כך שתספק פחמימות בכמות מתאימה עם ערך גליקמי נמוך וצפיפות תזונתית גבוהה ותוודא הגעתו למטופל על פי שיטת החלוקה המקובלת במוסד ובמחלקה
   2. יעד האיזון ברוב המאושפזים במחלקות אשפוז כללי (פרט לכירורגית לב ונשים בהריון שם היעדים נמוכים יותר) - גלוקוז בין 140–180 מיליגרם/דציליטר. יש להעריך האם המאושפז עומד ביעד האיזון באשפוז ביממה הראשונה. יש מקום לאפשר באופן פרטני ערכי גלוקוז גבוהים יותר בקשישים שברירים לפי שיקול דעת הצוות
   3. במאושפז עם ערכים 180-100 מיליגרם/דציליטר שאין לו התוויות נגד לטיפול שמקבל בקהילה ניתן לרוב להמשיך טיפול זה (ראו פירוט בסעיף VIII). במאושפז שנמדדו לו ערכים הגבוהים מ-180 מיליגרם/דציליטר יותר מפעמיים יש לתת אינסולין בשיטת בזאל-בולוס (basal-bolus) עד להגעה ליעדי גלוקוז 140–180 מיליגרם/דציליטר
   4. אם המאושפז מקבל אינסולין בבית יש להתחשב במינון האינסולין הקבוע שלו ומומלץ להיוועץ בו בניהול הטיפול באינסולין באשפוז
   5. הוראה ראשונית לאינסולין תינתן על ידי רופא המחלקה. כעבור 24 שעות יש להעריך אם הושגו יעדי האיזון, ואם לא הושגו יש להגביר או להפחית את המינונים בהתאם למדידות הגלוקוז. יש יתרון לכך שהטיטרציה תבוצע על ידי הצוות הסיעודי בהתבסס על פרוטוקול מובנה אם מדיניות בית החולים מתירה זאת
   6. סוגי האינסולין המועדפים להתחלת טיפול באינסולין בזאל-בולוס באשפוז הם האנלוגים ארוכי הטווח (גלרגין, דטמיר, דגלודק) והאנלוגים המהירים - ליספרו, אספרט וגלוליזין. מומלץ להימנע משימוש באינסולין רגולר (פרט לשימוש IV), NPH ,MIX או טוגיאו (מחשש לשאיבת מינון שגוי מתוך עט) באשפוז. בבתי חולים המאשרים זאת תינתן סמכות לאחיות לשנות את מינון האינסולין המהיר בארוחות בהתאם ל"טבלת תיקונים" עליה המליץ הרופא. אם ערכי הגלוקוז אינם ביעד 140–180 מיליגרם/דציליטר או להפחית מינון אם המאושפז אוכל רק חלק מהארוחה או עבר אירועי היפוגליקמיה בימים קודמים
   7. המינון היומי למאושפז עם סוכרת סוג 2 שמתחיל לראשונה אינסולין מותאם למשקלו (0.5-0.3 יחידות לקילוגרם ליממה). בחולי סוכרת מסוג 1 ניתן להתחיל גם במינון נמוך יותר על פי שיקול הצוות המטפל. במטופלים האוכלים מזון באופן פומי המינון היומי יחולק ל-50 אחוזים אינסולין בזאלי הניתן פעם ביום, ו-50 אחוזים בולוסים של אינסולין מהיר לפני כל ארוחה עיקרית (אם אוכל 3 ארוחות ליום כל בולוס מהווה כ-16 אחוזים מהמינון היומי
   8. במאושפזים הניזונים בהזנה אנטרלית ופראנטרלית יש להזמין ייעוץ תזונאי/ת
   9. במאושפזים המקבלים הזנה אנטרלית ברצף מומלצים בולוסים כל 6 שעות
   10. במאושפזים הניזונים בהזנה פראנטרלית ביחידות לטיפול נמרץ/טיפול מוגבר עדיף מתן אינסולין תוך ורידי (ראו סעיף VII) במקביל לעירוי ההזנה. במקרה של הפסקת ההזנה יש לבצע ניטור גלוקוז ולתת גלוקוז תוך ורידי לפי הצורך
   11. במאושפזים הניזונים בהזנה פראנטרלית ואין אפשרות לתת להם אינסולין IV ניתן לתת אינסולין בזאלי עם בולוסים כל 6 שעות בזמן ההזנה הפראנטלרית (להוסיף בולוס רביעי באמצע הלילה במינון זהה לשאר הבולוסים)
   12. במאושפזים הנמצאים בצום (ללא הזנה כלל (יש לתת אינסולין בזאלי 50–80 אחוזים מהמינון האחרון שחושב, ובמידת הצורך להוסיף 3 פעמים ביום תיקונים עם אינסולין מהיר לפי "טבלת התיקונים"
   13. במאושפזים המטופלים בסטרואידים במינון גבוה צפויות רמות גלוקוז גבוהות בעיקר בצהרים ובערב. בשל כך צפוי צורך במינון גבוה יותר (לעיתים כפול ולמעלה מזה) של אינסולין קצר טווח בלי שינוי של מינון האינסולין הבזאלי. יש לבצע טיטרציה יומית של מינון הבולוסים עד הגעה ליעד. בהורדת מינון סטרואידים חשוב להפחית את מינון האינסולין
6. טיפול באינסולין תוך ורידי יש לתת אינסולין תוך ורידי במאושפזים בטיפול נמרץ/טיפול מוגבר עם היפרגליקמיה במצבים הבאים:
   1. קטואצידוזיס או קומה היפרגליקמית היפראוסמולרית (פרוטוקול מיוחד)
   2. מאושפזים עם פרפוזיה פריפרית ירודה, שאינם יציבים המודינמית או מטופלים בוזופרסורים
   3. מאושפזים המוזנים בהזנה פראנטרלית (TPN שאינם מתאזנים עם טיפול בזאל-בולוס)
   4. היפרגליקמיה ניכרת לפי שיקול דעת של הצוות הרפואי
   5. אינסולין תוך ורידי יינתן לפי עקרונות אלו:
      1. יעד גלוקוז 140–200 מיליגרם/דציליטר
      2. יש להכין תמיסה ייעודית למתן אינסולין בתוך NS אותה יש להזליף דרך IVAC או מיקרודרופר או מזרק אוטומטי. במקביל יש לתת נוזלים בסט עירוי נפרד, כאשר יש לתת נוזלים המכילים גלוקוז אם רמות גלוקוז בדם ירדו לפחות מ-200 מיליגרם/דציליטר. הקצב ההתחלתי נקבע לפי רמת הגלוקוז, ראו פרוטוקולים לדוגמה בנספח
      3. יש לעקוב אחר שינויים ברמות הגלוקוז בדם כל שעה-שעתיים ולשנות את קצב האינסולין עד להתייצבות ביעד 140–200 מיליגרם/דציליטר
      4. לפחות 3 שעות לפני הפסקת עירוי האינסולין יש לעבור לטיפול באינסולין SC במינון הנדרש על פי עקרון הבזאל-בולוס
      5. לפי הצורך רצוי להתייעץ עם יועצי הסוכרת בבית החולים
7. המשך תרופות לסוכרת מהבית במאושפזים ניתן להמשיך טיפול מהבית במאושפזים שאינם בצום עם גלוקוז 100–180 מיליגרם/דציליטר, ללא התוויות נגד חדשות וללא התחלת טיפול חדש באינסולין. במאושפזים בצום ובמאושפזים הנזקקים להתחלת אינסולין בזאל-בולוס יש להשהות בזמן האשפוז תרופות שאינן אינסולין. לאורך האשפוז יש לעקוב אחרי התפקוד הכלייתי ובמידת הצורך לשנות מינוני התרופות או להפסיקן. להלן שיקולים לגבי קבוצות התרופות השונות:
   1. Metformin - ניתן להתחיל ולהמשיך באשפוז במינון מותאם לתפקוד הכלייתי כל עוד התפקוד הכלייתי יציב -GFR מעל 30 מיליליטר לדקה, המטופל לא מועמד לקבל חומר ניגוד, ואין אובדן נוזלים משמעותי (כגון שלשולים) או סכנה אחרת לאי ספיקת כליות חריפה. יש להפסיק מטפורמין מהבוקר ביום בו צפוי להיחשף לחומר ניגוד או מרגע הכניסה לצום. אם קיים חשש לפגיעה בתפקוד הכלייתי יש לתת מטפורמין רק לאחר וידוא תפקוד כלייתי יציב
   2. DPP-4 inhibitor - ניתן להתחיל או להמשיך
   3. Sulfonylureas/repaglinide - ניתן להמשיך כל עוד המטופל במצב קל, נוטל את הטיפול כבר תקופה ארוכה, עם תיאבון שמור ולא הותחל אינסולין בזאל-בולוס. יש להפסיק אם אינו מקיים תנאים אלו, אם מדובר בחולה קשיש שברירי או אם יש אירוע היפוגליקמיה
   4. SGLT-2 inhibitors - ניתן להמשיך רק במאושפז במצב קל שאוכל ושותה היטב. יש להשהות בכל מאושפז שאינו מקיים תנאים אלו בשל סיכון ל-DKA‏ (Diabetic Ketoacidosis)
   5. GLP-1 RA - יש להמשיך אם הותחל טרם האשפוז אלא אם יש תסמינים במערכת העיכול היכולים לערפל את התמונה הקלינית. תחילת טיפול ב-GLP-1 RA כוללת טיטרציה הלוקחת זמן רב ולכן יש להשתדל להימנע מהפסקת רצף הטיפול אם אין לכך אינדיקציה ברורה. התרופות לרוב אינן זמינות בבתי החולים
   6. Prandase - ניתן להמשיך. מטופלים המקבלים פרנדז וסובלים מאירוע היפוגליקמיה עלולים לא להגיב למתן סוכרוז (סוכר שולחן) פומי
   7. Actos - ניתן להמשיך במאושפז ללא עדות לאי ספיקת לב, בצקות או צבירת נוזלים
   8. Rapid insulin/Basal insulin - יש להמשיך באותו מינון באשפוז, עם טיטרציה לפי ערכי גלוקוז בדם. לגבי התנהלות בצום ראו בסעיף 11.IV
   9. תערובות אינסולין (insulin mix) - מתאימות רק בתזונה מסודרת וקבועה ולכן אינן מתאימות למאושפזים. מומלץ להפסיקן ולעבור לאינסולין basal bolus במינון יומי דומה
8. טיפול בהיפוגליקמיה במאושפזים
   1. אם המטופל מסוגל לאכול: משקה ממותק ב-3 כפיות סוכר או 15 גרם אבקת גלוקוז, לבדוק את רמת הסוכר לאחר 10–15 דקות באם אין עליה מספקת ברמות הסוכר יש לתת מנה נוספת של 15 גר סוכר/אבקת גלוקוז, כאשר רמת הסוכר מגיעה ל-70 מיליגרם/דציליטר ומעלה יש לשקול להוסיף פחמימה מורכבת
   2. אם המטופל בצום או מחוסר הכרה: עירוי של 100 מיליליטר תמיסת גלוקוז 10 אחוזים (קיימת סכנה לנקרוזיס של רקמות בשימוש בריכוזים גבוהים יותר של גלוקוז אם תהייה זליגת התמיסה מהוריד)
   3. מעקב צמוד אחרי רמות גלוקוז כל 15 דקות עד עליה לרמת הגלוקוז מעל 100 מיליגרם/דציליטר
   4. בכל אירוע של היפוגליקמיה יש להעריך מחדש את הטיפול התרופתי שנוטל, להפחית את מינון האינסולין ולהפסיק שימוש ב־sulfonylurea או repaglinide כדי למנוע הישנות האירוע. יש לבדוק את התפקוד הכלייתי, אם ישנה החמרה בתפקוד הכלייתי יש לשקול טיפול תרופתי אחר או שינויים במינוני הטיפול
      ראו המלצות מפורטות בנייר עמדה ייעודי -הטיפול בהיפוגליקמיה סימפטומטית ובתרדמת היפוגליקמיה - נייר עמדה
9. שינוי הטיפול בשחרור מאשפוז
   1. אשפוז מהווה חלון הזדמנויות לאיתור סוכרת לא מאובחנת או שיפור טיפול בסוכרת ידועה. במטופל עם HbA1c מעל 9 אחוזים או אם שונה הטיפול, מומלץ להתייעץ עם צוות הסוכרת של בית החולים או להמליץ על הגעה למרפאת סוכרת זמן קצר אחרי האשפוז
   2. ההחלטה על הטיפול בשחרור מסתמכת על יעד Hba1c המתאים למטופל, על התוויות נגד לתרופות שמקבל, התוויות התומכות בהתחלת תרופות חדשות ומצבו הקוגניטיבי והסוציאלי, בהתאם להמלצות העדכניות לטיפול בסוכרת
   3. יש להחליט כמה ימים לפני השחרור על צורך בשינוי הטיפול בשחרור ולא להמתין ליום האחרון, בפרט אם מדובר בטיפול באינסולין הדורש הדרכה להזרקה עצמית. חשוב לא לשחרר מטופל עם טיפול באינסולין בלי לוודא שמסוגל להזריק ולמדוד גלוקוז באופן עצמאי, קיבל הדרכה תזונתית מותאמת לטיפול באינסולין, מכיר את הסימנים הקליניים להיפוגליקמיה ויודע לטפל באירועי היפוגליקמיה. יש לשקול היטב האם נחוץ טיפול באינסולין בזאל-בולוס בעיקר בקשישים או במטופלים עם יכולת מוגבלת לנהל טיפול מורכב זה
   4. לקראת השחרור יש להעריך את הצורך להדרכה פרטנית על ידי אחות סוכרת/אחות מומחית קלינית בסוכרת ו/או תזונא/ית מצוות בית החולים על ניהול הטיפול בסוכרת, כל אחת בתחום עיסוקה, בדגש על צורכי המטופל ומשפחתו ומערכות תמיכה בבית ובקהילה. ההדרכה תתועד בגיליון הממוחשב ובמכתב השחרור
   5. במטופלים מורכבים המשתחררים עם טיפול באינסולין, יש לעדכן את אחות קשר של קופת החולים (ובמידת הצורך גם אחות סוכרת/מומחית קלינית בקהילה או רופא משפחה) על מנת לאפשר שחרור בטוח לקהילה
   6. בשחרור יש לכתוב המלצה להמשך מעקב תזונתי רציף בקהילה. מומלץ לצייד את המטופל בהנחיות כתובות כלליות לתזונה בביתו, ופרטניות באם ניתן ייעוץ ראשוני תזונתי באשפוז

סיכום

שיפור הטיפול בסוכרת באשפוז דורש הקמת צוות הובלת הטיפול, הכשרה רוחבית של צוותי המחלקות כך שכל מאושפז יקבל את הניטור, הטיפול וההדרכה המתאימים ולאפשר רצף טיפול מקצועי ובטוח.

ביבליוגרפיה

פרוטוקול לטיפול בסוכרת באשפוז